PM för gruppdiskussion. Diagnostik och behandling vid tandvärk. MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avdelningen för endodonti, 2005

Transkript

1 MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avdelningen för endodonti, 2005 PM för gruppdiskussion Diagnostik och behandling vid tandvärk När Du träffar patienter som söker akutbehandling på grund av tandvärk är det viktigt att ha förståelse för deras situation. Det är påfrestande för kroppen att ha ont. Patienten kan ha haft värk under natten, ibland i flera dagar och därför sovit lite, kanske tagit flera smärtstillande preparat. Många patienter är tandvårdsrädda vilket kan accentueras vid värk. Patienter med språksvårigheter kan vara extra oroliga av rädsla att inte kunna berätta om sina symptom. Det är viktigt att vara uppmärksam och tålmodig. Trötthet, värk och oro kan leda till att dessa patienter lätt kan bli irriterade och klaga t ex på väntetid vid mottagningen. Visa hänsyn. Tro alltid patienten när denne beskriver sin smärta. Låt patienten tala. Lyssna och notera allt som kan vara av värde för att förstå patientens tillstånd. Målet med akutbehandlingen är att göra patienten smärtfri. För att kunna hjälpa patienten krävs det att man förstår vad som orsakar smärtan. Detta sammanfattas i en diagnos. Vägen fram till diagnosen går via den kliniska beslutsprocessen. Den kliniska beslutsprocessen är komplicerad, men kan åskådliggöras i ett förenklat flödesschema nedan. Patient tandläkarkontakt Kunskap om sjukdomsbilden vid olika tillstånd Anamnes Hypotetisk diagnos Kunskap om prognosen för behandling / ej behandling samt de olika terapiformer Tester Diagnosen ställd ja sbeslut (behandla / ej behandla) nej Val av terapiform 1

2 Fig 1. Flödesschema som visar gången i den kliniska beslutsprocessen När kontakten mellan tandläkare och patient har etablerats börjar datainsamlingen. Tandläkaren intervjuar patienten (tar upp anamnesen) och med hjälp av ledtrådar därifrån ställs en hypotetisk diagnos. För att verifiera hypotesen utförs den kliniska undersökningen och de relevanta testerna. Informationen och testresultaten ställs samman och bedöms. Eventuellt nya tester utförs. En ny bedömning görs med hänsyn till resultaten, symtombilden, sjukdomens prevalens och prognos samt testernas tillförlitlighet. Diagnosen ställs. DIAGNOSTIK Diagnostisk strategi Samla information genom att ta upp anamnes, göra klinisk undersökning och genom att använda diagnostiska hjälpmedel. Anamnes Ledtrådar Bedömning Hypotes Test Ledtrådar Bedömning Diagnos Anamnes Allmän anamnes Diskutera medicinering och sjukdomstillstånd av betydelse för behandlingen. Gå igenom förtryckt formulär, uppdatera befintlig. Speciell anamnes Låt patienten beskriva besvären. Fråga efter: 1. Tidsuppgifter, smärtdebut 2. Lokalisation 3. Värkens karaktär 4. Intensitet 5. Kombination med andra symtom 2

3 6. Provocerande faktorer 7. Har patienten tagit något smärtstillande preparat? I så fall vilket och hur mycket? Klinisk undersökning (Status) Gör en klinisk undersökning för att stödja eventuell hypotes om vad som kan vara orsak till patientens besvär eller för att bredda underlag för en sådan hypotes. Välj relevanta diagnostiska test. 1. Inspektion (extraoral, intraoral) 2. Palpation (extraoral, intraoral) 3. Perkussion av tand (horisontell, vertikal) 4. Sensibilitetsundersökning 5. Röntgenundersökning 6. Effekt av bedövning (blockad) 7. Genomlysning med fiberoptik 8. Belastning av kusparna Diagnos Sammanfatta fynden i en diagnos BEHANDLING sstrategi När diagnosen är ställd är det dags att fatta ett beslut om behandling ej behandling. Det vanligaste är att man bestämmer sig för att behandla det sjukdomstillstånd som orsakar patientens besvär. Nästa beslut gäller terapiform. Patienten ska presenteras olika behandlingsmöjligheter med prisupplysning. Terapival görs i samråd med patienten. Kom ihåg att målet med akutbehandlingen är att avhjälpa patientens besvär. Om diagnosen skulle vara av sådant art att behandlingen ligger utanför tandläkarens kompetensområde får man genom remiss eller annat förfarande hjälpa patienten till adekvat vård. 3

