Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport augusti 2016

Bilaga SHS 2016 93 2016-08-22 Dnr SHS 2016-006 Dnr VS 2016-00542 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Sjukhusstyrelsen Vårdstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport augusti 2016 Tillgänglighet Primärvård Tillgängligheten för nybesök till läkare i den samlade primärvården är i juli 91 % och ligger i nivå med föregående år. Variationer ses mellan vårdcentraler, dock ses en trend under våren att offentlig ligger lägre än privat regi. Tillgänglighet LUL Vårdgaranti Telefontillgänglighet Vårdgaranti Besök inom 7 dagar Primärvård i egen regi 93 % 90 % Primärvård i privat regi 93 % 92 % Samtlig primärvård inom LUL 93 % 91 % Specialiserad vård Den preliminära vårdgarantisiffran (2016-08-23) för besök inom hela landstinget beräknas till 67 %, vilket är något sämre än sommaren 2015. Ca 100 patienter fler är väntande jämfört med föregående sommar. Vårdgarantin till operation/behandling är 70 % i juli för hela landstinget, vilket är något sämre än juli 2015. Ca 200 patienter färre väntar på operation/behandling jämfört med föregående år. En ökning vid Akademiska sjukhuset av elektiv vård har skett med 2 %. Vårdgaranti Akademiska sjukhuset Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100 % Besök* 64 % 41 % 68 % 11 297 3 762 Operation** 69 % 46 % 76 % 3 665 1 041 Vårdgaranti Lasarettet i Enköping Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100 % Besök* 89 % 62 % 97 % 1 486 159 Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (8) Operation** 98 % 62 % 99 % 672 15 *Besök avser första besök inom specialiserad vård **Operation avser operation i specialiserad vård Folktandvården Väntetiden för revisionspatienter har minskat något men antalet väntande mer än 3 månader har ökat jämfört med innan sommaren. Samtliga områden rapporterat en ökad förväntad väntetid till besök Definitioner: Ackumulerat antal väntande patienter = det antal som väntat > 3 mån på kallelse. Förväntad väntetid revisionspatienter samt barn och unga = genomsnittligt antal månader utöver 3 månader. Förväntad väntetid specialisttandvård= väntetid utöver tre månader för sista patienten i remisskön Vårdgarantienheten Vårdgarantienheten har under juli hjälpt 11 (totalt 2016, 264personer) personer som åberopat vårdgarantin och tidig slussning inom 60 dagar av 79 personer (totalt 2016, 584 personer). Verksamheten startades under 2013 och har ökat antal slussade patienter inom 60 dagar för första halvåret jämfört med föregående år. Sommartid tas färre kontakter med verksamheten.

3 (8) Kvalitet : Patientsäkerhetsmål Ett mål i landstingets balanserade styrkort för 2016 är att förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) ska minska med 10 % jämfört med 2015. Målet har uppnåtts vilket framgår av resultat från den nationella punktprevalensmätningen av VRI (PPM-VRI). Resultatet visar att förekomsten av VRI har minskat med 19,8 % från mätningen som gjordes 2015. Sedan förra årets mätning har förekomsten av VRI minskat med 22,3 % vid Akademiska sjukhuset och vid Lasarettet i Enköping 4,5 %. Akutläkarsatsning ska öka kvaliteten och minska väntetiden på akuten Fler akutläkare utbildas och nya arbetssätt införs på akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Akutläkare ska möta patienten redan i dörren för att påskynda handläggning, beslut om utredning, inläggning eller eventuell hänvisning till annan vårdinstans. Tre nya ST-läkare i akutsjukvård har rekryterats inför hösten, och ytterligare tre per termin ska rekryteras framöver. Plastik- och käkkirurgi vid Akademiska första svenska kirurgkliniken med kvalitetscertifiering enligt ny standard (HSD) Plastik- och käkkirurgi vid Akademiska sjukhuset har som första kirurgiska verksamhet i Sverige erhållit en bred kvalitetscertifiering av sitt arbetssätt och kvalitetsledningssystem. Detta ökar möjligheten att hantera risker och fortsätta leverera god patientsäker vård som uppfyller patienternas krav.

4 (8) Ökad automation ska ge säkrare läkemedelshantering på Akademiska Akademiska sjukhuset ska upphandla ett automatiserat system för ompackning, lagerhållning och distribution av läkemedel. För en säkrare och effektivare hantering ska ett robotsystem användas för ompaketering av läkemedel till dospåsar. Satsningen är ett led i moderniseringen av hela läkemedelshanteringen. På årsbasis hanteras cirka åtta miljoner läkemedelsdoser på Akademiska. Närvård Uppsala kommun Uppsala kommuns översyn av ekonomin kan komma att påverka de gemensamma verksamheterna, Spången, Palliativa sjukvårdsteamet och Mobila äldreakuten. Landstinget är nu involverade i processerna och dialog förs med Uppsala kommun om utvecklingen av verksamheterna. Nuvarande samverkansavtal mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun gällande Mobila äldreakuten är uppsagt med avslut 2016-12-31, ett tillfälligt samverkansavtal kommer att skapas som kan gälla tillsvidare i väntan på beslut kring den framtida utvecklingen av hemsjukvården i länet. Asylläget i länet Sedan årsskiftet har antalet asylsökande i länet minskat från 4 000 personer till cirka 3 200 personer. Inflödet är minimalt. Det har ej skett någon större förändring avseende de anläggningsboenden som finns i länet. Landstinget är det län i landet som har störst procentandel ensamkommande asylsökande barn i förhållande till befolkning. Till det kommer även de ensamkommande asylsökande barn som andra kommuner utanför vårt län genom avtal placerat i privata boenden inom vårt län. Den gruppen har vi ingen kännedom om men den kan vara relativt stor. Den totala vårdkonsumtionen ifrån patientgruppen får betecknas som relativt högt och de verksamheter som främst nyttjas är psykiatri och tandvård. Projekt inom Kultur och bildning för att främja hälsan hos asylsökande Kultur och bildning har påbörjat arbetet med projektet Kultur för att främja hälsan hos asylsökande, vilket finansieras av Vårdstyrelsen. Att delta i eller uppleva kulturaktiviteter stimulerar våra sinnen, det kan bidra till välbefinnande och en känsla av sammanhang och det kan skapa en väg in i samhället och leda till ökad integration. Satsningen består av två delar. Dels kulturaktiviteter koordinerade av Kulturenheten för boende på asylboenden, dels ett nyinrättat bidrag som går att söka för föreningar, organisationer och kulturaktörer för att genomföra kulturaktiviteter riktade mot asylsökande. Kulturnämnden antog i juni bidragsregler för det nya stödet och sista ansökningsdatum är i slutet av augusti. Försöksverksamhet med kultur på recept Kulturnämnden beslutade i juni om att genomföra försöksverksamhet med Kultur på recept. Forskning visar att kulturupplevelser aktivt kan bidra till hälsa och snabbare rehabilitering. Metoden Kultur på recept är framarbetad i Region Skåne. Försöket med Kultur på recept ska ses som en komplementär metod och resurs för rehabilitering, inte som ett forskningsprojekt. Målsättningen är att förbättra välbefinnandet för deltagarna, både fysiskt och psykiskt. Långsiktigt mål är att deltagarna ska kunna återgå till någon form av sysselsättning. Målgruppen är patienter med pågående eller risk för sjukskrivning, psykiskt ohälsa (lättare depressioner, stress och ångest) samt utbredd smärta (långvarig, generaliserande smärta). Kulturaktiviteterna kommer att ske en gång

5 (8) i veckan i grupper om 10 deltagare. Under hösten 2016 kommer två vårdcentraler delta i projektet, Örsundsbro VC är klart för deltagande. Aktuella vårdupphandlingar Under senvåren och sommaren har det genomförts upphandling för barnspecialistmottagning i öppenvård. Aleris AB vann upphandlingen och kommer liksom idag driva verksamheten vidare från årsskiftet. Vidare har upphandling genomförts för närakuten med ortopedakut där Aleris AB vann upphandlingen. Cityakuten har begärt överprövning av tilldelningsbeslutet och landstinget avvaktar förvaltningsrättens beslut. Det pågår också upphandlingsförfaranden inom naprapatisk verksamhet, närpsykiatri i norra länsdelen och inom regelverket för nationella taxan. Förfrågningsunderlag för 2017 har tagits fram och beslutats i juni för vårdval inom primärvården och privat psykoterapi. Mediebilden av landstingets hälso- och sjukvård juni - juli Under sommaren har medierapporteringen om landstingets hälso- och sjukvårdsverksamheter varit till största delen neutral eller positiv. Lasarettet i Enköping uppmärksammades positivt sedan man som första sjukhus i världen blivit hbtq-certifierat. Landstingets beslut om att ensamstående kvinnor ska erbjudas assisterad befruktning gav också ett positivt mediegenomslag. Andra positiva nyheter handlade om olika utvecklingsprojekt och satsningar, till exempel på effektivare läkemedelshantering och introduktionsår för tandsköterskor. En pågående förhandling om arbetstidsmodeller vid Akademiska sjukhuset gav en hel del, huvudsakligen negativa, medieinslag. Akut personalbrist gjorde att besökare vid BUP-enheter ute i länet måste hänvisas till Uppsala. Detta gav också negativ publicitet.

6 (8) Bilaga Tilldelningsbeslut och etableringar maj till och med augusti 2016 Tilldelningsbeslut vårdval för privat psykoterapi Avtalstid är 2016-06-01 till och med 2020-05-31. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson Anders Carlberg Psykoterapi & utbildning Anders Carlberg Anders Carlberg Avtalstid är 2016-09-21 till och med 2020-09-20. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson Praktikertjänst/Solveig Johansson Bohman Cecilia Halvars Öhrnell Cecilia Schönbäck Avtalstid är 2016-07-20 till och med 2020-07-19. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson Iredi AB Irene Andersson Irene Andersson Avtalstid är 2016-06-20 till och med 2020-06-19. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson EMES psykoterapi HB Eva Mari Eneroth-Säll Eva Mari Eneroth-Säll Avtalstid är 2016-12-01 till och med 2020-12-02. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson Leg. Psykoterapeut Ellen Krokstad Ellen Johanne Krokstad Ellen Johanne Krokstad Avtalstid är 2016-07-20 till och med 2020-07-19. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson Iredi AB Irene Andersson Irene Andersson Tilldelningsbeslut vårdval vårdcentral Nedan följande vårdgivare är godkänd och tilldelas avtal inom vårdval vårdcentral med tilläggsåtagande barnavårdscentral (inklusive familjecentral), ansvarig läkare vid barnmorskemottagning, fysioterapi samt läkarinsatser i särskilda boenden. Avtalstid är 2016-08-01 till och med 2020-07-31. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson

7 (8) Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB Org.nr 556740-1756 Maria Amér Stefan Amér Tilldelningsbeslut vårdval barnmorskemottagning Nedan följande vårdgivare är godkänd och tilldelas avtal inom vårdval barnmorskemottagning (BMM) med tilläggsåtagande ungdomsmottagning och familjecentral. Avtalstid är 2016-08-01 till och med 2020-07-31. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB Org.nr 556740-1756 Maria Amér Stefan Amér Tilldelningsbeslut vårdval gynekologi i öppenvård Avtalstid är 2016-10-17 till och med 2020-10-16. Vårdgivare Firmatecknare Kontaktperson Ekeby Hälsocenter AB Mats Brolin Mats Brolin Tilldelningsbeslut LOV influensa- och pneumokockvaccinationer Avtalstid är 2016-10-01 till och med 2020-09-30. Vårdgivare Länsvaccinationer Org.nr 556729-1611 Länsvaccinationer Org.nr 556729-1611 Länsvaccinationer Org.nr 556729-1611 Länsvaccinationer Org.nr 556729-1611 Mottagningsadress, öppettider Neptunigatan 2, Öregrund Varannan lördag 11-13 Sköldungagatan 57, Uppsala Vardagar 12-17 Sysslomansgatan 6, Uppsala Vardagar 12-17 Stationsgatan 1, Tierp Varannan torsdag 12-15 Kontaktperson Christian Ahlgren Christian Ahlgren Christian Ahlgren Christian Ahlgren

8 (8) Länsvaccinationer Org.nr 556729-1611 Länsvaccinationer Org.nr 556729-1611 Forsbygatan 6 D, Knivsta Varannan onsdag 10-11 Vaccinationsbuss Vardagar mars - november Christian Ahlgren Christian Ahlgren Antagande av ansökan om att ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enlig lagen om läkarvårdsersättning specialitet kirurgi Peter Åkerud är godkänd och tilldelas samverkansavtal inom specialiteten kirurgi. Beslutet gäller under förutsättning att Landstinget i Uppsala läns nuvarande samverkansavtal med Bo Vilhelmsson upphör i samband med att verksamheten övertas. Vidare gäller beslutet under förutsättning att Stockholms läns landstings nuvarande samverkansavtal med Peter Åkerud upphör i samband med att verksamheten övertas. Datum då samverkansavtalet träder ikraft överenskommes mellan parterna efter tilldelningsbeslutet. Samverkansavtalet gäller tills vidare från det datum då avtalet träder ikraft. Tilldelningsbeslut enligt lagen om läkarvårdsersättning Mohammad Alimohammadi är godkänd och tilldelas samverkansavtal inom specialiteten hud- och könssjukdomar. Beslutet gäller under förutsättning att nuvarande samverkansavtal med Olof Tydén upphör i samband med att verksamheten övertas. Datum då samverkansavtalet träder ikraft överenskommes mellan parterna efter tilldelningsbeslutet. Samverkansavtalet gäller tills vidare från det datum då avtalet träder ikraft.

Bilaga SHS 2016 94 Akademiska sjukhuset 2016-08-22 Sjukhusdirektörens rapport inför sjukhusstyrelsen 31 augusti 2016 Sommaren I skrivande stund har jag inte fått alla siffror, men mitt generella intryck är att sommaren på sjukhuset har varit relativt bra. Det har varit hårt tryck i perioder, men generellt sett har det gått bra och vi har i stort sett kunnat hålla öppet det antal platser som vi hade planerat för. Antalet överbeläggningar har varit något lägre än föregående sommar. Väntetider till kommunerna (till och med juli) har varit förhållandevis korta förutom Tierp som haft långa väntetider för att ta emot patienter. Det har framför allt berott på att kommunen har haft ett lågt avflöde. Förhandlingar med Vårdförbundet Arbetsgivaren och Vårdförbundet träffades den 4 augusti och hade under förhandlingen ett konstruktivt samtal om arbetstidsmodellerna. Båda parterna uppfattade mötet som positivt och något som kan ligga till grund för ett fortsatt samarbete. Dessutom har parterna enats om en förlängning av det tidigare uppsagda flextidsavtalet, dock som längst till och med sista augusti 2017, i avvaktan på hur arbetet med arbetstidsmodellerna fortskrider. Ny marknadschef Akademiska sjukhuset har anställt en ny marknadschef; Robert Arktell. Robert är 38 år och kommer närmast från en tjänst som försörjningschef vid Primärvården i Landstinget i Uppsala län. Med en bred erfarenhet av förhandlingar och avtalsfrågor, tillsammans med en stark servicekänsla, har han alla förutsättningar att lyckas i sin roll som marknadschef. Kvalitetsbokslut för 2015 Nu finns sjukhusets tredje kvalitetsbokslut för läsning. I det beskriver vi sjukhusets förbättrings- och utvecklingsarbete under 2015. Bokslutet är ett led i sjukhusets strävan att skapa största värde för patienterna. I kvalitetsbokslutet kan ni bland annat läsa om: Värdebaserad vård Standardiserade vårdförlopp i cancervården God vård-perspektivet Patientsäkerhetsarbete Resultat från Öppna jämförelser Kvalitetscertifiering Verksamhetsområdenas kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Akutläkarsatsning ska öka kvaliteten och minska väntetiden på akuten Fler akutläkare utbildas och nya arbetssätt införs på akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset. Akutläkare ska möta patienten redan i dörren för att påskynda handläggning, beslut om utredning, inläggning eller eventuell hänvisning till annan vårdinstans. Målet är att nya arbetssätt, med akutläkare i första linjen, både ska effektivisera patientflödet och minska patientens väntan till läkare och behandling. Detta förväntas både höja patientsäkerheten och bidra till en bättre arbetsmiljö. Tre nya ST-läkare i akutsjukvård har rekryterats inför hösten, och ytterligare tre per termin ska rekryteras framöver. Nya system för rörpost och läkemedelshantering Rörpostsystemet vid Akademiska sjukhuset ska ersättas av ett nytt system, en så kallad smågodstransportör. Den främsta fördelen med ett nytt, modernt rörpostsystem är att man kan skicka

många fler godstyper än med det befintliga. I första hand används systemet för att transportera medicinska produkter, till exempel prover som ska analyseras i laboratorier. Men också andra godsslag kan skickas i transportören, som blod, plasma, läkemedel och färdigberedda lösningar från apoteket. Första etappen av det nya systemet beräknas stå klart samtidigt som ingång 100 tas i drift. Akademiska sjukhuset ska även upphandla ett automatiserat system för ompackning, lagerhållning och distribution av läkemedel. För en säkrare och effektivare hantering ska ett robotsystem användas för ompaketering av läkemedel till dospåsar. Satsningen är ett led i moderniseringen av hela läkemedelshanteringen. Unik kvalitetscertifiering Plastik- och käkkirurgi vid Akademiska har som första kirurgiska verksamhet i Sverige erhållit en bred kvalitetscertifiering av sitt arbetssätt och kvalitetsledningssystem. Certifieringen säkerställer att Akademiska har ett arbetssätt som gagnar patientsäkerheten med kvalitet och patienternas bästa i ständigt fokus. Plastik- och käkkirurgin har certifierats enligt ISO 9001 och SS-EN 15224. Det innebär speciella krav för hälso- och sjukvården när det gäller kliniska processer och riskhantering, såsom en kontinuerlig leverans av hälso- och sjukvårdstjänster som uppfyller patienternas krav och med målsättning att förbättra patienttillfredsställelsen. En effekt av certifieringen är att verksamheten etablerat en kvalitetsorganisation som leds av en kvalitetsansvarig, samt en kvalitetssamordnare per avdelning. Forskning och utveckling Kortare väntan till provtagning och cancerbesked men också snabbare behandlingsstart. Det är några exempel på hur vården för patienter med prostatacancer förbättrats genom införandet av värdebaserad vård på Akademiska sjukhuset. Resultaten presenterades den 5 juli på ett seminarium i Almedalen tillsammans med Karolinska universitetssjukhuset och Sahlgrenska universitetssjukhuset. I september införs ett snabbspår vid Akademiska sjukhuset för patienter i Uppsala län med ospecifika symtom som kan bero på cancer. Primärvården ska kunna remittera direkt till medicinmottagningen för snabbutredning. Syftet är att minska patienternas väntan till diagnos och behandling. Över hälften av alla män med prostatacancer av lågrisktyp överbehandlas med operation eller strålning, med risk för svåra biverkningar. Att många väljer bort aktiv monitorering som alternativ beror på otydliga riktlinjer om uppföljning och när beslut ska tas om botande behandling. Inom kort startar en multicenterstudie ledd från Akademiska sjukhuset som syftar till att nå nationell samsyn. Uppsala i augusti 2016 Per Elowsson Sjukhusdirektör

Bilagor SHS 2016 95 Månadsrapport juli 2016 Sjukhusstyrelsens totala verksamhet SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Tillgängligheten på Akademiska sjukhuset är fortsatt låg. Tillgängligheten är lägre än samma period föregående år. Samtidigt behandlas fler patienter i den elektiva vården. Tillgängligheten på Lasarettet i Enköping är trots en minskning i juli fortfarande hög. Personalförsörjningsläget för sjuksköterskor inom intensivvårds-, anestesi- och operationsenheter samt inom slutenvården är fortsatt ansträngt. Antalet årsarbetare ökar jämfört med samma period föregående år vilket delvis beror på senarelagd redovisning av läkarnas semesteruttag. Sjukhusstyrelsens prognostiserade resultat för hela verksamheten är minus 106 miljoner kronor, vilket ska jämföras med en budget på minus 100 miljoner kronor. Den negativa avvikelsen är kopplad till förändringen av den specialiserade hemsjukvården på Lasarettet i Enköping där förändringstakten har reviderats, vilket påverkar ekonomin negativt. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Tillgängligheten har försämrats under sommaren. Jämfört med samma period föregående år noterar Akademiska sjukhuset en försämrad tillgänglighet och fler patienter väntar på vård. Samtidigt har 1 587 (2 %) fler patienter behandlats i den elektiva vården. Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall 90 dgr fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100 % Besök Akademiska sjukhuset 64 % 41 % 68 % 11 297 3 762 Operation Akademiska sjukhuset 69 % 46 % 76 % 3 665 1 041 Besök Lasarettet i Enköping 89 % 62 % 97 % 1 486 159 Operation Lasarettet i Enköping 98 % 62 % 99 % 672 15 Inom Akademiska sjukhuset är trenden att vårdkomplexiteten ökar. Medelvårdtiden ökar jämfört med föregående år vilket kan vara en effekt av den ökade vårdkomplexiteten. PERSPEKTIV: PRODUKTION Den sammanlagda produktionen för Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping var under såväl budgeterad volym som föregående års volym för både juni och juli. För perioden januari till juli är emellertid den sammanlagda produktionen för sjukhuset och lasarettet fortsatt över budgeterad produktionsvolym. Akademiska sjukhusets öppenvårdsproduktion överstiger budget medan slutenvården ligger något under budget för perioden januari till juli. Såväl C-länsproduktionen som riks- och regionproduktionen ligger över budgeterad produktionsvolym. Detta tack vare hög produktion inom öppenvården. De verksamhetsområden som producerar mer än budgeterat är framförallt specialmedicin, ögonsjukdomar, blod- och tumörsjukdomar och akademiska barnsjukhuset. Lasarettets öppenvårdsproduktion ligger något under budget för perioden januari till juli medan slutenvårdsproduktionen överstiger budget. Den förändrade införandetakten av LAH gör att slutenvårdstillfällena kommer vara fler än budgeterat under perioden april till september.

