Svlgfunktionen Videordiogrfisk undersökning under sväljning och tl smmnfttt Ett svårförståeligt tl är ett socilt hndikpp som kn misstolks som tt individen hr en intellektuell funktionsnedsättning. Sväljningssvårigheter kn vr livshotnde om mten hmnr i luftstrupen, de kn påverk individen fysiskt med viktnedgång och socilt i umgänget kring måltider. Ett dysfunktionellt svlg kn förutom tl- och sväljningssvårigheter orsk snrkning, sömnpné och i värst fll kvävning. Videordiogrfisk undersökning är en viktig del vid edömning v vvikelser i svlget och som underlg för ehndlingsvl. universitetslektor, övertndläkre, orl dignostisk rdiologi, institutionen för odontologi, Medicinsk fkulteten, Umeå universitet E-post: Ev.Levring. Jghgen@ odont.umu.se Svlget, frynx, utgör förindelsen melln näshål och munhål till struphuvudet, lrynx och mtstrupen, esofgus. Svlget är därmed delktigt i de livsuppehållnde funktionern ndning och sväljning. Luft och föd måste turs om tt psser genom svlget för tt luften inte sk hmn i mgen och ännu viktigre, tt födn inte sk hmn i luftvägen. Svlget är ktivt under tl, hostning, kräkning och kväljning. Dess funktion är komplex och kräver koordintion v en mängd muskler och nerver. Svlget estår v mjukvävnd; innerst finns slemhinn, utnför den en muskelhinn och ytterst finns ett indvävsskikt. Mn delr in frynx i nsofrynx (även kllt epifrynx) orofrynx och hypofrynx (även kllt lryngofrynx) (figur 1). Frynx NK Näskviteten NP Nsofrynx OP Orofrynx HP Hypofrynx L Lrynx Tr Trke T Tung TB Tungs } Velum, mjuk gommen Uvul, gomspenen frynxdysfunktion Frynxdysfunktion inneär tt mn hr en störd eller vviknde funktion i svlget som kn ero på exempelvis nervskdor efter stroke och sklltrum, störd muskelfunktion, morfologisk vvikelser i smnd med gomsplt och ndr krniofcil defekter, ptologisk tillväxt vid orl och fryngel cncer, smt som kompliktion efter tumörehndling på grund v opertionsdefekter och strålehndling. Om vävndern i svlget helt eller delvis kollpsr under sömn kn det led till ndningshinder som kn orsk ndningsuppehåll eller snrkning. Frynxdysfunktion kn också led till tt födn hmnr i luftvägen i stället för i mtstrupen Epiglottis Glottis och stämnd Figur 1. Schemtisk ild som illustrerr svlget, struphuvudet och ngränsnde strukturer i sgittlplnet. Övre esofgussfinktern Esofgus, mtstrupe när mn sväljer. Även tlfunktionen kn påverks vilket kn led till klngvvikelser och svårförståeligt tl. Frynxdysfunktion som ger symtom kn med ndr ord vr mycket esvärnde, oft hndikppnde och i värst fll livshotnde. 68
TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER Figur 2. Videordiogrfisk undersökning i lterl projektion v ptient med norml tlfunktion. (A) Velum i vilnde läge. (B) God velofryngel slutning under tl. Velum sluter med red kontkt mot den kre svlgväggen. Rdiopkt mteril som en och kontrst tecknr sig mörkt i genomlysning. Figur 3. Videordiogrfisk undersökning i frontl projektion. Norml funktion hos tndlös ptient. (A) Frynx sidoväggr i vilnde läge. (NS) Nässkiljevägg, (NG) näsgolv. (B) Frynx sidoväggr deltr i slutningen v velofrynxsfinktern under tl. Väggrn hr rört sig medilt för tt möt ett höjt velum. tlfunktionen Vi producerr tl med hjälp v utndningsluften som modifiers v stämnden och tlröret. Tlröret estår v strukturern ovnför stämnden: lrynx, frynx, munhål och näskviteten. Klngen och resonnsen i tlet förändrs när rtikultorern (det vill säg läppr, underkäke, tung, mjuk gommen (velum), svlget och struphuvudet) är i rörelse. Det är dess strukturer och ders rörelse mn vill följ i en undersökning v tlfunktionen. Velofrynxsfinktern ligger i nivå med pltinlplnet och estår v mjuk gommen smt svlgets kvägg och sidoväggr. Vid norml funktion lyfter mjuk gommen (velum), kåt och uppåt mot nsofrynx. Smtidigt rör sig svlgets sidoväggr in mot medellinjen och velum medn kväggen oftst rör sig frmåt och möter velum [1] (figur 2, 3 och 4). velofrynxinsufficiens Vid velofrynxinsufficiens läcker luft upp genom velofrynxsfinktern som normlt sk tät till upp mot näsn när vi uttlr orl ljud; det vill säg ljud där llt tryck sk komm ur munnen. I det svensk språket är de flest ljud orl, utom /m/ /n/ och /ng/ som är nsl. Velofrynxinsufficiens eror vnligen på ntomisk och strukturell vvikelser, nervskdor eller störd muskelfunktion [2]. En nnn orsk till nslt luftläckge är tt individen hr en öppning i gommen melln mun- och näshål (oronsl fistel) på grund v en gomsplt som inte slutits eller en läkningsdefekt efter slutning v en gomsplt [3]. videordiogrfisk undersökning Videordiogrfisk undersökning v velofrynxfunktionen under tl introducerdes v Skolnick 1969 [1]. Att gör en fullständig klinisk undersökning v velofrynxfunktionen är inte möjligt. En röntgenundersökning är ett nödvändigt komplement [4]. Optimlt är tt undersökningen görs i smrete melln rdiolog och logoped [5, 6]. Den videordiogrfisk undersökningen inneär tt mn i röntgengenomlysning följer rörelsern i munhål och svlg under funktion (figur 5). Undersökningen spels in på videofilm. Ptienten sitter upprätt med stöd för huvudet. För S FB MG S Figur 4. Bild från fierskopisk undersökning v velofrynxsfinkterns funktion. Ptient med norml tlfunktion och sluten velofrynxsfinkter. Mjuk gommen (MG) hr höjt sig med en tydlig musculus uvule och når frm till frynx kvägg (FB), frynx sidoväggr (S) hr rört sig medilt och sluter mot velum ilterlt. 69
