Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!
Tillstånd: RA studier/subanalyser av tidig RA (symtomduration 3 år) noteras separat Åtgärd: Handledd konditionsträning i bassäng jämfört med konditionsträning på egen hand efter instruktion. Rad: D18.08 och D18.10 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-20 +2008-06-10 med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie för att identifiera relevanta systematiska översikter och RCT. Sammanfattningsvis identifierades 44 systematiska översikter och 127 RCT med möjlig relevans för rörelseträning, styrketräning, konditionsträning och coachning vid RA (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Litteratursökningen utvidgades att även omfatta översikter ( reviews ) 2008-12-08. Samtliga abstracts granskades för att identifiera artiklar som berörde jämförande studier av övervakad konditionsträning i bassäng och konditionsträning på egen hand efter instruktion hos patienter med RA. Dessa litteratursökningar kompletterades med genomgång av litteraturlista i relevanta artiklar. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed 2011-07-04 identifierades ytterligare 21 systematiska översikter och 20 RCT samt 37 reviews och 40 kliniska studier inom samma område (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan.
Tabell 1 Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Syreupptagningsförmåga Hälsa Självskattad funktion Smärta Hsieh 2009 (1) RCT Taiwan Träning under 8 veckor. Ingen ytterligare uppföljning. Liten studie, inget bortfall. N = 30 Medelålder 54/51 år RA, ålder 20-65 år, stabil sjukdomsfas. 100 % kvinnor Medelduration 8 år 28/30 i ACR funktionsklass II (övriga klass III). Poliklinik, två centra. Taiwan I = 3 övervakade träningspass per vecka: 10 min stretching, 10 min uppvärmning på träningscykel eller rullband, 30 min aerobisk träning i bassäng, 10 min avslappning. K = 3 träningspass per vecka på egen hand efter instruktion: 10 min stretching, 10 min uppvärmning, 30 min aerobisk träning (promenad, cykling, aerobisk dans eller simning), 10 min avslappning Förbättring av syreupptagningsförmåga VO 2 max ml/(kg x min): 2.9 versus -0.9 Δ 3.8 p<0.0001 Förbättring av effekt vid standardiserat cykeltest W: 14.9 vs 2.2 Δ 12.7 p<0.05 Förbättring av gångtid 50 fot s: 0.82 vs 1.03 Δ -0.21 Förbättring av global skattning av sjukdomens påverkan VAS global (0-100): 13.4 versus 9.7 3.7 Förbättrad ledfunktion HAQ: 0.08 versus 0.09-0.01 Minskning av smärta VAS smärta (0-100): 9 versus 9 0
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt konditionsträning i bassäng jämfört med konditionsträning på egen hand efter instruktion? Patientpopulation: RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Aerobisk kapacitet VO 2 max, (ml/(kg x min)) 30 (1) Efter 8 veckor -0.9 3.8 Låg (++) Standardiserat cykeltest (W) 30 (1) Gångtid 50 fot (s) 30 (1) VAS global (0-100) 30 (1) Självskattad funktion (HAQ) 30 (1) VAS smärta (0-100) 30 (1) Efter 8 veckor: 2.2 Efter 8 veckor: 1.03 Efter 8 veckor: 9.7 Efter 8 veckor: 0.09 Efter 8 veckor: 9 12.7 Låg (++) -0.21 Mycket låg (+) 3.7 Mycket låg (+) -0.01 Mycket låg (++) 0 Mycket låg (+)
Kommentarer: Underlaget är begränsat till en liten studie med utvärdering vid träningsperiodens avslutning och ingen ytterligare uppföljning. Maximal syreupptagningsförmåga var predefinierat primärt effektmått i studien. Referenser: (1) Hsieh L-F, Chen S-H, Chuang C-C, Chai H-M, Chen W-S, He Y-C. Supervised aerobic exercise is more effective than home aerobic exercise in female chinese patients with rheumatoid arthritis. J Rehab Med 2009; 41: 332-7. Bilaga Förklaring av effektmått: Aerobisk kapacitet syreupptagningsförmåga mätt med VO2 (ml/(kgxmin) i denna studie mätt med maximalt cykeltest. Samtidigt mättes maximal effekt (W) VAS global: 100 mm lång linje där 0 är ingen påverkan av sjukdomen och 100 värsta tänkbara påverkan Självskattad ledfunktion mätt med HAQ Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0=ingen rapporterad funktionsnedsättning, 3=sämsta möjliga funktionsförmåga). VAS smärta: 100 mm lång linje där 0 är ingen smärta och 100 värsta tänkbara smärta Litteratursökningar Se arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02
Tillstånd: RA studier/subanalyser av tidig RA (symtomduration 3 år) noteras separat Åtgärd: Handledd konditionsträning ledd av specialutbildad vårdpersonal i bassäng jämfört med enbart standardinformation om behov av konditionsträning Rad: D18.08 och D18.11 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-20 +2008-06-10 med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie för att identifiera relevanta systematiska översikter och RCT. Sammanfattningsvis identifierades 44 systematiska översikter och 127 RCT med möjlig relevans för rörelseträning, styrketräning, konditionsträning och coachning vid RA (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Litteratursökningen utvidgades att även omfatta översikter ( reviews ) 2008-12-08. Samtliga abstracts granskades för att identifiera artiklar som berörde jämförande studier av övervakad konditionsträning i bassäng och enbart standardinformation om behov av konditionsträning hos patienter med RA. Dessa litteratursökningar kompletterades med genomgång av litteraturlista i relevanta artiklar. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed 2011-07-06 identifierades ytterligare 21 systematiska översikter och 20 RCT samt 37 reviews och 40 kliniska studier inom samma område (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan.
Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Syreupptagnings- Förmåga Fysisk hälsorelaterad livskvalitet Hälsa Självskattad funktion Smärta Billberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K. 2005 (1) RCT Ej ITT Sverige Poliklinik Uppföljningstid: 3 månader + 6 månader i träningsgruppen. N = 43 Medelålder 49/46 år RA sedan 1-5 år, stabil medicinering sedan 3 månader, funktionsklass I, II eller III och ålder på 20-65 år. HAQ medel: 0.9 (I), 0.7 (K) Grippit, max (hö) medel: 179.0 (I), 178.7 (K) Grippit max (vä) medel: 152.4 (I), 188.5 (K) I = Medelintensiv träning 45 min, 2 gr/v i 12 veckor se sep specifikation. K = Fortsatt daglig aktivitet inklusive hemträningsprogram som givits till patienten vid inskrivning på klinik. Förbättring av syreupptagningsförmåga VO 2 ml/(kg x min): -0.26 versus -1.8 Δ 1.54 Förbättring av fysisk hälsorelaterad livskvalitet SF-36, fysisk del: 9.5 versus 4.2 5.3 SF-36 vitalitet 12.1 versus -1.6 13.7 p=0.021 Förbättring av multidimensionell hälsa, fysisk delskala AIMS 2: 0.6 versus 0.2 0.8 Förbättrad ledfunktion HAQ: 0.2 versus 0 0.2 p=0.045 Minskning av smärta SF-36, bodily pain: 10.7 versus 5.0 5.7 Sanford Smith 1998 (4) RCT Ej ITT Kanada Poliklinik Utvärdering vid träningsprogrammets avslutning N=24 Medelålder 62/55 år RA, stabil medicinering, funktionsklass II-III Medelduration 20.2 respektive 11.6 år HAQ medel: 2.4 (I), 1.5 (K) I = Medelintensiv aerobisk träning 50-55 min, 3 gr/v i 11 veckor - se sep specifikation. K= Hemträningsprogram innefattande rörelseträning och styrketräning MET 1 : 1.2 vs 1.2 Δ 0 Maximal tid på rullband vid standardtest (min): 2.5 vs 2.0 Δ 0.5 Ej rapporterat Ej rapporterat HAQ 0.30 vs 0.46 Δ -0.16 Ej rapporterat