2 (6) PERSPEKTIV: MEDARBETARE Akademiska sjukhuset rapporterar även efter juli att det är ett ansträngt personalförsörjningsläge för sjuksköterskor inom intensivvårds-, anestesi- och operationsenheter samt inom slutenvården. Utbildningssatsningen fortsätter för vidareutbildning av sjuksköterskor samt översynen av arbetstidsmodellerna. Antalet årsarbetare ökar jämfört med samma period föregående år vilket delvis beror på senarelagd redovisning av läkarnas semesteruttag. Inhyrd personal ökar när det gäller sjuksköterskor samtidigt som inhyrda läkare har minskat, framför allt inom psykiatrin. Sjukfrånvaron är fortsatt hög, 5,5 procent, och sjukhuset genomför insatser för att stötta och rehabilitera långtidssjukskrivna medarbetare. Målet om en sjukfrånvaro på 4,5 procent bedöms inte kunna uppnås. Även lasarettet i Enköping rapporterar ett fortsatt ansträngt personalförsörjningsläge för specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor vilket leder till höga kostnader för inhyrd personal. Åtgärder för att minska kostnaderna har vidtagits, bland annat har tre specialistläkare med examen från Europa rekryterats samt att två sjuksköterskor har genomgått vidareutbildning med inriktning intensivvård. Antalet årsarbetare har ökat då vakanta tjänster har tillsatts, men fortfarande kvarstår vakanser. Den totala sjukfrånvaron ligger efter juli i nivå med samma period i fjol och är 4,7 procent. Nyckeltal medarbetare Utfall ackum juli Riktvärde/ budget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprogno s 2016 Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) 6 499-6 426 - Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 1,1% Inhyrd personal, antal årsarbetare 49 17 35 52 Inhyrd personal, mnkr 39 21 15 55

Obs! Akademiska anger antal årsarbetare 1 exkl projekt i sin tabell. Ovan är inkl projekt enligt vedertagen definition. PERSPEKTIV: EKONOMI Total ekonomi för sjukhusstyrelsen Det ackumulerade resultatet till och med juli avviker positivt mot budgeten med 53 miljoner kronor. Intäkterna är 69 miljoner kronor högre än budgeterat, vilket är kopplat till högre intäkter för riks- och regionvård på Akademiska sjukhuset. Kostnaderna avviker negativt med 16 miljoner kronor. Den negativa avvikelsen beror främst på högre kostnader för löner och inhyrd personal. Främst har lönekostnader läkare och kostnader för inhyrd personal ökat i förhållande till budget. Sjukhusstyrelsens totala verksamhet har efter juli en årsprognos på minus 106 miljoner kronor, vilket ska jämföras med en budget på minus 100 miljoner kronor. Akademiska sjukhuset prognostiserar ett resultat enligt budget. Lasarettet i Enköping kvarstår med en årsprognos på minus 6 miljoner kronor. För att lasarettet ska kunna hålla den prognosen krävs det att radiologiintäkterna ökar under hösten samt att LAH får genomslag under hösten. Sjukhusstyrelsens egen verksamhet prognostiserar ett resultat enligt budget. Dock har SHS ackumulerade resultat kraftigt förbättrats under sommaren. Från att ha haft ett utfall som totalt sett motsvarar budget är utfallet efter juli positivt om cirka 23 miljoner kronor. Den positiva avvikelsen beror på lägre kostnader inom LoU, nationella taxan och LOV. Avvikelsen beror främst på periodisering och kostnaderna spås därför öka under hösten varför prognosen på helårsbasis ligger kvar på ett nollresultat. 3 (6) 50 000 0-50 000-100 000-150 000 Ackumulerat resultat Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ack utfall 2016 Budget 2016 Ack utfall SHS totala verksamhet, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Utfall jmf. Budget Riks- och regionintäkter 1 306 1 230 75 Övriga intäkter 7 656 7 663-6 Personalkostnader inkl inhyrd -3 120-3 066-53 Övriga kostnader -5 809-5 846 37 Resultat 33-19 53 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0 Bruttokostnad Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ack nettokostnad SHS totala verksamhet, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Förändring budgetutfall i % Verksamhetens intäkter 2 067 1 998 3,4% Verksamhetens kostnader -5 519-5 478 0,7% Avskrivningar -97-126 -22,9% Nettokostnad -3 549-3 605-1,6% Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Bruttokostnaden har legat under budgeten alla månader förutom i april och juli. Sammanlagt är dock bruttokostnaden högre än budget. Jämfört med budget så är nettokostnaden lägre, vilket är positivt. Anledningen till detta är en eftersläpande periodisering. Kostnaderna kommer därför att öka under hösten. 1 I närvarotiden omvandlad till årsarbetare ingår arbetad tid inklusive extratid (övertid, jour och beredskap). Frånvarotiden (semester, sjukfrånvaro, tjänstledighet) är borträknad.

Rullande 12 Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Mnkr 2 300 2 250 2 200 2 150 2 100 2 050 2 000 Rullande12 Riks- och regionintäkter Mnkr 750 700 650 600 550 Rullande12 medicinskt material 4 (6) Utfall R/R Budget R/R Utfall Budget Sett över rullande 12-månaders perioder så har riks- och regionintäkterna tidigare legat under budget. Vid de senaste mätpunkterna har ett trendbrott skett och efter senaste mätpunkten ligger nu intäkterna betydligt över budget. Sett över rullande 12-månaders perioder ligger medicinskt material konsekvent över budgeterad nivå. Som grafen ovan visar så närmar sig utfall budget. Mnkr 5 300 5 250 5 200 5 150 5 100 5 050 5 000 4 950 4 900 Rullande12 lönekostn inkl inhyrd personal Mnkr 850 840 830 820 810 800 Rullande12 läkemedelskostnader Utfall Budget Utfall Budget Sett över rullande 12-månaders perioder så har lönekostnaderna närmat sig budgeterad nivå. Efter att utfallet vid de senaste mättillfällena legat i paritet med budget så har nu kostnaderna ökat vid det senaste mättillfället. Detta är kopplat till att årsarbetarna kraftigt har ökat under juli 2016 jämfört med juli 2015. Kostnaderna för läkemedel har tidigare överstigit budgeterade nivåer. Detta ändrades under föregående år och nu är alltså kostnadsnivåerna under budgeterad nivå. Vid de senaste mättillfällena ligger utfallet under budgeterad nivå men vid det senaste mättillfället ökar dock utfallet igen och ligger nu i paritet med budgeterad nivå. Ekonomi sjukhusstyrelsens egen verksamhet Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet, mnkr Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Prognos 2016 Anslagsintäkter egen verksamhet 3 587 3 587 6 150 6 150 Kostnad upphandlade avtal, LOU och nationella taxa -172-189 -325-324 Kostnad vårdval LOV -64-73 -125-124 Kostnader fast ersättning egna verksamheter -3 303-3 301-5 658-5 661 Kostnader övrig verksamhet -26-24 -42-42 Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet 23 0 0 0

5 (6) BILAGOR Årsprognos sjukhusstyrelsens totala verksamhet Årsprognos, tkr Utfall 201601-201607 Budget 201601-201607 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 3 587 479 3 587 477 6 149 960 6 149 960 0 Intäkt fast ersättning 3 303 031 3 299 439 5 658 268 5 659 055 787 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 0 0 Vårdvalsersättning 30 197 32 975 57 670 58 744 1 074 Riks-/regionsjukvård 1 305 592 1 230 464 2 150 430 2 154 356 3 926 Patientavgifter sjukvård 50 719 53 534 93 878 93 878 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 11 097 11 475 22 500 22 500 0 Alf 158 845 158 815 283 645 283 645 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 4 681 7 628 8 382 8 382 0 Övriga intäkter 510 254 511 231 901 931 926 931 25 000 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 Summa intäkter 8 961 896 8 893 038 15 326 663 15 357 451 30 787 Lönekostnader inkl inhyrd personal -3 081 202-3 022 453-5 257 663-5 293 740-36 078 Övriga personalkostnader -38 517-44 029-76 463-77 250-787 Kostnad fast ersättning -3 303 031-3 300 657-5 658 269-5 660 958-2 689 Köpt vård -341 018-364 113-633 014-650 325-17 311 Läkemedel -550 853-539 360-949 469-949 469 0 Medicinsk service -82 904-82 068-142 020-145 520-3 500 Köpt tandteknik och tandvård -90-78 -135-135 0 Medicinskt material -392 451-388 285-679 936-694 936-15 000 Lokal- och fastighetskostnader -463 314-473 142-811 907-790 436 21 470 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -568 244-564 360-988 392-1 007 786-19 393 Finansiell nettokostnad -9 751-7 747-13 286-13 286 0 Avskrivningar/nedskrivningar -97 208-126 019-216 111-179 611 36 500 Summa kostnader -8 928 582-8 912 312-15 426 665-15 463 452-36 787 RESULTAT 33 314-19 274-100 001-106 001-6 000 INVESTERINGSVERKSAMHET -3 549 096-3 605 413-6 245 056-6 249 154 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar -2 317 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -117 949-287 589-493 010-260 246 232 764

6 (6) Specifikation sjukhusstyrelsens egen verksamhet Anslagsintäkter Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Summa intäkter sjukhusstyrelsens verksamhet 3 587 479 3 587 477-6 149 960 6 149 960 Kostnader specialistvård - upphandlade avtal LOU och den nationella taxan, tkr Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Privata specialistläkare 45 285 55 417 84 217 95 000 95 000 Läkemedelsförskrivning privata specialistläkare 28 692 28 875 46 659 49 500 49 500 Läkemedelsförskrivning utanför c-län 37 003 34 417 60 514 59 000 59 000 Privata sjukgymnaster 11 109 12 833 19 937 22 000 22 000 Mammografi 6 082 10 208 11 784 17 500 17 500 Psykiatri Norduppland 12 950 14 583 23 586 25 000 25 000 Elisabethsjukhuset 23 853 20 708 35 472 35 500 35 500 Rehab Vidarkliniken 81 251 330 430 430 Vårdgaranti 6 851 12 046 19 853 20 650 19 661 Summa 171 906 189 338 302 352 324 580 323 591 Kostnader specialistvård - vårdval LOV, tkr Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Fotterapeuter 3 810 4 375 6 833 7 500 7 500 Gynekologi 19 440 20 417 30 202 35 000 35 000 Höft- och knäprotesoperationer 19 121 23 333 38 044 40 000 40 000 Katarakter 14 130 14 583 22 463 25 000 25 000 Ögonbottenfoto 632 2 742 3 971 4 700 4 700 Ögon 5 828 5 250 6 369 9 000 9 000 Öron, näsa, hals 975 2 333 1 480 4 000 2 300 Summa 63 936 73 033 109 362 125 200 123 500 Kostnader fast ersättning egna verksamheter Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Fast ersättning Akademiska sjukhuset 3 046 540 3 044 232 5 003 235 5 218 684 5 221 306 Fast ersättning Lasarettet i Enköping 256 491 256 425 429 025 439 585 439 652 Summa 3 303 031 3 300 657 5 432 260 5 658 269 5 660 958 Kostnader övrig verksamhet Ack utfall 2016 Ack budget 2016 Utfall helår 2015 Budget 2016 Prognos 2016 Beslutade projektmedel 1 750 1 750-3 000 3 000 Öppen specialistvård utanför C-län 18 018 15 750-27 000 27 000 Reserverade verksamhetsmedel 5 848 6 948-11 911 11 911 Summa 25 616 24 448-41 911 41 911 Resultat sjukhusstyrelsens egen verksamhet 22 991 0-0 0

Månadsrapport juli 2016 Akademiska sjukhuset SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Sjukhusets produktion är över budgeterad nivå för öppenvården och i princip enligt budget för slutenvården. Antalet behandlade patienter har ökat med drygt 2 procent jämfört med samma period föregående år, det är riks- och regionvården som ökar mest då antalet behandlade patienter har ökat med 6 procent. Trots produktionsökningen kvarstår problemen med att uppfylla tillgänglighetsmålen. Fortsatta åtgärder vidtas för att långsiktigt stärka tillgängligheten. Det är ett ansträngt personalförsörjningsläge för sjuksköterskor vilket leder till fortsatta kapacitetsutmaningar på intensivvårds-, anestesi- och operationsenheter och inom slutenvården. För att förbättra personalförsörjningsläget fortsätter sjukhuset bland annat med utbildningssatsningen på vidareutbildade sjuksköterskor och översyn av arbetstidsmodellerna. Sjukfrånvaron har ökat jämfört med föregående år och målet för sjukfrånvaro på 4,5 procent bedöms inte kunna uppnås. Det genomförs omfattande extrainsatser för att stötta och rehabilitera långtidssjukskrivna medarbetare. Sjukhusets ekonomi är fortsatt något bättre än budget i perioden vilket beror på en lägre kostnadsutveckling jämfört med tidigare år samtidigt som intäkterna för riks- och regionvården har ökat. Det är dock ett fortsatt ansträngt ekonomiskt läge och för att klara den ekonomiska budgeten krävs det att beslutade åtgärder verkställs enligt plan. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Sjukhuset har fortsatta problem att leverera en tillgänglig vård inom vissa verksamhetsområden. Jämfört med samma period föregående år noteras en försämrad tillgänglighet och fler patienter väntar på vård. Samtidigt har 1 587 (2 %) fler patienter behandlats i den elektiva vården. Sjukhuset har fortsatt stora utmaningar att förbättra såväl remisshantering som produktionsplanering. Nya behandlingsmetoder och nya arbetssätt utvecklas fortlöpande för att möta det ökade vårdbehovet. Prognosen för helåret är att sjukhuset kommer att stärka tillgängligheten men inte nå målet 100 procent. Snittvikten (DRG) per slutenvårdskontakt fortsätter att öka och är nu 4 procent högre jämfört med 2015 vilket står för en ökad vårdkomplexitet. Sjukhuset har i juni och juli i princip haft lika många disponibla vårdplatser jämfört med 2015 men en högre medelvårdtid och en betydligt högre snittvikt (DRG) per slutenvårdskontakt. Trots en ansträngd vårdplatssituation har arbetet med vårdplatskoordineringen inneburit att antalet överbeläggningar minskat något. Medelvårdtiden för riks- och regionpatienter har ökat med 3 procent jämfört med föregående år. En av förklaringarna är att snittvikten (DRG) per slutenvårdskontakt har ökat med 8 procent för riks- och regionvården.

2 (8) Medelvårdtiden under perioden minskar för C-länspatienter inom somatisk vård medan riks- och region ökar. Den psykiatriska vården bedöms i stort sett ha oförändrad medelvårdtid, men fluktuerar över tid. Under perioden juni-juli har medelvårdtiden ökat något, vilket ger en viss effekt på produktionen. Antalet utskrivningsklara patienter har haft en positiv utveckling hittills i år. Antalet minskar varje månad förutom i juli då sjukhuset hade i medeltal 4 fler utskrivningsklara patienter. Andelen utskrivningsklara patienter i förhållande till disponibla vårdplatser ökar under sommaren. Vårdgarantin är lagstadgad. Vård ska erbjudas inom 90 dagar från tid då beslut tagits om besök eller operation vid specialistvård. Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100% Besök* 64% 41% 68% 11 297 3 762 Operation** 69% 46% 76% 3 665 1 041 *Besök avser tid till första besök inom specialiserad vård **Operation avser tid för operation i specialiserad vård Diagram ovan avser juli månad. Försämring av vårdgarantiuppfyllelsen på grund av högre prioritering av akut sjuka under sommarperioden. Diagram ovan avser juli månad. Försämring av vårdgarantiuppfyllelsen pga. högre prioritering av akut sjuka under sommarperioden.

3 (8) PERSPEKTIV: PRODUKTION Sjukhusets vårdproduktion överstiger budget för öppenvården och är i stort i nivå med budget för slutenvården. Samtliga månader, utom mars och perioden juni-juli, har ett positivt utfall jämfört med budget. Prognosen för helåret är att sjukhuset förväntas uppnå en produktion i enlighet med budget. Antal operationer under perioden har ökat med 6,6 procent och operationstimmarna med 4,6 procent jämfört med 2015. Ökningen förklaras delvis av den nyöppnade operationsverksamheten vid Samariterhemmet. Operationsverksamheten under sommaren är i stort i nivå med föregående år. Verksamhetsområden som producerar bättre än plan är framförallt specialmedicin, ögonsjukdomar, akademiska barnsjukhuset och blod- och tumörsjukdomar. C-länsproduktionen överstiger budget med 4 223 kontakter (1 %). Under juni och juli understeg produktionen budget. Riks- och regionproduktionen fortsätter att öka jämfört med budget 4 526 kontakter (11 %). Under juni och juli har produktionen överstigit budget men den slutna vården är lägre än budget, minus 100 kontakter (-5 %).

4 (8) PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Verksamhetsområde plastik- och käkkirurgi har som första kirurgiska verksamhet i Sverige erhållit en bred kvalitetscertifiering av sitt arbetssätt och kvalitetsledningssystem. Certifieringen säkerställer att verksamheten har ett arbetssätt som gagnar patientsäkerheten med kvalitet och patienternas bästa i ständigt fokus. En effekt av certifieringen är att verksamheten etablerat en kvalitetsorganisation. På akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset utbildas fler akutläkare och nya arbetssätt införs. Målet är att effektivisera patientflödet och minska patientens väntan till läkare och behandling. Detta förväntas både höja patientsäkerheten och bidra till en bättre arbetsmiljö. Tre nya ST-läkare i akutsjukvård har rekryterats inför hösten, och ytterligare tre per termin ska rekryteras framöver. Vården för patienter med prostatacancer har förbättrats genom införandet av värdebaserad vård. Kortare väntan till provtagning, cancerbesked och snabbare behandlingsstart är några av förbättringarna. Resultaten presenterades den 5 juli på ett seminarium i Almedalen tillsammans med Karolinska universitetssjukhuset och Sahlgrenska universitetssjukhuset. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Personalkostnader inklusive inhyrd personal har ett underskott i perioden mot budget med 46 miljoner kronor vilket delvis är en senarelagd redovisning av läkares semesteruttag samt en periodiseringseffekt. Sjuksköterskevakanserna kvarstår vilket innebär att ökade kostnader för inhyrd personal, samt ökad kostnad för övertid. Närvarotiden är 5 898 årsarbetare och ökar med 41 årsarbetare (0,7 %) jämfört med samma period föregående år. I närvarotiden ingår arbetad tid inklusive extratid (övertid, jour och beredskap). Frånvarotiden (semester, sjukfrånvaro, tjänstledighet) är borträknad.