FAKTA 1. LJUD OCH FRASER Vid en videordiogrfisk undersökning v tlfunktionen får ptienten uttl stndrdiserde ljud och frser, exempelvis: n Orl ljud som kräver tt luftflödet stopps i munnen: exempelvis /p, t, k/ n Ljud som kräver tt luftflödet psserr genom munnen med friktion: exempelvis /f, s, c/ n Ljud som producers långt frm i munnen: exempelvis /p/ n Ljud som producers långt k i munnen: exempelvis /k/ n Exempel på ljud och frser: /m:m:m//pi:pi:pi// k:k:k//mmm och mimmi// en kopp kffe//i dg är det tisdg//pippi åker polisil/ tt gör det möjligt tt vild mjukvävndern i munhål och svlg tillförs flytnde riumsulftkontrstmedel vi näsn med ollsprut (figur 6) Kontrsten fäster väl och kn därmed uttpetser mjukvävndern som sk undersöks. Resulttet v den videordiogrfisk undersökningen sk kunn nvänds som underlg för fortstt ehndling. För tt mn sk kunn gör en korrekt edömning v tlfunktionen vid den videordiogrfisk undersökningen är det viktigt tt ptienten kn nvänd sin optiml förmåg tt uttl ord och ljud. Vid undersökningen får ptienten uttl stndrdiserde ljud och frser (fktrut 1). Ilnd hr ptienten utvecklt kompenstorisk strtegier i tlet som helt eller delvis stt sfinktern ur funktion. Då måste mn välj individuellt npssde ljud och frser under undersökningen för tt kunn gör en korrekt edömning v den optiml sfinkterfunktionen [7]. Att h en logoped närvrnde vid undersökningen och kunn utnyttj hns eller hennes kompetens är v vgörnde etydelse för en god dignostik. Projektioner För tt få en fullständig ild v velofrynxsfinkterns funktion undersöks ptienten i olik projektioner. Vilk olik projektioner som krävs och vilket ntl som ehövs vid en utredning v tlfunktionen hr eskrivits och diskuterts [8 10]. En interntionell forskrgrupp hr tgit frm rekommendtioner för en stndrdiserd utvärdering v velofrynx [11]. Forskrn rekommenderr nsofierskopi och videordiogrfisk undersökning i minst två projektioner; frontloch sidoprojektion. Ptientern kommer vnligen på remiss från foniter, logoped eller öron-, näs- och hlsläkre. Vid postopertiv kontroller remitterr även plstikkirurg. I Sverige utförs undersökningen vid en hndfull sjukhus. Till vdelningen för orl dignostisk rdiologi vid Norrlnds universitetssjukhus i Umeå remitters ptienter från hel Norrlndsregionen. De flest ptienter är rn i förskoleåldern. Mång tillhör redn den orgniserde sjukvården på grund v tt de hr ett syndrom eller gomsplt. Om de inte redn finns inom sjukvården är det oftst föräldrrn eller distriktssköterskn på rnvårdscentrlen (vc) som uppmärksmmr en klngvvikelse. I sådn fll remitters rnet till logoped eller öron-, näs- och hlsmottgning. Brn i skolåldern remitters från skolhälsovården eller vårdcentrlen. Allmäntndläkre som möter ptienter som esvärs v, men inte livit utredd för ett svårförståeligt tl, ör rekommender fmiljen tt uppsök vc eller skolhälsovården för remiss RR BM Figur 5, (till vänster). Den videordiogrfisk utrustningen inställd för undersökning i ) sidoprojektion och ) frontlprojektion. Röntgenrör (RR). Bildmottgre (BM). Bilden är rrngerd. Figur 6 (till höger). I urken finns smkstt riumsulftpulver som mn löser i vtten vid tilllndning v kontrstsuspension. Bollsprutn nvänds när kontrsten dropps vi näskviteten för uttpetsering v mjukvävndern i frynx för tt underlätt edömning v strukturerns rörelser. Sked med flytnde kontrst nvänds vid undersökning v sväljningsfunktion v flytnde olus. Hårt röd med kontrst simulerr fst föd vid undersökning v tugg- och sväljningsfunktion. 70
TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER Figur 7. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktion i sidoprojektion. Mindre velofrynxinsufficiens. Velum når inte änd frm till den kre svlgväggen sedn ptienten genomgått Le Fort I-osteotomi med frmflyttning v mxilln för tt förättr käkreltionern. Följden hr livit hypernslt tl. Figur 8. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktionen i sidoprojektion. Ptienten hr en stor denoid (d) i nsofrynx och en mycket kort mjuk gom i förhållnde till svlgdjupet. Om denoiden vlägsns eller tillkilds med åldern kn det led till förvärrt hypernslt tl. Figur 9. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktion i frontl projektion. Ptienten hr stor tonsiller ) som möts i medellinjen under tl och ) hindrr optiml funktion v frynx sidoväggr i velofrynxsfinkterplnet. Här kn tonsillektomi ot ett hypernslt tl. Figur 10. Videordiogrfisk undersökning v tlfunktionen i sidoprojektion. Ptienten med velofrynxinsufficiens som ehndlts med velofrynxlmå. En mjukvävndsrygg hr fällts upp från frynx kvägg och fästs in i velum. Luft kn psser ilterlt om lmån för näsndning. För optiml velofrynxfunktion sk frynx sidoväggr slut n mot lmån under tl. till logoped eller öron-, näs- och hlsmottgning. Även vuxn kn drs v velofrynxinsufficiens till exempel i smnd med neurologisk skdor som stroke, eller på grund v vävndsdefekter efter exempelvis en tumöropertion. Interdisciplinär edömning Vid en utredning v tlfunktionen görs en interdisciplinär, gemensm edömning v den odontologisk rdiologen, logoped smt foniter. Utredningen estår v videordiogrfisk smt nsofierskopisk undersökning. Bedömningen görs gemensmt. Mn diskuterr fynd och tidigre ehndling smt olik ehndlingslterntiv. Beslutet kn li tt skick remiss till plstikkirurg för ställningstgnde