Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård

Akut mediaotit Rinosinuit hos vuxna och barn Faryngotonsillit Akut bronkit och pneumoni hos vuxna och barn Sporadisk nedre UVI hos kvinnor, Asymtomatisk bakteriuri Impetigo, Erysipelas, Sårinfektioner, Infekterade bensår Infekterade katt- och hundbett, Erythema migrans Gäller från 2013-08-01 Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård Tecken på allvarlig infektion hos barn

Om denna broschyr Denna broschyr innehåller sammanfattningar av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, sammanställda av Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket 2013. Stramarådet, som är ett rådgivande organ till Smittskyddsinstitutet, har bistått i arbetet med sammanställningarna. Målsättningen är att broschyren ska vara ett stöd för behandlande läkare i handläggningen av dessa infektioner. Lokala stramagrupper finns representerade i alla landsting och arbetar med att implementera behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. De lokala stramagrupperna är en del av det nationella Stramanätverket, som stödjer dessa behandlingsrekommendationer. Sammanfattningarna är gjorda utifrån de fullständiga behandlingsrekommendationer som tagits fram vid expertmöten rörande faryngotonsillit, otit, rinosinuit, nedre luftvägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor samt hud- och mjukdelsinfektioner. Dessa rekommendationer avser i första hand handläggningen av patienter utan allvarlig underliggande sjukdom i öppenvård. Rekommendationerna är avsedda som beslutsstöd till sjukvården och behandlande läkare, men ersätter inte den kliniska bedömningen av en individuell patient. Längst bak i broschyren finns också en bilaga med en sammanfattning av tecken på allvarlig infektion hos barn. Denna sammanfattning baseras på ett expertmöte i Smittskyddsinstitutets regi våren 2012. Mer information och fullständiga behandlingsrekommendationer går att läsa på: www.lakemedelsverket.se eller www.smi.se Förkortningar ABU AOM GAS KAD KOL PcV STI SOM UVI ÖLI Asymtomatisk bakteriuri Akut mediaotit Beta-hemolytiska streptokocker grupp A Kvarkateter Kronisk obstruktiv lungsjukdom Penicillin V Sexuellt överförbara infektioner Sekretorisk mediaotit Urinvägsinfektion Övre luftvägsinfektion 2

Akut mediaotit Öroninflammation BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2010 Bakgrund Akut mediaotit, AOM, hos barn läker oftast bra utan antibiotikabehandling. Allvarliga komplikationer som mastoidit är ovanliga. Antibiotikabehandling minskar, men utesluter inte, risken för mastoidit. Diagnos Diagnostiska kriterier: Snabbt insättande symtom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/ aptit/sömn, oftast under pågående ÖLI. Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanöra eller hörselgång. Diagnostiska hjälpmedel: Använd pneumatisk otoskopi med Siegles tratt (otoskop med lufttät tratt, lupp + ballong) eller otomikroskopi, helst i kombination med tympanometri. Värdering av kliniska fynd vid symtom på AOM Säker AOM Osäker AOM Ej AOM Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna, eller trumhinnan kan inte bedömas Färgförändrad rörlig trumhinna eller genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna (= SOM) Handläggning Läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn. Det finns sällan medicinska skäl för undersökning kvällsoch nattetid. Om patienten blir besvärsfri under väntetiden behöver ingen undersökning göras. Erbjud smärtstillande. Rekommendera högläge. Vid läkarbesöket ges information om normalförlopp och eventuella komplikationer att uppmärksamma. Patientinformation finns bl.a. på SMI:s webbplats. Rekommendera nytt läkarbesök efter 2 3 dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående vid försämring, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte. Vid allmänpåverkan (till exempel slöhet, oförmåga till normal kontakt eller till att skratta och le, irritabilitet) eller minsta tecken på mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) bör patienten undersökas snarast och remitteras akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik. Läs mer under Tecken på allvarlig infektion hos barn i slutet av broschyren. Aktiv exspektans rekommenderas för: Barn 1 12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer* Patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer* Vid säker AOM rekommenderas antibiotikabehandling för: Barn 1 12 år med AOM och komplicerande faktorer* Barn < 1 år samt ungdomar > 12 år och vuxna Barn < 2 år med bilateral AOM liksom alla med perforerad AOM oavsett ålder *Komplicerande faktorer vid AOM Svår värk trots adekvat analgetikabehandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning 3