5 (8) Årsarbetarna för perioden är något högre än föregående år (41 årsarbetare) vilket delvis beror på senarelagd redovisning av läkarnas semesteruttag. Antalet sjuksköterskor är 19 årsarbetare färre jämfört med samma period föregående år. Eftersom antalet sjuksköterskor är färre än planerat har inhyrd personal ökat. Inhyrda läkare har minskat med 34 procent, framförallt inom verksamhetsområde psykiatri. Sjukfrånvaron följer samma utvecklingskurva som tidigare år men på en högre nivå. Sjukhuset har förstärkt arbetet med att säkerställa en aktiv rehabilitering i syfte att öka arbetsförmåga och återgång i tjänst. PERSPEKTIV: EKONOMI Budgetavvikelsen i perioden är plus 36 miljoner kronor. Periodens utfall avviker positivt på intäktssidan med 66 miljoner kronor vilket främst beror på utvecklingen av riks- och regionintäkterna i förhållande till periodiserad budget under juni och juli. Detta kan delvis förklaras av en ökad riks- och regionproduktion och förändrade redovisningsrutiner. Avvikelsen i perioden inbegriper även osäkerhet kring effekterna av den nya prislistan. Kostnadssidan visar en negativ avvikelse på 30 miljoner kronor mot budget vilket främst är ett resultat av ökade personalkostnader inklusive inhyrd personal under juni och juli. Främst har lönekostnader läkare och kostnader för inhyrd personal ökat i förhållande till budget. Den sammantagna årsprognosen är i nivå med resultatkravet i budgeten. Mnkr 100 0-100 -200-300 Ackumulerat resultat Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Riks- och regionintäkter 1 269 1 201 1 146 68 Övriga intäkter 3 741 3 744 3 549-2 Personalkostnader inkl inhyrd -2 899-2 855-2 791-44 Övriga kostnader -2 096-2 110-2 056 14 Resultat 15-20 -151 36 Ack utfall 2016 Ack Budget 2016 Ack utfall 2015 Det ekonomiska resultatet i perioden är plus 15 miljoner kronor och budgetavvikelsen är plus 36 miljoner kronor. Periodens positiva budgetavvikelse förklaras delvis av oförbrukade ALF-medel (14 mnkr) och obudgeterade och ännu ej periodiserade intäkter av statliga medel (ca 20 mnkr). Intäktssidan avviker positivt mot budget med 1,3 procent, främst på grund av en fortsatt positiv utveckling av riks- och regionintäkterna under juni och juli. Övriga intäkter i princip enligt budget. Kostnadssidan avviker negativt med 0,6 procent. Det är främst lönekostnaderna för läkare och inhyrd personal som förklarar det negativa utfallet mot budget. Övriga kostnader visar ett fortsatt överskott mot budget, vilket beror till stor del på oförbrukade ALF-medel och oförbrukad budget för avskrivningar.

6 (8) Mnkr 1 000 800 600 400 200 Bruttokostnad 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% % förändring Nettokostnad Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring 15-16 i % Verksamhetens intäkter 1 959 1 894 1 769 10,7% Verksamhetens kostnader -4 894-4 839-4 727 3,5% Avskrivningar -92-119 -84 8,8% Nettokostnad -3 027-3 064-3 042-0,5% 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Bruttokostnad %- förändring ack jmf fg år 0,00% Bruttokostnaden för aktuell period är högre än periodiserad budget vilket främst förklaras av senarelagd redovisning av läkares semesteruttag samt periodiseringseffekter av lönekostnader. Jämfört med föregående år ökar den ackumulerade bruttokostnaden med 1,1 procent utöver prisuppräkningen mellan åren. Nettokostnaden har minskat med 0,5 procent jämfört med föregående år. En positiv utveckling av främst riksoch regionintäkterna jämfört med föregående år väger upp ökningen av verksamhetens kostnader, främst lönekostnader inklusive inhyrd personal samt ökade kostnader för avskrivningar. Rullande12 Riks- och regionintäkter Mnkr 2 300 2 250 2 200 2 150 2 100 2 050 2 000 1 950 1 900 1 850 1 800 Utfall R/R Budget R/R Budgetavvikelsen för riks- och regionintäkter i perioden är plus 68 miljoner kronor. Enligt rullande 12-månadersutfallet är riks- och regionintäkten 2 208 miljoner kronor, vilket är drygt 3 procent över budgetkravet för 2016. Per Elowsson Sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset BILAGOR 1. Årsprognos 2. Uppföljning av Produktionsbudget

BILAGA 1 - ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr Utfall 201601-201607 Budget 201601-201607 Utfall 201501-201507 Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Not Landstingsanslag 0 0 0 0 0 0 0 Intäkt fast ersättning 3 046 540 3 043 015 2 920 872 5 003 235 5 218 684 5 219 471 787 1) Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 562 0 0 0 Vårdvalsersättning 8 982 11 237 11 132 19 231 19 614 19 614 0 Riks-/regionsjukvård 1 268 990 1 200 751 1 146 054 2 084 965 2 099 388 2 099 388 0 Patientavgifter sjukvård 43 627 47 298 42 998 75 494 83 051 83 051 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 11 097 11 475 11 379 21 024 22 500 22 500 0 Alf 158 845 158 815 143 311 313 343 283 645 283 645 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 4 681 7 628 5 509 8 023 8 382 8 382 0 Övriga intäkter 467 620 464 348 414 249 800 364 820 369 847 369 27 000 2) Skatteintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 0 0 Summa intäkter 5 010 383 4 944 566 4 695 504 8 326 241 8 555 633 8 583 420 27 787 Lönekostnader inkl inhyrd personal -2 864 000-2 814 388-2 752 765-4 793 294-4 897 611-4 924 611-27 000 3) Övriga personalkostnader -35 412-40 567-37 870-71 694-70 527-71 314-787 Kostnad fast ersättning 0 0 0 0 0 0 0 Köpt vård -139 352-137 191-130 697-261 400-244 001-264 001-20 000 4) Läkemedel -473 795-465 627-467 083-790 443-823 122-823 122 0 Medicinsk service -56 208-54 973-59 977-105 036-95 379-95 379 0 Köpt tandteknik och tandvård -90-78 -95-127 -135-135 0 Medicinskt material -372 803-368 074-354 373-645 001-644 811-659 811-15 000 5) Lokal- och fastighetskostnader -435 428-445 568-426 388-740 218-764 637-744 637 20 000 6) Trafikkostnader 0 0-2 -2 0 0 0 Övriga kostnader -516 934-512 304-497 315-942 956-899 115-919 115-20 000 7) Finansiell nettokostnad -9 174-7 258-35 228-61 403-12 448-12 448 0 Avskrivningar/nedskrivningar -91 819-118 865-84 356-147 699-203 847-168 847 35 000 8) Summa kostnader -4 995 015-4 964 893-4 846 150-8 559 274-8 655 634-8 683 420-27 787 RESULTAT 15 367-20 327-150 646-233 033-100 000-100 000 0 INVESTERINGSVERKSAMHET -3 026 680-3 063 711-3 041 799-5 182 888-5 314 618-5 315 405 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar -2 317 0-9 384-13 989 0 0 0 Övriga materiella investeringar -111 400-281 612-132 238-220 037-482 764-250 000 232 764 Noter: 1) Prognosen för "Intäkt fast ersättning" avviker mot budget med +0,8 mnkr. Avvikelsen utgör nettot av slutreglering målrelaterad ersättning 2015 på +1,7 mnkr samt prognostiserad återbetalning av målrelaterad ersättning 2016 för icke uppnådda mål på -0,8 mnkr. Avvikelsen påverkar prognosen på kostndssidan med motsvarande belopp. Prognosförändringen är därmed i balans med budget. 2) Prognosen avviker med +27 mnkr mot budget. Avvikelsen motsvarar ej budgeterade statliga medel för psykiatrin och kvinnosjukvården. 3) Prognosen avviker med -27 mnkr mot budget. Prognosavvikelsen motsvarar kostnader för Kommunals löneöversyn utöver budget, kostnader för inhyrd personal inom vissa kompetenser för att upprätthålla produktionen och klara tillgängligheten samt uteblivna helårseffekter av den utfördelade kostnadsanpassningen på personalresursen. 4) Prognosen avviker med -20 mnkr mot budget. Årsbudgeten är 6,7 % lägre än utfallet i bokslutet 2015 vilket vi bedömer som svårt att infria eftersom kostnaderna för egen remiss ökar. Kostnaderna för köpt vård med specialistvårdsremiss, valfrihetsremiss och vårdgarantin minskar jämfört med föregående år, det vill säga påverkbara kostnader. 5) Prognosen avviker med -15 mnkr mot budget. Årsbudgeten är i princip den samma som bokslut 2015 vilket innebär att det finns ett inbyggt kostnadsanpassningskrav och åtgärder för att klara kostnadsökningen mellan åren. Helårseffekter av dessa åtgärder uppnås ej. 6) Årsprognos avviker med +20 mnkr mot budget. Utgör främst nettoeffekten av prognosjusteringar från lanstingsservice för lägre avtalspriser och tillkommande kostnader för inhyrda lokaler. Finns även positiv effekt på grund av fördröjningar i FAS-projektet. 7) Prognos avviker -20 mnkr mot budget. Årsbudgeten är 4,6 % lägre än bokslutet 2015. Helårseffekt av inarbetade åtgärder bedöms ej uppnås. 8) Prognos avviker med +35 mnkr mot budget. Investeringar, främst FAS, genomförs inte i den takt som planerats vilket innebär att investeringsramen och budgeten för avskrivningar inte nyttjas enligt plan.

BILAGA 2 UPPFÖLJNING AV PRODUKTIONSBUDGET Akademiska sjukhuset, Vårdproduktionsutfall 2016 SV/ÖV Slutenvård/Öppenvård C-län/Riks- och Region jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 Tot Slutenvård Slutenvård Clän 3 202 3 312 3 546 3 448 3 431 3 075 2 734 22 748 RiksRegion 956 1 171 1 206 1 212 1 281 1 244 771 7 841 Slutenvård Summa 4 158 4 483 4 752 4 660 4 712 4 319 3 505 0 0 0 0 0 30 589 Slutenvård Summa 4 158 4 483 4 752 4 660 4 712 4 319 3 505 0 0 0 0 0 30 589 Öppenvård Dagsjukvård Clän 3 231 3 647 3 644 3 616 3 587 3 224 2 125 23 074 RiksRegion 386 488 497 462 498 454 212 2 997 Dagsjukvård Summa 3 617 4 135 4 141 4 078 4 085 3 678 2 337 0 0 0 0 0 26 071 Läkarbesök Clän 24 971 27 419 28 040 27 607 28 278 25 739 17 729 179 783 RiksRegion 3 069 3 419 3 478 3 627 3 762 3 638 2 355 23 348 Läkarbesök Summa 28 040 30 838 31 518 31 234 32 040 29 377 20 084 0 0 0 0 0 203 131 Övriga besök Clän 22 511 26 611 27 621 27 078 27 696 22 709 13 763 167 989 RiksRegion 1 472 1 680 2 113 1 995 2 024 1 791 1 248 12 323 Övriga besök Summa 23 983 28 291 29 734 29 073 29 720 24 500 15 011 0 0 0 0 0 180 312 Öppenvård Summa 55 640 63 264 65 393 64 385 65 845 57 555 37 432 0 0 0 0 0 409 514 AS Summa 59 798 67 747 70 145 69 045 70 557 61 874 40 937 0 0 0 0 0 440 103 Totalsumma 59 798 67 747 70 145 69 045 70 557 61 874 40 937 0 0 0 0 0 440 103 C-län/Riks- och Region jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 Tot Clän 53 915 60 989 62 851 61 749 62 992 54 747 36 351 0 0 0 0 0 393 594 RiksRegion 5 883 6 758 7 294 7 296 7 565 7 127 4 586 0 0 0 0 0 46 509 Totalsumma 59 798 67 747 70 145 69 045 70 557 61 874 40 937 0 0 0 0 0 440 103

Månadsrapport juli 2016 Lasarettet i Enköping SAMMANFATTANDE ANALYS OCH FRAMTIDSBEDÖMNING Lasarettet i Enköping redovisar efter juli månad ett resultat om -5 miljoner kronor vilket understiger årets budget med 6 miljoner kronor. Underskottet mot budget beror främst på senareläggningen av införandet av den specialiserade hemsjukvården LAH. Vidare har lasarettet ett ansträngt personalförsörjningsläge för framförallt specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor vilket leder till höga kostnader för inhyrd personal. Åtgärder för att få ned kostnaderna för hyrpersonal har vidtagits. Bland annat har tre specialistläkare med examen från Europa rekryterats. Minskningen av vårdplatser fortskrider enligt plan för att ersättas med lasarettsansluten hemsjukvård, ytterligare 4 vårdplatser ska stängas i september. Tillgängligheten och vårdgarantin är fortsatt god inom samtliga områden även om viss minskning skett under sommaren. Både slutenvården och operationer som generar slutenvård ligger i fas med budgeterad nivå. Prognosen lämnas oförändrad om 6 miljoner kronor. PERSPEKTIV: MEDBORGARE OCH KUND (KVALITET OCH TILLGÄNGLIGHET) Nyckeltal Utfall ackum. Utfall föreg. år ackum. Snittvikt per slutenvårdskontakt 1,00 0,99 Medelvårdtid C-län 5,2 5,8 Överbeläggningar snitt per dag 1,2 2,2 Utskrivningsklara t kommun vpl/dag 5,7 7,7 VRI (till tertialrapporten) Utlokaliserade (till tertialrapporten) Medelvårdtiden har minskat något vilket delvis beror på att patienter som tidigare legat på Geriatrik/Rehabavdelningen nu vårdas inom LAH.

2 (6) Medelvårdtid dagar Utskrivningsklara till kommun Dagar 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal vårdplatser snitt/månad 15,0 10,0 5,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2016 2015 Antal i år Antal fg år Medelvårdtiden har minskat med 0,5 dagar jämfört med samma period föregående år samtidigt som snittvikten ligger något över jämfört med föregående år. Det tyder på en effektivisering inom slutenvården. Kommunerna startade under våren upp sina nya hemtagningsenheter vilket nu visar på färre utskrivningsklara patienter jämfört med föregående år. Vårdgaranti Vårdgaranti Andel inom 90 dgr Andel inom 60 dgr Utfall fg månad Totalt antal väntande Antal väntande kvar till 100% Besök* 89% 62% 97% 1486 159 Operation** 98% 62% 99% 672 15 *Besök avser första besök inom specialiserad vård **Operation avser operation i specialiserad vård 110% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Vårdgaranti andel väntande inom 90 dgr - Besök Gynekologi Enköping Kirurgi Enköping Ortopedi Enköping Urologi Enköping Gastroenterologi Enköping Hud Enköping Kardiologi Enköping Ögonsjukdomar Enköping Tillgängligheten fortsatt god inom samtliga områden även om viss minskning skett under sommaren. 100% 99% 98% 97% 96% Gynekologi Enköping Vårdgaranti andel väntande inom 90 dagar - Operation Kirurgi Enköping Ortopedi Enköping Urologi Enköping Kardiologi Enköping Överlag ser vårdgarantin för operation bra ut. För att nå full vårdgaranti krävdes endast 15 operationer till.

3 (6) PERSPEKTIV: PRODUKTION Både slutenvården och operationer som generar slutenvård ligger i fas med budgeterad nivå. Den förändrade införande takten av LAH kommer att generera fler slutenvårdstillfällen än budgeterat under perioden april till och med september. Även hemsjukvårdsbesök kommer att öka under året. Slutenvård: Utfall 2016, 2015, budget 2016 Öppenvård: Utfall 2016, 2015, budget 2016 500 8 000 Antal vårdtillfällen 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Antal kontakter 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Slutenvård utfall 2016 Slutenvård utfall 2015 Slutenvård budget 2016 Slutenvården överstiger budget trots att operationsprogram för slutenvården inte uppnåtts. Detta beror på fler öppna vårdplatser inom medicincentrum än planerat. Öppenvård utfall 2016 Öppenvård utfall 2015 Öppenvård budget 2016 Öppenvården ligger i linje med budget och följer samma trend som fg år och budget. PERSPEKTIV: FÖRNYELSE Arbetet med förnyelse fortlöper enligt tidigare rapport. PERSPEKTIV: MEDARBETARE Utfallet när det gäller timlönekostnad, årsarbetare och sjukfrånvaro ligger i linje med riktvärden och budget. Kostnaden för inhyrd personal är högre än budgeterat, vilket till största del beror på brist på specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. Åtgärder för att få ned kostnaderna för hyrpersonal har vidtagits. Bland annat har tre specialistläkare med examen från Europa rekryterats. De genomgår för närvarande språkutbildning och beräknas komma i klinisk tjänst efter årsskiftet. Två av lasarettets sjuksköterskor har genomgått vidareutbildning med inriktning mot intensivvård och ytterligare en har antagits till hösten.

4 (6) Nyckeltal medarbetare Timlönekostnadens proc. förändring jfr med föreg. år, % Antal årsarbetare (genomsnittligt värde för aktuell period) Utfall ackum. Procentuell förändring jfr ack utfall föregående år 4,5% Riktvärde/budget 2016 Utfall ackum. föreg år Årsprognos 2016 3,0% 3,5% 3,5% 432 445 413 440 Inhyrd personal, antal årsarbetare 13 6 9 12 Inhyrd personal, mnkr 10,9 5,3 8,2 15 Total sjukfrånvaro, % 4,7% 5,0% 4,5% 5,2% Antal 450 440 430 420 410 400 Årsarb egna samt inkl inhyrd pers, rullande 12 mån År 2014 Febr-14 - jan-15 Mars-14 - Apr-14 - mars- Maj-14 - apr-15 Juni-14 - maj- Årsarb egna Juli-14 - juni-15 Aug-14 - juli-15 Sept-14 - aug- Okt-14 - sept- Nov-14 - okt-15 Dec-14 - nov-15 År 2015 Febr-15 - jan-16 Mars-15 - Apr-15 - mars- Maj-15 - apr-16 Inkl inhyrd personal Juni-15 - maj-16 Juli-15 - juni-16 Aug-15 - juli-16 6% 4% 2% 0% Total sjukfrånvaro och > 60 dagar 4,5% 4,9%4,9%4,9%4,7% 4,9% År 2016 År 2015 >60dgr 2016 >60dgr 2015 Antalet årsarbetare har ökat vilket ligger i linje med plan då vi tillsatt vakanta tjänster. Vi har fortfarande vakanser, framförallt när det gäller specialistläkare och intensivvårdssjuksköterskor. För att få ner kostnaden för hyrpersonal behöver vi, förutom ovanstående genomförda aktiviteter, fortsätta rekryteringsarbetet då vi har nära förestående pensionsavgångar inom dessa yrkesgrupper. Sjukfrånvaron har ökat marginellt jämfört med samma period 2015, vilket framförallt beror på ökad andel långtidssjukskrivningar i januari 2016. Långtidssjukskrivningarna har nu återgått till en förhållandevis låg nivå. PERSPEKTIV: EKONOMI Lasarettet i Enköping redovisar till och med juli månad en budgetavvikelse på -6 miljoner kronor. Intäkterna är 1 miljoner kronor över budget vilket beror på ökade intäkter för vårdval och riks- och regionintäkter. Dock är intäkterna lägre än prognostiserats på grund av en osäkerhet kring radiologins intäkter (understiger budget med -4,8 miljoner kronor). En systemuppgradering av landstingets röntgensystem RIS/FRIS gjordes i maj och intäktstappet kan inte förklaras av lägre produktion. Prognosen är att intäktstappet delvis kommer hämtas hem under hösten. Kostnaderna överstiger budget med -7,1 miljoner kronor vilket främst beror på ökade kostnader för inhyrd personal (överstiger budget med -8 miljoner kronor). Framförallt finns brist inom intensivvårdssjuksköterskor och specialistläkare men även den reviderade planen att överföra slutenvårdsplatser till LAH genererar kostnader för hyrpersonal. Åtgärder för att få ned kostnaderna för hyrpersonal har vidtagits. Bland annat har tre specialistläkare med examen från Europa rekryterats. Personalkostnaderna överstiger dock prognos även för ordinarie personal (ej hyr) och förklaras av låg periodisering av personalkostnaderna under juli månad. Vi ser även effekter av senareläggningen av LAH inom medicinsk service. Investeringar har inte hunnits med i den takt som planerats och därför är avskrivningskostnaderna lägre än budgeterat. Prognosen lämnas oförändrad om 6 miljoner kronor baserat på högre intäkter inom radiologin, periodisering av personalkostnaderna samt att minskningen av vårdplatser fortskrider enligt plan för att ersättas med lasarettsansluten hemsjukvård.

5 (6) Ackumulerat resultat 20,00 Mnkr 0,00-20,00 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Ackumulerat utfall, mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. Utfall Utfall jmf. Budget Ack utfall 2016 Budget 2016 Ack utfall 2015 Totala intäkter 324 323 313 1 Personalkostnader inkl inhyrd -220-212 -202-9 Övriga kostnader -109-110 -102 2 Resultat -5 1 9-6 Den reviderade tidplanen för LAH börjar nu slå igenom och det ackumulerade resultatet ligger nu under budget med -6 miljoner kronor. Den ackumulerade resultatet följer samma kurva som tidigare år och budget. Utfallet tom juli avviker med -6 miljoner kronor mot budget. Högre intäkter än budget på grund av ökad försäljning vårdval samt riks- och regionintäkter. Samtidigt är kostnaderna -7 miljoner kronor högre än budget främst på grund av inhyrd personal (överstiger budget med -8 miljoner kronor). 100 Bruttokostnad 10,0% Mnkr 50 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Bruttokostnad Utall 2016 Bruttokostnad Budget Bruttokostnad %- förändring ack jmf fg år 5,0% 0,0% % förändring Mnkr Innev. år ack. Utfall Budget ack. Föreg. år ack. utfall Förändring 15-16 i % Verksamhetens intäkter 68 67 63 7,2% Verksamhetens kostnader -323-314 -298 8,3% Avskrivningar -5-7 -6-6,4% Nettokostnad -261-255 -241 8,2% Bruttokostnaden för aktuell period ligger över den budgeterade kostnaden med -2 miljoner kronor. Kostnadsökningen mellan åren är 6 procent. De ökade kostnaderna återfinns främst inom övrig personal och inhyrd personal. Nettokostnadsutvecklingen ligger på 8,2 procent men beräknas minska under hösten.

6 (6) BILAGA 1 ÅRSPROGNOS Årsprognos, tkr U Utfall t 201601- a 201607 l Budget 201601-201607 Utfall 201501-201507 Bokslut 2015 Årsbudget 2016 Årsprog 2016 Budgetavvikelse årsprog Landstingsanslag 0 0 0 0 0 0 0 Intäkt fast ersättning 256 491 256 424 250 326 429 025 439 584 439 584 0 Rörlig ersättning specialistvård 0 0 0 4 000 0 0 0 Vårdvalsersättning 21 215 21 738 20 451 39 083 38 056 39 130 1 074 Riks-/regionsjukvård 15 739 10 332 10 507 19 614 17 817 21 743 3 926 1) Patientavgifter sjukvård 6 422 6 237 6 174 10 741 10 827 10 827 0 Intäkter enligt tandvårdstaxan 0 0 0 0 0 0 0 Alf 0 0 0 0 0 0 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Övrig finansiering 0 0 0 0 0 0 0 Övriga intäkter 24 131 28 221 25 829 44 683 49 570 47 570-2 000 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 0 0 Summa intäkter 323 998 322 952 313 286 547 146 555 853 558 853 3 000 Lönekostnader inkl inhyrd personal -217 202-208 065-199 512-351 139-360 052-369 129-9 077 Övriga personalkostnader -3 105-3 462-2 696-5 361-5 936-5 936 0 Kostnad fast ersättning 0 0 0 0 0 0 0 Köpt vård -110-57 -162-419 -100-100 0 Läkemedel -14 446-13 621-13 392-23 318-23 297-23 297 0 Medicinsk service -16 935-15 661-16 223-29 953-27 040-30 540-3 500 2) Köpt tandteknik och tandvård 0 0 0 0 0 0 0 Medicinskt material -19 647-20 211-17 580-34 862-35 125-35 125 0 Lokal- och fastighetskostnader -25 846-25 711-23 144-40 721-44 076-42 605 1 470 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -25 807-27 468-25 625-49 379-47 126-46 520 607 Finansiell nettokostnad -577-489 -176-303 -838-838 0 Avskrivningar/nedskrivningar -5 389-7 154-5 757-9 973-12 264-10 764 1 500 3) Summa kostnader -329 063-321 899-304 266-545 428-555 854-564 854-9 000 RESULTAT -5 065 1 053 9 021 1 719-1 -6 001-6 000 INVESTERINGSVERKSAMHET -260 979-254 882-241 130-427 003-438 747-444 747 Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 0 0 Immateriella investeringar 0 0 0 0 0 0 0 Övriga materiella investeringar -6 549-5 977-4 497-15 574-10 246-10 246 0 Not 1) Riks- och regionintäkterna budgeterades lågt då utrymmet bedömdes behövas för C-läns produktion. Samtidigt har avtal med Västmanland tagits fram kring protesoperationer. 2) Medicinsk service ökar pga. förseningen av reducering av slutenvårdsplatser. 3) Investeringstakten är inte tillräckligt hög vilket medför lägre avskrivningskostnader.

Bilagor SHS 2016 96

lex Maria -rutiner

Patientsäkerhetslagen Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren vårdgivaren har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg.

Systemmodell för vårdskada enligt J. Reason Beslutsmatris Hål pga aktiva tillkortakommanden Sannolikhet för inträffande Mycket stor (4) Stor (3) Liten (2) Mycket liten (1) Allvarlighetsgrad Katastrofal (4) Större (3) Måttlig (2) Mindre (1) Felbedömning Hål pga latenta orsaker Vårdskada Successiva Analysledare: barriärer

Utredningsgång och analys av händelse Avvikelse/händelse noteras i MedControl Händelsen bedöms internt på kliniken Om vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada går händelsen till chefsläkare för bedömning Kontakt VC och chefsläkare för diskussion i ärendet Händelseanalys efter bedömning i teamet Händelseanalysteamet: Läkare, sjuksköterska Återrapport till verksamheten, patient/anhöriga Lex Maria-anmälan till IVO IVO svarar, bedömer, inspekterar, följer upp Händelseanalysteamet följer upp förändringsarbetet

Händelseanalys och lex Maria Händelseanalyser 2015: 32 2016: 13 Lex Maria 2013: 34 2014: 35 2015: 38

Individcentrering vs Systemperspektiv De vi fann ansvariga har fått sparken Har ersatts av: Vi har noggrant studerat organisation och säkerhet ur ett systemperspektiv och föreslår följande förbättringar Glöm inte second victim

Sommaren 2016 Akademiska sjukhuset Preliminära resultat Margareta Öhrvall Chefläkare

Exempel på förberedelser Planering för endast akut och subakut (tex cancervård) verksamhet Resursplanering med mål att ha fler platser öppna än föregående sommar Apotekarsatsningar som tidigare somrar Planeringsmöte med kommunerna

Vårdplatser vardagar sommartid Akademiska sjukhuset (inkl. IVA, BB samt Psykiatri) 1 100 1 000 900 800 700 600 500 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Vårdplatser 2013 Vårdplatser 2014 Vårdplatser 2015 Disponibla vpl 2016 vard Sommarplan 2016 Fastställda vårdplatser 2016

Beläggningsgrad på Akademiska sjukhuset under perioden v25-v33 år 2016 120 110 100 90 80 70 60 2016-06-20 2016-06-21 2016-06-22 2016-06-23 2016-06-24 2016-06-25 2016-06-26 2016-06-27 2016-06-28 2016-06-29 2016-06-30 2016-07-01 2016-07-02 2016-07-03 2016-07-04 2016-07-05 2016-07-06 2016-07-07 2016-07-08 2016-07-09 2016-07-10 2016-07-11 2016-07-12 2016-07-13 2016-07-14 2016-07-15 2016-07-16 2016-07-17 2016-07-18 2016-07-19 2016-07-20 2016-07-21 2016-07-22 2016-07-23 2016-07-24 2016-07-25 2016-07-26 2016-07-27 2016-07-28 2016-07-29 2016-07-30 2016-07-31 2016-08-01 2016-08-02 2016-08-03 2016-08-04 2016-08-05 2016-08-06 2016-08-07 2016-08-08 2016-08-09 2016-08-10 2016-08-11 2016-08-12 2016-08-13 2016-08-14 2016-08-15 2016-08-16 2016-08-17 2016-08-18 2016-08-19 2016-08-20 2016-08-21 Beläggningsgrad % V25 V26 V27 V28 V29 V30 V31 V32 V33 Vecka och datum

Beläggningsgrad inom psykiatri resp. somatik under perioden v25-v33 år 2016 120 110 Beläggningsgrad % 100 90 80 70 60 2016-06-20 2016-06-21 2016-06-22 2016-06-23 2016-06-24 2016-06-25 2016-06-26 2016-06-27 2016-06-28 2016-06-29 2016-06-30 2016-07-01 2016-07-02 2016-07-03 2016-07-04 2016-07-05 2016-07-06 2016-07-07 2016-07-08 2016-07-09 2016-07-10 2016-07-11 2016-07-12 2016-07-13 2016-07-14 2016-07-15 2016-07-16 2016-07-17 2016-07-18 2016-07-19 2016-07-20 2016-07-21 2016-07-22 2016-07-23 2016-07-24 2016-07-25 2016-07-26 2016-07-27 2016-07-28 2016-07-29 2016-07-30 2016-07-31 2016-08-01 2016-08-02 2016-08-03 2016-08-04 2016-08-05 2016-08-06 2016-08-07 2016-08-08 2016-08-09 2016-08-10 2016-08-11 2016-08-12 2016-08-13 2016-08-14 2016-08-15 2016-08-16 2016-08-17 2016-08-18 2016-08-19 2016-08-20 2016-08-21 V25 V26 V27 V28 V29 V30 V31 V32 V33 Vecka och datum Psykiatri Somatik

Beläggningsgrad inom Akademiska barnsjukhuset och somatik exkl. Akademiska barnsjukhuset under perioden v25-v33 år 2016 120 110 Beläggningsgrad % 100 90 80 70 60 2016-06-20 2016-06-21 2016-06-22 2016-06-23 2016-06-24 2016-06-25 2016-06-26 2016-06-27 2016-06-28 2016-06-29 2016-06-30 2016-07-01 2016-07-02 2016-07-03 2016-07-04 2016-07-05 2016-07-06 2016-07-07 2016-07-08 2016-07-09 2016-07-10 2016-07-11 2016-07-12 2016-07-13 2016-07-14 2016-07-15 2016-07-16 2016-07-17 2016-07-18 2016-07-19 2016-07-20 2016-07-21 2016-07-22 2016-07-23 2016-07-24 2016-07-25 2016-07-26 2016-07-27 2016-07-28 2016-07-29 2016-07-30 2016-07-31 2016-08-01 2016-08-02 2016-08-03 2016-08-04 2016-08-05 2016-08-06 2016-08-07 2016-08-08 2016-08-09 2016-08-10 2016-08-11 2016-08-12 2016-08-13 2016-08-14 2016-08-15 2016-08-16 2016-08-17 2016-08-18 2016-08-19 2016-08-20 2016-08-21 V25 V26 V27 V28 V29 V30 V31 V32 V33 Vecka och datum Akademiska barnsjukhuset Somatik exkl. Akademiska barnsjukhuset

Betalningsdagar för länets kommuner (2016 tom 26/8)

Tillgänglighet 2016-08-31

Vi ser 25% ökning i antal patienter som väntar på operation och behandling mellan 2014 och 2016

Uppfyllelse vårdgaranti strax under föregående års nivå

Försämringen i tillgänglighet och det ökade antal väntande under det senaste året har flera bidragande orsaker Ökad remissinflöde Inom VO Ögonsjukdomar och VO Öron, näsa, och halssjukdomar finns behov av ett ökat produktionsuppdrag pga. nedläggning av privata vårdgivare Egen vårdbegäran ger ökat remissinflöde på inom Hud Flaskhalsar Läkarresurs Sjuksköterskor på vissa operations- och vårdavdelningar Brister i produktionsplaneringen Brister i remisshantering Resursbrist avs. sekreterare påverkar väntelistorna. Behov av utbildning och mer stöd kring remisshanteringen i nya versionen av Cosmic Större antal väntande och försämrad tillgänglighet trots en produktionsökning inom både öppenvård och operation

Förbättrad tillgänglighet adresseras genom flera åtgärder 1. Fortsättning fokuserat stöd till verksamheter med störst utmaningar 2. Förbättrad produktionsplanering för effektivare resursnyttjande av mottagningarna 3. Extrasatsning med administrativt stöd under april och maj till alla VO 4. Prioritering av operationsresurs utifrån behov och tillgänglighet samt plan för att utöka operationsverksamheten vid Samariterhemmet 5. Initiativ för bättre samarbete med Lasarettet i Enköping inom ffa Ortopedi och Urologi

Väntande till första besök per verksamhetsområde

Väntande till operation/behandling per verksamhetsområde

Produktionsutveckling Nybesök 158 000 156 000 154 462 154 000 152 000 157 618 +1% 156 369 156 225 +1 763 Nybesök 150 000 2013 2014 2015 2016P Antal operationer +5% 32 000 31 500 31 000 30 500 30 293 30 933 30 585 31 725 Antal operationer +1 432 30 000 2013 2014 2015 2016P Svårt att dra slutsatser kring produktionsutvecklingen av nybesök på sjukhustotal nivå, då akuta besök utgör en stor volym och att nya arbetssätt påverkar vilka patienter som kallas till nybesök

Arbetstidsmodeller och sjuksköterskelöner Sjukhusstyrelsen

Löneuppgifter totalt på sjukhuset, exkl. tillägg Befattning 10:e percentil Median 90:e percentil Antal Allmän-ssk 25 000 28 150 33 600 1 396 Iva-ssk 31 000 34 100 38 350 232 An-ssk 31 400 34 360 37 900 146 Op-ssk 30 900 34 855 39 360 132

Exempel på löner för * Grundlön median Ob-tillägg Övriga tillägg (natt, rotation) Totalt Allmän-ssk 28 150 kr 2500 kr 1000 + 1500 kr 33 150 kr Iva-ssk 34 100 kr 2500 kr 1000 + 1500 kr 38 800 kr An-ssk 34 360 kr 2500 kr 1000 + 1500 kr 39 360 kr Op-ssk 34 855 kr 2500 kr 1000 + 1500 kr 39 855 kr * Medarbetare som ej ingår i arbetstidsmodell utan följer Allmänna Bestämmelser respektive rotationsavtalet och roterar ca 20 %

Modell 2-5 fördelning ssk med minst 30% natt samt jämförelse mot Allmänna bestämmelser Arbetstidsmodell Kategori Antal Genomsnittlig sammanlagd ersättning/mån** Veckoarbetstids - mått Modell 2 Grundutbildad 23 ca. 32 400 kr Modell 2 Specialistutb. 17 ca. 38 600 kr Modell 3 Grundutbildad 1 ca. 37 700 kr Modell 3 Specialistutb. 48 ca. 43 900 kr Modell 4-5* Grundutbildad 277 ca. 31 600 kr Modell 4-5* Specialistutb. 517 ca. 37 900 kr Allmänna Bestämmelser Allmänna Bestämmelser 34,00 36,33 ca. 28,00-33,00* Grundutbildad ca. 33 800 kr*** Specialistutb. (ca. 31 600 kr) ca. 40 000 36,33*** (38,25) (ca. 37 940 kr) * Poängmodeller där den genomsnittliga veckoarbetstiden kan variera stort beroende på hur den enskilde medarbetaren väljer att lägga sina arbetspass. ** Redovisade ersättningar förutsätter att man arbetar ca. 30 % av sina arbetspass på natten. *** Inkluderar full rotationsersättning samt nattillägg för ssk. Veckoarbetstid enligt rotationsavtal. I parentes anges vad att strikt följa AB skulle innebära.

Bilagor SHS 2016 99 2016-08-03 Dnr SHS 2016-0098 Ekonomiavdelningen Björn Larsson Tfn 018-611 60 87 E-post bjorn.larsson@lul.se sjukhusstyrelsen Revisionssvar avseende granskning av produktionsstyrelsens årsredovisning 2015 Landstingets revisorer noterar att produktionsstyrelsen inte heller i år har lämnat en årsredovisning utan bara en verksamhetsberättelse. Revisionen hänvisar till att det i Kommunallagen står att varje styrelse och nämnd ska upprätta en medelsredovisning så att landstingsstyrelsen kan upprätta en samlad årsredovisning. Landstinget kommer från 2016 att lämna delårsrapport och årsredovisning per styrelse/nämnd. Landstingets revisorer noterar brister inom landstingets styrning, ledning och uppföljning med en oklar ansvarsfördelning mellan landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsstyrelsen och produktionsstyrelsen. Från 2016 har en ny politisk organisation införts. De nya styrelserna och nämnderna har en tydligare ansvarsfördelning som kommer leda till en tydligare styrning och därmed en mer ändamålsenlig ledning, styrning och uppföljning. Akademiska sjukhuset redovisar en större avvikelse mot budget med ett underskott 233 miljoner kronor. Även landstingsservice redovisar ett underskott på 39 miljoner kronor och Landstingets resurscentrum ett underskott på 19 miljoner kronor. Produktionsstyrelsen når därmed inte målet för en ekonomi i balans. Sjukhusstyrelsen bör framledes så långt som möjligt säkerställa en ekonomi i balans. Sjukhusstyrelsen ser allvarligt på den ekonomiska situationen inom sitt verksamhetsområde. För att säkerställa måluppfyllelsen har styrelsen därför en regelbunden uppföljning och dialog med förvaltningarna angående ekonomin och dess utveckling. Bedömningen är att det ekonomiska läget är bättre 2016 avseende att nå målet en ekonomi i balans. Produktionsstyrelsens måluppfyllelse bedöms inte som helt tillfredsställande. Varken de finansiella målen eller verksamhetsmålen nås i tillräcklig utsträckning främst beroende på Akademiska sjukhusets procentuella omfattning. Målen som sätts i landstinget är utmanande och det varierar hur långt respektive förvaltning har kommit avseende olika mål, därav den låga måluppfyllelsen. Sjukhusstyrelsen är inte heller nöjd med den låga måluppfyllelsen. Ett arbete pågår med att nå en mer ändamålsenlig målstyrning 2017. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) Landstinget har i dag en för hög ökningstakt av nettokostnaderna, vilket är mycket allvarligt. Ökningstakten på kostnadssidan är hög samtidigt som intäkterna inte följer med i samma takt. Stora investeringar görs i fastigheter vilket genererar driftskostnadsökningar redan idag och dessa kommer att öka kommande år. Den nya styrelsestrukturen som införts 2016 ger bättre förutsättningar att kunna möta dessa utmaningar. Samtidigt krävs årliga effektiviseringsåtgärder för att landstinget framöver ska kunna ha en ekonomi i balans samt nå de finansiella målen. Under 2016 har sjukhusstyrelsen stort fokus på att nå en ekonomi i balans. Samtidigt är det viktigt att landstinget levererar en hälso- och sjukvård med hög tillgänglighet och en bra kvalitet. Sjukhusstyrelsen samarbetar nära med förvaltningarna för att uppnå så bra resultat som möjligt både inom verksamhet och ekonomi. För sjukhusstyrelsen Vivianne Macdisi Ordförande i sjukhusstyrelsen Kerstin Westholm Hälso-och sjukvårdsdirektör

Bilaga SHS 2016 100 2016-08-03 Dnr SHS2016-0097 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Karin Lindblom Tfn 018-611 61 25 E-post karin.m.lindblom@lul.se Landstingets revisorer Revisionssvar avseende granskning av hälso- och sjukvårdsstyrelsens årsredovisning 2015 Landstingets revisorer noterar brister inom landstingets styrning, ledning och uppföljning med en oklar ansvarsfördelning mellan landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsstyrelsen och produktionsstyrelsen. Från 2016 har en ny politisk organisation införts. De nya styrelserna och nämnderna har en tydligare ansvarsfördelning som kommer leda till en tydligare styrning och därmed en mer ändamålsenlig ledning, styrning och uppföljning. Revisorerna noterar att hälso- och sjukvårdsstyrelsen har ett överskott om 90 miljoner kronor samtidigt som produktionsstyrelsen redovisar ett underskott på 261 miljoner kronor. Överskottet beror på minskade kostnader för köpt vård, läkemedel och återbetalning av målrelaterad ersättning, vilka poster är svåra att förutse. Återbetalningen av målrelaterad ersättning beror på att sjukhusen inte uppfyllt samtliga mål i vårdöverenskommelserna. Kostnaderna för köpt vård understiger budget och beror på en lägre produktion än förväntat. Den minskade produktionen ligger till största delen inom den vård som utförs av privata vårdgivare vilken landstinget har svårt att styra. Revisorerna noterar att två av styrkortskortmålen inte uppnås. De två mål som inte nås under året är nå målen för väntetider i enighet med kraven för vårdgarantin och vårdrelaterade infektioner har minskat med 10 procent jämför med 2014, vilket inte är att bedöma som tillfredsställande. Väntetider Det åligger sjukhusen att kontinuerligt vidta åtgärder för att förbättra tillgängligheten till vården. Sjukhusstyrelsen avser att ytterligare stärka uppföljningen i dialog med vårdgivarna i syfte att nå väntetidsmålen. Styrelsen verkar för att uppnå målet att vården ges på bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON). Sjukhusen har därför i uppdrag att produktionsplanera sina verksamheter för att säkerställa att BEON-principen tillämpas så att patienterna får en god kvalitativ vård inom rimlig tid. En åtgärd för att förbättra tillgängligheten inom specialistvården är Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) närmare samarbete mellan sjukhusen. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping stärkte under 2015 operationssamarbetet och detta kommer att utvecklas 2016. Under 2015 påbörjades införandet av standardiserade vårdförlopp för cancer. Syftet är att cancerpatienter ska ha en kort väntan mellan första misstanke om sjukdom till start av behandling eller besked om att ingen cancer har diagnostiserats. Införande av vårdförloppen har genomförts i berörda förvaltningar inom landstinget i samarbete med Regionalt Cancercentrum, RCC, och Cancerrådet Uppsala. Arbetet med mobila team och att behålla, utveckla och rekrytera personal är andra prioriterade frågor där arbetet intensifieras under 2016. Vårdrelaterade infektioner Sjukhusstyrelsen följer kontinuerligt arbetet med att minska antalet vårdrelaterade infektioner. Våren 2015 bildades ett landstingsövergripande patientsäkerhetsteam med uppgift att samordna och utveckla ett systematiskt patientsäkerhetsarbete genom nära samarbete med landstingets chefsläkarnätverk. En landstingsövergripande strategi och handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) har upprättats. Landstinget har antagit en nollvision för undvikbara vårdskador och målet är att ständigt minska antalet. Lokala handlingsplaner har också upprättats vid sjukhusen som tydliggör mål och aktiviteter för att förebygga VRI. Infektionsverktyget (IV) är infört i slutenvården. IV är ett nationellt IT-stöd för rapportering och uppföljning av VRI. Genom IV kan en verksamhet få kunskap om vilken typ av VRI som dominerar, följa trender och hur antibiotika använts. Syftet med IV är att ge verksamheten ett stöd i det lokala förbättringsarbetet för att förebygga VRI och förbättra kvaliteten i användningen av antibiotika. Det finns hygienombud vid alla enheter och samarbete sker med smittskydd, Strama och enheten för Vårdhygien. Systematiska hygienronder genomförs vid alla verksamheter enligt rutin. Sjukhusen gör också månatliga mätningar av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Akademiska sjukhuset har ett epidemiråd som behandlar infektionsutbrott och utbrott av resistenta bakterier samt ett hygienråd som beslutar om övergripande vårdhygieniska frågor. Lasarettet i Enköping har en styrgrupp för smittskydd och vårdhygien som leder det förebyggande VRI-arbetet. Resultatet från den nationella punktprevalensmätningen av VRI som genomfördes i mars 2016 visade att landstingets förekomst av VRI var 9,7 procent vilket är en minskning med 19 procent jämfört med mätningen som gjordes 2015. För sjukhusstyrelsen Vivianne Macdisi Ordförande i sjukhusstyrelsen Kerstin Westholm Hälso-och sjukvårdsdirektör

Bilagor SHS 2016 101

Granskning av Vidarklinikens avtalsefterlevnad (final version nr 6) Uppdrag från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 27 juni 2016 Patrik Holmberg Martina Vallin Helseplan Stadsgården 10 116 45 Stockholm tel 08-410 408 00 helseplan.se

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 BAKGRUND... 4 SYFTE MED GRANSKNINGEN... 4 METOD OCH AVGRÄNSNINGAR... 4 JOURNALGRANSKNING... 4 OMFATTNING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 4 ANALYS AV JOURNALGRANSKNINGENS FRÅGESTÄLLNINGAR... 6 INTERVJUER OCH BESÖK PÅ VIDARKLINIKEN... 8 BEDÖMNINGAR BASERADE PÅ JOURNALGRANSKNINGEN... 8 AVGRÄNSNINGAR AVSEENDE REKOMMENDATIONER... 8 SVÅRIGHETER I GRANSKNINGSUNDERLAGET OCH UPPDRAGETS BEGRÄNSNING... 9 VIDARKLINIKENS UPPDRAG... 9 IAKTTAGELSER: JOURNALFÖRING OCH BEHANDLINGSINSATSER... 10 A. FINNS DET JOURNALANTECKNING FÖR DET SPECIFIKA BESÖKET?... 10 B. FINNS HUVUDDIAGNOS ANGIVEN?... 11 C. STÄMMER HUVUDDIAGNOS MED REGISTRERAD PATIENTKATEGORI?... 11 D. VAR VÅRDKONTAKTEN MEDICINSKT MOTIVERAD?... 12 E. HAR INDIVIDUELL REHABILITERINGS-/BEHANDLINGSPLAN UPPRÄTTATS?... 12 F. FINNS TYDLIGA MÅL OCH DELMÅL BESKRIVNA I REHABILITERINGS-/BEHANDLINGSPLAN?... 13 G. HUR MÅNGA SKOLMEDICINSKA AKTIVITETER/INSATSER FINNS BESKRIVNA? H. HUR MÅNGA INTEGRATIVMEDICINSKA AKTIVITETER/INSATSER FINNS BESKRIVNA? 14 I. HAR PATIENTERNA ERHÅLLIT MINST 3 AKTIVITETER PER DAG OMFATTANDE TOTALT MINST 3 TIMMAR UNDER DAGREHABILITERING? J. HAR PATIENTEN UNDER ETT DAGVÅRDSTILLFÄLLE BEHANDLATS/REHABILITERATS AV MINST 2 PROFESSIONER?... 16 K. FINNS SLUTANTECKNING/EPIKRIS? L. VILKEN YRKESKATEGORI HAR SKRIVIT SLUTANTECKNING/EPIKRIS? M. FINNS EN SAMMANFATTNING AV BEHANDLINGEN?... 16 N. FINNS UTVÄRDERING AV INDIVIDUELL REHABILITERINGS-/BEHANDLINGSPLAN?... 17 O. FINNS PLANERING FÖR UPPFÖLJNING, MED UPPGIFT OM NAMNGIVEN ANSVARIG VÅRDGIVARE?... 18 P. ÄR NY VISTELSE/VÅRDKONTAKT PÅ VIDARKLINIKEN INPLANERAD?... 18 Q. FINNS ANGIVET PÅGÅENDE LÄKEMEDELSORDINATION I INSKRIVNINGSANTECKNING?... 19 R. INNEHÅLLER EPIKRIS/SLUTANTECKNING INFORMATION OM LÄKEMEDELSORDINATION?... 19 S. FÖRS LÄKEMEDELSLISTOR?... 19 T. FINNS INFORMATION I JOURNALHANDLING RÖRANDE UTFÄRDADE RECEPT?... 20 BEDÖMNINGAR OCH REKOMMENDATIONER TILL HSF: JOURNALFÖRING OCH BEHANDLINGSINSATSER... 20 A. FINNS JOURNALANTECKNING TILL DET SPECIFIKA BESÖKET?... 20 B. FINNS HUVUDDIAGNOS ANGIVEN?... 21 C. STÄMMER HUVUDDIAGNOS MED REGISTRERAD PATIENTKATEGORI?... 21 D. VAR VÅRDKONTAKTEN MEDICINSKT MOTIVERAD?... 22 E. HAR INDIVIDUELL REHABILITERINGSPLAN UPPRÄTTATS? F. FINNS TYDLIGA MÅL OCH DELMÅL BESKRIVNA?... 22 G. HUR MÅNGA SKOLMEDICINSKA AKTIVITETER/INSATSER FINNS BESKRIVNA? H. HUR MÅNGA INTEGRATIVMEDICINSKA AKTIVITETER/INSATSER FINNS BESKRIVNA? 23 I. HAR PATIENTERNA ERHÅLLIT MINST 3 AKTIVITETER PER DAG OMFATTANDE TOTALT MINST 3 TIMMAR UNDER DAGREHABILITERING? J. HAR PATIENTEN UNDER ETT DAGVÅRDSTILLFÄLLE BEHANDLATS/REHABILITERATS AV MINST 2 PROFESSIONER?... 24 K. FINNS SLUTANTECKNING/EPIKRIS? L. VILKEN YRKESKATEGORI HAR SKRIVIT SLUTANTECKNING/EPIKRIS? M. FINNS EN SAMMANFATTNING AV BEHANDLINGEN?... 24 N. FINNS UTVÄRDERING AV INDIVIDUELL REHABILITERINGSPLAN?... 24 O. FINNS PLANERING FÖR UPPFÖLJNING, MED UPPGIFT OM NAMNGIVEN ANSVARIG VÅRDGIVARE?... 25 P. ÄR NY VISTELSE/VÅRDKONTAKT PÅ VIDARKLINIKEN INPLANERAD?... 25 Q. FINNS ANGIVET PÅGÅENDE LÄKEMEDELSORDINATION I INSKRIVNINGSANTECKNING?... 25 R. INNEHÅLLER EPIKRIS/SLUTANTECKNING INFORMATION OM LÄKEMEDELSORDINATION?... 26 S. FÖRS LÄKEMEDELSLISTOR? T. FINNS INFORMATION I JOURNALHANDLING RÖRANDE UTFÄRDADE RECEPT?... 26 BILAGA 1 INTERVJUFÖRTECKNING... 27 BILAGA 2 - INTERVJUMATERIAL... 28 BILAGA 3 PROFESSIONSFÖRTECKNING VIDARKLINIKEN (FEBRUARI 2016)... 300 1

Sammanfattning Stockholms läns landsting (SLL) har genom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) tecknat ett vårdavtal med Stiftelsen Vidarkliniken för perioden 2012-01-01 till 2015-12-31 med möjlighet till förlängning i högst två år. Beställaren, HSF, har förlängt vårdavtalet till och med 2016-12- 31 och planerar att förlänga avtalet till och med 2017-03-31. Målgrupperna på Vidarkliniken inkluderade cancer och andra svåra somatiska sjukdomar, specialiserad palliativ vård, smärttillstånd, stressrelaterade tillstånd och dagrehabilitering/polikliniska besök. Helseplan har under våren 2016 på uppdrag av HSF genomfört en granskning av Vidarklinikens avtalsefterlevnad. I uppdraget deltog utöver konsulter från Helseplan också tre experter. Experter i uppdraget har varit Richard Levi, leg läkare, specialist i neurologi och rehabiliteringsmedicin samt adjungerad professor i rehabiliteringsmedicin, Karin Rudling, leg läkare specialist i rehabiliteringsmedicin, överläkare vid Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala, och Emma Engström, leg sjukgymnast med kompetens inom rehabiliteringsmedicin. Granskningsarbetet har genomförts som en journalgranskning av 30 patientjournaler från 2013-2015 understödd av platsbesök och intervjuer med ett antal nyckelpersoner på Vidarkliniken. Ett antal delfrågor tillsammans med experternas övriga iakttagelser och bedömningar av journalmaterialet utgör underlag för att besvara granskningens två huvudfrågor. Bedömningar av de två huvudfrågorna redovisas nedan. För iakttagelser kopplade till delfrågorna hänvisas till kapitel 6. För bedömningar och rekommendationer kopplade till delfrågorna hänvisas till kapitel 7. Nedan redovisas en sammanfattning av de övergripande bedömningarna av huvudfrågorna. 1. Är journalföringen adekvat? Helseplan bedömer att Vidarklinikens journalföring inte är helt adekvat. Journalanteckningar för framför allt öppenvårdsbesöken saknas i stor utsträckning och uppvisar även brister. Detta skapar problem att följa det medicinska förloppet och skapar osäkerhet kring patientsäkerheten. Daganteckningar/rondanteckningar saknas från läkare under slutenvården i alla journaler med något enstaka undantag. Detta skapar svårigheter att följa någon progression under behandlingen/rehabiliteringen. Vid öppenvård och dagvård finns med ett par undantag inte heller noteringar om läkarbesök. Flertalet av patienterna har grundsjukdomar som borde ha föranlett att läkare journalför under en dagvårdsbehandlingsperiod. Avsaknaden av journalanteckningar härrör till övervägande del från att de icke-legitimerade terapeuterna inte för journal vid varje 2

behandling/rehabiliteringstillfälle. Det går inte att utläsa om patienterna erhållit minst 3 aktiviteter per dag omfattande totalt minst 3 timmar av minst 2 professioner under dagrehabilitering, vilket stipuleras i avtalet. Det saknas vidare en tydlig struktur för behandlings-/rehabiliteringsplanerna, delmål anges generellt inte och målen är vagt uttryckta. Slutanteckningar från dagvård/öppenvård återfinns i stor utsträckning men innehåller inte multimodala sammanfattningar, då varje profession skriver sin egen sammanfattning. Vidare bedömer Helseplan att journalföringen har förbättrats sedan 2013 och att journalerna för 2015 håller en jämnare och högre kvalitet än de från tidigare år. 2. Utgör den traditionella skolmedicinen grunden för rehabiliteringen? Helseplan bedömer att det sammantaget är svårt att entydigt hävda att skolmedicin utgör grunden för rehabiliteringen. Journalgranskningen ger en bild av att den antroposofiska filosofin är den egentliga grunden för verksamheten men att Vidarkliniken samtidigt söker upprätthålla god skolmedicin. Majoriteten av de givna behandlingarna utgörs av skolmedicinska aktiviteter/insatser och integrativmedicinska aktiviteter/insatser som bedöms vara ekvivalenta med skolmedicinska. Det finns angivna skolmedicinska diagnoser i epikriser från slutenvården men saknas i stor utsträckning i dagvård/öppenvård. Skolmedicinska läkemedel är i övervägande majoritet av patientfallen inte justerade under behandlingsperioden i slutenvården. Det finns inte tillräckligt med personal som är skolmedicinskt utbildade för att motsvara att de behandlingar som utförs kan ges inom det skolmedicinska paradigmet. För majoriteten av de specifika besöken i öppenvården saknas journalanteckningar. Detta motsvarar inte de krav som ställs på skolmedicinen. Det framgår inte av journalerna att patienterna har varit delaktiga i upprättandet av sina rehabiliterings-/behandlingsplaner, något som är gängse inom skolmedicinsk rehabiliteringsverksamhet. Skolmedicinska, paramedicinska behandlingsformers utfall är inte kommenterade under slutenvårdsperioden i läkaranteckningar från ronder eller liknande med något enstaka undantag. Under öppenvård/dagvård fanns inga läkaranteckningar som kommenterar skolmedicinska behandlingar utförda av paramedicinsk personal/terapeuter eller några anteckningar som ur ett medicinskt perspektiv belyser den givna vården och patientens medicinska tillstånd. Sammantaget är detta inte i enlighet med skolmedicinsk praxis vid rehabiliteringsinsatser inom hälso- och sjukvård. 3

Bakgrund Stockholms läns landsting har genom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ett vårdavtal med Stiftelsen Vidarkliniken för perioden 2012-01-01 till 2015-12-31 med möjlighet till förlängning i högst i två år ( Vårdavtal Rehabilitering och behandling med integrativmedicinska inslag, 2012-01-01 2015-12-31 ). Beställaren har förlängt vårdavtalet till och med 2016-12-31 och ska inom kort ta ställning till utgångspunkter för en eventuell ny upphandling och i förekommande fall vilka krav som ska ställas på uppdraget. Helseplan har under våren 2016 på uppdrag av HSF genomfört en granskning av Vidarklinikens avtalsefterlevnad. I uppdraget deltog utöver konsulter från Helseplan också tre experter. Experter har varit Richard Levi, leg läkare, specialist i neurologi och rehabiliteringsmedicin samt adjungerad professor i rehabiliteringsmedicin, Karin Rudling, leg läkare, specialist i rehabiliteringsmedicin, överläkare vid Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala, och Emma Engström, leg sjukgymnast med kompetens inom rehabiliteringsmedicin. Syfte med granskningen Syftet med uppdraget var att granska Vidarklinkens avtalsefterlevnad inom vårdavtalet Behandling och rehabilitering med integrativmedicinska inslag med utgångspunkt i följande övergripande frågeställningar: 1. Är journalföringen adekvat? 2. Utgör den traditionella skolmedicinen grunden för rehabiliteringen? Metod och avgränsningar Journalgranskning Omfattning och frågeställningar Initialt slumpades 41 journaler fram för granskning genom ett så kallat stratifierat urval från de fem olika målgrupperna/besökstyperna som finns på Vidarkliniken. Helseplan bedömde det som möjligt att ge robusta svar på granskningens del- och huvudfrågor genom en begränsning av granskningsmaterialet till 30 journaler. I det andra urvalet (30 stycken) utgick HSF från det första urvalet (41 stycken) och journaler valdes slumpmässigt ut med lika stor andel från varje målgrupp/besökstyp som i det första urvalet. Målgrupperna/besökstyperna inkluderade cancer och andra svåra somatiska sjukdomar (åtta patienter), specialiserad palliativ vård (en patient), smärttillstånd (fem patienter), stressrelaterade tillstånd (åtta patienter) och dagrehabilitering/polikliniska besök (åtta patienter). Patienterna i urvalet hade haft minst en vårdkontakt på Vidarkliniken under 2015. 4

De 41 utvalda patienternas journaler avidentifierades och numrerades 1-41 innan de utlämnades från Vidarkliniken. Journalerna sträcker sig periodmässigt mellan 2013 och 2015. Utifrån de 41 journalerna har granskningsmaterialet efter hand begränsats till 30 journaler, som beskrivits ovan. De tre experterna har utfört granskningen av journalerna och konsulter från Helseplan har kvalitetssäkrat och projektlett granskningen. Journalgranskningen utgick ifrån de två övergripande frågorna men har besvarat nedanstående delfrågor vilka hade fasta svarsalternativ: Följande delfrågor ställdes endast för öppenvårdsbesöken: A. Finns det journalanteckning för det specifika besöket? Följande delfrågor ställdes för öppenvårdsbesöken och slutenvården: B. Finns huvuddiagnos angiven? C. Stämmer huvuddiagnosen med registrerad patientkategori? D. Var vårdkontakten medicinskt motiverad? E. Har individuell rehabiliteringsplan upprättats? F. Finns tydliga mål och delmål beskrivna? Följande delfrågor ställdes endast för slutenvården: G. Hur många skolmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? H. Hur många integrativmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? Följande delfrågor ställdes endast för dagrehabiliteringsbesöken: I. Har patienterna erhållit minst 3 aktiviteter per dag omfattande totalt minst 3 timmar under dagrehabilitering? J. Har patienten under ett dagvårdstillfälle behandlats/rehabiliterats av minst 2 professioner? Följande delfrågor ställdes för öppenvårdsbesöken och slutenvården: K. Finns slutanteckning/epikris? L. Vilken yrkeskategori har skrivit slutanteckning/epikris? M. Finns en sammanfattning av behandlingen? N. Finns utvärdering av individuell rehabiliteringsplan? O. Finns planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare? Följande delfrågor ställdes endast för slutenvård: P. Är ny vistelse/vårdkontakt på Vidarkliniken inplanerad? Q. Finns angivet pågående läkemedelsordination i inskrivningsanteckning? R. Innehåller epikris/slutanteckning information om läkemedelsordination? S. Förs läkemedelslistor? T. Finns information i journalhandling rörande utfärdade recept? 5