om ehndling med tlkorrigernde opertion eller till logoped för tlträning. Mång ptienter som remitters hr redn genomgått tlträning som inte gett önskt resultt, oftst på grund v tt det skns morfologisk eller neurologisk förutsättningr för norml velofrynxfunktion. Bedömning v tlfunktion och fynd vid röntgenundersökning I en sidoprojektion kn mn följ mjuk gommens rörelse och ntomi i förhållnde till svlgets ntomi och rörelse (figur 2). Mn gör en edömning v mjuk gommens förmåg tt höj sig och om den är tillräckligt lång för tt kunn nå och slut n mot svlgets kre vägg. I den här projektionen kn storleken på en eventuell insufficiens edöms (figur 7 och 8). Om ptienten hr en oronsl fistel i gommen ör den täcks över för tt luft inte sk läck ut genom näsn den vägen och för tt mn sk kunn edöm den optiml velofrynxsfinkterfunktionen. Om ptienten sknr musculus uvule eller om den är ristfällig ntomiskt eller funktionellt kn mjuk gommen teckn sig med två konturer i sidoprojektion. Vid undersökningen edöms storleken på denoiden, det vill säg körteln kom näsn, smt tonsillerns inverkn på sfinkterfunktionen i sgittlplnet. Visr det sig tt denoiden idrr till slutning eller minskr in- 71
FAKTA 2. RÖNTGENFYND 1 Exempel på röntgenfynd vid velofrynxinsufficiens. n Kort gom i förhållnde till svlgdjupet. n Dålig rörlighet i gommen, gommen lyfter otillräckligt och sluter inte n mot svlgets kvägg. n Dålig sidoväggsktivitet i velofrynxsfinkterplnet, sidoväggrn når inte frm till mjuk gommen. n Förstorde tonsiller som hindrr gommen från tt nå kväggen eller sidoväggrns rörelse medilt. n Dul konturer i mjuk gommen som tecken på ristfällig eller vsknd v musculus uvule. n Mjuk gommen lyfter mot en ojämn denoid med läckge som följd. n Kontrstulor upp mot näskviteten under tl. Tecken på luftläckge. Figur 11. Schemtisk ild v fierskopets läge i näsn vid undersökning v velofrynxfunktionen. sufficiensen (figur 8) kn ett öppet nslt tl förvärrs om denoiden ts ort eller om den med åldern tillkilds. Melln mjuk gommen och svlgets kväg kn det ligg stor tonsiller som hindrr slutning v sfinktern. Även läpprns och tungns rörelse under tl kn edöms med sidoprojektion. I frontl projektion edöms svlgets funktion, symmetri och nivå för den mximl rörligheten i sidoväggrn i förhållnde till sfinkterplnet (figur 3). Stor tonsiller som möts i medellinjen vid rörelse och som påverkr sidoväggrns möjlighet tt nå frm till velum i horisontlplnet kn dignostisers med frontl projektion (figur 9) [12]. Informtionen om sidoväggrns funktion hr etydelse för ehndlingsplnering och prognosen för en eventuell plstikkirurgisk korrigering v velofrynxsfinktern. Förutsättningen för tt få ett r resultt på tlklngen med en velofrynxlmå (figur 10) ökr ju ättre sidoväggsktiviteten i svlget är. Bredden på lmån kn npssd efter sidoväggsktiviteten. Vid en postopertiv undersökning edömer mn om sidoväggrn når frm till lmån i frontl projektion. Nsofierskopi De videordiogrfisk undersökningrn i frontl och sidoprojektion ör kompletters med en undersökning v sfinktern uppifrån. I litterturen eskrivs olik sätt tt gör en sådn vildning med videordiogrfi [8]. I dg görs vnligen en nsofieroptisk undersökning v en foniter som är specilist på röst-, tl- och språkstörningr smt sväljstörningr. Efter ytnestesi förs ett fierskop in i näskviteten i den mellerst näsgången, ovnför den nederst näsmussln (figur 11). På så sätt kn mn uppifrån studer ntomi och sfinkterfunktion under tl (figur 12). Fynden kn vr insufficiens med luftläckge på grund v tt mjuk gommen fungerr dåligt eller är för kort. Det kn också vr dålig sidoväggsktivitet, vävndsdefekter eller en ojämn och uktnde denoid som mjuk gommen inte kn slut n till fullständig. Vid vsknd v, eller ristfällig musculus uvule hr mn en försämrd funktion i mjuk gommen; och mn kn se en får centrlt i mjuk gommen (figur 12 ) i stället för en uktnde muskel. I nslutning till fårn får mn oft en dålig slutning med luftläckge i velofrynxsfinktern under tl (figur 12 ). De vnligste röntgenfynden vid velofrynxinsufficiens presenters i fktrut 2. Indiktioner för undersökning För tt kunn genomför undersökningrn måste ptienten kunn tl, säg efter smt sitt still. Bortsett från kontrsten som ges vi näsn är den videordiogrfisk undersökningen inte invsiv. Vid nsofierskopi måste nässlemhinnn edövs och fierskopet förs in i näsn. Den proceduren är mer krävnde för ptienten och därför görs den undersökningen oftst sist. Den vnligste indiktionen för videordiogrfi v tlfunktionen är tt ptienten lider v hypernslt/öppet nslt tl; det vill säg, det läcker ut luft genom näsn under tl på grund v velofrynxinsufficiens. Nslt tl kn också förekomm dilektlt men denn form hr en nnn krktär än hypernslitet. Hypernslt tl kn dignostisers genom tt mn lyssnr, undersöker munhål och svlg under tl smt genom tt håll en spegel under näsn när ptienten uttlr orl ljud, då ilds imm på spegeln. Motstsen till hypernslt tl är hyponslt tl. Vid hyponslt tl hindrs luftpssgen genom näsn helt eller delvis och det låter som om ptienten är täppt i näsn. En stor del v de ptienter som undersöks hr någon form v gomsplt, med eller utn splt i läpp och käke. Blnd rn med olik former v läpp-, käk- och gomdefekter hr 30 50 procent tlvvikelser som till stor del eror på velofrynxsinsufficiens [2]. Gomsplten kn sitt i hård och mjuk gommen men kn också vr egränsd till mjuk gommen. Vid sumukös gomsplt ser mn ilnd endst en deld uvul och en slemhinnetäckt splt i mjuk gommens medellinje där det skns muskultur (figur 13). I dess fll kn mn som regel plper ett hk i hård gommen. 72
TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER Ett tillstånd som är svårt tt dignostiser är så klld ockult gomsplt. Vid ockult gomsplt är uvuln hel, det finns inte någon tydlig splt under slemhinnn i mjuk gommen utn endst rister i muskulturen. Gomfunktionen kn vr påverkd och resulttet kn li velofrynxinsufficiens. Den här typen v gomsplt upptäcks oft först när mn gör en nsofierskopisk undersökning. En nnn indiktion för undersökning är postopertiv kontroll efter tlkorrigernde kirurgi. Kirurgisk ehndling och postopertiv kontroll Innn mn utför tlkorrigernde kirurgi ör mn kontroller tt tonsillern inte är förstorde så tt de stör sfinkterns funktion. I så fll ör mn först t ort tonsillern. Bristnde slutning v velofrynxsfinktern kn korrigers genom muskelplstik med gomförlängning. Vid gomplstik förlängs mjuk gommen för tt den sk räck längre k i svlget och ättre kunn delt i slutningen v velofrynxsfinktern. Ett nnt lterntiv på ehndling är tt en vävndsrygg, en lmå, fälls upp i medellinjen i den kre svlgväggen och fästs i mjuk gommen (figur 10). Efter opertion sk luft kunn psser ilterlt om lmån vid näsndning. Vid postopertiv undersökning kn mn fieroptiskt kontroller tt luften hr fri pssge. Om pssgen är trång kn ptienten drs v hyponslitet och snrkesvär. Mn kn också edöm lmåns läge i förhållnde till sfinktern åde fieroptiskt och videordiogrfiskt. Vid undersökningen kn mn även se om svlgets sidoväggr når frm till lmån under tl smt om lmån hindrr mjuk gommens höjning, vilket kn inträff om den fäster lågt i svlgets kre vägg. Ett nnt mindre vnligt ingrepp är utyggnd v svlgets kvägg. Ingreppet går till så tt teflon, silikon eller rosk pplicers under slemhinnn i sfinkternivå. Avsikten är tt förättr mjuk gommens möjlighet tt nå änd k till svlgets kvägg. Övrig ehndlingsmetoder Om undersökningen visr tt det finns morfologisk och funktionell förutsättningr för normlt tl och ptienten inte fått eller kunnt medverk vid tlträning tidigre remitters ptienten till logoped för tlträning. Ptienter som sknr muskelktivitet på grund v en neuromuskulär sjukdom eller som hr vävndsdefekter efter en tumöropertion kn ehndls med gompltt. Gomplttn kn yggs ut kåt smt uppåt mot mjuk gommen och svlget och funger som en oturtor för tt slut större vävndsdefekter. Den kn också h en gomlyftnde funktion det vill säg, den kn lyft mjuk gommen och underlätt slutning v velofrynxsfinktern. Mn kn också få en viss effekt v så klld iofeedck. Behndlingen går till så tt ptienten får se hur sfinktern fungerr när de tlr med hjälp v ett fierskop. Ptienten frmringr olik ljud och kn då hitt ett sätt tt utnyttj sin funktion optimlt. Stråldoser De flest tlundersökningr görs på rn. Brn är känsligre för röntgenstrålning än vuxn och därför är det viktigt tt egräns dosen. Som jämförelse motsvrr stråldosen vid en genom- H FB V T f V S c S Adenoid V S Figur 12. Fierskopisk undersökning v velofrynxsfinktern. och ) Ptient med velofrynxinsufficiens. ) Vilnde; frynx kvägg (FB), velum (v) med får (f) på grund v ristfällig musculus uvule som skulle h fyllt fårn, frynx sidovägg (S), högr tonsillen (T). ) Under tlktivitet med ristfällig slutning centrlt i sfinktern i nslutning till fårn. c) Ptient med denoid vävnd i svlgets kvägg. Figur 13. Orl inspektion med nsofierskopi. Ptient med sumukös gomsplt. Muskultur skns i medellinjen på mjuk gommen. Uvuln är deld, ifid, pilr mrkerr de två spetsrn. Ett hk (H) kn plpers i hård gommen. 73
Figur 14. Norml fryngel sväljning. ) När olus psserr in i svlget utlöses sväljningsreflexen, tuggning och ndning upphör, mjuk gommen höjer sig och hindrr olus tt läck upp i näsn. ) Propgtionsvågen, peristltiken, för olus ner genom frynx. Epiglottis fäller sig och hindrr olus från tt läck in i lrynx. c) Bolus fortsätter genom frynx. Epiglottis är fälld som skydd. Den övre esofgussfinktern är öppen och olus kn fortsätt ner genom esofgus. d) När olus hr pssert frynx sänker sig mjuk gommen och epiglottis höjer sig till ursprungsläget. e) Övre esofgussfinktern är sluten och ndningsvägen är öppen igen. (Pulicers med tillstånd v Act Otolryngologic [24].) snittlig videordiogrfisk undersökning den kgrundsstrålning vi normlt utsätts för under knppt ett dygn [13]. Den videordiogrfisk undersökningen motivers v tt dignostiken i de flest fll leder till en åtgärd som förättrr ptientens tlklng och förmåg tt kommunicer. Undersökningen görs oft på ptienter med gomsplt eller ndr medfödd krniofcil defekter. Det är ptienter som utsätts för mång röntgenundersökningr tidigt i livet och därför ör mn kritiskt värder motiven för vrje undersökning. sväljningsfunktionen Sväljningsfunktionen kn dels in i tre fser: den orl, den fryngel och den esofgel [14]. Förkortningr i ilden: (MG) Mjuk gommen, (B) Bolus, (E) Epiglottis, (L) Lrynx, (ÖES) Övre esofgussfinktern. c d e 1. Den orl fsen Den orl fsen är viljestyrd. Bolus (tuggn, iten eller om det hndlr om flytnde föd, klunken) preprers genom tt den erets och tillförs sliv. Den forms och förs kåt i munnen till svlget. Sväljningsreflexen utlöses då, normlt i nivå med de främre gomågrn. När sväljningsreflexen utlösts är funktionen inte längre viljestyrd. Vr sväljningsreflexen utlöses eror på vilket område olus erör: de främre gomågrn, mjuk gommen eller olik områden i svlget och struphuvudet (lrynx). Att reflexen kn utlöss på ndr ställen än när den psserr in i svlget från munhåln är för tt vi till exempel sk kunn svälj ner föd, sliv, mginnehåll och nässekret som kommit in i svlget utn tt psser gomågrn eller om olus pssert utn tt reflexen utlösts. 