Antibiotikabehandling vuxna och barn Barn Vuxna Förstahandsval Recidiv Terapisvikt PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dagar Vid penicillinallergi ges erytromycin oral suspension 10 mg/kg x 4 (alternativt 20 mg/kg x 2) i 7 dagar PcV 1,6 g x 3 i 5 dagar Vid penicillinallergi ges vuxna och barn > 35 kg erytromycin enterokapslar 250 mg x 4 (alternativt 500 mg x 2) i 7 dagar PcV 25 mg/kg x 3 i 10 dagar alternativt amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar Amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar Recidiv = ny akut mediaotit inom 1 månad med symtomfritt intervall. Terapisvikt = oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst 3 dygns antibiotikabehandling. Nasofarynxodling och ev. odling från hörselgången vid perforation. Recidiverande AOM Minst 3 episoder av AOM under en 6-månadersperiod eller minst 4 episoder under 1 år. Om det gått minst 6 månader sedan senaste otiten ska en ny otit betraktas som en sporadisk AOM. Handläggning Barn med recidiverande AOM bör remitteras till ÖNH-specialist. Nya episoder behandlas med PcV x 3, alternativt amoxicillin x 3 i 10 dagar. Behandling av rinnande rörotit Lokalbehandling med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) används i första hand under 5 7 dagar (2 3 droppar 2 3 gånger dagligen) om patienten för övrigt är opåverkad. Uppföljning av AOM och SOM Målsättningen med uppföljning är att hitta barn med hörselnedsättning och erbjuda behandling. Patienter med kvarvarande symtom, såsom värk, kraftigt tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan, bör erbjudas tidigare läkarbedömning. Ingen kontroll Barn och vuxna med ensidig okomplicerad AOM med normalt status på andra örat. Barn och vuxna med ensidig SOM utan symtom på hörselnedsättning eller andra besvär från örat. Kontroll Barn < 4 år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat bör kontrolleras efter 3 månader. Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst 3 månader rekommenderas remiss till ÖNH-specialist. Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare 3 månader. 4

Rinosinuit hos vuxna Bihåleinflammation BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2004 Allmänt råd Ge alltid rökare råd om rökstopp i samband med luftvägsinfektion. Bakgrund Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor samt slem och snuva. De flesta bakteriella rinosinuiter läker spontant. Besvären är ofta långvariga, 2 3 veckor, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte. Allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta. Diagnostik ÖLI 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet egenvård och exspektans. ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5 7 dagars förkylning läkarbesök för bedömning. Bakteriell rinosinuit där antibiotika kan ha effekt: Varig snuva Ensidiga symtom Uttalad smärta Dubbelinsjuknande Om 3 av dessa 4 symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell rinosinuit sannolik. Om < 3 symtom/tecken, överväg röntgen alternativt exspektans. Vargata i epifarynx/mellersta näsgången är ett ovanligt men säkert tecken på bakteriell rinosinuit. Röntgen med fynd av vätska/heltät sinus = sannolikt bakteriell rinosinuit (slemhinnesvullnad räcker ej för diagnos). Svåra besvär Patienter med svår värk, lokal svullnad eller hög feber omhänderta akut för ställningstagande till behandling och remiss till sjukhus. Långdragna bihålebesvär Många olika orsaker finns som allergier, tandinfektioner, polyper, upprepade infektioner genom barn och barnbarn med mera. Överväg remiss till ÖNH-specialist, särskilt vid ensidiga besvär > 3 4 veckor. Antibiotikabehandling vuxna PcV 1,6 g x 3 i 7 10 dagar. Vid penicillinallergi ges doxycyklin i 7 dagar, 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1. Utvärdera tidigast efter 5 dagar. Ompröva diagnosen vid terapisvikt. Överväg punktion. Antibiotikabyte motiverat endast vid säker diagnos. Vid terapisvikt eller recidiv inom 4 veckor ges amoxicillin 0,5 g x 3 i 7 10 dagar. 5

BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2004 Rinosinuit hos barn Bihåleinflammation Bakgrund Barn har årligen 6 8 ÖLI. Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, utan att behandlingskrävande rinosinuit behöver misstänkas. Barn med okomplicerad rinosinuit har inte nytta av antibiotikabehandling. Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva. Allmänt råd Akut debut med svår värk, lokal svullnad, hög feber, allmänpåverkan inklusive slöhet föranleder misstanke om etmoidit eller frontalsinuit. Dessa patienter ska omhändertas akut för ställningstagande till behandling och remiss till barn/önh-specialist. Läs mer under Tecken på allvarlig infektion hos barn i slutet av broschyren. 6

Faryngotonsillit Halsfluss BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2012 Bakgrund Faryngotonsillit orsakas i knappt hälften av fallen av beta-hemolytiska streptokocker grupp A, GAS. Flertalet av dessa patienter blir symtomfria inom en vecka oavsett om antibiotika ges eller inte. Patienter med tydliga symtom orsakade av streptokocker kan ha nytta av antibiotikabehandling. Behandling kan förkorta symtomduration med 1-2,5 dygn om patienten har fynd av GAS och minst 3 av 4 Centorkriterier. Komplikationen peritonsillit uppträder hos cirka 2 % av alla patienter med faryngotonsilliter. Risken kan minskas med antibiotikabehandling. Komplikationerna reumatisk feber och glomerulonefrit är mycket sällsynta och motiverar i sig inte antibiotikabehandling. Vid avvikande symtom eller kliniskt status, överväg andra diagnoser, till exempel peritonsillit. Diagnostik Diagnostik sker stegvis 1. Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är t.ex. snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor. Provtagning för streptokocker bör undvikas. 2. Hos barn under 3 år är halsinfektion orsakad av GAS mycket ovanlig varför annan diagnos i allmänhet bör övervägas. 3. Ta ställning till om fördelarna med antibiotikabehandling överväger nackdelarna för den enskilda individen innan du tar ställning till etiologisk diagnostik, t.ex. snabbtest för GAS. 4. Använd Centorkriterierna för att värdera behovet av GAS-diagnostik vid faryngotonsillit hos patienter 3 år: Feber 38.5 C Ömmande käkvinkeladeniter Beläggning på tonsillerna* Frånvaro av hosta * hos barn 3-6 år räcker inflammerade (rodnade och svullna) tonsiller som kriterium 5. Snabbtest för GAS kan motiveras om det finns minst 3 Centorkriterier. Vid färre än 3 Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas. 6. Vid minst 3 uppfyllda Centorkriterier och positivt snabbtest för GAS rekommenderas antibiotikabehandling. Vid negativt snabbtest för GAS rekommenderas symtomlindrande behandling vid behov. Överväg diagnostik för mononukleos. 7. CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit. 8. Informera patienten om normalförloppet vid faryngotonsillit, oberoende av om antibiotika förskrivs eller inte. Ny kontakt bör ske vid försämring eller utebliven förbättring inom 3 dagar. Antibiotikabehandling vuxna och barn Vid antibiotikabehandling är pcv förstahandsalternativ. Vuxna ges 1 g x 3 i 10 dagar, barn ges 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin, speciellt vid risk för typ 1-reaktioner. Vuxna ges 300 mg x 3 i 10 dagar, barn ges 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. Vid recidivinfektioner ges klindamycin (se dosering ovan), alternativt cefadroxil. Vuxna ges 500 mg x 2 i 10 dagar, barn ges 15 mg/kg kroppsvikt x 2 i 10 dagar. 7

BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2008 Akut bronkit och pneumoni hos vuxna Luftrörskatarr och lunginflammation hos vuxna Allmänt råd Ge alltid rökare råd om rökstopp i samband med luftvägsinfektion. Vid hosta > 4 6 veckor, överväg spirometri och lungröntgen. Akut bronkit Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. CRP behövs inte för diagnos. Vanliga symtom och fynd: Spridda liksidiga biljud, färgade upphostningar och lätt obstruktivitet. Hostan är ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i 3 veckor. Behandling Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma). Ge gärna skriftlig information om naturalförlopp, finns till exempel på SMI:s webbplats. Pneumoni Påverkad patient som ofta har takypné > 20/min eller takykardi > 120/min och symtom/fynd enligt nedan: Vanliga symtom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Vanliga fynd: Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungröntgen behövs vanligen inte för diagnos. Antibiotikabehandling vuxna Gör en allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Förstahandsval är PcV 1 g x 3 i 7 dagar. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög. Vid terapisvikt eller penicillinallergi ges doxycyklin i 7 dagar, 200 mg x 1 dag 1 3, därefter 100 mg x 1. Uppföljning Klinisk kontroll (telefon eller besök) efter 6 8 veckor. Oklar nedre luftvägsinfektion Vid mindre tydlig klinisk bild med till exempel hosta, feber, subjektiva andningsbesvär och viss allmänpåverkan kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration. CRP > 100 mg/l + klinik som talar för pneumoni, överväg antibiotika CRP < 20 mg/l efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika Symtom > 1 vecka + CRP > 50 talar för pneumoni, överväg antibiotika Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Överväg lungröntgen alternativt recept i reserv. 8

BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2008 Akut bronkit och pneumoni hos barn Luftrörskatarr och lunginflammation hos barn Akut bronkit Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber. CRP behövs inte för diagnos. Vanliga fynd: Liksidiga biljud. Behandling Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma). Ge råd att återkomma vid påverkat allmäntillstånd, ökande andningsbesvär eller svårigheter att få i sig vätska. Ge luftrörsvidgande vid obstruktivitet. Pneumoni Påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Vanliga symtom och fynd: Takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas. Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni: andningsfrekvens > 50/min hos barn < 1 år respektive > 40/ min hos barn > 1 år eller subjektiva andningsbesvär (äldre barn). Antibiotikabehandling barn Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Läs mer under Tecken på allvarlig infektion hos barn i slutet av broschyren. Förstahandsval är PcV eller hos de minsta barnen amoxicillin. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög. Vid penicillinallergi ges erytromycin. Dosering barn PcV < ca 5 år: PcV oral suspension 20 mg/kg x 3 i 7 dagar eller amoxicillin oral suspension 15 mg/ kg x 3 i 5 dagar Erytromycin < 35 kg: oral suspension 10 mg/kg x 4 i 7 dagar > ca 5 år: PcV-tabletter 12,5 mg/kg 3 i 7 dagar > 35 kg: enterokapslar 250 mg x 4 i 7 dagar Tabletter och oral suspension 500 mg x 4 i 7 dagar Uppföljning Telefonkontakt inom 3 dagar. Vid utebliven förbättring efter 3 dagar gör ny bedömning och eventuell lungröntgen. Vid misstanke om mykoplasma överväg byte till erytromycin. Oklar nedre luftvägsinfektion Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andningsfrekvens men inte takypné kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration. CRP > 80 + klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika CRP < 10 efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans, alternativt recept i reserv. Håll kontakt (telefon eller återbesök). 9

BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2007 Sporadisk nedre UVI hos kvinnor Cystit Bakgrund Sporadisk nedre urinvägsinfektion, UVI, hos kvinnor kan vara besvärlig, men är i de flesta fall ofarlig. 30 % blir besvärsfria utan behandling inom en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom. Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit). Diagnos Sannolikheten för akut cystit är mycket hög och empirisk diagnos kan ställas, hos icke gravid kvinna, utan ytterligare provtagning om minst 2 av nedanstående symtom föreligger och vaginala symtom, feber och flanksmärta saknas. Sveda Täta trängningar Frekventa miktioner Ta prov för sexuellt överförbara infektioner, STI, vid misstanke om sexuell smitta. Feber > 38 C eller flanksmärta kan tyda på akut pyelonefrit. Ta urinodling vid: graviditet, behandlingssvikt, recidiv, och om patienten nyligen vårdats på sjukhus eller vistats utomlands. Antibiotikabehandling vuxna Erbjud möjlighet att avvakta eventuellt med recept i reserv vid lindriga besvär Kort behandling, 3 5 dygn räcker Använd inte kinoloner Förstahandsval: nitrofurantoin eller pivmecillinam Andrahandsval: trimetoprim Dosering vuxna Nitrofurantoin Pivmecillinam* Trimetoprim 50 mg 3 i 5 dygn 400 mg 2 i 3 dygn 200 mg 3 i 5 dygn 200 mg 2 i 7 dygn 160 mg 2 i 3 dygn 300 mg 1 i 3 dygn * Kvinnor över 50 år och/eller de med recidiverande cystit bör behandlas i 5-7 dygn med pivmecillinam. 10