4 TILLSTÅND SOM KAN GE TANDSMÄRTA Dentinsmärta Kan uppstå vid stimulering av blottad dentin i vital tand såsom vid följande tillstånd: - Fyllningsfraktur - Kuspfraktur - Blottat rotdentin - Karies - Lossnat brostöd - Dentinsprickor Typiska symtom är - Smärta vid tuggning - Känslighet för kyla. Ev känslighet för sött. Undersökningsteknik Inspektion för att identifiera om något av ovan nämnda tillstånd föreligger. Vid misstanke om spricka genom kusp, belasta kusparna var för sig för att provocera smärta genom att be patienten bita ihop på t ex fracfinder. Använd fiberoptiken för genomlysning. Ljuset bryts i en frakturlinje. - Frakturerat amalgam, kuspfraktur och exkaverat kariesangrepp fylls med ZOE alternativt glasionomercement eller permanent fyllningsmaterial efter kontroll av att läsion ej föreligger. - Smärtande tandhalsar behandlas med t.ex fluorpreparat och recept för fluorsköljning. Rekommendera Sensodyne som tandkräm plus ljummet vatten. - Bonding av den blottade ytan. 4

5 Symtomatisk pulpit Uppstår genom att mikroorganismer koloniserar dentin och att mikrobiella produkter och i viss mån mikroorganismer når pulpan via dentinkanalerna och ger upphov till en inflammatorisk reaktion. Detta sker vid: - Karies. - Bakteriekolonisation vid mikroläckage eller annat blottat dentin. - Djupa dentinsprickor som når pulpan. - Vid preparation eller annan operativ tandbehandling kan uttorkning eller uppvärmning av dentinet ge vävnadsskador i pulpan som i sin tur lätt kan bli invaderad av mikroorganismer med pulpit som följd. Typiskt för pulpit är - att patienten kan ha svårt att lokalisera smärtan i tidigt stadium. Patienten kan dock oftast ange vilken käkhalva smärtan kommer ifrån, den passerar ej mittlinjen. - intensiv och huggande smärta - känslighet för kyla och värme. I senare stadier smärta nattetid (värme), ofta smärtlindring vid kyla. Provokation med kyla och speciellt värme ger upphov till smärta som håller i sig en lång stund. - perkussionsömhet ej vanlig men kan förekomma om inflammationen omfattar rotpulpan. Pulpitliknande symtom kan uppstå p.g.a. för hög krona eller fyllning (traumatisk ocklusion) Undersökningsteknik Inspektion, perkussion, värkprovocering (kyla-värme) användes för att avgöra vilken tand som är pulpitdrabbad. Djup karies och djupa fyllningar är fynd som kan tyda på pulpainflammation. Anestesi av misstänkt tand ger smärtfrihet om det är rätt tand. Utebliven smärtlindring säger dig att smärtan måste komma från någon annan tand. Om det är omöjligt att avgöra vilken tand som orsakar symtomen avvaktar man med endodontisk behandling och ger istället en palliativ behandling med smärtstillande preparat, tills dess att pulpainflammationen gått så långt ned i rötterna att tanden blivit perkussionsöm. Tanden blir 5