2. Den fryngel fsen ( figur 14) När sväljningsreflexen utlöses upphör tuggning och ndning, det senre för tt olus sk kunn psser svlget utn tt mt och dryck följer med luften ner i luftstrupen (spirtion), mjuk gommen höjer sig och velofrynxsfinktern sluts för tt undvik tt olus åker upp i näsn. Smtidigt utlöses en perilistisk våg, det vill säg en rd muskelsmmndrgningr som pressr födn nedåt i svlget. Struphuvudet höjs smtidigt som struplocket sänker sig och skyddr ingången till svlget så tt olus inte sk kunn träng in i luftvägen. Luftvägens viktigste skydd är stämnden som sluts medn födn psserr. När olus når den övre sfinktern i mtstrupen (övre esofgussfinktern) öppnr den sig så tt olus kn psser ner i mtstrupen. Den preprerde födn psserr genom svlget på 0,5 1,5 sekunder. 3. Den esofgel fsen I den esofgel fsen förs olus vidre genom mtstrupen till mgsäcken med en långsmmre peristlisk våg än i den fryngel fsen. undersökning v orl och fryngel sväljning Inte långt efter tt röntgenstrålningen upptäckts år 1895 togs de först stillildern v sväljningsfunktionen. Bildern togs på djur år 1898 medn de först ildern på sväljningsfunktionen hos människ kunde ts 1927 [14]. På 1950-tlet fick cinerdiogrfin stor spridning. I dg nvänds dock huvudskligen videordiogrfi som ger upp till 70 gånger lägre strålningsdos [15]. Inom odontologisk rdiologi undersöks den orl och fryngel fsen v sväljningsfunktionen smt den övre esofgussfinktern. Vid dysfgi där mn inte kn uteslut tt symtomen kommer från esofgus krävs medicinsk kompetens och undersökningen sk inkluder den esofgel fsen v sväljningen. Mn kn nvänd ndr vildningsmetoder 74
TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER för tt undersök sväljningsfunktionen till exempel dtortomogrfi, ultrljud, mgnetresonnsundersökningr och nukleär medicinsk metoder. Ptienter som genomgår en videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktionen får normlt örj med tt svälj en mindre mängd flytnde kontrst (3 10 ml) under genomlysning. I regel nvänds åde en lterl och en frontl projektion. Ptienten får sitt upprätt i en position som känns r vid sväljning. Mn nvänder smm utrustning och inställningr som vid tlundersökningr (figur 5), strålfältet är dock något större. Den kontrstvätsk, rium, som ptienten sväljer hr förmåg tt fäst vid mjukvävnden i munhål och svlg vilket underlättr identifieringen v olik mjukvävndsstrukturer i området. Kontrstens konsistens, mer eller mindre trögflytnde, är eroende v frågeställningen. Undersökningrn spels in och grnsks i efterhnd. På grund v tt olus psserr så snt genom svlget (0,5 1,5 sek), grnsks filmen i slow motion för tt mn sk hinn se ll eventuell vvikelser i funktion. Undersökningen går till så tt ptienten först får håll kvr kontrsten (som är något tjockre än mjölk och normlt ges med sked) i munnen för tt mn sk kunn edöm förmågn tt kontroller tuggn/olus. Ptienten uppmns sen tt svälj för tt förmågn tt initier sväljning sk kunn edöms. Vid den här undersökningen kn mn se om eventuell opertionsdefekter fylls v kontrst och om olus läcker in i svlget utn tt sväljningsreflexen utlöses. Beroende på frågeställning och fynd tests sedn ndr mängder och konsistenser på olus. Vd är det som undersöks? Dignostiken inkluderr edömning v ptientens förmåg tt kontrollert håll olus i munnen, tuggfunktion, förmåg tt initier sväljning, vr sväljningsfunktionen utlöses, hur mång sväljningr som krävs för tt svälj ner en normlstor tugg eller klunk, velofrynxsfinkterns slutning, epiglottis fällning, den tid det tr för födn tt psser genom svlget, struphuvudets och tungenets höjning, övre esofgussfinkterns öppning och timing. Mn studerr även koordintionen i sväljningsförloppet, eventuellt residul i munhål och svlg när sväljningen vslutts, om olus tränger in i struphuvudet smt om olus tränger ner i luftstrupen, det vill säg spirtion v olus nednför stämnden. Ptienten kn h lätt till krftig symtom. Hos ptienter med krftig esvär vill mn dignostiser typ och grd v dysfunktion men också försök hitt det äst sättet för ptienten tt svälj utn tt till exempel få mt i felstrupen. Hos ptienter med lättre funktionsstörningr där esvären r uppträder ilnd vill mn hitt orsken och därmed få ptienten tt svälj sin»sämst sväljning«[16]. Det senre är inte lätt tt uppnå vid undersökningstillfället eftersom ptienter med lättre esvär oft koncentrerr sig så tt sväljningen sker utn till exempel spirtion. Om mn undersöker ptienter med krftig esvär och mn med hjälp v röntgenundersökningen vill hitt strtegier för tt hjälp ptientern tt svälj symtomfritt ör undersökningen ske i smrete med logoped [16]. Indiktioner för undersökning Den vnligste indiktionen för undersökning är tt ptienten hr symtom vid sväljning (dysfgi). Ptienten kn också skn tydlig sväljningssymtom men esvärs v upprepde lunginflmmtioner, host vid måltid och viktminskning. Fryngel sväljningsesvär kn till exempel estå v felsväljning/spirtion, det