Asymtomatisk bakteriuri BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2007 Definition Förekomst av samma bakterie i signifikant mängd i 2 upprepade urinodlingar utan att patienten har symtom. Rekommendationer ABU ska inte behandlas utom hos gravida. Behandling ökar risken för reinfektion med mer virulenta och resistenta bakterier. ABU hos äldre är mycket vanligt. Förekommer hos äldre kvinnor i särskilda boenden i 25 50 %. Patienter med kvarkateter (så kallad KAD) har alltid ABU. Basala hygienrutiner hos personal minskar risken för smittspridning. Skilj på symtomgivande UVI och ABU hos äldre. Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI och bör därför inte föranleda urinprovstagning annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen övervägts. Starkt luktande urin eller pyuri är ingen indikation för antibiotikabehandling. Nytillkomna lokala symtom sveda, täta trängningar, inkontinens bör föranleda provtagning och handläggas som möjlig UVI. Misstanke om UVI bör handläggas av ordinarie läkare på dagtid. Gravida kvinnor med ABU ska alltid antibiotikabehandlas på grund av ökad risk för pyelonefrit. Mer information Mer information om etiologi, diagnostik, recidiverande UVI och behandling vid graviditet finns på www.lakemedelsverket.se 11

BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2009 Impetigo Svinkoppor Bakgrund Icke bullös (krustabildande form) oftast Staphylococcus aureus och/eller beta-hemolytiska streptokocker grupp A, GAS. Bullös form oftast toxinbildande Staphylococcus aureus. Behandling 1. Rengör med tvål och vatten, därefter med klorhexidinlösning. 2. Då lokal rengöring inte är tillräckligt ges lokal antibiotikabehandling: Retapamulin (Altargo 1 % salva) 2 gånger dagligen i 5 dagar. Mupirocin (Bactroban) ska reserveras för behandling av MRSA. Undvik fusidinsyra på grund av resistensproblematiken. 3. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt impetigo som inte svarat på lokalbehandling, är peroral behandling med antibiotika indicerat. Antibiotikabehandling barn Förstahandsval är flukloxacillinmixtur 50 75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar eller cefadroxilmixtur 25 30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar. Erysipelas Rosfeber Diagnostik Erysipelas är en akut debuterande, välavgränsad, värmeökad eventuell smärtsam hudrodnad som gradvis breder ut sig. Oftast ses samtidig allmänpåverkan och feber/frossa. Erysipelas orsakas av betahemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Det finns inget stöd för att Staphylococcus aureus orsakar erysipelas. Efter insatt behandling kan hudrodnaden initialt öka och sedan försvinna långsamt. Allmäntillståndet förbättras ofta inom ett par dagar. Bedöm allvarlighetsgrad och behov av sjukhusvård. Antibiotikabehandling vuxna Förstahandsval är PcV 1 g 3 i 10 14 dagar. Vid vikt 90 120 kg ges dubblerad dos PcV på 2 g x 3 i 10 14 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 300 mg x 3 i 10-14 dagar. 12

Sårinfektioner BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2009 Bakgrund Akuta sårskador och infekterade sår tvättas rena med tvål och vatten. I det normala läkningsförloppet förekommer rodnad och sekretion utan att infektion föreligger. Behandling Kliniska tecken på infektion är rodnad, svullnad, värme och nytillkommen smärta. Antibiotikabehandling är bara indicerad vid tecken på spridd infektion eller då djupare vävnader är involverade. Sårodla när antibiotikabehandling övervägs, framför allt om patienten nyligen vistats i miljö med hög förekomst av multiresistenta bakterier. Abscesser och inflammerade aterom behandlas med incision och dränage. Antibiotikabehandling vuxna och barn Dosering vuxna Flukloxacillin 1 g x 3 i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 150-300 mg x 3 i 7 dagar. Vid erysipelas är PcV förstahandsval. Dosering barn Förstahandsalternativ är flukloxacillinmixtur 50 75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar eller cefadroxilmixtur 25 30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar. 13

BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2009 Infekterade bensår Bakgrund Svårläkta sår är så gott som alltid koloniserade av bakterier, som i de flesta fall inte förhindrar sårläkning. Detta gäller även stafylokocker. Enbart positiv sårodling kan därför inte användas som grund för behandling. Diabetiska fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande. Diagnostik Lokal sårinfektion är en klinisk diagnos grundad på nytillkommen/ökad smärta, ökad/ändrad sekretion, ökad rodnad och illaluktande sår. Behandling 1. Intensifierad lokalbehandling med täta omläggningar varje/varannan dag och kompression om ödem är förstahandsåtgärd. Vid utebliven förbättring inom 2 3 veckor: tag ställning till sårodling och annan lokalbehandling. 2. Vid försämring och tecken på spridd infektion: sårodling och tag ställning till eventuell antibiotikabehandling. 3. Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp A, allmänpåverkan, feber och spridd infektion. Antibiotikabehandling vuxna PcV 1g x 3 i 10 dagar (streptokocker). Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (stafylokocker). Vid penicillinallergi ges klindamycin 150 300 mg x 3 i 10 dagar. 14

Infekterade katt- och hundbett BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2009 Bakgrund Överväg antibiotikabehandling vid tecken på infektion, såsom rodnad mer än 2 centimeter runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion. Remittera till sjukhus vid feber och allmänpåverkan eller tecken på djupare infektion, såsom svårighet att röra en led. Infektion vid kattbett av Pasteurella multocida debuterar oftast med rodnad och smärta redan efter 2 4 timmar och behandlas med PcV. Flukloxacillin, klindamycin och perorala cefalosporiner saknar effekt på P. multocida. Vid sent debuterande symtom vid kattbett (> 2 dygn) samt vid alla hundbett ses ökad förekomst av Staphylococcus aureus. Dessa infektioner behandlas med amoxicillin-klavulansyra. Antibiotikabehandling vuxna och barn Bettyp Antibiotikum Dos vuxna Dos barn Kattbett Förstahandsalternativ: 1 g 3 i 10 dagar 25 mg/kg 3 i 10 dagar PcV Kattbett Sent debuterande (> 2 dygn) 500 mg 3 i 10 dagar 20 mg/kg 3 i 10 dagar amoxicillin-klavulansyra Hundbett amoxicillin-klavulansyra 500 mg 3 i 10 dagar 20 mg/kg 3 i 10 dagar Erythema migrans Hudborrelia Bakgrund Erythema migrans (EM) är den vanligaste manifestationen av borreliainfektion. För diagnos krävs erytem > 5 cm i diameter. Erytemet kan variera i utseende och vara klassiskt ringformat, homogen rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende. Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter fästingbettet. Tidigare i förloppet kan EM vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet. Fullständig rekommendationstext för behandling av borreliainfektioner finns på www.lakemedelsverket.se Diagnostik och behandling Diagnosen av okomplicerad EM är klinisk. Serologiska tester har inget värde för diagnos. Antibiotikabehandling vuxna Förstahandsval: PcV 1 g 3 i 10 dagar Vid penicillinallergi: doxycyklin 100 mg 2 i 10 dagar. (Ej till gravida sista 2 trimestrarna) Antibiotikabehandling barn Förstahandsval: PcV 25 mg/kg 3 i 10 dagar Vid penicillinallergi: azitromycin 10 mg/kg 1, dag 1, och 5 mg/kg 1, dag 2 5 15