6 då lätt att identifiera. Perkussionsömhet är ett tecken på att det apikala periodontiet blivit involverat i den inflammatoriska processen. Tand med diagnosen symtomatisk pulpit behandlas genom att orsaksfaktorerna avlägsnas dvs karies exkaveras och/eller fyllning avlägsnas. Därefter - om läsion ej föreligger lägges ZOE i kaviteten och man avvaktar. - vid läsion avlägsnas kronpulpan fullständigt. Blödningen stillas och man fyller pulpakavum med ZOE. Man uppnår vanligen en säker symtomfrihet genom denna behandling. Vid ev kvarstående symtom efter det att kronpulpan avlägsnats utförs pulpektomi. Risk för pulpanekros förekommer om slutgiltig behandling av tanden uppskjutes. Patienten måste informeras noggrant om att snarast ordna den fortsatta behandlingen av tanden. Om tiden tillåter är det en fördel att utföra pulpektomi direkt vid akutbehandingen. Symtomatisk apikal periodontit Kan uppstå p.g.a.: - rotkanalsinfektion vid pulpanekros - rotkanalsinfektion vid otät rotfyllning Typiskt för symtomatisk apikal periodontit är - Lokaliserad dov pulserande smärta. - Patienten kan uppleva tanden som för hög - Tanden kronöm, apikalöm och perkussionsöm. - Tanden ej sensibel. - Röntgen visar oftast apikal destruktion. I enstaka fall kan röntgenförändringar inträda först 1-2 veckor efter smärtdebut. 1. Orsaksfaktorer avlägsnas genom att rotkanalerna rensas tills man bedömer dem som rena Slutgiltig vidgning av rotkanalerna utförs i anslutning till rotfyllningen. OBS! ind rtg 6

7 nödvändig även vid akutbehandling. Om spontan exsudation uteblir kan det vara lämpligt att skaffa dränage genom att föra ut ett rent rotkanalsinstrument nr 15 eller 20 genom foramen apikale. Använd Ca(OH) 2 som inlägg. 2. Eventuellt slipas tanden ur kontakt. 3. Analgetika ordineras vid behov, dvs om symtom ej försvinner mer eller mindre momentant vid behandlingen, vilket oftast är fallet. Rekommendera i första hand ibuprofen (Ipren R ) eller paracetamol (Alvedon R ).Vid svårare smärtor kan paracetamol med kodein (Citodon R ) skrivas ut på recept. Dock bör man förhöra sig om patienten har gallbesvär då kodein kan sätta igång ett gallstensanfall 4. Vid svårare symtom bör patienten tas tillbaka efter 3-6 dagar för kontroll. Symtomatisk apikal periodontit med abscess Kan uppstå p.g.a. : - rotkanalsinfektion vid pulpanekros - rotkanalsinfektion vid otät eller blottad rotfyllning Typiskt för symtomatisk apikal periodontit är: - svullnad - patienten kan uppleva tanden som för hög - tanden kronöm, apikalöm och perkutionsöm - tanden ej sensibel - smärta kan ha förekommit och kan ha släppt då svullnaden framträdde 1. Orsaksfaktorer avlägsnas genom att rotkanalerna rensas tills man bedömer dem som rena Slutgiltig vidgning av rotkanalerna utförs i anslutning till rotfyllningen. OBS! ind rtg nödvändig även vid akutbehandling. Om spontan exsudation uteblir kan det vara lämpligt att skaffa dränage genom att föra ut ett rent rotkanalsinstrument nr 15 eller 20 genom foramen apikale. 7

8 Använd Ca(OH) 2 som inlägg samt bakterietät täckförband. 2 Eventuellt slipas tanden ur kontakt 3 Föreligger fluktuerande abcess indiceras denna för dränage. 4. Antibiotika föreskrivs i vissa fall dock med restriktivitet. Indicerat vid påverkat allmäntillstånd, feber samt vid tendens till spridning submandibulärt eller lingualt. Som rutin användes V-penicillin Kåvepenin. Dosera 2 gram morgon och 2 gram kväll i 7 dagar. Vid terapisvikt (ej bättring på 3-4 dygn) tillägg av metronidazol (Flagyl R 400mg 3 gånger / dag i 7 dagar) samt förläng V-penicillin kuren så att båda preparaten tas samtidigt. Vid penicillinöverkänslighet använd klindamycin ( Dalacin 300mg 3 ggr / dag i 7 dagar). Påpeka för patienten att det är viktigt att hela kuren fullföljes. Efter incision av abscesser, fall där antibiotika ordinerats, allmänpåverkade patienter eller kraftiga exacerbationer bör patienten komma på återbesök efter 3-6 dagar för att kontrollera att tillståndet avklingar som beräknat. Marginal abscess Typiskt för marginalabscess är - fickbildning, ofta med pustömning - lokal svullnad - perkussionsömhet i horisontell riktning - palpationsömhet i margo - röntgenundersökning brukar visa marginal bennedbrytning - vid sensibilitetsundersökning är tanden ofta sensibel - depuration. - antibiotika vid påverkat allmäntillstånd eller risk för spridning av infektionen 8