vill säg tt födn hmnr i luftstrupen och utlöser en hostreflex. Hos ptienter med neurologisk skdor kn olus läck ner i luftstrupen utn tt hostreflexen löses ut (så klld tyst spirtion). Aspirtion kn orsk upprepde lunginflmmtioner och ärrildning i lungorn. När en ptient hr tydlig klinisk spirtionssymtom krävs ingen röntgenundersökning för tt konstter det men röntgenundersökningen kn vr en hjälp för tt utform en lämplig ehndlingsstrtegi [17]. Aspirtion kn uppstå på grund v ett orofryngelt känselortfll. Orsken kn vr medfödd skdor, neurogen skdor efter till exempel stroke och skllskd smt neurologisk sjukdom som fortskrider långsmt [18]. Skdor kn också uppstå som kompliktioner efter opertioner i munhål och svlg eller efter strålehndling [19 22]. Att strålehndling kn led till känselortfll med risk för sväljningsesvär är en reltivt ny kunskp [21, 23]. Mn hr funnit neurogen skdor i gommen hos ptienter med sömnpnésyndrom [24] och i studier v sväljningsfunktionen hr vi funnit tt sömnpné och snrkning är korrelert till vviknde sväljningsfunktion ovsett om ptienten hr sväljningsesvär eller inte [25, 26]. Snnolikt är det de virtioner och drgningr som uppstår i vävndern i gommen vid snrkning och sömnpné som orskt nervskdorn som i sin tur kn led till sväljningsdysfunktion. Neurogen skdor kn även orsk klumpkänsl i hlsen, glouskänsl, som ilnd r är en senstion, det vill säg det finns ingenting vre sig i svlget eller i vgränsnde område. Residul, vätsk eller mtrester som finns kvr i svlget när sväljningen vslutts, kn också ge glouskänsl (figur 15). Hos ptienter med neurogen skdor i svlget kn det finns kvr vätsk eller mtrester i svlget utn tt ptienten känner det. Eftersom ptienten inte känner v restern v olus upprepr hn eller hon inte sväljningen och försöker inte heller skölj ort mtrester med dryck som 75
en person med norml sensiilitet skulle gör. Risken för spirtion ökr när mtrester finns kvr i svlget efter vslutd sväljning och ndningen åter kommer igång. Då kn rester v mt följ med inndningsluften ner i luftstrupen. Zenkers divertikel är en ptologisk fickildning som kn uppstå i nslutning till den övre esof- Figur 15. Videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktion i sidoprojektion. Residul, kvrstående olus, i vllekule och på epiglottis (E) sedn sväljningen vslutts. Mjuk gommen (MG) och velofrynxsfinktern sluter inte längre mot nsofrynx. Lrynx (L) och därmed luftvägen, är öppen med risk för spirtion om ptienten nds in häftigt. (Pulicers med tillstånd v Act Otolryngologic [24].) Figur 16. Videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktion i sidoprojektion. () Läckge v olus in i frynx ner till epiglottisnivå (E) utn tt sväljningsreflexen utlöses. Luftvägen är fortfrnde öppen. () En liten mängd olus (B) hinner läck in i lrynx (L) innn sväljningsreflexen utlöses. Bolus psserr tillk in i struphuvudet när det höjs, och det sker ingen spirtion nednför stämnden. Mjuk gommen (MG). (Pulicers med tillstånd v Act Otolryngologic [24]. gussfinktern. I den här fickn kn olus stnn kvr. Om sfinktern sluter för tidigt eller om olus rinner ner i svlget utn tt sväljningsreflexen löses ut kn mtrester och vätsk också retiners i sinus piriformis, fördjupningrn intill den övre esofgussfinktern. Bolus kn också stnn kvr i vllekule, fickorn som ligger ilterlt om epiglottis, eller på själv epiglottis om det höjer sig för tidigt och drr med sig delr v olus som inte hunnit psser. Residul kn också förekomm i opertionsdefekter i munhål och svlg, till exempel efter en cnceropertion. Hos ptienter med funktionsstörningr på grund v känselortfll eller vävndsdefekter i mjuk gommen, gomågr eller munhål kn olus rinn ner i svlget utn tt sväljningsreflexen löses ut. Därmed finns en uppenr risk för spirtion eftersom ndningen inte vstnnr smtidigt som epiglottis inte fäller sig och sluter ingången till struphuvudet, som därmed står öppet när olus psserr in i svlget (figur 16, 17). Aspirtionsrisk finns också om residul finns kvr i svlget när sväljningen vslutts (figur 15). När ptienten örjr nds igen kn olus följ med ner i luftstrupen. Brister i velofrynxsfinktern kn led till tt mt eller dryck läcker upp i näsn, så klld nsl regurittion. Ptienter med hypernslitet hr dock inte lltid sådn sväljningssymtom. Det eror på tt tl- och sväljningsfunktionern inte styrs på smm sätt centrlt, smt tt de muskelgrupper som ktivers delvis skiljer sig åt. Det finns en rd vnlig röntgenfynd vid orl och fryngel sväljningsdysfunktion [27] (fktrut 3). Behndling och instruktioner Förmågn tt kontroller olus och initier sväljningsreflexen smt risken för residul eller spirtion vrierr hos olik ptienter eroende på vilken konsistens, mängd eller tempertur det som sk sväljs ner hr. Vid en undersökning ör mn därför test åde flytnde olus och tuggor med olik konsistens. Även mängden kn vriers om undersökningen hr terpeutiskt syfte. För tt ök stimuli smt underlätt tt sväljningen kommer igång kn mn ge olus med en sked som tydligt trycks mot tungn [17]. I det dglig livet kn mn på olik sätt få rätt konsistens på födn. Mn kn till exempel lnd ner geltin i dryck eller del fst föd till pure. Hos ptienter som drts v stroke hr mn prövt tktil stimulering v olik områden i munhål och svlg för tt förättr sensiilitet och funktion. Ptienter som hr upprepde residul v föd i svlget ör få rådet tt drick vtten innn de tlr eller vslutr måltider för tt tömm svlget. På så sätt minskr risken för spirtion v kvrvrnde mtrester. Beroende på typ v dysfunktion kn mn i terpeutiskt syfte för tt få symtomfri sväljning instruer ptienten i hur hn eller hon kn nvänd 76
