ENDODONTI LATHUND FÖR KLINISK UNDERSÖKNINGSMETODIK VID VÄRK All diagnostik baseras på en anamnesupptagning och på en klinisk undersökning. Anamnesen kan med fördel delas upp i en allmän och en lokal del. Det är ofta lämpligt att börja med den lokala anamnesen eftersom den upptar för patienten aktuella problem. Lokal anamnes Vid upptagandet av den lokala anamnesen kan det vara bra att komma ihåg tre nyckelord som hjälper Dig att inringa både patientens akuta problem och patientens tandvårdssituation över huvud taget: när?, var?, hur? När När började det aktuella problemet? När gör det ont? * när Du tuggar? * när Du dricker något kallt? * är det något som utlöser Din tandvärk? * kommer Din smärta av sig själv? När var Du hos tandläkare senast? När rotfylldes en viss tand? Var Var gör det ont? * är det en speciell tand? * är det på höger eller vänster sida? * är det över eller underkäken? Hur Hur känns det? * är det ilningar? * är värken molande/ihållande? * är den dunkande? Försök om möjligt att låta patienten berätta fritt och notera de uppgifter som är av betydelse för diagnostiken. Allmän anamnes Det är många gånger lätt att glömma bort att ta upp en allmän anamnes, i synnerhet om patienten har tandvärk och mer eller mindre medvetet kräver en snabb behandling. Emellertid är den allmänna anamnesen mycket viktig och får aldrig glömmas bort! Det finns minst två orsaker till att ta upp en allmän anamnes: 1. För att skydda patienten 2. För att skydda Dig själv
För att skydda patienten frågar Du efter hjärtats, leverns, njurarnas och lungornas hälsotillstånd. Du tar reda på om patienten lider av någon känd allergi, om patienten lider av någon kronisk sjukdom som t ex diabetes. Du frågar om patienten genomgått någon tidigare sjukvård, om patienten medicinerar för tillfället och om patienten genomgått strålbehandling eller behandlats med cellgifter. Kommer patienten för att få hjälp med ett akut odontologiskt problem skall Du också ta reda på om detta orsakat feber eller illamående. För Ditt eget, Din personals och Dina övriga patienters skydd frågar Du om patienten lider av någon smittosam sjukdom. Det kan ibland vara svårt att få helt ärliga svar på en direkt fråga. Många patienter tror att ett erkännande av t ex pågående hepatit automatiskt medför att de inte får hjälp. När Du har misstankar om att patienten inte är eller kommer att vara helt ärlig på denna punkt måste Du försöka ställa frågan på ett för patienten mer okontroversiellt sätt. Om patienten tidigare fyllt i en hälsodeklaration skall Du kontrollera att det inte skett någon förändring i patientens hälsotillstånd under den tid som förflutit sedan hälsodeklarationen fylldes i. Kom ihåg att det kommande terapivalet alltid måste ställas i relation till patientens allmänna hälsa! När anamnesupptagningen är avslutad övergår Du till att göra en klinisk undersökning av patienten, d v s ta upp aktuellt status. Det är tyvärr ganska lätt att förbise vissa detaljer vid den kliniska undersökningen. Tag som en god vana att följa ett bestämt schema, gärna i den ordning som finns angiven i följande presentation. Status Yttre inspektion Börja med att bilda Dig en uppfattning om patientens allmäntillstånd! Gå sedan över till att studera ansiktsregionen. Leta efter: asymmetrier hämatom svullnader eller rodnader sår, blåsor eller ärr. Kontrollera speciellt regionerna under ögonen, under hakspetsen samt i angulusregionen. I dessa områden tömmer sig oftast extraorala fistlar av dentalt ursprung. När Du ser något som avviker, fråga patienten hur förändringen uppkommit. Kontrollera också patientens käkrörelser med avseende på deviationer, käkledsknäppningar eller krepitationer.
