Akut njursvikt - citrat

Akut njursvikt - citrat Max Bell MD, PhD Karolinska University Hospital Solna/Karolinska Institutet Akut njursvikt, citrat

Bakgrund Dilemma Filtret klottar Blödning Akut njursvikt, citrat

Varför antikoagulation? Aktivering av koagulationen: Blodpump Blod-membrankontakt Blod-luftkontakt Turbulent flöde (CDK, blodslangar) Akut njursvikt, citrat

Varför inte heparin? Största nackdelen med heparin är att det ger systemisk antikoagulation i tillägg till antikoagulation i kretsen. Heparin ökar alltså patientens blödningsrisk. Kritiskt sjuka patienter har hög risk för blödning pga kirurgi, trauma, mukosaskador och koagulopati. Mer eller mindre allvarliga blödningar rapporteras i 10-50% av IVA-fall, beroende på population och grad av antikoagulation. Van de Wetering J et al:heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol 1996, 7:145-150; Oudemans-Van Straaten HM et al. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med 2006, 32:188-202 Akut njursvikt, citrat

Varför inte heparin? Heparin binder till antitrombin (AT), vilket potentierar dess antikoagulationseffekt OCH hämmar dess antiinflammatoriska effekt. AT har denna effekt genom bindning till glukosaminoglykaner på endotelmembran, vilket ökar bildningen av prostacyklin. AT-glykosaminoglykan-koppling minskar fästningen och migration av leukocyter, minskar plättaggregation och minskar proinflammatorisk cytokinproduktion. Warren BL et al:caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 2001, 286:1869-1878; Leithauser B et al: Antithrombin attenuates microvascular leakage and leukocyte- endothelial interaction in response to endotoxin. Semin Thromb Hemost 2002, 28(Suppl 1):87-94. Akut njursvikt, citrat

Varför inte heparin? Vid sepsis eller ischemi-reperfusion ökar elastas. Data visar att heparin, som normalt potentierar AT, inaktiverar AT när elastas är närvarande. Detta leder till proinflammatoriska och prokoagulativa effekter på endotelet vid sepsis. Processen kan hota mikrocirkulationen och hämma vävnadsperfusionen. Jordan RE et al.: Antithrombin inactivation by neutrophil elastase requires heparin. Am J Med 1989, 87:19S-22S. Heparin kan alltså ha negativa effekter på mikrocirkulationen vid sepsis. Hoffmann JN et al: Adverse effect of heparin on antithrombin action during endotoxemia: microhemodynamic and cellular mechanisms. Thromb Haemost 2002, 88:242-252; Heinzelmann M et al: Heparin binds to lipopolysaccharide (LPS)-binding protein, facilitates the transfer of LPS to CD14, and enhances LPS-induced activation of peripheral blood monocytes. J Immunol 2005, 174:2280-2287 Akut njursvikt, citrat

Varför inte heparin? Beroende på dos och typ av heparin, på populationen och på kriterierna som används får <1 to 5% av patienter med heparinbehandling heparin-inducerad trombocytopeni. Verma AK et al: Frequency of heparin-induced thrombocytopenia in critical care patients. Pharmacotherapy 2003, 23:745-753; Selleng K et al: Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. Crit Care Med 2007, 35:1165-1176; Selleng S et al:heparin-induced thrombocytopenia in patients requiring prolonged intensive care unit treatment after cardiopulmonary bypass. J Thromb Haemost 2008, 6:428-435. Akut njursvikt, citrat

Akut njursvikt, citrat Oudemans-van Straaten et al. Critical Care 2010 15:202

Clinical HEPARIN CITRAT Anticoagulation Regional and systemic Regional, not systemic Risk of bleeding Higher Not increased Circuit life Similar or shorter Similar or longer Metabolic control Good Good if well performed Metabolic derangements Understanding Easy Difficult Life-threatening complications Clinical outcome Massive bleeding Heparin-induced thrombocytopenia (UFH >LMWH) Greater risk if not well controlled Cardiac arrest due to unintended rapid infusion Possibly better patient* and kidney survival Akut njursvikt, citrat Oudemans-van Straaten et al. Critical Care 2010 15:202

Bättre överlevnad med citrat? Akut njursvikt, citrat Oudemans-van Straaten et al. Crit Care Med 2009, 37:545-552

Akut njursvikt, citrat Bakgrund (2)

Akut njursvikt, citrat Bakgrund (3) Kalciumjoner är involverade i koagulationssystemet på flera nivåer. Kalcium kan vara icke-diffunderbart eller diffunderbart över ett dialysmembran. Albuminbundet Kalcium är icke-diffunderbart medan fritt och ligandbundet (citratbundet) är fritt dialyserbart. Endast fritt Kalcium är aktivt i koagulationssystemet. Normalt är cirka 47 % joniserat (fritt), cirka 40 % albuminbundet och 13 % ligand-bundet. Eftersom citrat binder Kalciumjoner kan tillsats av citrat till blodet förhindra koagulation. Man förskjuter då jämvikten så att mindre blir fritt och mer blir ligandbundet till citrat = inaktivt.

Bakgrund (4) Med Prismocitrate 18/0 eller 10/2 infusion via pre-blod pumpen (PBP) i Prismaflexsystemet fås en regional antikoagulation i systemets slangar och filter utan systemisk koagulationspåverkan hos patienten. Citrat binder joniserat calcium, vars koncentration minskar och koagulationsprocessen hämmas. Samtidigt bildas citrat-calcium komplex. 30-60 % av citrat-calcium komplexen dialyseras/filtreras flödesberoende bort medan resten återförs till patienten. Patienten tillförs intravenöst calcium (Calcium-Sandoz ) i motsvarande mängd som förlorats för att motverka hypocalcemi. Akut njursvikt, citrat

Akut njursvikt, citrat Heparin jämfört med citrat

Akut njursvikt, citrat En bild säger mer än 1000 ord?

Citrat och syra-bas Prismocitrate 18/0 innehåller 18 mmol citrat/l. Detta motsvarar, efter metaboliseringen av citrat, en bikarbonatkoncentration på 54 mmol/l. Tillförsel av så mycket bas per timme skulle, om kompensation inte användes, snabbt leda till uttalad metabol alkalos. Kompensationen består i att dialysatet, Prism0cal B22, endast innehåller 22 mmol bikarbonat och 3 mmol laktat per liter. Sålunda styr man patientens metabola del av syrabaskontrollen genom att vid alkalos öka dialysatflödet, eller vid acidos minska dialysatflödet.. Basen för ovanstående resonemang innefattar att Prismocitrateflödet är optimalt, dvs så låg citratdos som möjligt för att upprätthålla post filter calcium inom intervallet 0,25-0,50 mmol/l. Akut njursvikt, citrat

Dosschema för citrat och calcium PF-Ca2+ : 0,25-0,50 mmol/l. P-Ca2+ : 1,0-1,2 mmol/l. Vid joniserat-ca < 0,8 mmol/l ges bolusdos Calcium-Sandoz 10 ml och infusionen ökas. Principiellt gäller att post-filter calciumnivån ger information om citratdosen är lagom hög = tillräcklig antikoagulation i kretsen Joniserat calcium i artärblod ger information om lagom mycket calciumsubstitution ges. Vid för låga PF-calciumvärden minskas citratdosen i steg om 0,5 mmol/l. Vid för höga PFcalciumvärden ökas citratdosen i steg om 0,5 mmol/l. Calcium-Sandoz substitutionen anges i Prismaflex i %. 100 % innebär 100 % kompensation av beräknade calciumförluster. Vid för låga värden på joniserat calcium i artärblod ökas den procentuella Calcium-Sandoz kompensationen i steg om 5-10 % Vid värden < 0,8 mmol/l ges bolusdos Calcium-Sandoz 10 ml samtidigt. Vid förändringar av Prismocitrate 18/0 flödet kan även patientens syrabasbalans påverkas. Akut njursvikt, citrat

Akut njursvikt, citrat Lathund

Akut njursvikt, citrat Komplikationer-citrat

Distribution av Calcium Joniserat Calcium: Total Calcium:

Calcium i Plasma Joniserat Ca (~50%) ~ 1.17 1.3 mmol/l Proteinbundet Ca (~40%) ~ 0.95 1.2 mmol/l Total Ca ~ 2.2-2.6 mmol/l Komplexbundet Ca (~10%) ~ 0.05 mmol/l

Calcium med Citrateè Joniserat Ca (~25%) ~ 0,3 0,4 mmol/l Proteinbundet Ca (~40%) ~ 0.95 1.2 mmol/l Total Ca ~ 2.2-2.6 mmol/l Komplexbundet Ca (~35%) ~ 0.175 mmol/l

Metaboliseras citratet? Calcium gap Kvot ökar när metabolisering är insufficient Joniserat Calcium: Plasmakonc Total Calcium: Ca tot = Ca Ion Kvoten total-ca (=S-Ca)/joniserat Ca skall inte överstiga 2,5.

Citratdos med Prismocitrat 18/0 3000 4 3.5 3 2800 2600 2400 2.5 Citrate flow rate (ml/hr) 2200 2000 1800 1600 1400 2 1200 1000 Citrate dose (mmol of citrate/liter of blood) 800 600 50 100 150 200 250 300 Blood flow rate (ml/min) Akut njursvikt, citrat

Akut njursvikt, citrat

Patientfall 63 årig kvinna med lätt hjärtsvikt, står på tiaziddiuretika, oklar compliance. Genomgår elektiv hyst-soe. Dag två reop pga tecken till ileus, perop aningen instabil med NA-behov, men extub på bordet. Dag 3. IVA. N: vaken, lite förvirrad C: SR, frekv 100/min, MAP dryga 70 med NA 0,05 mikrog/kg/min. EKO, lätt nedsatt VK-funkt, inga vitier, EF 35-40%. Perifert varm, Laktat 1,9; Hb 94. Ph 7,31. R: Sviktande gasutbyte, PO2/PCO2 9,1/6,8 med Optiflow/NIV omväxlande. E: Stigande krea, urea och cys C 142 (99), 13,2 (8) och 1,9 (1,0). TD ca 80ml/min med Furix 20mg/timme. GI: Lätt stegrade levervärden. Retentioner, ingen EN startad. Infektion: CRP 320, PCT 4, temp 38,4. Dag tre insatt på breddad ab pga stigande värden (Meronem). Akut njursvikt, citrat

Patientfall 63 årig kvinna med lätt hjärtsvikt, står på tiaziddiuretika, oklar compliance. Genomgår elektiv hyst-soe. Dag två reop pga tecken till ileus, perop aningen instabil med NA-behov, men extub på bordet. Dag 4. IVA. N: Intuberad under natten, sederad prop/mo. Inget wake-up gjort än. C: SR, 100/min, MAP ca 70 med NA 0,15 mikrog/kg/min. Laktat 3,3; Hb 88. Ph 7,28. R: TU, PEEP 10, FiO2 0,4. Bilat infiltrat på rtg. E: Anurisk. Stigande njurvärden. CRRT förbereds. GI: Än mer stegrade levervärden, Bili 43, ALAT/ASAT 5,5/7,6. Infektion: CRP 289, PCT 5,1, temp 38,4. (Meronem). Kan vi använda citrat på denna patient? Vad är fördelar/nackdelar? Hur ska vi monitorera? Akut njursvikt, citrat

Patientfall 63 årig kvinna med lätt hjärtsvikt, står på tiaziddiuretika, oklar compliance. Genomgår elektiv hyst-soe. Dag två reop pga tecken till ileus, perop aningen instabil med NA-behov, men extub på bordet. Dag 5. IVA. Vi startade citrat, nu, 18 timmar senare har pat ph 7,21 och kvoten total-ca (=S-Ca)/joniserat är 2,4. Vad gör vi nu? Alternativa lösningar? Fortsätta använda Prismocitrat? Akut njursvikt, citrat