TEMA BILDGIVANDE TEKNIKER FAKTA 2. RÖNTGENFYND 2 Vnlig röntgenfynd vid orl och fryngel sväljningsdysfunktion. n Svårigheter tt initier sväljning när olus förs kåt i munhåln. n Dålig tungfunktion vid tuggning och sväljning. n Dålig oluskontroll i munhåln, kontrsten rinner okontrollert in i svlget. n Premturt läckge, olus psserr ner i svlget utn tt utlös sväljningsreflex. n Nsl regurgittion, olus läcker upp i näsn vid sväljning. n Penetrtion, olus läcker in i lrynx men psserr inte nednför stämnden. n Aspirtion, olus läcker in i lrynx, psserr stämnden och vidre ner i trke. n Stämnden sluter inte. n Dyskoordintion, de olik stegen i sväljningen koordinerr inte; velum höjer sig inte eller höjer sig för sent, epiglottis fäller sig inte, endst delvis eller för sent, lrynx höjer sig inte korrekt, den övre esofgussfinktern öppnr sig inte i tid när olus når sfinktern lterntivt sluter innn hel olus pssert in i esofgus. olik individuellt npssde huvudpositioner. Andr sätt tt minsk symtomen är tt lär ptienten olik sväljningsmnövrr för tt ättre kunn slut stämnden och luftvägen innn sväljningen utlöses, eller för tt få mer krft och effektivitet i sväljningen och kunn tömm vllecule. Mn kn även nvänd Mendelsohns mnöver, som syftr till tt ge ökd och längre höjning v lrynx och därmed ökd och förlängd öppning v m. cricofryngeus så tt hel tuggn hinner psser ner i mtstrupen under sväljning [17]. Ptientern kn få sin instruktioner efter röntgenundersökningen men ger mn dem under själv undersökningen kn mn lättre kontroller hur effektiv de är. Kn mn gör undersökningen tillsmmns med en logoped underlätts därför möjlighetern tt hitt optiml positioner, mnövrr och konsistens på olus. Vid grv sväljningssvårigheter, där ptienten inte kn få i sig tillräckligt med mt eller spirtionsrisken är stor, kn ehndling med nsogstrisk sond, som läggs in vi näsn genom svlg och mtstrupe till mtsäcken, vr en temporär lösning. Med perkutn endoskopisk gstrostomi (peg) vses en sond som mer permnent läggs in i mgsäcken vi ukväggen för mtning. Kirurgisk ehndling Kirurgisk ehndling v sväljningsdysfunktion förekommer vid Zenkers divertikel, spsmer och strikturer smt om sväljningsfunktionen påverks v tonsiller (pltin) eller tungtonsill. Stråldos Videordiogrfisk undersökningr v orl och fryngel sväljningsdysfunktion utförs till störst del på vuxn och stråldosen vrierr eroende på hur mång sväljningr mn ehöver test för n Långsm propgtion genom frynx. n Asymmetri i sidoväggsfunktionen. n Enkelsidig lterlisering v olus vid pssge föri lrynx. n Bristnde öppning v musculus cricofryngeus i esofgussfinktern. n Strikturer. n Residul, det vill säg rester v olus i munhål och svlg, på slemhinnor, i munotten, vllecule, sinus piriformis, på epiglottis eller i opertionsdefekter efter tt sväljningen vslutts. Residul kn ses på en eller åd sidor i frynx. n Zenker divertikel (fick i nslutning till den övre esofgussfinktern). n Återflöde v olus från esofgus. n Osteofyter, ptologisk enutskott på ryggrden som uktr in i frynx och stör sväljningsfunktion eller ger dysfgisymtom. n Tonsillvävnd kn utgör ett hinder för oluspssge genom frynx. Figur 17. Videordiogrfisk undersökning v sväljningsfunktion i sidoprojektion. Läckge v olus från munhåln in i svlget (vit pilr) och lrynx utn tt sväljningsreflexen utlöses. Aspirtion ses med kontrst (svrt pilr) i lrynx (struphuvud) och trke (luftstrupe) nednför stämndsnivå. Vidre ses residul i vllecule (V) och sinus piriformis (R) som följd v dyskoordinerd sväljning. Luftvägen är öppen eftersom sväljningsreflexen inte utlösts. tt kunn gör en optiml edömning. Dosen vrierr från motsvrnde ett knppt dygns till ett pr dygns genomsnittlig kgrundsstrålning. Kontrstmedel Briumsulft är den vnligste typen kontrst vid sväljningsundersökningr. Medlet hr en god vidhäftningsförmåg som utnyttjs för tt uttpetser och visuliser mjukvävnder vid videordiogrfisk undersökning v tl och sväljning. Smken och lukten är cceptel men konsistensen är»sndig«och mn kn känn en viss torrhet i slemhinnn. Jämfört med jodhltig kontrst ger riumsulft ättre röntgenkontrst. Vid misstnke om till exempel perfortioner, fistlr eller stenoser i mg-trmknlen nvänds dock vttenlöslig resorerr jodhltig kontrstmedel medn vlet 77
v kontrst vrierr vid misstnke om spirtion. Briumsulftsuspension är toxisk och nses mer skonsm för ronker och lveoler i lungorn jämfört med de gml vttenlöslig jodkontrstmedlen [16, 28]. Briumsulft är dock inte resorerr och fungerr som en främmnde kropp. Därför är det viktigt tt ptienten kn host upp kontrst som eventuellt hmnr i luftvägen. english summry Videordiogrphic exmintion of phryngel function during speech nd swllowing Tndläkrtidningen 2009; 101 (1): 68 78 Unintelligile speech mkes communiction difficult. It cn e socil hndicp nd the ptient my e judged s eing retrded. Dysphgi, e.g. spirtion with coughing nd choking, cn e socil nd physicl hndicp since eting plys n importnt role for nutrition s well s in socil life. In worst cse, it cn e life-thretening. Phrynx connects the orl nd nsl cvity with lrynx nd oesophgus nd is prt of the vitl functions; respirtion nd deglutition. The phrynx is lso ctive during e.g. speech nd coughing. Phryngel dysfunction cn led to unintelligile speech, dysphgi, snoring, sleep pnoe, nd choking. Videordiogrphy is vlule id for evluting function in ptients with devint speech or swllowing nd cn lso serve to determine tretment strtegies. Brium sulphte sed contrst medi is used to visulize the soft tissue to fcilitte interprettion of function during speech nd swllowing. Further, it serves s olus when function during chewing nd swllowing is exmined. referenser 1. Skolnick ML. Video velophryngogrphy in ptients with nsl speech, with emphsis on lterl phryngel motion in velophryngel closure. Rdiology 1969; 93: 747 55. 