SAMMANSTÄLLT 2013 AV EN EXPERTGRUPP I SAMARBETE MED SMI Tecken på allvarlig infektion hos barn Ett kunskapsunderlag med förslag till handläggning i primärvård Inledning Den högsta incidensen av allvarlig infektion hos för övrigt friska barn finns i åldern 0-2 år. Vitalparametrar måste alltid bedömas i relation till anamnes, allmäntillstånd och övrig status. Föräldrars oro (t.ex. så här sjuk har hon aldrig varit förr ) och läkarens eller sjuksköterskans intuition ( något är fel ) har hög trovärdighet. Ett säkerhetsnät innebär att sjukvården/ansvarig läkare ska ge patienten eller föräldrarna information om förväntat sjukdomsförlopp, vilka symtom de ska vara observanta på och när och var de ska söka vård igen. Kroniska sjukdomar, missbildningar och immunsupprimerande behandling ökar risken för svåra infektioner. Undersökande läkare bör då ha en lägre tröskel för kontakt med barnklinik. För att kategorisera och bedöma allvarlighetsgrad av allmäntillstånd, feber, takypné och takykardi används grön, gul och röd färg- som i trafikljus. Låg risk: Kan åka hem med eller utan behandling och med allmänna råd om till exempel att ge vätska eller smärtstillande medicin. Medelhög risk: Kan åka hem med säkerhetsnät eller till sjukhus. Föranleder ibland remiss till barnakut eller handläggning i samråd med barnläkare. Ett gult symtom räcker för gult ljus, men ju fler gula tecken som föreligger desto större skäl att remittera akut till barnklinik. Om handläggning sker enbart i primärvård bör de även ha ansvar för uppföljning. Hög risk: Flertalet remitteras akut till sjukhus. Ett rött symtom räcker för rött ljus. Bedömning och handläggning Allmäntillstånd Svarar normalt på sociala signaler Lättväckt Alert Nöjd/ler Starkt normalt skrik eller skriker inte Svarar inte normalt på sociala signaler Trött, hängig men vaken Nedsatt aktivitetsnivå Väldigt missnöjd Reagerar inte på undersökningen Vaknar inte eller väcks men somnar igen Allvarligt sjuk enligt föräldrarna eller enligt läkares bedömning/ intuition Skriker svagt, gällt eller kontinuerligt, gnyr Kroppstemperatur Afebril eller feber som inte uppfyller gult- eller rött ljus Spädbarn 3-6 månader med feber 39,0 o C Barn med feber i 5 dagar: Kontrollera kriterier för Kawasakis sjukdom* Spädbarn < 3 månader med feber 38,0 o C Barn i alla åldrar med feber > 41,0 o C (hyperpyrexi) Spädbarn (< 1 år) med temperatur < 36,0 o C (hypotermi) 16

Andningsfrekvens Normal andning Hjärtfrekvens Normal hjärtfrekvens Ålder Andetag/minut < 2 mån > 60 2-12 mån > 50 1-2 år > 40 3-5 år > 35 6 år > 30 Takypné kan vara tecken på pneumoni men ses också vid bronkiter och acidos. Ålder Hjärtslag/minut <1 år >160 1-2 år > 150 2-5 år > 140 Tillfällig takykardi är vanligt om barnet skriker, har feber eller är oroligt, men ihållande takykardi och infektion kan vara tecken på septisk chock, myokardit, hypovolemi och smärta. Kvidande eller gnyende andning ( grunting ) Takypné > 60 andetag/minut Kraftiga indragningar Ihållande takykardi *Kriterier för Kawasakis sjukdom: Feber >38,5ºC i minst 5 dagar samt minst 4 av följande: 1)Polymorft hudutslag, 2)Munlesioner, smultrontunga eller rodnade spruckna läppar, 3)Bilateral icke varig konjunktivit, 4) Rodnad, svullnad av händer och fötter (senare fjällning), 5) Halsadenit, ofta ensidig. Hydreringsgrad och cirkulation För att bedöma perifer cirkulation och eventuell dehydrering måste flera parametrar värderas: hjärtfrekvens, kapillär återfyllnad, hudfärg, hudturgor, perifer kyla, miktionsfrekvens, torra slemhinnor. Ju fler symtom desto högre sannolikhet för klinisk betydelsefull dehydrering. Perifer cirkulation mäts med capillary refill time (CRT): normalt < 3 sekunder. CRT 3 sekunder indikerar försämrad perifer cirkulation. För att mäta CRT pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets hud (bäst över sternum, på mörkhyade barn över nagelbädden), släpp snabbt, mät tiden tills blodet kommit tillbaka. Pulsoximetri Pulsoximetri (POX) är ett mått på syrgasmättnad (saturation) och benämns även SaO 2. Det är indicerat om barnet har förhöjd andningsfrekvens eller annan andningspåverkan. Speciell barnsensor behövs. normalvärde: 95 procent om POX 92 procent: Till sjukhus med syrgas under resan Att mäta och tolka CRP det bör helst ha gått 24 timmar från debut av symtom innan man mäter CRP CRP < 20 mg/l och avsaknad av lokala symtom talar mot bakteriell genes vid infektion och CRP > 80 mg/l ökar sannolikheten för bakteriell infektion vid CRP mellan 20 och 80 mg/l avgör symtom och status uppföljning och fortsatt handläggning vid misstanke om urinvägsfokus talar CRP > 20-30 mg/l för hög UVI 17

