Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 Inledning Behandlingsriktlinjen riktar sig till arbetsterapeuter som arbetar med vuxna patienter med både nydebuterad och sedan länge diagnostiserad RA inom sluten och öppen vård i Landstinget i Kalmar Län. 1 Faktabakgrund Senast gjorda undersökningar i Skandinavien visar en prevalens på 0,7 %. RA är 2-3 gånger vanligare hos kvinnor. Etiologin till RA är en blandning av genetiska och omgivningsrelaterade faktorer. En faktor som starkt kopplats till sjukdomen är exponering för rökning. Rökning har under senare tid visat sig vara den helt dominerande omgivningsfaktorn. RA är en autoimmun sjukdom dvs. kroppens immunförsvar har aktiverats mot kroppsegna ämnen. Smärta och stelhet orsakas av inflammation i ledhinna (synovit) och senskidor (tenosynovit). Alla synoviala leder kan drabbas av inflammation. Ledsvullnaden kan dyka upp i enstaka leder, oftast i handleden, händernas knogar (metakarpofalangeallederna, MCP), fingrarnas (proximala interfalangeallederna, PIP) och framfötternas (metatarsofalangeallederna, MTP) leder. De flesta patienter med RA får inte bara symtom från rörelseapparaten, utan även från fler organsystem tex hud, hjärta, lungor, nerver mm. Viktigt är att snabbt få kontroll över den inflammatoriska processen för att i ett längre perspektiv bromsa den ben- och broskdestruktiva processen, minska graden av funktionshinder och sannolikt förbättra överlevnaden. RA-patienter har ofta smärtsamma och ömmande leder vilket leder till inaktivitet och muskelartrofi med risk för muskelsvaghet och kontrakturer. Felställningar kan utvecklas till följd av långvariga inflammationer i och omkring leder och senor, försvagade ledband och obalans mellan extensorer och flexorer. Exempel på felställningar i händerna är svanhalsdeformitet, knapphålsdeformitet, skomakartumme och ulnardeviation. Redan under första året efter RA-diagnos har kvinnor och män nedsatt handstyrka. Studier har visat att det finns signifikanta samband mellan svårigheter att utföra dagliga aktiviteter och nedsatt handstyrka, stelhet och smärta. (1) Fatigue är vanligt förkommande hos patienter med reumatisk sjukdom. (2) 1.1 Nationella riktlinjer/kliniska riktlinjer Etisk kod för Arbetsterapeuter. (3) Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. (4) Rekommendationer Modern Reumarehabilitering. (5) Av de kroniska sjukdomarna är de reumatiska de som medför störst risk för nedsatt hälsorelaterad livskvalitet. Läkemedelsbehandlingen vid reumatisk sjukdom har blivit effektivare och patienterna drabbas generellt inte av lika stora problem med nedsatt funktion, nedsatt aktivitetsförmåga och försämrad livskvalitet. Alla patienter har dock inte effekt av läkemedelsbehandlingen och ca 25 % har kvarstående sjukdomsaktivitet, fortsatt destruktiv sjukdom och tilltagande funktionsnedsättning. 1
Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 Det finns även patienter som insjuknade innan den moderna antireumatiska behandlingen blev möjlig och som har drabbats av nedsatt funktion. Målet med behandlingen ska vara remission och även innefatta bibehållen fysisk funktion och delaktighet i samhället. Modern reumarehabilitering ska erbjudas alla patienter och precis som farmakologisk behandling starta i ett tidigt skede, vara individanpassad och behovsstyrd samt så långt som möjligt evidensbaserad. Det finns flera syften med rehabiliteringen; att minska och/eller förhindra funktionsnedsättning, verka för bibehållen arbetsförmåga och bästa möjliga aktivitet och delaktighet i vardagen, stärka personen och bidra till stödjande miljö (ortoser, hjälpmedel), stödja hälsosamma och hållbara levnadsvanor. Genom att utnyttja reumateamets resurser sker rehabiliteringen genom rådgivande samtal för levnadsvaneförändringar, patientundervisning, anpassade träningsformer, ökad aktivitet och delaktighet, att individens personliga resurser stöttas samt hitta former för god sömn och känsla av att vara utvilad. (5) 1.2 Arbetsterapeutiska modeller Som övergripande teoretiska modeller används Model of Human Occupation, Teori och tillämpning (MOHO) (6) alternativt Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) (7). Modell väljs efter patientens behov och arbetsterapeutens skolning samt situationen. 1.3 Arbetsterapeutisk utredning Utredning av patientens förmåga i aktivitet och delaktighet, fatigue och handens struktur och funktion görs med hjälp av olika bedömningsinstrument. Följande instrument finns att använda: Aktiviteter och delaktighet ADL-taxonomin (8) används för att beskriva patientens förmåga att utföra P- ADL och I-ADL AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) (9) används vid bedömning av en patients motoriska färdigheter och processfärdigheter i aktivitet AWP(Assessment of Work Performance AWP 2.0) (10) används för att via observation bedöma individens färdigheter vid utförande av arbete. COPM (Canadian Occupational Performance Measure) (11) används för att synliggöra patientens egna upplevelser av svårigheter i vardagen DASH (Disabilitys of the Arm, Shoulder and Hand) (12) används för att beskriva patientens förmåga att utföra aktiviteter inom P-ADL och I-ADL PS-ADL (Performance and Satisfaction in Activities of Daily Living) (13) används för att beskriva patientens förmåga att utföra P-ADL och I-ADL, självskattningsinstrument 2
Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 PSLS (Patient Specific Leisure Scale) (14) används för att beskriva patientens förmåga att utföra fritidsaktiviteter Fatigue FSS fatigue severity scale (15) Aktivitetsdagboken (16) Kroppsfunktion Länsövergripande handstatus Reumatologi (bilaga 1a-c): Smärta/värk i vila och vid belastning (VAS) (17) Nervinklämning (18) Rörlighet i övre extremitet, handled och fingrar (19) SOFI arm och hand (20) Tummens opposition enligt Kapandji GAT (Grip Ability Test) (21) Handstyrka mätt med Grippit (22) Inspektion av felställningar Bedömning av ömma, svullna leder Övriga instrument VAS välbefinnande (17) SF 36 (23) EQ-5D Hälsoenkät (24) Semmes Weinstein Monofilament sensibilitet (25) Efter genomförd utredning formuleras mål tillsammans med patienten inför fortsatt behandling. 2 Behandling Målet med arbetsterapeutisk rehabilitering är att möjliggöra för människan att delta samt känna tillfredsställelse i aktiviteter som är viktiga för individen. (6) Arbetsterapeutiska åtgärder avser att förebygga, förbättra och vidmakthålla aktivitetsförmågan. (3) Rehabilitering av en patient med RA måste integreras och anpassas efter sjukdomens aktivitet och individuella behov. Syftet är att undvika, begränsa eller eliminera funktionshinder genom att återställa den kapacitet som patienten behöver för att så långt som möjligt kunna leva sitt liv på det sätt han/hon önskar. (1) Behandling sker individuellt eller i grupp. Arbetsterapeuten träffar patienten vid ett eller flera behandlingstillfällen. Med utgångspunkt från de aktivitetsnedsättningar som utredningen visat och patienten upplevt som problem, genomförs olika åtgärder. (6) 3
Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 2.1 Handträning RA begränsar ofta rörelseomfånget i lederna. Tidigt i sjukdomsförloppet hänger stelheten ofta samman med smärta och ledsvullnad. I senare skeden kan rörelseomfånget vara begränsat på grund av kontrakturer och skador på brosk och ben. I preventivt syfte bör rörligheten regelbundet kontrolleras. (1) Som inledning till rörelseträning instrueras patienten värme/kylbehandling för muskelavslappning, smärtlindring och minskad stelhet. Skriftlig patientinformation; Tips på värme/kyla inför handträning (se bilaga 2). Patienten får ett individuellt anpassat handträningsprogram för att öka och/eller bibehålla rörlighet, smidighet och styrka (21, 26-28). Utvecklingsgrupp reuma har tagit fram 8 grundprogram; uppvärmning, rörlighet, styrka/uthållighet, finmotorik, skomakartumme, ulnardeviation fingrar, svanhalsdeformitet och knapphålsdeformitet. I Landstinget i Kalmar Län finns grundprogrammen som mall under vårdprogram i Mobilus (digital övningsbank). Programmen justeras för att passa patientens behov och sparas sedan via Cosmic i Mobilus på patient. 2.2 Ortoser Handortoser provas ut för att stabilisera och smärtlindra. På marknaden finns många olika modeller av prefabricerade handortoser. I vissa fall utformas och tillverkas handortoser i plastmaterial eller i textilmaterial för patientens individuella behov. Patienten får rekommendation att använda ortosen vid träning, i vila, i arbete eller under natten i relation till syftet. (1,27,29 32) 2.3 Hjälpmedel/egenvårdsprodukter Information, utprovning och rådgivning om hjälpmedel och egenvårdsprodukter kan ske i förebyggande syfte och/eller för att kompensera nedsatt aktivitetsförmåga. (33,34) För mindre hjälpmedel s k egenvårdsprodukter hänvisas patienten till öppna marknaden. I Kalmar län förskrivs hjälpmedel via kommunernas rehabenheter. 2.4 Ledskydd och patientutbildning Patienten informeras om ett ledskyddande levnadssätt, att leva aktivt men ändå skonsamt. Ledskyddsinformation bör ges tidigt i sjukdomsförloppet för att patienten ska kunna lära sig belasta lederna i så stabila ställningar som möjligt och att kunna överföra belastning från små leder till större leder. Patienten får kunskap i att använda egenvårdprodukter, ortoser och informeras om vikten av rörelseträning samt att få en balans mellan vila och aktivitet. Informationen (1,27, 32,34) sker muntligt och skriftligt i en dialog med patienten. Skriftlig patientinformation; Ledskyddande levnadssätt/arbetssätt (se bilaga 4) och Ergonomi vid datorarbetsplatsen (se bilaga 5). 4
Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 Patienten uppmanas ta kontakt med arbetsterapeuten vid försämrad handfunktion och aktivitetsförmåga. 2.5 Hembesök/arbetsplatsbesök Behov av hembesök för att anpassa och underlätta dagliga aktiviteter i boendet överrapporteras till kommunens arbetsterapeut. Arbetsplatsbesök hänvisas i första hand till Företagshälsovården. 3 Uppföljning Rehabiliterande insatser ska följas upp, utvärderas och fortgå så länge behov kvarstår. (5) Tillsammans med patienten utvärderas måluppfyllelse och resultat av de insatta åtgärderna. 4 Multidisciplinär samverkan/vårdkedja/fou Länssjukhuset i Kalmar kan erbjuda teambesök som innebär att patienten under en halvdag får träffa apotekare, arbetsterapeut, kurator, sjukgymnast och sjuksköterska. För att öka kunskapen om sin sjukdom finns informationsdag och 3-veckors dagrehabilitering. Medicinkliniken har tre vårdplatser för inneliggande vård. Västerviks sjukhus erbjuder teambesök som innebär att patienten under en halvdag får träffa läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. Vid behov finns möjlighet att boka tid med kurator och dietist. På Oskarshamns sjukhus finns för närvarande inget uppbyggt team. Arbetsterapeut i slutenvård, distriktsrehabilitering och kommunernas rehabenheter samverkar kring patienterna. Samrehab och HRK har en gemensam utvecklingsgrupp Reuma. Inom reumatologi finns flera regionala nätverk där arbetsterapeuter från länet ingår. 5 Rangordning Utvecklingsgrupp Reumas prioriteringsobjekt utifrån Nationella modellen för prioriteringar (bilaga 6). 5
Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 6 Referenser 1. Klareskog L, Saxne T, Enman Y Reumatologi. In: Rantapää Dahqvist S, Jacobson L, editors. Reumatologi. Lund: Studentlitteratur; 2011. 2. Behandlingsöversikt för arbetsterapi vid fatigue i samband med reumatiska sjukdomar [Internet]., Landstinget i Kalmar Län; 2012. Hämtat 2014-06-25 från: \\lkl\fs\group\vårdens_styrdokument\hälso- och sjukvårdsförvaltningen\länssjukhuset i kalmar\hrk\riktlinjer\behandlingsriktlinjer\behandlingsöversikt Fatigue Reuma.pdf 3. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Etisk kod for arbetsterapeuter. Nacka: Trydells Tryckeri AB; 2012. 4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar [Internet]. Socialstyrelsen; 2012. Hämtat 2014-06-25 från: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar 5. Svensk Reumatologisk Förening. Rekommendationer Modern Reumarehabilitering [Internet]. Svensk Reumatologisk Förening; 2013. Hämtat 2014-06-25 från: http://www.svenskreumatologi.se/kunder/srf/sites/default/files/49/rekommenda tioner_morr_bakgrund_2013.pdf 6. Kielhofner G. Model of Human Occupation, Teori och tillämpning. Upplaga 1:1. Lund: Studentlitteratur; 2012. 7. Townsend E, editors. Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. Revised ed. Ottawa: Canadian Association of Occupational Therapists; 2002. 8. Sonn U, Törnqvist K. ADL-taxonomin. Arbetsterapeuten.1993;10:18-21. 9. Fisher AG. Assessment of Motor and Process Skills. 3rd ed. Fort Collins, CO: Three Star Press; 1999. 10. Sandqvist J. Assessment of Work Performance AWP Version 2.0. Institutionen för Samhälls- och Välfärdsstudier. Linköpings Universitet; 2008. 11.Law M, Baptiste S, Carswell A, McColl M A, Polatajko,H, Pollock N. Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Svensk översättning. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA); 2011. 12.DASH Outcome Measure: Toronto, Canada; Institute for Work & Health. Hämtat 2014-06-25 från: http://dash.iwh.on.ca/system/files/translations/quickdash_swedish.pdf 13.Archenholtz B, Dellhag B. Validity and reliability of the instrument Performance and Satisfaction in Activities of Daily Living (PS-ADL) and its clinical applicability to adults with rheumatoid arthrititis. Scand J Occup Ther. 2008;15:13-22. 14.Wikström I, Arvidsson B, Nilsson K, Roos E, Jacobsson J. Reliability, validity and responsiveness of a new leisure index: The Patient-Specific Leisure Scale (PSLS). Musculoskeletal Care. 2009 Feb 3. [Epub ahead of print] 6
Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 15.Krupp L, Rocca N, Muir-Nash J, Steinberg A. The fatigue severity scale. Application to patients with multiple sclerosis and systematic lupus erythematosus. Archives of Neurology.1989;46:1121-4. 16.Mannerkorpi K. och arbetsgruppen för livsviktig kunskap. Reumatiker-förbundet 2011. Smärtskola Kunskap för livet, för dig med långvarig smärta eller fibromyalgi. Reumatikerförbundet: version 2;2011. 17.Huskisson, EC. Visuel analogue scales. In: R Melzak, editor. Pain Measurement and Assessment. New York: Raven Press;1983. P.33-37. 18. Cederlund R, Runnkvist K, Sollerman C. Handens rehabilitering undersökning, behandling. Lund: Studentlitteratur; 1992 19.American Academy of Orthopedic Surgeons. Joint motion method of measuring and recording. Singapore: Longman Singapore Publishers (Pte) Ltd. 1988. 20.Eberhardt K, Svensson B, Moritz U. Functional assessment of early rheumatoid arthritis. Bri J Rheumatol.1988;27(5):364-371. 21.Dellhag B, Bjelle A. A Grip Ability test for use in rheumatology practice. J Rheumatol.1995;22:1559-1565. 22.Nordenskiöld UM, Grimby G. Grip force in patients with rheumatoid arthritis and fibromyalgia and in healthy subjects. A study with the Grippit instrument. Scand J Rheumatol.1993;22:14-19. 23.Ware J E Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). Med Care.1992;30(6):473-483. 24.Björk S. EuroQol a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy:1990;16:199-208. 25.Bell-Krotoski JA. Light touch-deep pressure testing using Semmes-Weinstein monofilaments. In: Hunter Schneider JM, Macin LH, EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the hand. St Louis, The C.v. Mosby Company:1990;585-593. 26.Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Welch V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Tugwell P, Wells GA: Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. 2001, Issue 4. Art. No: CD002826. DOI: 10.1002/14651858.CD002826 27.Cochrane Database of Systematic Reviews. [Internet]. Steultjens EEMJ, Dekker JJ, Bouter LM, Schaardenburg DD, Kuyk M-AMAH, Van den Ende ECHM. Occupational therapy for rheumatoid arthritis. 2004, Issue 1. Art. No: CD003114. DOI: 10.1002/14651858.CD003114.pub2 28.Ayling J, Marks R. Efficacy of paraffin wax baths for rheumatoid arthritic hands. Phys Ther. 2000;86:190-201. 29.The Cochrane Database of Systematic Rewiews. [Internet]. Egan M. Splints and orthosis for treating rheumatoid artritis. 2001, Issue 4. Art. No: CD004018. DOI: 10. 1002/14651858.CD004018.7 30.Haskett S, Backman C, Porter B, Goyert J, Palejko G. A crossover trial of custom-made and commercially available wrist splints in adults with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum.2004;15(5):792-799. 31.Nordenskiöld U. Elastic wrist orthoses: reduction of pain and increase in grip force for women with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res. 1990;3(3):158-162. 7
Utarbetad av Utvecklingsgrupp Reuma 2009-12-01 32.Malcus-Johnson P, Carlqvist C, Sturesson AL, Eberhardt K. Occupational therapy during the first 10 years of rheumatoid arthritis. Scand J Occup Ther. 2005;12(3):128-35. 33.Nordenskiöld U. Daily activities in women with rheumatoid arthritis: aspects of patient education, assistive devices and methods for disability and impairment assessment [Doktorsavhandling]. Vasastadens bokbinderi: Institutionen för rehabiliteringsmedicin, Göteborgs Universitet;1996. 34.Thyberg, I. Disease and disability in early rheumatoid arthritis. A 3-year followup of women and men in the Swedish TIRA project [Doktorsavhandling]. Institutionen för molekylär och klinisk medicin, Linköpings universitet; 2005. 7 Bilagor Bilaga 1a-c Länsövergripande handstatus Reumatologi inkl manual Bilaga 2 Skriftlig patientinformation; Tips på värme/kyla inför handträning Bilaga 4 Skriftlig patientinformation; Ledskyddande levnadssätt/arbetssätt Bilaga 5 Skriftlig patientinformation; Ergonomi vid datorarbetsplatsen Bilaga 6 Utvecklingsgrupp Reumas prioriteringsobjekt utifrån Nationella modellen för prioriteringar Arbetsterapeuter i Utvecklingsgrupp Reuma Lena Henningsson, HRK, Länssjukhuset i Kalmar Maria Forsfält, Samrehab, Distriktsrehabiliteringen, Mönsterås Marlena Thornell, Samrehab, Västerviks sjukhus Siv Girdland, Samrehab, Distriktsrehabiliteringen, Vimmerby Susanne Runemalm, HRK, Länssjukhuset i Kalmar 8