2. Lohmnder A, Persson C, Henningsson G. Tlstörningr v ntomiskt/ strukturell orsker hos rn och ungdomr. In: Hrtelius L, Nettelldt U, Hmmrerg B, editors. Logopedi. Studentlittertur; 2008. p. 387 99. 3. Henningsson G, Iserg A. Oronsl fistuls nd speech production. In: Brdch J, Morris H, editors. Multidisciplinry mngement of cleft lip nd plte. Phildelphi: WB Sunders; 1990. p. 787 92. 4. Eisench CR 2nd, Willims WN. Compring the unided visul exm to lterl cinefluorordiogrphy in estimting severl prmeters of velophryngel function. J Speech nd Hering Disord 1984; 49: 136 9. 5. Skolnick ML. A ple of n interdisciplinry pproch to rdiologicl study of the velophryngel portl. Cleft Plte J 1977; 14: 329 30. 6. Iserg AM, Willims WN. Rdiogrphic exmintion of velophryngel function. In: DelBlso AM, editor. Mxillofcil imging. Phildelphi: Sunders; 1990. p. 721 33. 7. Henningsson G, Iserg AM. Velophryngel movement ptterns in ptients lternting etween orl nd glottl rticultion: clinicl nd cinerdiogrphic study. Cleft Plte J 1986; 23: 1 9. 8. Kummer AW. Videofluoroscopy nd other forms of rdiogrphy. In: Kummer AW, editor. Cleft plte nd crniofcil nomlies. Effect on speech nd resonnce. 2nd ed. Clifton Prk, New York: Thomson Delmr Lerning; 2008. p. 446 66. 9. Hvstm C, Lohmnder A, Persson C, Dotevll H, Lith A, Lilj J. Evlution of VPI-ssessment with videofluoroscopy nd nsoendoscopy. Br J Plstic Surgery 2005; 58: 922 31. 10. Henningsson G, Iserg A. Comprison etween multiview videofluoroscopy nd nsendoscopy of velophryngel movements. Cleft Plte J 1991; 28: 413 7. 11. Golding-Kushner KJ, Argmso RV, Cotton RT, Cotton RT, Grmes LM, Henningsson G et l. Stndrdiztion for reporting of nsophryngoscopy nd multiview videofluoroscopy: report from n Interntionl Working Group. Cleft Plte J 1990; 27: 337 47. 12. Henningsson G, Iserg A. Influence of tonsils on velophryngel movement in children with crniofcil nomlies nd hypernslity. Am J Orthod Dentofcil Orthop 1988; 94: 253 61. 13. Iserg A, Julin P, Krepelien T, Henrikson CO. Asored doses nd energy imprted from rdiogrphic exmintion of velophryngel function during speech. Cleft Plte J 1989; 26: 105 9. 14. Svensson P. Ät- och sväljningsfunktion hos vuxn. In: Hrtelius L, Nettelldt U, Hmmrerg B, editors. Logopedi. Studentlittertur; 2008. p. 105 12. 15. Perlmn AL, Lu C, Jones B. Rdiogrphic contrst exmintion of mouth, phrynx, nd esophgus. In: Perlmn AL, Schulze- Delrieu KS, editors. Deglutition nd its disorders. Antomy, physiology, clinicl dignosis nd mngement. Sn Diego: Singulr Pulishing Group Inc. 1998. p. 153 99. 16. Ekerg O. Rdiologic evlution of swllowing. In: Groher ME, editor. Dysphgi. Dignosis nd mngement. Boston: Butterworth- Heinemnn; 1992. p. 163 96. 17. Logemnn JA. Evlution of swllowing disorders. In: Logemnn JA, editor. Evlution nd tretment of swllowing disorders. Austin, Texs: Pro ed; 1998. p. 135 90. 18. Logemnn JA. Swllowing disorders cused y neurologic impirments. In: Logemnn JA, editor. Evlution nd tretment of swllowing disorders. Austin, Texs: Pro ed; 1998. p. 303 43. 19. Puloski BR, Logemnn JA. Impct of tongue se nd posterior phryngel wll iomechnics on phryngel clernce in irrdited postsurgicl orl nd orophryngel cncer ptients. Hed Neck 2000; 22: 120 31. 20. Lurell G, Krepelien T, Mvroidis P, Lind BK, Fernerg JO, Beckmn M et l. Stricture of proximl esophgus in hed nd neck crcionom ptients fter rdiotherpy. Cncer 2003; 97: 1693 700. 21. Bodin I, Levring Jäghgen E, Iserg A. Introrl senstion efore nd fter rdiotherpy nd surgery for orl nd phryngel cncer. Hed Neck 2004; 26: 923 9. 22. Levring Jäghgen E, Berggren D, Dhlqvist Å, Iserg A. Prediction nd risk of dysphgi fter uvulopltophryngoplsty nd uvulopltoplsty. Act Otolryngol 2004; 124: 1197 203. 23. Levring Jäghgen E, Bodin I, Iserg A. Swllowing disorders fter tretment for orl nd phryngel cncer. Hed Neck 2008; 30: 1344 51. 24. Frierg D, Gzelius B, Hökfelt T, Nordlnder B. Anorml fferent nerve endings in the soft plte mucos of sleep pnoic nd hitul snorers. Regul Pept 1997; 71: 29 36. 25. Levring Jäghgen E, Berggren D, Iserg A. Swllowing dysfunction relted to snoring. A videordiogrphic study. Act Otolryngol 2000; 120: 438 43. 26. Levring Jäghgen E, Frnklin KA, Iserg A. Snoring, sleep pne nd swllowing dysfunction: videordiogrphic study. Dentomxillofc Rdiol 2003; 32: 311 6. 27. Logemnn JA. Disorders of deglutition. In: Logemnn JA, editor. Evlution nd tretment of swllowing disorders. Austin, Texs: Pro ed; 1998. p 71 133. 28. Fork F-T. Kontrstmedelseffekter på mgtrmknlen och ukorgn. In Kontrstmedelseffekter. Klinisk spekter. Nycomeds fktserie. 1992. p. 49 60. 78