Specifika diagnoser Pneumoni och bronkiolit Pneumoni och bronkiolit (vanligen RS-virusinfektion hos spädbarn) är de vanligaste allvarliga infektionerna hos barn. Vanliga symtom och fynd: Feber, hosta, takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan dock saknas vid bakteriell pneumoni. Indikationer för akut remiss till barnklinik vid pneumoni och bronkiolit: barn < 6 månader gamla takypné > 50 andetag/minut < 12 månader och > 40 andetag/minut > 12 månader kvidande eller gnyende andning ( grunting ) kraftiga indragningar mellan revbenen och/eller i jugulum cyanos eller POX 92 procent Urinvägsinfektioner (UVI) med feber UVI hos spädbarn kan ge feber, kräkningar, slöhet och matningssvårigheter, hos större barn dessutom bukont och täta, svidande miktioner. Patienter med hög UVI (pyelonefrit) har temperatur > 38,5 C och förhöjt CRP (> 20-30 mg/l). Barn med feber utan känd orsak eller symtom på UVI ska testas med urinsticka. Mittstråleurin är att föredra, även på spädbarn, men urin på gasväv i blöja ( pad ) kan vara ett alternativ. Misstänkt UVI hos barn mindre än 2 år samt febril UVI hos alla barn bör remitteras till barnakutmottagning. Skelett- och ledinfektion Typiska tecken vid infektion i benvävnad eller leder är fokal belastnings- och rörelsesmärta, svullnad av led eller extremitet, feber och förhöjt CRP. Svåra hudinfektioner och feber Vattkoppor kompliceras ibland av allvarliga hudinfektioner som erysipelas eller djupare streptokockinfektioner, ev. med sepsis. Akut insjuknande, svår smärta och pulsstegring kan vara tecken på djup streptokockinfektion. Sepsis och/eller meningit Tecknen vid sepsis/meningit är påverkat allmäntillstånd, feber, gnällighet, dålig perifer cirkulation med blekgrå hudfärg och kalla händer och fötter, takypné, takykardi, smärtor i arm eller ben, magont, kräkningar och diarré. Vid meningit förekommer dessutom högt skrik som uttryck för huvudvärk, buktande fontanell eller nackstyvhet, ljuskänslighet och aggressivitet. Mastoidit Tidiga tecken på akut mastoidit är akut otitis media (AOM) kombinerad med utstående öra, retroaurikulär rodnad, svullnad och ömhet. Ethmoidit Ethmoidit ska misstänkas vid medial svullnad och rodnad av ögonlocken, särskilt det övre, i kombination med purulent snuva och ansiktssmärta. Peritonsillit Peritonsillit är en cellulit eller abscessbildning peritonsillärt. Tidiga tecken är ensidiga tilltagande halssmärtor, sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber och svårt att gapa. 18

Anteckningar 19

Effekt av antibiotika vid akut bronkit 100 90 Andel med ingen eller mycket lite hosta (%) 80 70 60 50 40 30 20 Ingen antibiotikabehandling Fördröjd antibiotikabehandling Omedelbar antibiotikabehandling 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Tid Detta diagram bygger på en studie som jämför antibiotikabehandling med ingen antibiotikabehandling hos patienter med akut bronkit och visar efter hur många dagar hostan har försvunnit. Underlaget till diagrammet kommer från: Little P, Rumsby K, Kelly J, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005 Jun 22;293(24):3029 35. Diagrammet är inte framtaget i samband med Stramas och Läkemedelsverkets expertmöten. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, Artikelnummer 2012-15-26 kan beställas från: Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, 120 88 Stockholm Fax: 08-779 96 67 E-post: smittskyddsinstitutet@strd.se Webbutik: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer Publikationen kan även laddas ner från: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer