Strukturerat omhändertagande av sköra äldre i svensk akutsjukvård en randomiserad kontrollerad studie Comprehensive Geriatric Assessment for frail older people in Swedish acute care settings a randomized controlled study Katarina Wilhelmson Överläkare, docent Geriatriken SU/Sahlgrenska och Centrum för åldrande och hälsa, Göteborgs universitet 1 FRail Elderly Support research group - FRESH
FRESH FRail Elderly Support ResarcH group En av forskargrupperna inom AgeCap, Centrum för åldrande och hälsa 2
Kapabilitet Individens förmåga att utföra handlingar för att nå mål han eller hon har anledning att värdesätta 3
Frailty A biological syndrome of decreased reserve and resistance to stressors, resulting from cumulative declines across physiologic systems and causing vulnerability to adverse outcomes Ett biologiskt tillstånd med minskad reservkapacitet och motståndskraft mot stressorer, pga nedgång i multipla fysiologiska system, och ger en ökande sårbarhet för dåliga utfall Fried et al 2001 4
Skörhet Minskad reservkapacitet Trötthet Svaghet Minskad uthållighet Viktminskning Låg fysisk aktivitet Dålig balans Nedsatt kognition Synnedsättning 5
Skörhet Stark koppling till Aktivitetsbegränsningar Multipla sjukdomar Sköra äldre riskgrupp för hög vårdkonsumtion 6
Skörhet Studier har visat att skörhet är riskfaktor för tex Försämrad hälsa Funktionsnedsättning Beroende Fall Höftfraktur Sjukhusvård Institutionsboende Död 7
Sköra äldre Behöver: Upptäckas tidigt Tidig identifiering av behov Tidigt insatta åtgärder Kompetens från flera olika professioner Integrerad vård Aktiv uppföljning 8
Att hitta de sköra äldre Screening Bör vara Enkelt Snabbt Identifiera rätt grupp Få med alla sköra (sensitivitet) Bara få med de sköra (specificitet) Finns viss evidens för att screening är effektivt sätt att identifiera sköra äldre tex på akuten 9
Comprehensive Geriatric Assessment, CGA Strukturerat omhändertagande av äldre Omfattande= behövs flera kompetenser, bör göras i hela vårdkedjan Multidimensionell interdisciplinär diagnostisk process med fokus på bedöma en skör äldre persons medicinska, psykologiska och funktionella kapacitet för att utarbeta en koordinerad och integrerad plan för behandling och långtidsuppföljning Rubinstein et al 1991 10
Vetenskapligt stöd och aktuell vetenskaplig utvärdering av CGA. Strukturerat omhändertagande av äldre, CGA, inkluderande vård på geriatrisk enhet ger ökad överlevnad ökad chans att skrivas ut till hemmet mindre risk att försämras i funktion (inkl kognitiv funktion) färre återinläggningar Tyder på att det är kostnadseffektivt för sjukvården SBU 2013; Ellis et al 2011, BMJ och Cochrane review 11 11
CGA, exempel innehåll CENTRE FOR AGEING AND HEALTH Medicinsk bedömning Problem/symtom Sjuklighet och sjukdomsbörda Journaldata Nutritionsstatus Funktionsbedömning IADL/PADL Aktivitets/träningsstatus Gång och balans Syn, hörsel Psykologisk bedömning Kognitivt test Depression Social bedömning Informellt stöd, socialt nätverk Formellt stöd Finansiellt stöd Omgivningsbedömning Säkerhet i hemmet Transporter Tillgänglighet 12
CGA CGA innebär en bedömning som är underlag för vårdplan och behandling Vårdplanen måste implementeras och följas upp 13 13
Fokusgruppsdiskussioner om CGA Skörhet beskrevs ha flera innebörder, från medicinska, funktionella, psykologiska till sociala förklaringar Alla sköra äldre får inte samma möjlighet till bedömning det saknas gemensamma riktlinjer och rutiner för hur deras behov skall bedömas behovsbedömningen beror på var i organisationen de sköra äldre personerna befinner sig Ideal kontra real bild 14
Real bild Ett behov man kan göra något åt Olika perspektiv på behov Behov kan vara dolda Behovsbedömningen påverkas av samarbete Behovsbedömningen påverkas av omgivningsfaktorer Behovsbedömningen påverkas av dialog 15
Syfte Att utvärdera effekterna av CGA för sköra äldre personer i svensk sjukhusvård 16
Forskningsfrågor Kan Strukturerat omhändertagande av äldre i svensk akutsjukhusvård: Öka/bibehålla oberoende, funktionsnivå, hälsorelaterad livskvalitet och livstillfredsställelse? Öka tillfredsställelsen med vården? Minska sjukvårdskonsumtionen? Hur genomförbar och acceptabel är Strukturerat omhändertagande av äldre ur vårdgivarnas och den äldres perspektiv? 17 17
Flow-chart of the three phases of the study Comprehensive Geriatric Assessment in Swedish acute hospital se;ng randomized controlled study. 18
Randomiserad kontrollerad studie Screening för skörhet på akuten Randomiseras till intervention eller kontroll Intervention: Geriatrisk vårdavdelning, vård enligt CGA Kontroll: Medicinsk vårdavdelning Uppföljningar efter 1, 6 and 12 månader Beräknat antal deltagare: 156 (power-beräkning: 65+65) Inkludering under ett år (=3/vecka) 19
Inklusionskriterier 75 år och äldre I behov av inneliggande vård Screenad som skör Inte via snabbspår (stroke, hjärtinfarkt, höftfraktur) 20
FRESH-screening 21
FRESH-screening Sensitivitetet 81% Specificitet 80% Positivt prediktivt värde 92% Summan sensitivitet + PPV=173 (>150=excellent kliniskt värde) Eklund K, Wilhelmson K, Landahl S, Dahlin-Ivanoff S. Screening for frailty among older emergency department visitors: Validation of the new FRESH-screening instrument. BMC Emergency Medicine. 2016. 16:27 22
Nyckelkomponenter i CGA 23
Multidisciplinärt team Läkare Sjuksköterska Undersköterska Arbetsterapeut Fysioterapeut Dietist Kurator 24
Personcentrerat arbetssätt Personcentrerad vård utgår ifrån patientens upplevelse av situationen samt individens förutsättningar, resurser och hinder. Patienten blir därmed en partner i vården. Personcentrerad vård är ett partnerskap mellan patienter/ anhöriga och professionella vårdgivare. Utmaning behålla person-centrerat arbetssätt när många strukturerade bedömningar ska göras 25
Behovsbedömningar Medicinska bedömningar Sjukdomsbörda, journalgenomgång Symtom SomaNskt status Läkemedelsgenomgång NutriNonsstatus SjälvskaPad hälsa Ansvarig profession Läkare Läkare/sjuksköterska Läkare Läkare Sjuksköterska/dieNst Läkare/sjuksköterska 26
Behovsbedömningar Funk7onsbedömningar AkNviteter i dagligt liv, ADL Fysisk funknon Syn och hörsel Ansvarig profession Arbetsterapeut Fysioterapeut Sjuksköterska/undersköterska 27
Behovsbedömningar Psykiskt status KogniNon Depression Ansvarig profession Arbetsterapeut Läkare 28
Behovsbedömningar Social situa7on Socialt nätverk/informellt stöd Formellt stöd Ekonomiskt stöd Ansvarig profession Sjuksköterska/kurator Sjuksköterska/kurator Sjuksköterska/kurator 29
Behovsbedömningar Omgivning Boende Transporter Tillgänglighet och hjälpmedel Ansvarig profession Sjuksköterska/undersköterska/kurator Sjuksköterska/undersköterska/kurator Arbetsterapeut/kurator 30
Interventionsavdelningen Tidigare en medicinska avdelning med inriktning äldre Sedan hösten 2015 akutgeriatrisk avdelning Nystart med arbete enligt CGA Mycket goda resultat på nationella patientenkäten 31
Utfallsmått Beroende (ADL) Kapabilitet (ICECAP-O) Fysisk funktion (Berg, TUG) Självskattad hälsa Livstillfredsställelse (Fugl- Meyer LiSat11) Sjuklighet (CIRS-G) Symptom (Goteborg QoL Instrument) Depression (MADRS) Kognition (MMSE) Tillfredsställelse med vården Vårdkonsumtion Dödlighet 32
Processutvärdering Djup-intervjuer med 8-10 deltagare Fokusgruppsintervjuer med personal Journalgenomgång 33
Arbetsplan Höst 2015-Feb 2016: Planering. Utbildning personal Mars 2016: start pilot studie RCT: Screening Inklusion och randomisering (78 + 78 deltagare) CGA (78) Uppföljningar efter 1, 6 and 12 månader Juni 2017 inkludering klar Sept 2018 uppföljningar klara Hösten 2016 planering multicenter-studie 2017 start multicenter 34
Multicenter-studie 1. Göteborg (Synneve Dahlin Ivanoff*, Sten Landahl, Katarina Wilhelmson) 2. Sunderbyn (Aase Wisten*, Johan Niklasson) 3. NÄL, Uddevalla (Niklas Ekerstad) 4. Norrköping (Jeanette Eckerblad, Anne Ekdahl*) 5. Helsingborg (Anne Ekdahl*) Möjligt framtida center: Falun (Anna Ehrenberg*) * Expertgrupp SBU liperaturöversikt CGA
Förväntade resultat Förbättrad vårdkvalitet Förbättrad/bibehållen funktionsstatus Färre återinläggningar Ökad kunskap om implementering av CGA Förlängt första vårdtillfälle??? 36 36