Yttre palpation Palpera alltid bilateralt, bimanuellt med två till tre fingrar. Genom att samtidigt palpera två sidor är det lättare för Dig att notera asymmetrier och det gör det också lättare för patienten att reagera om det föreligger ömmande partier i ansiktsregionen. Du skall ägna särskild uppmärksamhet åt följande punkter: Lymfkörtlar: Dessa palperas under hakspetsen: lymphnodi submentalis, under mandibelranden: lymphnodi submandibularis samt på halsen vid angulusområdet: lymphnodi cervikalis profundi och jugulodigastricus. Svullnader och rodnader: Käkleder: Käkmuskulatur: Om patienten har en uppdrivning skall Du kontrollera om det föreligger fluktuation eller ej. Du skall också avgöra uppdrivningens utbredning samt om den verkar avgränsad eller diffus. Palpera med ett mycket lätt tryck båda käklederna samtidigt. Palpera dels lateralt, strax framför tragus, dels posteriort från yttre hörselgången. Notera om Du märker någon skillnad i caputs rörelsemönster. Palpera alla muskler bilateralt. Kom ihåg att huvudet balanserar på halskotpelaren med hjälp av halsmuskulaturen. Palpera därför också halsens muskler. Vid vissa patologiska tillstånd, t ex trigeminusneuralgier finns det specifika områden i huden, s k triggerzoner som vid beröring kan framkalla en kraftig smärtattack. Triggerzonernas vanligaste lokalisation i ansiktet är dels lateralt om näsvingen och dels superiort om munvinkeln. Uppger en patient att smärta kan utlösas enbart genom beröring av något av dessa områden bör Du inte framkalla en smärtreaktion initialt utan först om möjligt kontrollera patientens uppgifter på annat sätt. Intraoral inspektion Inspektera till att börja med: - Tunga Svalg Gom Munbotten med avseende på sår, blåsor, ärr, beläggningar, svullnader, rodnader, hämatom och fistelmynningar. Kontrollera submandibularis och parotis utförsgångar och mynningar. Kontrollera patientens sväljningsmönster. Gå därefter över till att inspektera gingivan. Inspektera systematiskt! Börja i första kvadranten och studera både buccalt och lingualt. Kontrollera gingivans färg, form, konsistens och blödningstendens. Ge akt på om det finns partier som saknar fast gingiva eller interfererar med ett frenulum. Leta efter sår, blåsor, fistelmynningar eller ärr. Om Du finner något som avviker skall Du fråga om patienten är medveten om förändringen och hur den har uppstått.
Därefter inspekterar Du tänderna. Var systematisk och börja i första kvadranten. Kontrollera tänderna med avseende på: missfärgningar, ge akt på vilken typ av färgförändring, karies, frakturer, fyllningar, eller slipfacetter. Kontrollera även artikulationen om det föreligger: interferenser ökad rörlighet tänder med hård påbitning Intraoral palpation Börja med att palpera munbotten genom att föra ett finger intraoralt och ett extraoralt. Palpera utefter tungranden. Övergå sedan till att undersöka om patienten uppvisar apikalömhet. Tryck försiktigt med en fingertopp utefter apikalområdena både buccalt och lingualt. Om patienten redan i anamnesen berättat att det gör ont på ett bestämt ställe skall Du alltid börja Din apikala palpation i ett friskt område för att patienten och Du själv skall få en referens. Om Du noterar en uppdrivning skall Du konstatera om denna fluktuerar eller ej. Nästa steg är att undersöka om det föreligger någon marginalömhet. Komprimera papillerna lätt mellan två fingrar. Kontrollera med avseende på svullnader, ev pusflöde eller om det uppstår blödningar. Därefter undersöker Du tänderna med avseende på kronömhet. Nyp med två fingrar runt tandkronan och för den i buccal-lingual riktning. Börja med en frisk tand. Slutligen skall tänderna perkuteras för att ev perkussionsömhet skall kunna avslöjas. Knacka med ett solitt instrumentskaft, t ex en sond eller ett spegelskaft i axial riktning. För att få en referens börjar Du med en frisk tand.
Sondering Marginalt Använd en ficksond och leta efter patologiska tandköttsfickor, furkationsinvolveringar, tandsten och fistelgångar som tömmer sig i fickorna. Ge akt på pustömning och blödningstendens. Notera också om sonderingen är smärtsam och, i så fall, om smärtan kvarstår. Tandkronor Använd en vass undersökningssond. Bilda Dig en uppfattning om patientens kariestyp och kariesaktivitet. När Du finner ett kariesangrepp skall Du notera angreppets omfattning och om sonderingen utlöser någon smärta. Kontrollera noggrant fyllningskanter och kronskarvar. Det är inte ovanligt med omfattande kariesangrepp under minimala ingångsöppningar som kan vara mycket svåra att diagnostisera med röntgen. Kontrollera slutligen om det föreligger några sprickor eller frakturer i tänder eller fyllningar. Vid en ev misstanke om en spricka kan en infärgning med jod i området samt belysning med fiberljus vara till god hjälp.
Sensibilitetstest Det är mycket viktigt att inte förväxla sensibilitet med vitalitet. En tandpulpa kan vara vital utan att vara sensibel. Detta kan vara fallet efter ett trauma där kärlförsörjningen kan vara intakt men där de sensoriska nerverna påverkats. I tveksamma fall skall man avvakta en tid efter en negativ sensibilitetsundersökning och därefter testa på nytt. Elektrisk pulpastimulering Rätt utförd kan elektrisk stimulering vara en värdefull metod för att undersöka tandsensibilitet Elektrisk sensibilitetsundersökning inleds med att aktuella tänder torrläggs noga. Använd bomullsrullar runt tanden och blästra med luft. Kontrollera att apparatens spänningsreglage står på det lägsta värdet. Fukta elektroden med vatten eller med en speciell elektrodgel och placera den på en fyllningsfri yta en bit koronalt om gingivan, så nära pulpan som möjligt. Var noga med att kontrollera att Du håller i metalldelen på pulpatestaren med din ena hand utan att komma åt patienten med något annat än tandelektroden och sluter strömkretsen genom att hålla i patientens underkäke med den andra. Alternativt lägger Du ett finger från Din fria hand på gingivan en bit från den tand som skall testas för att få en bra kontakt. Öka spänningen succesivt till maxvärdet eller till det att patienten rapporterar en pirrande känsla i tanden. Det är viktigt att undvika överledning till parodontiet och till granntänderna. Det kan ibland vara nödvändigt att isolera en tand med kofferdam eller genom att applicera plaststrips i kontaktpunkterna. Kom också ihåg att porslinskronor inte leder ström medan guld är en utmärkt ledare. Följaktligen kan Du inte utnyttja elektrisk sensibilitetstest på kronförsedda tänder såvida det inte finns en tillräckligt stor fri tandyta på vilken elektroden kan appliceras.
Termisk test Kyla Med hjälp av is eller kylspray (Endo-Frost, Roeko) kan man undersöka en tands känslighet för kyla. Sensibiltetstesten inleds med att de aktuella tänderna torrläggs med bomullsrullar och luftblästring. En bomullspellet hålls med pincett och sprayas fuktig. Vänta en kort stund tills Du ser att iskristaller bildats på pelleten. Placera därefter pelleten på en fyllningsfri yta koronalt om tandhalsen. Får Du inte något svar gör Du om applikationen mer cervikalt. Reagerar patienten på stimuli skall Du observera följande parametrar: Hur snabbt kommer svaret? Hur kraftigt är det? Upphör smärtan i och med att pelleten avlägsnas? Försök att alltid inleda testet på en frisk tand för att få en referens inför den fortsatta undersökningen. Denna metod kan även vara värdefull som hjälp att diagnostisera sprickor eller frakturer i en tandkrona. Det frakturerade området är ofta betydligt känsligare för kyla än övriga delar av kronan.
Värme Om Du inte får någon reaktion för vare sig kyla eller elektrisk stimulering kan Du undersöka tandens känslighet för värme. Detta är emellertid en undersökningsform som i sig kan ge upphov till irreversibla skador i pulpan om den utförs upprepade gånger på samma tand och vid flera tillfällen, varför den skall användas restriktivt. Det är absolut inte en metod som skall användas vid tidig sensibilitetstest av traumaskadade tänder. Pulpan stimuleras genom att varm stopping sätts i kontakt med tandkronan. Vid användning av varm stopping (vita guttaperka stavar) skall tanden inte torrläggas. Se istället till så att tanden verkligen är ordentligt fuktad med saliv eller vaselinisera den med ett tunt lager. Vaselinera ett stycke stopping och värm den försiktigt i en spritlåga. Ett sätt att kontrollera hur varm stoppingen blivit är att applicera den på någon av Dina egna naglar, strax ovanför nagelbandet. När Du lärt Dig att kontrollera uppvärmningen tar Du en ny bit, vaselinerar den, värmer den till lagom temperatur samt applicerar den på en tandyta på samma ställe som vid köldstimuleringen. Skulle Du ha låtit bli att vaselinera stoppingen och dessutom applicerat den på en torr tandyta kommer stoppingen att fastna och sitta kvar på tanden trots att Du försöker ta bort den när patienten reagerar. En sådan händelse är inte förtroendeskapande! Mekanisk test Man kan ibland skapa sig en uppfattning om en tands sensibilitet genom sondering av tandhalsar eller kariesangrepp. Det är värdefullt att komma ihåg pulpans känslighet för mekanisk stimulering även i andra fall.
Provokationstest Med provokationstest förstås att operatören provocerar fram en smärtattack hos patienten. Metoden är ibland nödvändig för att skilja ut en sensibel, pulpitisk tand från övriga sensibla men friska tänder. Ofta kan en vanlig sensibilitetstest med kyla utlösa en värkattack från en tand utan att detta varit operatörens avsikt. I andra fall t ex då patienten i anamnesen uppgivit symptom som tyder på en pulpit kan man vara direkt tvungen att försöka mer systematiskt provocera fram värk, helst på det sätt som patienten anger ger upphov till smärtan. Vid dessa pulpatillstånd kan kyla vara utlösande agens vid andra kan det vara värme. Kan man sluta sig till en säker diagnos utan att provocera fram en värkattack skall testen givetvis uteslutas. Anestesitest Vissa sjukdomstillstånd i munhålan och dess omgivningar kan ge mycket likartade symptom. Gapningssvårigheter kan ha sitt ursprung i affekterade käkleder eller muskler likaväl som i en pericoronit. Om en patient klagar över att en smärta förhindrar maximal gapning och inget övrigt tyder på orsaken kan en mandibularanestesi vara till hjälp för att utesluta en eller flera orsaker till besvären. På patienter med andra typer av diffusa smärtor som kan vara av både dentalt och annat ursprung kan selektiv anestesi vara till god hjälp. Beroende på om man använder ledningsanestesi eller terminalanestesi kan mindre eller större områden bedövas. För att selektivt bedöva en enstaka tand kan rothinnebedövning komma ifråga. Man skall vara synnerligen restriktiv med denna undersökningsform eftersom den kan omöjliggöra andra, betydligt relevantare typer av undersökningar. BNI HT 2011