Breedland 2011 (5) RCT Ej ITT Holland Poliklinik Uppföljning vid träningens avslutning (9 veckor) samt efter 22 veckor N=34 Medelålder 45/52 år RA, ålder 18-66 år Subjektiva problem med fysisk förmåga Funktionsklass I-II DAS28<5.1 Medelduration 9.7 respektive 5.9 år DAS28 medel 3.0 I=Multidisciplinärt rehabprogram se specifikation innefattande bl a vattenjogging 2 gr/v, 30 min K= Väntelista för rehabprogrammet, ingen intervention VO 2 ml/(kg x min) Efter 9 veckor: 3.82 vs -0.44 Δ 4.26 p=0.002 Efter 22 veckor: 2.42 vs 0.87 Δ 1.55 p ej angivet Ej rapporterat AIMS 2: Efter 9 veckor: 0.68 vs 0.14 0.54 p=0.07 Efter 22 veckor: 0.54 vs 0.12 0.42 p ej angivet 1 MET: Metabol ekvivalent, motsvarar syreupptagning vid basal ämnesomsättning, standard definierad som 3.5 ml/(kgxmin)
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt har konditionsträning i bassäng jämfört med enbart standardinformation om konditionsträning? Patientpopulation: RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Aerobisk kapacitet VO 2, ml/(kg x min) 101 (3) Efter 9-12 veckor -1.8 till 1.2 0-4.26 Låg (++) Självskattad funktion (HAQ) 67 (2) Fysisk hälsorelaterad livskvalitet Efter 11-12 veckor: 0 Efter 12 veckor: -0.16 till 0.2 Mycket låg (+) (SF-36, fysisk komponent) 43 (1) 4.2 5.3 Låg (++) SF-36 vitalitet -1.6 13.7 Multidimensionell hälsa (AIMS) 77 (2) Efter 9-12 veckor: - 0.2 till 0.14 0.54-0.8 Mycket låg (+) Kommentarer: Underlaget till preliminärversionen var begränsat till en liten studie med kort uppföljningstid och vissa andra metodologiska svagheter, som dock innehåller data om de avgörande effektmåtten. Vitalitetsskalan i SF-36 har valts ut som särskilt relevant för värdering av effekten av konditionsträning, och redovisas därför separat. De två nyidentifierade studierna är små och har betydande svagheter. Interventionsgrupp och kontrollgrupp är dåligt balanserade avseende såväl ålder som sjukdomsduration, trots att den senast publicerade studien tillämpade en stratifierad randomisering (5).
Effekten på syreupptagningsförmåga är heterogen, och klart störst i studien som förutom vattenjogging även innefattade ett pass cykel/styrketräning och ett pass landbaserad sport per vecka. Referenser: (1) Billberg A, Ahlmén M, Mannerkorpi K, Mannerkorpi K. Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Rheumatology 2005;44:502-508. (2) Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlietland TPM, Schoones J, van den Ende ECHM. Dynamic exercise program (aerobic capacity and muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art no CD006853. (3) Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989; 32: 1396-1405. (4) Sanford Smith S, McKay-Lyons M. Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Canada 1998; Winter: 40-46. (5)Breedland I, van Scheppingen C, Leijsma M, Verheij-Jansen NP, van Weert E. Effects of group-based exercise and educational program on physical performance and disease self-management in rheumatoid arthritis: A randomized controlled study. Phys Ther 2011; 91: 879-93. Bilaga Förklaring av effektmått: Aerobisk kapacitet kondition mätt med Vo2 (ml/(kgxmin) i denna studie mätt med submaximalt cykeltest. SF-36: Short form-36 Självadministrerat, icke-sjukomsspecifikt frågeformulär som mäter fysisk och mental funktion och livskvalitet. Skala 0-100 för delskalor (8st) och för summerade mått (fysisk respektive mental funktion) Multidimensionell hälsa mätt med AIMS2: Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) mäter det vardagliga livets aktivitet, 0-10 (0=ingen sjukdomspåverkan). Självskattad ledfunktion mätt med HAQ Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0=ingen rapporterad funktionsnedsättning, 3=sämsta möjliga funktionsförmåga). Litteratursökningar Se arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02