9 Rotfrakturer Typiskt för rotfraktur är Längsfraktur eller rotspricka ger upphov till inflammation i parodontiet i anslutning till sprickan. Fynden är ofta de samma som vid marginal abscess. Vid lossnad stiftkrona, misstänk alltid längsfraktur. Diagnostik Om roten är tillgänglig kan genomlysning med fiberoptik ge information. Om roten ej är möjlig att inspektera måste ofta explorativ kirurgi utföras för att säkerställa diagnos. - extraktion Perikoronit Typiskt för perikoronit är - rodnad och svullnad kring visdomstanden - gapsvårigheter - sväljningssvårigheter - feber och allmänpåverkan kan förekomma. 1. spolning med NaCl ev efter anestesi för att komma åt ordentligt 2. slipning av antagonist vid påbitning på slemhinnan 3. vid upprepade perikoroniter eller då tanden ej beräknas kunna erumpera normalt bör den extraheras så snart symtomen avklingat. 4. vid utbredd inflammation eller vid påverkat allmäntillstånd bör antibiotikabehandling övervägas 9

10 ANDRA SMÄRTTILLSTÅND ATT TA HÄNSYN TILL VID SMÄRTUTREDNING Maxillarsinuit Typiska fynd är - Värk ök-premolarområde, - Ökad smärta vid lägesförändring (gång i trappor, luta huvudet framåt), - Ömhet över fossa canina, - Flera tänder perkussionsömma, - Ofta ingen synlig tandskada, - Rtg ua periapikalt, - Förtätning i sinus kan ibland iakttagas på intraorala rtg-bilder. Smärtor från tuggmuskler och käkled Typiska fynd är - Dygnsvariation av symtomen - Slitfacetter på tänderna - Ömhet vid palpation av m masseter och m pterygoideus lateralis samt över käkleden Neuralgier, speciellt trigeminusneuralgi Typiska fynd är - intensiv smärta som utlöses vid beröring av triggerzon inom trigeminusnervens utbredningsområde - huggande, stickande anfall som varar 1 min Herpes zoster Typiska fynd är - Huggande, stickande smärta som kan kännas som tandvärk. 10

11 - Små blåsor på kinden eller i munslemhinnan längs nervbanorna i det smärtande området gör att herpes zoster kan misstänkas. LITTERATUR Tronstad L. Clinical Endodontics 1991, Thieme Medical Publishers, Inc, New York Bjerkén E, Wennberg A, Tronstad L. Endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen. 1980; 72: Hasselgren G, Reit C. Emergency Pulpotomy: Pain Relieving Effect with and without the Use of Sedative Dressings. J Endod 1989; 15: Wulff H, Gotzsche. Den kliniska beslutsprocessen 1997 Blanco-Carrión A. Bacterial endocarditis prophylaxis. Med Oral Patol Cir Bucal. 2004;9:SUPPL:S

12 ANTIBIOTIKA VID ODONTOGENA INFEKTIONER För behandling av odontogen infektion rekommenderas: Penicillin V (Kåvepenin) 2g x 2 i 7 dagar. I fall av terapisvikt ges i tillägg Metronidazol (Flagyl) 400 mg x 3. Båda preparaten skall tas samtidigt. Total behandlingstid med antibiotika bör vara minst 7 dagar. Vid penicillinöverkänslighet ges Klindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 i 7 dagar Antibiotikaprofylax Som antibiotikaprofylax rekommenderas: Vuxna: Amoxicillin (Amoxicillin, Imacillin, Amimox) 2g i engångsdos minst 1 timme högst 2 timmar före behandling Som antibiotikaprofylax vid penicillinöverkänslighet ges: Vuxna: Klindamycin (Dalacin) 600 mg i engångsdos 1 timme före ingreppet Doseringarna gäller personer som väger >50 kg 12