Analys av journalgranskningens frågeställningar Statistik från journalgranskningen har sammanställts i en excelmatris framtagen av HSF i samråd med Helseplan. Fråga A och D har analyserats utifrån samtliga besök. Inom ramen för öppenvård inkluderas besöken sjukvårdande behandling, polikliniskt besök samt dagrehabilitering. Svaren på frågorna B-C, E-F, K-T har sammanställts utifrån antal slutenvårdsperioder/behandlingsserier. Med behandlingsserie avses en sammanhållen period av besök inom öppenvården. Svaren på frågorna G-H har sammanställts utifrån den totala summan av sammanlagda aktiviteter för samtliga patienter. För frågorna I-J saknas majoriteten av anteckningarna för de specifika besöken som behövs för att besvara frågorna och de har därmed inte varit möjliga att besvara. Se tabell 1 nedan för en sammanställning av delfrågorna och nivå de har analyserats på. Tabell 1. Delfrågorna och nivå de har analyserats på. 6

Delfråga Per besök Per behandlingsserie/ slutenvårdsperiod Totala summan av aktiviteter för samtliga patienter Ej analyserats A. Finns det journalanteckning för det specifika besöket? X B. Finns huvuddiagnos angiven? X C. Stämmer huvuddiagnosen med registrerad patientkategori? X D. Var vårdkontakten medicinskt motiverad? X E. Har individuell rehabiliteringsplan upprättats? X F. Finns tydliga mål och delmål beskrivna? X G. Hur många skolmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? H. Hur många integrativmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? X X I. Har patienterna erhållit minst 3 aktiviteter per dag omfattande totalt minst 3 timmar under dagrehabilitering? J. Har patienten under ett dagvårdstillfälle behandlats/rehabiliterats av minst 2 professioner? X X K. Finns slutanteckning/epikris? X L. Vilken yrkeskategori har skrivit slutanteckning/epikris? X M. Finns en sammanfattning av behandlingen? X N. Finns utvärdering av individuell rehabiliteringsplan? O. Finns planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare? P. Är ny vistelse/vårdkontakt på Vidarkliniken inplanerad? Q. Finns angivet pågående läkemedelsordination i inskrivningsanteckning? R. Innehåller epikris/slutanteckning information om läkemedelsordination? X X X X X S. Förs läkemedelslistor? X T. Finns information i journalhandling rörande utfärdade recept? X Excelmatrisen består av flera frågor med svarsalternativ som var och en har besvarats för respektive patientbesök. Därigenom skapades en matris med data om patienternas besök. 7

Patientbesöken har delats in i öppenvård respektive slutenvård. Vissa frågor i matrisen är aktuella för både öppenvård och slutenvård, medan andra är bara aktuella för öppenvård eller för slutenvård. För öppenvården har besöken delats in i tre kategorier; inskrivningsbesök, behandlingsbesök eller avslutande besök. Beroende på besökstyp inom öppenvården blir olika frågor aktuella att besvara. Alla procentsatser i svaren är avrundade till heltal. Vid analys av datamatrisen har beräknats hur många svar respektive hur stor andel av svaren som angivits per svarsalternativ för respektive fråga. Det har skett dels totalt och dels för öppenvård respektive slutenvård. Datamatrisen har kvalitetssäkrats genom kontrollräkning av angivna svar och bortfall har exkluderats ur sammanställningen. Intervjuer och besök på Vidarkliniken Experterna Richard Levi och Emma Engström har besökt Vidarkliniken och intervjuat nyckelpersoner och representanter från flera professioner (se bilaga 1, intervjuförteckning; bilaga 2, intervjumaterial). Emma Engström har genomfört en semistrukturerad gruppintervju. Richard Levi har träffat ett antal personer och ställt frågor av kvalitativ art, gjort observationer av kliniken samt fått en presentation av verksamheten, dess historik, bemanning, vetenskapliga utvärdering med mera och tagit emot ett skriftligt informationsmaterial om verksamheten. Experten Karin Rudling fick efter önskemål tillsänt sig Vidarklinikens skriftliga rutiner för läkemedelshantering och läkemedelsförsörjning. Syftet med intervjuer och besök på Vidarkliniken var att stödja journalgranskningen genom att få svar på oklarheter som uppkommit under journalgranskningens gång. Besöken har på så sätt kompletterat bilden av Vidarklinikens verksamhet. Bedömningar baserade på journalgranskningen Denna rapport syftar till att i största möjliga utsträckning ge tydliga svar på de frågeställningar som är föremål för granskningen och redovisa dessa som iakttagelser och bedömningar av Vidarklinikens avtalsefterlevnad. Allmänna bedömningar av eventuella patientsäkerhetsrisker som orsakas av bristande journalföring görs av Helseplans experter inom ramen för journalgranskningen. Avgränsningar avseende rekommendationer Helseplans granskningsuppdrag är begränsat och de rekommendationer som lämnas i denna rapport avser att ge stöd för bedömningar av ställningstaganden i samband med en eventuell ny upphandling och i förekommande fall vilka krav som ska ställas på uppdraget. 8

Svårigheter i granskningsunderlaget och uppdragets begränsning De brister som journalunderlaget och Vidarklinikens journalföring företer har inneburit svårigheter i granskningsarbetet. Avsaknad av journalanteckningar har orsakat svårigheter att ge tydliga svar på granskningsfrågorna. Papperskopiorna av respektive journal har ofta bestått av flera delar, vilka i sin tur sammanfogats med häftklammer/gem och var lagda i en mapp. Journalunderlaget kom från olika journalsystem, vilket innebär att journalerna har haft olika struktur samt att journalerna delvis har varit handskrivna. Enligt de intervjuade har Vidarkliniken bytt journalsystem två gånger de senaste åren, senast 2015 till TakeCare. Det har tillkommit svårigheter på grund av avsaknad av enhetliga definitioner av centrala begrepp inom ramen för granskningen. Ett exempel på detta är begreppet slutanteckning. Rubriken slutanteckning används flertydigt i journalerna, i vissa fall för att beteckna en övergripande sammanfattning av rehabiliteringsperioden och dess olika komponenter, i andra fall för att beteckna en sammanfattning av perioden sedd utifrån en enskild professions perspektiv. Ett annat område där en tydlig definition bör finnas är betydelsen av uttrycket individuell rehabiliteringsplan och behandlingsplan. Båda dessa begrepp finns med i avtalet mellan SLL och Vidarkliniken och är jämställda. Det finns dock idag inte någon entydig praxis inom hälso- och sjukvården om vad som ska finnas dokumenterat för att få kallas det ena eller andra. Detta försvårar möjligheten att svara på frågan rörande om en individuell rehabiliteringsplan och/eller behandlingsplan är upprättad. Vidarklinikens uppdrag Enligt vårdavtalets kravspecifikation är målet för uppdraget att säkerställa tillgången för länets befolkning till komplementära och alternativa rehabiliterings- och behandlingsmetoder med antroposofisk inriktning. Den traditionella skolmedicinen ska dock utgöra grund för verksamheten. Vidare ska behandlingen och rehabiliteringen ske i enlighet med traditionell skolmedicin och baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienter kommer till kliniken på remiss från verksamhet som bedrivs på SLL:s uppdrag. Vårdgivaren ska följa tillämpliga vård- och behandlingsprogram samt riktlinjer som upprättats av SLL. De alternativa och komplementära delarna ska bygga på väl beprövade antroposofiska metoder. Verksamheten ska bedriva slutenvård och dagvård, och annan öppenvård (poliklinisk). Uppdraget inkluderar rehabilitering och behandling av patienter med: Cancersjukdom och andra svåra somatiska sjukdomar, inklusive palliativ vård Smärttillstånd Stressrelaterade tillstånd I vårdavtalets kravspecifikation anges (sida 3): följande yrkesgrupper ska minst ingå i verksamheten: 9

Legitimerad personal: Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, logoped och dietist. Kurator. Samtlig personal som deltar i rehabilitering/behandling av patienterna ska ha dokumenterad erfarenhet av såväl rehabilitering/behandling för de aktuella patientgrupperna som av antroposofiska metoder. Iakttagelser: Journalföring och behandlingsinsatser I detta kapitel avges svar på delfrågorna. A. Finns det journalanteckning för det specifika besöket? Gäller endast öppenvården Av journalgranskningen framgår det att för cirka 75 procent av de specifika besöken fanns inga journalanteckningar. För cirka 25 procent av de specifika besöken fanns en journalanteckning. Enligt patientdatalagen 1 ska det vid vård av patienter föras patientjournal. Syftet med att föra en patientjournal är framför allt att bidra till en god och säker vård av patienten men det är även en informationskälla för bland annat uppföljning, tillsyn och rättsliga krav och uppgiftsskyldighet enligt lag. Skyldig att föra patientjournal är den som: har legitimation eller är särskilt förordnade att utöva ett visst yrke. utan att ha legitimation för yrket utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården. utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare. är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 2 ska vårdgivaren säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet. Enligt intervjuade på Vidarkliniken har beslut tagits att de icke-legitimerade terapeuterna inte behöver skriva journal vid varje besök. Icke-legitimerade terapeuter skriver, enligt intervjuuppgifter, behandlingsplan med målsättning vid första besöket och sedan 1 SFS 2008:355. Patientdatalagen. 2 SOSFS 2008:14. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. 10

sammanfattar och utvärderar de en given behandling i en slutanteckning vid behandlingens slut. I journalgranskningen framgår det att i den sammanfattande slutanteckningen fanns antalet behandlingstillfällen angivna men inte tid och inte alltid datum för behandlingstillfällena. Enligt intervju för terapeuterna egna arbetsanteckningar för de enskilda behandlingstillfällena som de använder som stöd när de skriver den sammanfattande slutanteckningen. B. Finns huvuddiagnos angiven? Gäller slutenvården och öppenvården En journal har av experterna bedömts ange en huvuddiagnos när en diagnoskod enligt ICD-10 har angetts. Utgångspunkten för iakttagelserna för öppenvården är att det är det första besöket i behandlingsserien som har granskats. Inom sluten- och öppenvården sammantaget fanns huvuddiagnos angiven för cirka 55 procent av slutenvårdsperioderna/behandlingsserierna. För cirka 45 procent saknas angiven huvuddiagnos. Inom slutenvården fanns huvuddiagnos angiven för cirka 97 procent av slutenvårdsperioderna. För cirka 3 procent saknas huvuddiagnos. Inom öppenvården saknas huvuddiagnos för cirka 82 procent av behandlingsserierna. I dessa cirka 82 procent ingår dels besök där journalanteckning saknas, dels besök där journalanteckning fanns men huvuddiagnos inte fanns angiven. För cirka 18 procent av behandlingsserierna fanns huvuddiagnos angiven. C. Stämmer huvuddiagnos med registrerad patientkategori? Gäller slutenvården och öppenvården För slutenvården stämde huvuddiagnos med registrerad patientkategori för cirka 69 procent av slutenvårdsperioderna. För cirka 28 procent stämde huvuddiagnos inte med registrerad patientkategori. För cirka 3 procent av slutenvårdsperioderna gick det inte att utläsa huruvida huvuddiagnos stämde med registrerad patientkategori. Öppenvårdsbesöken var registrerade som antingen Dagrehabilitering eller Sjukvårdande behandling, polikliniskt besök i patientkategorin produkt/typ av vårdkontakt. Samtliga av dessa produkter/typer av vårdkontakter saknade sjukdomstillstånd/diagnos angiven i 11

materialet från HSF. För samtliga öppenvårdsbesök gick det följaktligen inte att besvara frågan om huvuddiagnos stämmer med registrerad patientkategori. D. Var vårdkontakten medicinskt motiverad? Gäller slutenvården och öppenvården För sluten- och öppenvården sammantaget gick det att utläsa om vårdkontakten var medicinskt motiverad för cirka 67 procent av slutenvårdsperioderna/besöken och för cirka 33 procent gick det inte att utläsa om de var medicinskt motiverade. För de slutenvårdsperioder/besök som det gick att utläsa om vårdkontakten var motiverad bedömdes samtliga (100 procent) som medicinskt motiverade För slutenvården gick det att utläsa om vårdkontakten var medicinskt motiverad för cirka 97 procent av slutenvårdsperioderna och för cirka 3 procent av slutenvårdsperioderna gick det inte att utläsa om vårdkontakten var motiverad. För de slutenvårdsperioder som det gick att utläsa om vårdkontakten var medicinskt motiverad bedömdes samtliga (100 procent) som medicinskt motiverade. För öppenvården gick det att utläsa om vårdkontakten var medicinskt motiverad för cirka 60 procent av besöken och för cirka 40 procent gick det inte att utläsa om de var medicinskt motiverade. För de besök som det gick att utläsa om vårdkontakten var medicinskt motiverad bedömdes samtliga (100 procent) som medicinskt motiverade. En kvalitativ iakttagelse var att det för många av öppenvårdsbesöken saknades läkaranteckningar och huvuddiagnos. För frågan om vårdkontakten var medicinskt motiverad resulterade avsaknaden av läkaranteckningar och huvuddiagnos i att det för många besök inte gick att utläsa om vårdkontakten varit medicinskt motiverad. E. Har individuell rehabiliterings-/behandlingsplan upprättats? Gäller slutenvården och öppenvården Inledningsvis iakttas att i majoriteten av journalerna har enbart behandlingsplan upprättats och inte rehabiliteringsplan. För sluten- och öppenvården sammantaget har rehabiliterings-/behandlingsplan upprättats för cirka 74 procent av behandlingsserierna/slutenvårdsperioderna och för cirka 24 procent fanns ingen rehabiliterings-/behandlingsplan. 12

För slutenvården fanns rehabiliterings-/behandlingsplan för cirka 82 procent av slutenvårdsperioderna och för cirka 18 procent fanns ingen rehabiliterings-/behandlingsplan. För öppenvården fanns rehabiliterings-/behandlingsplan för cirka 66 procent av behandlingsserierna och för cirka 34 procent fanns ingen rehabiliterings-/behandlingsplan. I avtalets kravspecifikation avsnitt 4.4 Inskrivnings- och behandlings-/rehabiliteringsplan ska rehabiliterings-/behandlingsplan upprättas i nära samarbete med patienten. Det framgår inte av journalgranskningen att patienterna har varit delaktiga i upprättandet av sina rehabiliterings-/behandlingsplaner. Ytterligare iakttagelser som gjorts är att rehabiliterings-/behandlingsplan oftast inte var samlad på ett och samma ställe utan återfanns i olika delar av de enskilda patienternas journaler. I intervju med Vidarkliniken framgår att verksamheten har arbetat med att hitta en mall för rehabiliteringsplaner men att de inte har lyckats hitta någon som är applicerbar på alla patientkategorier och har därför valt att använda sig av behandlingsplaner. F. Finns tydliga mål och delmål beskrivna i rehabiliterings-/behandlingsplan? Gäller slutenvården och öppenvården För öppen- och slutenvården sammantaget fanns det mål men inte delmål för cirka 95 procent av slutenvårdsperioderna/behandlingsserierna. För cirka 5 procent av behandlingsserierna fanns varken tydliga mål eller delmål beskrivna i rehabiliterings- /behandlingsplan. Det fanns inga rehabiliterings-/behandlingsplaner med tydliga delmål. För slutenvården fanns det mål men inte delmål för cirka 94 procent av slutenvårdsperioderna. För cirka 4 procent av slutenvårdsperioderna fanns det varken tydliga mål eller delmål beskrivna i rehabiliterings-/behandlingsplanerna. Det fanns inga rehabiliterings-/behandlingsplaner med tydliga delmål. För öppenvården fanns det mål men inte delmål för cirka 97 procent av behandlingsserierna. För cirka 3 procent av behandlingsserierna fanns det varken tydliga mål eller delmål beskrivna i de behandlingsserier där individuell rehabiliterings-/behandlingsplan upprättats. Tydliga delmål saknas i alla rehabiliterings-/behandlingsplaner. En kvalitativ iakttagelse är att det inte i något fall framgår att mål och delmål för rehabiliterings-/behandlingsplan formulerats tillsammans med patienten. 13

G. Hur många skolmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? H. Hur många integrativmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? Gäller endast slutenvården För att kunna besvara frågorna G och H har experterna gjort en bedömning av vilka behandlingsmetoder som anses som skolmedicinska varvid de metoder som inte anses som skolmedicinska har antagits vara integrativmedicinska. Vidare har en bedömning skett av vilka av de integrativmedicinska aktiviteterna/insatserna som är ekvivalenta med de skolmedicinska. En avgränsning har skett så att med aktivitet/insats avses fysikaliska och andra terapier. Enligt experterna så är skolmedicinsk rehabilitering/behandling av kronisk benign smärta och utmattningssyndrom ofta otillräckliga med avseende på effekt och evidens. Likaså är effekt och evidens otillräcklig för livskvalitetsstärkande behandling vid cancer. I dessa fall är kunskapsläget sådant att det är rimligt att vara mer generös i ekvivalensbedömningen. Följande aktiviteter/insatser har bedömts som skolmedicinska: Sjukgymnastik Stödjande samtal Följande aktiviteter/insatser har bedömts som integrativmedicinska: Läkeeurytmi Målning Sång Insmörjningar Medicinska bad Modellering Rytmisk massage Presselmassage Metallfärgljusterapi Följande integrativmedicinska aktiviteter/insatser har bedömts kunna vara ekvivalenta med skolmedicinska insatser (givet de patientgrupper de tillämpas på): Läkeeurytmi Målning 14

Nedan motiveras varför dessa integrativmedicinska aktiviteter/insatser har bedömts kunna vara ekvivalenta med skolmedicinska insatser: Läkeeurytmi innehåller delar som är jämförbara med den sjukgymnastiska/fysioterapeutiska behandlingsformen basal kroppskännedom. Metoden används inom skolmedicinen i behandling av patienter med långvarig smärta, stress och olika psykiska besvär. Målning kan liknas vid bildterapi som används inom skolmedicin för bland annat cancerpatienter för att minska nivåer av ångest, nedstämdhet och somatiska symptom. Målning kan också vara en del av klassisk arbetsterapi där olika typer av praktisk sysselsättning, bland annat olika typer av handarbete, kan vara en del i funktionstest och funktionsträning. Utifrån ovanstående principer och utgångspunkter är resultatet följande gällande hur många aktiviteter/insatser av olika slag som har beskrivits i journalerna: För samtliga 30 journaler har det journalförts 532 aktiviteter/insatser. Det har journalförts 71 skolmedicinska aktiviteter/insatser (32 sjukgymnastikaktiviteter och 39 stödjande samtal). Det har journalförts 461 integrativmedicinska aktiviteter/insatser. Av dessa 461 aktiviteter/insatser har experterna bedömt att 265 aktiviteter/insatser kan vara ekvivalenta med skolmedicinska aktiviteter/insatser. Dessa aktiviteter/insatser inkluderar läkeeurytmi och målning. 196 aktiviteter/insatser av de 461 integrativmedicinska aktiviteterna/insatserna, bedöms som renodlat integrativmedicinska aktiviteter/insatser och bedöms inte kunna ekvivaleras med skolmedicinska. Dessa aktiviteter/insatser inkluderar massage, insmörjningar, medicinskt bad, metallfärgljusterapi, modellering och sång. Information om de givna aktiviteterna/insatserna har framför allt återfunnits i slutanteckningar då det för majoriteten av besöken inte fanns journalanteckningar. I tabell 2 nedan sammanfattas de olika aktiviteterna/insatserna fördelade på skol- och integrativmedicinska aktiviteter/insatser samt de integrativmedicinska aktiviteter/insatser som anses ekvivalenta med skolmedicinska. Tabell 2. Fördelning av antalet skolmedicinska och integrativmedicinska aktiviteter/insatser samt integrativmedicinska aktiviteter/insatser som är ekvivalenta med skolmedicinska aktiviteter/insatser Skolmedicinska aktiviteter/insatser Renodlat integrativmedicinska aktiviteter/insatser Integrativmedicinska aktiviteter/insatser som är ekvivalenta med skolmedicinska aktivititer/insatser Samtal (39 st) Massage (80 st) Läkeeurytmi (164 st) 15

Sjukgymnastik (32 st) Modellering (47 st) Målning (101 st) Insmörjning (27 st) Medicinskt bad (25 st) Sång (13 st) Metallfärgljusterapi (4 st) 71 st 196 st 265 st Sammanlagt 461 integrativmedicinska aktiviteter/ insatser TOTALT antal aktiviteter/insatser: 532 st (71 + 196 + 265) I. Har patienterna erhållit minst 3 aktiviteter per dag omfattande totalt minst 3 timmar under dagrehabilitering? J. Har patienten under ett dagvårdstillfälle behandlats/rehabiliterats av minst 2 professioner? Gäller endast dagrehabiliteringen Enligt vårdavtalet ska patienter som får rehabiliteringsinsatser/behandling i dagvård erhålla minst en aktivitetsdag per vecka. Antal aktiviteter i dagvården ska uppgå till minst tre per dag och den sammanlagda aktivitetstiden till minst tre timmar per dag. Patienten ska behandlas/rehabiliteras av minst två olika professioner. Utifrån journalgranskningen kan det inte utläsas om patienterna i dagvård fått minst tre aktiviteter per dag omfattande minst tre timmar. Det beror på att för majoriteten av besöken fanns inte anteckningar för de enskilda behandlingstillfällena. Som beskrivits ovan fanns genomgående endast en sammanfattande slutanteckning för hela behandlingsserien. Det kan heller inte utläsas från journalerna om patienterna har behandlats/rehabiliterats av minst två professioner. K. Finns slutanteckning/epikris? L. Vilken yrkeskategori har skrivit slutanteckning/epikris? M. Finns en sammanfattning av behandlingen? Gäller slutenvården och öppenvården För sluten- och öppenvården sammantaget fanns det slutanteckning/epikris för cirka 87 procent av samtliga slutenvårdsperioder/behandlingsserier. För cirka 13 procent fanns det 16

ingen slutanteckning/epikris. Av slutanteckningarna/epikriserna var cirka 55 procent skrivna av läkare, cirka 22 procent av sjuksköterska och cirka 23 procent av terapeut. Vidare fanns det en sammanfattning av behandling för cirka 93 procent av slutenvårdsperioderna/behandlingsserierna. För cirka 6 procent fanns det delvis en sammanfattning och för cirka 1 procent fanns det ingen sammanfattning. För slutenvården fanns det slutanteckning/epikris för samtliga slutenvårdsperioder och samtliga var skrivna av läkare. Vidare fanns det sammanfattning av behandlingen för samtliga slutenvårdsperioder. För öppenvården fanns det slutanteckning/epikris för cirka 74 procent av behandlingsserierna och för cirka 26 procent fanns det ingen. Av slutanteckningarna/epikriserna var cirka 10 procent skrivna av läkare, cirka 44 procent av sjuksköterska och cirka 46 procent av terapeut. Vidare fanns det för cirka 85 procent av behandlingsserierna en sammanfattning av behandlingen. För cirka 12 procent fanns det delvis en sammanfattning och för cirka 2 procent fanns det ingen sammanfattning. I bedömningen av om det fanns en slutanteckning/epikris för slutenvårdsperioden/behandlingsserien har experterna varit generösa såtillvida att om de fann en rubrik kallad slutanteckning har denna medräknats. Som nämnt ovan har inte Vidarkliniken en enhetlig definition av begreppet slutanteckning då det används flertydigt i journalerna. Ibland används begreppet för att beteckna en övergripande sammanfattning av rehabiliteringsperioden och dess olika komponenter, ibland för att beteckna en sammanfattning av perioden sedd utifrån en enskild professions perspektiv. För öppenvård var slutanteckningarna generellt inte är skrivna ur ett multimodalt perspektiv, utan de olika professionerna skriver sina egna slutanteckningar och ingen sammanfattning fanns för teamets hela insats. N. Finns utvärdering av individuell rehabiliterings-/behandlingsplan? Gäller slutenvården och öppenvården För sluten- och öppenvården sammantaget fanns delvis en utvärdering av individuell rehabiliterings-/behandlingsplan för cirka 45 procent av slutenvårdsperioderna/ behandlingsserierna. För cirka 41 procent av slutenvårdsperioderna/behandlingsserierna fanns en fullständig utvärdering och för cirka 15 procent fanns ingen utvärdering av rehabiliterings-/behandlingsplan. För slutenvården fanns delvis en utvärdering av individuell rehabiliterings-/behandlingsplan för cirka 43 procent av slutenvårdsperioderna. För cirka 43 procent av slutenvårdsperioderna 17

fanns en fullständig utvärdering. För cirka 14 procent av slutenvårdsepisoderna fanns ingen utvärdering av individuell rehabiliterings-/behandlingsplan. För öppenvårdens behandlingsserier fanns delvis en utvärdering av individuell rehabiliterings- /behandlingsplan för cirka 46 procent av behandlingsserierna. För cirka 38 procent av behandlingsserierna fanns en fullständig utvärdering och för cirka 16 procent fanns ingen utvärdering av individuell rehabiliterings-/behandlingsplan. En kvalitativ iakttagelse är att det i de allra flesta fall är behandlaren som skattat behandlingsutfallet och det framgår inte om patienten har medverkat i utvärderingen. Utvärderingsmallen som finns i journalerna utgår från att det är behandlaren som skattar på VAS-skala (Visuell analog skala). O. Finns planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare? Gäller slutenvården och öppenvården För sluten- och öppenvården sammantaget så fanns planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare för cirka 49 procent av behandlingsserierna. För cirka 9 procent fanns planering men namngiven ansvarig vårdgivare saknades och för cirka 43 procent av behandlingsserierna fanns ingen planering för uppföljning. För slutenvården så fanns planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare för cirka 85 procent av slutenvårdsperioderna. För cirka 8 procent av slutenvårdsperioderna fanns planering men namngiven ansvarig vårdgivare saknades och för cirka 7 procent av slutenvårdsperioderna fanns ingen planering för uppföljning. För öppenvården så saknades planering för uppföljning för cirka 78 procent av behandlingsserierna. För cirka 12 procent fanns planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare och för cirka 10 procent fanns planering men namngiven ansvarig vårdgivare saknas. P. Är ny vistelse/vårdkontakt på Vidarkliniken inplanerad? Gäller endast slutenvården Frågan har besvarats utifrån premissen att ny vistelse/vårdkontakt planerats in inom antingen sluten- eller öppenvården samt Vidarklinikens vårdcentral. 18

För slutenvården var en ny vistelse/vårdkontakt på Vidarkliniken inplanerad för cirka 53 procent av slutenvårdsperioderna. För cirka 47 procent av slutenvårdsperioderna var ingen ny vistelse/vårdkontakt inplanerad. Bland de patienter som är inplanerade för en ny vistelse/vårdkontakt fanns patienter som går mellan olika vårdformer, exempelvis från slutenvård till öppenvård. Q. Finns angivet pågående läkemedelsordination i inskrivningsanteckning? Gäller endast slutenvården För slutenvården fanns för cirka 90 procent av slutenvårdsperioderna angivet en pågående läkemedelsordination i inskrivningsanteckning och för cirka 10 procent fanns det inte angivet. R. Innehåller epikris/slutanteckning information om läkemedelsordination? Gäller endast slutenvården För slutenvården fanns för cirka 72 procent av slutenvårdsperioderna angivet en pågående läkemedelsordination i epikris/slutanteckning och för cirka 28 procent fanns det inte angivet. S. Förs läkemedelslistor? Gäller endast slutenvården För slutenvården fanns läkemedelslistor för cirka 90 procent av slutenvårdsperioderna och cirka 8 procent hade ingen läkemedelslista. Cirka 3 procent hade inga läkemedel och var därmed inte i behov av en läkemedelslista. Många av läkemedelslistorna var handskrivna, somliga svåra att tyda och en del saknade datering. Dessutom var somliga läkemedelslistor inte signerade. I verksamhetens egna riktlinjer för Läkemedelshantering, generell rutin, version nr 2 (2010-08- 01) står att läsa att: Sjuksköterska delar läkemedlen till patienten och samma sjuksköterska lämnar medlen till patienten. Hon är ansvarig för att läkemedel tas av patienten och administreras på ordinerat sätt. Sjuksköterska signerar för varje läkemedel och varje tillfälle (sida 1). Det framgår inte tydligt i journalerna om patienten tar sina läkemedel själv eller om vården sköter administreringen. 19

I Läkemedelsförsörjning på Vidarkliniken enligt LVFS 2008:9, version 1 (2015-01-14) står att läsa att: Patienterna förvarar sina läkemedel i sängbordets låsta låda. I vissa fall kan läkare bedöma att vården tar över ansvaret för administreringen av patientens läkemedel och de förvaras då i avdelningens låsta läkemedelsskåp (sida 1). Vidare står det beskrivet i verksamhetens egna riktlinjer för Läkemedelshantering, generell rutin, version nr 2 (2010-08-01) att: I vissa fall kan läkare bedöma att patienten inte själv ansvarar för sin medicinering. I ordinationshandlingen ska det framgå tydligt, läkare skriver VS (Vården Sköter) inringad efter ordinationen. Läkemedlet förvaras då i låst läkemedelsskåp i läkemedelsrummet. Orsaken till beslutet ska dokumenteras tydligt i patientjournalen (sida 1). T. Finns information i journalhandling rörande utfärdade recept? Gäller endast slutenvården För slutenvården fanns det för cirka 62 procent av slutenvårdsperioderna endast information om utfärdade recept av antroposofiska läkemedel. För cirka 33 procent av slutenvårdsperioderna fanns det ingen information rörande utfärdade recept för vare sig skolmedicinska eller antroposofiska läkemedel. För cirka 3 procent av slutenvårdsperioderna fanns information rörande utfärdade recept för skolmedicinska och antroposofiska läkemedel. För inga av slutenvårdsperioderna fanns det endast information om skolmedicinska läkemedel. För cirka 3 procent av slutenvårdsperioderna bedöms det att ingen läkemedelsbehandling var aktuell. Bedömningar och rekommendationer till HSF: Journalföring och behandlingsinsatser I kapitlet redovisas bedömningar och rekommendationer baserade på iakttagelserna som beskrivits i kapitel 6. A. Finns journalanteckning till det specifika besöket? Iakttagelsen är att det för cirka 75 procent av besöken i öppenvården inte fanns journalanteckningar för det specifika besöket. Helseplan bedömer att: 20

1. frånvaro av journalanteckningar försvårar en uppföljning av vårdens resultat och kvalitet i öppenvårdsbesöken, baserat på att patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter fastslår att uppföljning är ett av flera syften med journalföring. 2. frånvaro av journalanteckningar skapar problem med att följa det medicinska förloppet och skapar osäkerhet kring patientsäkerheten. Helseplan rekommenderar att: 1. Vidarkliniken ska efterleva patientdatalagens bestämmelser och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring. 2. Vidarkliniken tillser att samtlig vårdpersonal, oavsett om de är legitimerade eller inte, för journalanteckningar för besök inom såväl dagrehabilitering som vid polikliniska besök. B. Finns huvuddiagnos angiven? Iakttagelsen är att det saknades en huvuddiagnos för cirka 82 procent av första besöken inom öppenvården. Helseplan bedömer att det bör framgå i journalhandlingarna, inte endast i remisstexter, vad patienten söker/behandlas för. Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken ska journalföra samtliga patienter med diagnoskoder enligt ICD10. C. Stämmer huvuddiagnos med registrerad patientkategori? Iakttagelsen är att öppenvårdsbesöken är registrerade som antingen Dagrehabilitering eller Sjukvårdande behandling, polikliniskt besök i patientkategorin produkt/typ av vårdkontakt. Samtliga av dessa produkter/typer av vårdkontakter saknar sjukdomstillstånd/diagnos angiven i materialet från HSF. För samtliga öppenvårdsbesök går det inte att besvara frågan om huvuddiagnos stämmer med registrerad patientkategori. En annan iakttagelse är att huvuddiagnos inte stämmer med registrerad patientkategori för cirka 28 procent av slutenvårdsperioderna. Helseplan bedömer att: 1. det i kategorin produkt/typer av vårdkontakter för öppenvården inte är tydligt vilket sjukdomstillstånd/diagnos patienten är aktuell för. 2. en för hög andel av huvuddiagnoserna inom slutenvården inte stämmer med registrerad patientkategori. 21

Helseplan rekommenderar att: 1. det införs sjukdomstillstånd i kategorin produkt/typer av vårdkontakter för öppenvårdsbesök (Dagrehabilitering och Sjukvårdande behandling, polikliniskt besök). 2. Vidarkliniken efterlever att huvuddiagnos ska korrelera med registrerad patientkategori. D. Var vårdkontakten medicinskt motiverad? För fråga D har Helseplan ingen bedömning eller rekommendation. Utifrån ett skolmedicinskt perspektiv menar experterna att journalanteckningarna uppvisar patientberättelser med tydliga tecken på medicinskt lidande. I vilken omfattning det ur skolmedicinskt hänseende är medicinskt motiverat att behandla detta lidande med integrativa behandlingsmetoder finner experterna svårt att ge tydligt svar på. De utvalda patientgrupperna lämpar sig troligen väl för integrativmedicinska behandlingsmetoder. Utöver detta kan anges att det i några fall fanns journalanteckningar med något tveksamma måluppfyllelser. E. Har individuell rehabiliteringsplan upprättats? F. Finns tydliga mål och delmål beskrivna? Iakttagelsen är att det för cirka 74 procent av slutenvårdsperioderna/behandlingsserierna fanns individuella rehabiliterings-/behandlingsplaner upprättade. Verksamheten använder i majoriteten av fallen uttrycket behandlingsplan. Rehabiliterings-/behandlingsplanerna är sällan samlade i ett och samma dokument utan återfinns i olika delar av journalen. Vidare är en iakttagelse att det inte fanns några rehabiliterings-/behandlingsplaner med tydliga delmål. Det framgår inte av journalerna att patienterna har varit delaktiga i upprättandet av sina rehabiliterings-/behandlingsplaner. Helseplan bedömer att: 1. patientunderlaget till Vidarkliniken utgörs företrädesvis av patienter med långvariga delvis behandlingsresistenta tillstånd samt cancer i palliativt skede. Detta kan innebära svårigheter att sätta konkreta och mätbara mål. De mål som har angivits har ofta beskrivits i mer generella termer och tenderar att benämna mål av omvårdnadskaraktär. Utifrån ett rehabiliteringsperspektiv torde det vara av värde om målsättningen kunde stramas upp och konkretiseras med mål som innebär större inslag av patient-empowerment. 2. patienterna bör vara delaktiga i upprättandet av sina rehabiliterings- /behandlingsplaner. 3. verksamheten använder i majoriteten av fallen uttrycket behandlingsplan, vilket är en möjlighet i enlighet med avtalet med Beställaren. 22

Helseplan rekommenderar att: 1. Vidarkliniken ska arbeta med att utveckla en tydligare struktur för utformande av rehabiliterings-/behandlingsplaner. Det ska finnas en mall för rehabiliteringsplaner och de ska vara samlade på ett ställe i journalen. 2. Vidarkliniken gör patienterna delaktiga på ett tydligt sätt i utformningen av sin rehabiliterings-/behandlingsplan och i utvärderingen av denna. 3. Vidarkliniken sätter tydliga och mätbara mål i rehabiliterings-/behandlingsplaner som kan utvärderas med hjälp av instrument, skattningsskalor och andra relevanta utvärderingsmetoder. G. Hur många skolmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? H. Hur många integrativmedicinska aktiviteter/insatser finns beskrivna? Iakttagelsen är att majoriteten (cirka 63 procent, 336 aktiviteter/insatser) av det totala antalet (532 aktiviteter/insatser) aktiviteter/insatser som har journalförts är skolmedicinska eller integrativmedicinska som bedömts som ekvivalenta med skolmedicinska aktiviteter/insatser. Rent integrativmedicinska aktiviteter/insatser: 196 stycken Skolmedicinska aktiviteter/insatser: 71 stycken Integrativmedicinska aktiviteter/insatser som är ekvivalenta med skolmedicinska aktiviteter/ insatser: 265 stycken Skolmedicinska aktiviteter/insatser samt integrativmedicinska aktiviteter/insatser som är ekvivalenta med skolmedicinska aktiviteter/insatser: 336 stycken (71 + 265) Helseplan bedömer att det har journalförts fler skolmedicinska aktiviteter/insatser samt integrativmedicinska aktiviteter/insatser som är ekvivalenta med skolmedicinska jämfört med rent integrativmedicinska aktiviteter/insatser. Med utgångspunkt i att verksamheten ska vila på skolmedicinsk grund bedöms det dock som rimligt att en högre andel av personalen som utför aktiviteter/insatser har en skolmedicinsk grundutbildning. Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken anställer personal med legitimation i avsedda yrken som i högre grad kan motsvara kravet om att verksamheten ska vila på skolmedicinsk grund. Helseplan rekommenderar att Beställaren vid formulering av ett eventuellt nytt avtal förtydligar vilka professioner som ska arbeta i team med patienten och inte enbart som i föreliggande avtal specificerar vilka professioner som ska ingå i verksamheten. 23

I. Har patienterna erhållit minst 3 aktiviteter per dag omfattande totalt minst 3 timmar under dagrehabilitering? J. Har patienten under ett dagvårdstillfälle behandlats/rehabiliterats av minst 2 professioner? Iakttagelsen är att det inte går att besvara frågorna gällande om patienterna erhållit minst tre aktiviteter per dag omfattande totalt minst tre timmar av minst två professioner under dagrehabilitering. Helseplan bedömer att journalföringen inte är adekvat, då det inte går att följa upp om verksamheten efterlever vårdavtalet för ovanstående punkter. Enligt patientdatalagen ska patientjournaler bland annat vara en informationskälla för uppföljning. Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken säkerställer att all personal för journal vid varje dagrehabiliteringstillfälle. I journalen ska det framgå hur många aktiviteter som utförts vid aktuellt tillfälle, sammanlagda aktivitetstiden i timmar samt om aktiviteterna skett på för- eller eftermiddagen. I journalen bör det även framgå huruvida en eller flera professioner deltagit vid behandlings-/rehabiliteringstillfället. K. Finns slutanteckning/epikris? L. Vilken yrkeskategori har skrivit slutanteckning/epikris? M. Finns en sammanfattning av behandlingen? Iakttagelsen är att det fanns slutanteckningar/epikriser för cirka 87 procent av slutenvårdsperioderna/behandlingsserierna men att begreppet slutanteckning används flertydigt i journalerna. I slutenvården var samtliga slutanteckningar/epikriser skrivna av läkare medan den största andelen (cirka 46 procent) av slutanteckningarna/epikriserna i öppenvården var skrivna av terapeuter. Vidare fanns det en sammanfattning av behandling för cirka 93 procent av behandlingsserierna/slutenvårdsperioderna. Helseplan bedömer att det inte finns en entydig definition av begreppet slutanteckning i Vidarklinkens journaler. Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken ser över definitionen av slutanteckning så att den blir entydig. N. Finns utvärdering av individuell rehabiliteringsplan? Iakttagelsen är att det inte fanns en utvärdering av individuell rehabiliterings- /behandlingsplan för cirka 15 procent av slutenvårdsperioderna/behandlingsserierna. Vidare är en iakttagelse att det i de allra flesta fall var behandlaren som skattat behandlingsutfallet och det framgår inte om patienten har medverkat. Helseplan bedömer att: 24

1. det ska finnas utvärdering av den individuella rehabiliterings-/behandlingsplanen för samtliga patienter. 2. patienterna ska vara delaktiga i utvärderingen av behandlingsutfallet. Helseplan rekommenderar att: 1. Vidarkliniken dokumenterar utvärdering av den individuella rehabiliterings- /behandlingsplanen för samtliga patienter. 2. Vidarkliniken gör patienterna delaktiga på ett tydligt sätt i utvärderingen av den individuella rehabiliterings-/behandlingsplanen. O. Finns planering för uppföljning, med uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare? Iakttagelsen är att det fanns planering för uppföljning för cirka 49 procent av behandlingsserierna/slutenvårdsperioderna men att det för cirka 9 procent inte fanns uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare. Helseplan bedömer att det ska finnas uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare vid planering av uppföljning. Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken dokumenterar uppgift om namngiven ansvarig vårdgivare vid planering av uppföljning. P. Är ny vistelse/vårdkontakt på Vidarkliniken inplanerad? Helseplan bedömer att den andel patienter (cirka 53 %) av slutenvårdsperioderna som hade en ny vistelse/vårdkontakt inplanerad till den egna verksamheten, antingen till verksamhetens vårdcentral, öppenvård eller till förnyad slutenvårdsperiod, kan anses hög. Helseplan rekommenderar att beställaren gör en fördjupad analys gällande de patienter som har en ny vistelse/vårdkontakt inplanerad till Vidarklinikens slutenvård, öppenvård och vårdcentral genom att exempelvis jämföra med andra kliniker med liknande patientgrupper. Q. Finns angivet pågående läkemedelsordination i inskrivningsanteckning? Iakttagelsen är att det fanns information om pågående läkemedelsordination för cirka 90 procent av slutenvårdsperioderna i slutenvården. Helseplan bedömer att det ska finnas information om pågående läkemedelsordination för alla patienter inom slutenvården. I de fall patienten inte har läkemedel ska detta stå i inskrivningsanteckning. 25

Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken dokumenterar i inskrivningsanteckning om patienten har läkemedel och i tillämpliga fall pågående läkemedelsordination. R. Innehåller epikris/slutanteckning information om läkemedelsordination? Iakttagelsen är att det inte fanns information om läkemedelsordination i epikris/slutanteckning för cirka 28 procent av slutenvårdsperioderna. Helseplan bedömer att det ska finnas dokumenterad information i epikris/slutanteckning om läkemedelsordinationer. Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken dokumenterar information om läkemedelsordination för samtliga patienter inom slutenvården. S. Förs läkemedelslistor? T. Finns information i journalhandling rörande utfärdade recept? Iakttagelsen är att det fanns läkemedelslistor för cirka 90 procent av de granskade vårdkontakterna. Det framgår inte tydligt i journalerna om patienten tar sina läkemedel själv eller om vården sköter administreringen. För cirka 62 procent av slutenvårdsperioderna fanns endast information om utfärdade recept av antroposofiska läkemedel. Helseplan bedömer att: 1. det för majoriteten av de granskade vårdkontakterna där bedömningen är att det ska finnas en läkemedelslista finns en läkemedelslista. 2. det ska vara tydligt i journalen om patienten tar sina läkemedel själv eller om vården sköter administreringen. Helseplan rekommenderar att Vidarkliniken för läkemedelslista för alla patienter som bör ha en läkemedelslista och att de tydligt dokumenterar om patienten själv tar sina läkemedel eller vården sköter administreringen. I de fall vården sköter administreringen ska sjuksköterskan som administrerar signera för varje läkemedel och varje tillfälle. 26

Bilaga 1 Intervjuförteckning Namn Conny Mathiesen Wolfgang Bohnhorst Lena Norrby Elisabeth Broager Grön Sven Meenen Nils Joneborg Johan Palmér Gunilla Areskoug Funktion Enhetschef, Vidarkliniken Vårdchef, kvalitetschef, leg sjuksköterska, Vidarklinken Kvalitets- och avtalsansvarig, biträdande vårdchef, Vidarkliniken Läkeeurytmist och ansvarig för terapeuterna inom nio terapier, Vidarkliniken Leg läkare, Vidarkliniken Leg läkare, Specialist i allmän psykiatri, Vidarkliniken Leg läkare, Specialist i allmän psykiatri, Vidarkliniken Leg sjukgymnast, Vidarkliniken 27

Bilaga 2 - Intervjumaterial Enligt intervjuer med personer på Vidarkliniken arbetar personalen på Vidarkliniken i multimodala team med patienten i centrum och med ett holistiskt synsätt. Vidarkliniken strävar efter att patienten ska få verktyg för egenvård. Patienten är en del av teamet och är med och sätter upp mål för sin behandling/rehabilitering. Sveriges kommuner och landsting (SKL) definierar i en skrift 3 Multimodal rehabilitering enligt följande: Multimodal rehabilitering (MMR) är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter att ett fast team, bestående av flera professioner, planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten. Av intervjuer framgår vidare att läkaren vanligtvis ordinerar patienten två terapier (till exempel läkeeurytmi och målning) och två till tre utvärtes behandlingar (till exempel omslag och insmörjningar) under en behandlingsperiod. Behandlingarna sker både individuellt och i grupp. Nedan redovisas några av Vidarklinikens integrativmedicinska terapier med en kort beskrivning av syfte och innehåll: Rytmisk massage: Främja cirkulation och andning samt skapa balans mellan kognition och ämnesomsättning. Presselmassage: Stärka vitala uppbyggande krafter, lymfatisk. En mer aktiv och krävande behandling jämfört med rytmisk massage. Insmörjningar: Oljorna är den verksamma komponenten. Medicinska bad: Lättare behandling vid kraftiga smärtor i avslappnade syfte. Fotinsmörjningar: Beröring och närvaro. Konstnärliga terapier: Icke verbal bearbetning av sin livssituation. Läkeeurytmi: Rörelseterapi för att återfå positiv kroppskontakt, befrämja andning och matsmältning. Enligt intervjuade har Vidarkliniken ett antal sjukgymnastiska träningsrum. Det finns även lokal och utrustning för konditionsträning och styrketräning där patienten kan träna tillsammans med sjukgymnast eller på eget initiativ. Det finns promenadslingor i området och gångstavar samt cyklar finns att låna. Vidare framgår det att läkarna på Vidarkliniken vidimerar pågående skolmedicinsk behandling, vilket dokumenteras i journalen och fortgår oförändrat under vårdtillfället. Ibland görs försök att minska till exempel opioidanalgetika och sedativa/hypnotika, vilket även ur skolmedicinsk synvinkel är önskvärt. De instrument för bedömning och utvärdering som nyttjas vid 3 Sveriges kommuner och landsting (2012). Uppgifter och kompetensbehov vid Multimodal rehabilitering. 28

Vidarkliniken, enligt de intervjuade, inkluderar instrument som även används inom traditionell skolmedicinen, till exempel HADS, BDI, SF-36 och EQ 5D med flera. Av intervjuer framkommer att en behandlingsperiod på dagrehabiliteringen består av ett besök per vecka under åtta veckor. Dagrehabiliteringen är öppen mellan klockan 09-16 och patienten väljer själv utifrån de individuellt inbokade terapierna under vilka tider hen vill närvara. Av intervjuerna framgår att Vidarkliniken består av en sjukhusverksamhet med slutenvård med 74 vårdplatser, öppenvård med dagrehabilitering som omfattar 12 vårdplatser och poliklinisk mottagning. Enligt uppgifter används vanligtvis cirka 50 vårdplatser. Att inte antalet vårdplatser utnyttjas fullt ut beror på att Vidarkliniken försöker undvika att patienterna i slutenvården ska behöva vårdas i fyrbäddssalar utan att de istället har 1-3 patienter per rum. Sjukhuset ligger i Ytterjärna. Vidarkliniken har även en primärvårdsenhet, Vidar vårdcentral, som ligger i Järna samt terapimottagning i Stockholm och en öppenvårdsmottagning i Norrköping. I vårdavtalets kravspecifikation står det att (sida 3): följande yrkesgrupper ska minst ingå i verksamheten: Legitimerad personal: Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, logoped och dietist. Kurator. I enlighet med vårdavtalet finns nedanstående professioner representerade på Vidarkliniken listade i fallande ordning, från yrkeskategori med flest antal heltidstjänster (se också bilaga 3): Sjuksköterskor: 18,5 tjänster Läkare: 3 tjänster Sjukgymnast/fysioterapeut: 1 tjänst Psykolog: 0,8 tjänster Dietist: 0,2 tjänster Logoped, arbetsterapeut och kurator: Konsulteras vid behov Utöver de professioner som enligt vårdavtalets kravspecifikation ska ingå i verksamheten finns följande professioner representerade på Vidarkliniken: Terapeuter (inom konsterapi, läkeeurytmi, massage): 7,5 tjänster Undersköterskor: 5,9 tjänster Psykoterapeut: 0,4 tjänster Informationen om verksamma professioner på Vidarkliniken har inhämtats via e-postkontakt med kvalitets- och avtalsansvarig på Vidarkliniken. 29

Bilaga 3 Professionsförteckning Vidarkliniken (februari 2016) Profession Antal tjänster Antal personer Grundutbildning Vidareutbildning Läkare 3,0 Läkare i beredskap 2 Spec i allmän medicin Palliativ vård (internationell utb, Tyskland), m m. 2 Specialist i psykiatri Utbildning till lärare i MBSR 1 Specialist i smärtlindring Ovanstående + 1 Spec i allmän medicin 1 ST-läkare (allmän medicin) Sjuksköterskor 18,5 24 Leg sjuksköterska Undersköterskor 5,9 7 Undersköterska Psykolog 0,8 Leg psykolog ACT-terapi. Dietist 0,2 1 Leg dietist Psykoterapeut 0,4 2 Leg psykoterapeut Sjukgymnast/fysioterapeut Konstterapi Distriktssköterska Medicinsk akututbildning (AMLS) Traumautbildning (TNCC) Psykiatri Instruktörsutbildning HLR Handledarutbildning Kardiologi Gastroskopi Lymfterapi Professionellt förhållningssätt (samtliga ssk) Kognitiv inriktning på stress och utmattningsrehab. Inriktning på trauma speciellt sexuella övergrepp samt stress och utmattningsrehab. Psykosomatisk sjukgymnastik Extremitetsledkurs Andningsvård TENS Rehab för vuxna med cerebrovaskulära sjd Lymfterapi Feldenkraispedagog Idrottsskadekurs 1,6 3 Specialist i konstterapi med 1 medarbetare är leg sjuksköterska målning och modellering som inriktning. 0,3 2 Utbildning i metall/färg/ljusterapi. 1 medarbetare är leg sjuksköterska Läkeeurytmi 4,0 6 Läkeeurytmiutbildning (certifierad) 1 medarbetare är leg sjuksköterska med inriktning på psykiatri. 2 medarbetare har Master of Arts (masterutbildning) i läkeeurytmi. Rytmisk massage, Presselmassage, Medicinska bad Arbetsterapeut, kurator, logoped Kvällar, nätter, helger 1,0 2 Leg sjukgymnast/fysioterapeut 1,6 4 Rytmisk massage, Presselmassage, Hydroterapi Konsulteras vid behov. 1 medarbetare är leg sjuksköterska. Dessutom: Regelbunden utbildning och vidareutbildning inom antroposofisk medicin för samtliga professioner. Löpande introduktion och vidareutbildning inom rehabiliteringsmedicin, medicinsk teknik, samtalsteknik, handledning, m m HLR-utbildning MBSR - Mindfulnessbased stress reduction 30

Bilaga SHS 2016 102 Ekonomi, IFB År 2016 t o m juli: rekvirerade medel 1 750 tkr förbrukade medel 1 299 tkr Prognos helår: rekvirerade medel förbrukade medel 3 000 tkr 3 000 tkr Januari juli fördelning kostnadsslag Lönekostnader, behandlare Utbildningskostnader Externa omkostnader 1 172 tkr 59 tkr 72 tkr Varav ca 50 tkr är kostnader för leasingbilarna Tillkommande kostnader utöver ovanstående poster, räknat på hela året: Fördelning av hyreskostnad som idag bokförs på BUP gemensamt Fördelning av chefskostnad (25%) från annat ansvar Overhead-kostnader (ekonomi, skrivservice etc) ca 200 tkr ca 225 tkr ca 200 tkr

Bilaga SHS 2016 104 Utskriftsdatum 2016-09-05 Dnr SHS 2016-0049 Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Status 2015-06-17 Plan för stegvis införande av Akermodellen Juni 2017, juni-17 Pågående Årlig uppföjning 2018 juni-18. Intern tidplan för uppföljning 2016-08-29 HSS 2014-0200 2015-10-20 SAH Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra till hälsooch sjukvårdsdirektören att utarbeta överenskommelser mellan landstinget i Uppsala län och kommunerna Älvkarleby, Östhammar, Tierp och Heby utifrån nedanstående utgångspunkter. November 2015 HSS alla utom Heby Heby oktober 2016 Intern tidplan nov-15 HSS okt-16 Pågående SHS 2016-0132 2015-10-27 Vårdnära servce Redogörelsen läggs till handlingarna. Enligt tidigare beslut i PS, 2015-08-26 123 uppdras förvalningsdirektören för LSU fortsätta arbeta med föreslagen omplementeringsplan tillsammans med tf sjukhusdirektören för Akademiska sjukhuset, med målsättningen att starta ett breddinförande av vårdnära service (VSN) från 2016- i enlighet med tidigare beslut i produktionsstyrelsen Bevakas för uppföljning oktober 2016 Intern tidplan okt-16 Pågående CK 2015-0237 2015-11-23 Uppföljning av privata utförare - Rapport till landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige. Handlingsplan för sjukhusstyrelsen Oktober 2016 Intern tidplan okt-16 Pågående G:\Landstingssekreterare\SHS\Augusti\Balanslista\Balanslista för sjukhusstyrelsen till och med juni 2016 redovisning till SHS.xls sida 1 (5)

Utskriftsdatum 2016-09-05 Dnr SHS 2016-0053 Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Status 2015-12-15 Initiativ till ärende - behandling av trauma från krig, September sept-16 Pågående flykt, förtryck och tortyrtortyr 2016 Landstingsdirektören ges i uppdrag att informera sjukhusstyrelsen om fördelning av statsbidrag till förvaltningarna med anledning av tilldelade medel för Mottagande av nyanlända flyktingar och andra invandrare. Enligt landstingsdirektörens rapport maj 2016 ska förvaltningarna inkomma med bedömning av gruppen och eventuella behov i tertialrapport nr 2. 2016-08-29 SHS 2016-0002 HSS 2015-0069 2015-12-15 Organisation av specialiserad palliativ hemsjukvård för barn och ungdomar upp till och med 17 år Bland annat beslutades att upprätta avtal med Uppsala kommun för köp av tjänster från sjukvårdsteamet avseende palliativ hemsjukvård av barn. Medel tas från ansvar 24 999 (Vårdstyrelsens reserverade verksamhetsmedel), ge i uppdrag till landstingsdirektören att följa upp den specialiserade hemsjukvården för barn inom ett år efter att verksamheten införts. 2015-11-30 Åtgärder för åtkomlighet och tillgänglighet för den ortopediska verksamheten Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott lägger rapporten med godkännande till handlingarna och överlämnar ärendet till sjukhusstyrelsen för eventuellt vidare åtgärder. Mars 2017 Intern tidplan Tid under planering mars-17 Pågående Pågående G:\Landstingssekreterare\SHS\Augusti\Balanslista\Balanslista för sjukhusstyrelsen till och med juni 2016 redovisning till SHS.xls sida 2 (5)

Utskriftsdatum 2016-09-05 Dnr CK 2015-0425 Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Status 2016-01-19 Landstingsstyrelsen uppdrar år landstingsdirektören att Tid under Pågående genomföra riskanalyser avseende oegentligheter för alla planering styrelser och nämnder 2016-08-29 CK 2015-0141 2016-02-09 Inrättande av diagnostiskt centrum Landstingsfullmäktige beslutar att uppdra till sjukhusstyrelsen att följa utvärderingen av nuvarande två centra för att därefter ta ställning till om ett sådant centrum ska bildas inom landstinget Tid under planering Pågående SHS 2016-0014 SHS 2016-0060 Landstingets patientsäkerhetsarbete och löpande uppföljning av patientsäkerhetsarbetet 2016-05-24 Återrapportering av projekt Intensiv familjebehandling (IFB) Sjukhusstyrelsen beslutar att återremittera ärendet för ytterligare beredning. Årlig uppföljning enligt tidigare beslut September sept-16 2016 Augusti 2016, aug-16 2017, 2018, aug-17 2019 aug-18 Intern tidplan aug-19 för uppföljning Pågående Pågående SHS 2016-0040 2016-06-15 Månadsrapporter för maj 2016 Sjukhusstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma om hur sjukhusstyrelsen uppfyller sitt ansvar för personalens arbetsmiljö enligt reglementet, samt arbetet med att behålla personal inom ramen för kompetensförsörjningsarbetet. Oktober 2016 Intern tidplan okt-16 Pågående G:\Landstingssekreterare\SHS\Augusti\Balanslista\Balanslista för sjukhusstyrelsen till och med juni 2016 redovisning till SHS.xls sida 3 (5)

Utskriftsdatum 2016-09-05 Dnr SHS 2016-0083 Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Status 2016-06-15 Inrättande av rehabiliteringscentrum vid Akademiska November nov-16 Pågående sjukhuset 2016 Sjukhusstyrelsen beslutar att inrätta ett Intern tidplan rehabiliteringscentrum vid Akademiska sjukhuset. Sjukhusstyrelsen beslutar att i det fortsatta arbetet med uppbyggnad av rehabiliteringscentrum ge sjukhusdirektören i uppdrag att säkerställa samverkan med övriga projekt inom rehabiliteringsområdet samt primärvården och kommunerna. Sjukhusstyrelsen beslutar att uppdra till sjukhusdirektören att säkra tillgången till varmvattenbassäng för rehabiliterande insatser för Akademiska sjukhusets patienter med fastställt medicinskt behov av detta. Sjukhusstyrelsen beslutar att återrapportering av det fortsatta arbetet på Akademiska sjukhuset ska ske under hösten 2016. 2016-08-29 SHS 2016-0101 2016-06-15 Handlingsplan för förbättring av vårdkedjan för gynekologisk hälsokontroll Sjukhusstyrelsen beslutar att verkställa handlingsplan för att förbättra vårdkedjan för gynekologisk hälsokontroll. Sjukhusstyrelsen beslutar att uppdra till sjukhusdirektören att ge en lägesrapport av implementeringen av handlingsplanen under hösten 2016. November 2016 Intern tidplan nov-16 Pågående SHS 2016-0104 2016-06-15 Initiativ Redovisning av överbeläggningar m.m. Sjukhusstyrelsen beslutar att betrakta initiativet som inkommet och inte behandla frågan idag. Oktober 2016 Intern tidplan okt-16 Pågående SHS 2016-0103 2016-06-15 Initiativ Redovisning av patienters väntan på återbesök och behandling Sjukhusstyrelsen beslutar att betrakta initiativet som inkommet och inte behandla frågan idag. September 2016 Intern tidplan sept-16 Pågående G:\Landstingssekreterare\SHS\Augusti\Balanslista\Balanslista för sjukhusstyrelsen till och med juni 2016 redovisning till SHS.xls sida 4 (5)

Utskriftsdatum 2016-09-05 Dnr SHS 2016-0097 SHS 2016-0098 Datum beslut Uppdrag Tidplan Dat Status Granskning av hälso- och sjukvårdsstyrelsens Augusti 2016 aug-16 Pågående årsredovisning 2015 Granskning av produktionsstyrelsens årsredovisning Augusti 2016 aug-16 Pågående 2016-08-29 G:\Landstingssekreterare\SHS\Augusti\Balanslista\Balanslista för sjukhusstyrelsen till och med juni 2016 redovisning till SHS.xls sida 5 (5)

Bilaga SHS 2016 105

Bilagr SHS 2016 106 Anmälan av delegationsbeslut till sjukhusstyrelsen Landstinget i Uppsala län. Sjukhusstyrelsens arbetsutskott 2016-08-24 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2016-06-03 26 6.1 Kurser och konferenser 2016-06-28 7/2016 1.5 Brådskandebeslut 3+3, medges att delta i Inspirationsdag om delaktighet den 16 juni 2016. Arrangör är Regionförbundet, Uppsala län. Upphandling av ytterligare två linjäracceleratorer Sjukhusstyrelsens arbetsutskott Sjukhusstyrelsens ordförande 2016-08-23 8/2016 6.1 Representation Personaldagar 8, 17 november /Bild och funktionsmedicinskt centrum Akademiska sjukhuset 2016-08-23 9/2016 1.5 Brådskandebeslut 2+2 medges att delta i Framtidens sjukhus flyttar in 18 oktober 2016. Arrangör är dagens medicin Sjukhusstyrelsens ordförande Sjukhusstyrelsens ordförande

Anmälan av delegationsbeslut till sjukhusstyrelsen Landstinget i Uppsala län 2016-08-03 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2016-08- 03 2016-08-16 PAS2016-0005 6.4 Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Maria Holstad Högberg Tf verksamhetschef

Anmälan av delegationsbeslut till sjukhusstyrelsen Landstinget i Uppsala län 2016-07-25 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2016-07- 04 2016-07-18 2016-07- 19 2016-08-02 PAS2016-0053 PAS2016-0053 6.4 Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkningar vid viss tvångsvård 6.4 Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Gunilla Svedström T.f. verksamhetschef Ingrid Sahlin T.f. verksamhetschef

Anmälan av delegationsbeslut till sjukhusstyrelsen Landstinget i Uppsala län 2016-06-21 Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning 2016-06-19 2016-07-03 PAS2016-0053 6.4 Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkningar vid viss tvångsvård Beslut enligt Lag om (1996:981)besöksinskränkni ngar vid viss tvångsvård Gunilla Svedström T.f. verksamhetschef