Tidskriften för Svensk Psykiatri

Tidskriften för Svensk Psykiatri #2 Tidskrift för Svenska Psykiatriska Föreningen och Svenska Barn- och Ungdomspsykiatriska Föreningen - maj 2006 Vad styr oss när vi ska ta ställning till tvångsvård? Skriver vi för ofta eller rent av för sällan? LEDARE Socialstyrelsen föreslår bl a att en Lex Maria-anmälan inte ska kunna överföras till HSAN, under förutsättning att den rapporteras inom sju dagar. Att man försöker komma ur ett repressivt bestraffningstänkande är positivt, men förslaget är urvattnat och uppmuntrar till smyganmälningar. En bra kvalitetsregistrering kan inte överhuvudtaget ta ställning till skuldfrågan. SID 3 TEMA En av de frågor som är svårast att hantera inom psykiatrin är tvångsvård. När ska man använda tvångsåtgärder? Oavsett lagstiftning går åsikterna isär och därför varierar också frekvensen av vårdintyg mellan olika psykiatriska kliniker. Vem som har rätt och fel verkar vara en fråga som snarare är grundad på moraliska föresatser än på strikt vetenskap. SID 6 18; 22 25 & 30 31 NY LAY OUT Efter beslut av de båda styrelserna i Svenska Psykiatriska Föreningen och Svenska Barn- och ungdomspsykiatriska Föreningen har tidningen fått en ansiktslyftning. Det är min förhoppning som nytillträdd huvudredaktör att det också ska avspeglas i det redaktionella materialet och att tidningen ska bli ett naturligt och viktigt forum för diskussion och debatt om viktiga ämnen. Ansvarig utgivare och huvudredaktör - David Eberhard

För patienternas skull måste Lex Mariasystemet vara anonymt Socialstyrelsen har i en skrivelse kommit med ett förslag om förändring av rapporteringssystemet Lex Maria. Man föreslår i denna att det inte ska gå att föra vidare en Lex Maria-anmälan till HSAN om rapporteringen skett inom sju dagar. Det är behjärtansvärt att Socialstyrelsen äntligen ger sig på sjukvårdens repressiva kvalitetssystem. Att det inte fungerar råder det inget tvivel om. På grund av sin karaktär av sammanblandning mellan kvalitetssystem och smisk på fingrarna till den som felar uppkommer en betydande underrapportering av incidenter. Något som också Socialstyrelsen noterar i sin skrivelse. Förslaget bör ses som ett försök att koma runt denna sammanblandning. Dessvärre har man inte vågat fullfölja sin egen ambition. Skrivelsen andas fortfarande betydande repressivitet och i och med att systemet även fortsättningsvis inte skulle vara anonymt är risken enorm att det som var tänkt som en kvalitetsförbättrande anmälan snabbt visar sig bli en HSAN-anmälan. Det ingår nämligen i förslaget att Socialstyrelsen har skyldighet att rapportera om ärendet till patient eller anhöriga. De kan sedan anmäla på vanligt sätt. Obligatorisk feedback Och att patienter ska kunna anmäla misstänkt felbehandling är en självklar rättighet, om det råder det inget tvivel. Däremot är det inte samma sak som att man som patient ska kunna hämta material till en sådan anmälan ur ett internt kvalitetssystem och det är LEDARE där hela Socialstyrelsens förslag brister. Dessvärre har man i sitt förslag inte vågat förlita sig på att det parallellt med det rena kvalitetsförbättringssystemet redan finns rikliga möjligheter för patienterna att faktiskt kunna både ifrågasätta och få ersättning för enskilda individers oskicklighet. Istället borde man föreslagit ett anonymt rapporteringssystem med en obligatorisk feedback till inblandade enheter. Dessa ska sedan kunna redovisa de åtgärder som vidtagits för att förhindra återupprepning. Om det handlar om systemfel bör man avkräva att detta rätttas till. Om det är en enskild individ som brustit i sin yrkesutövning i så hög grad att det handlar om rena brott bör man förhålla sig till det utifrån befintliga system. Detta skulle vara det enda skälet för att bryta anonymiteten Om felet däremot inte är så grovt kan man överse med en utebliven varning så länge kvaliteten förbättras. Ytterst är detta en patientfråga. Patienterna har knappast mer glädje av att en läkare eller sjuksköterska får en varning än om det bakomliggande felet som begåtts verkligen rapporteras och åtgärdas. Något som tyvärr inte heller fortsättningsvis kommer ske i tillräcklig utsträckning. Inte förrän kvalitetsrapporteringssystemet blir anonymt David Eberhard Huvudredaktör TIDSKRIFTEN FÖR SVENSK PSYKIATRI REDAKTION Huvudredaktör och ansvarig utgivare: David Eberhard (redaktor@svenskpsykiatri.se) Redaktörer: Daniel Frydman Tove Gunnarsson Björn Wrangsjö Christer Olsfelt Annonser till: redaktor@svenskpsykiatri..se (daniel.frydman@sll.se) (tove.gunnarsson@sll.se) (bjorn.wrangsjoe@sll.se) (christer.olsfelt@vgregion.se) SVENSKA PSYKIATRISKA FÖRENINGEN STYRELSE Ordförande: Anna-Maria af Sandeberg (ordforande@svenskpsykiatri.se) Vice ordförande: Christina Spjuth (vice.orforande@svenskpsykiatri.se) Sekreterare: Göran Rydén (sekreterare@svenskpsykiatri.se) Skattmästare: Olle Hollertz (skattmastare@svenskpsykiatri.se) Vetenskaplig sekreterare: Nils Lindefors (vetenskaplig.sekreterare@svenskpsykiatri.se) Facklig sekreterare: Lise-Lotte Risö Bergerlind (facklig.sekreterare@svenskpsykiatri.se) Redaktör för Svensk Psykiatri: David Eberhard ST-representant: Kajsa Nordström (st.representant@svenskpsykiatri.se) Adjungerad ledamot: Ing-Marie Wieselgren (ing-marie.wieselgren@social.ministry.se) Kansli SPF; 851 71 Sundsvall kanslist@svenskpsykiatri.se SVENSK FÖRENING FÖR BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI STYRELSE Ordförande: Bruno Hägglöf (bruno.hagglof@psychiat.umu.se) Vice ordförande: Lena Eidevall (lena.eidevall@skane.se) Facklig sekreterare: Peter Engelsöy (peter.engelsoy@sll.se) Kassör: Catharina Winge Westholm (catharina.wingewestholm@lthalland.se) Ledamot: Christer Olsfelt (christer.olsfelt@vgregion.se) Ledamot Kerstin Malmberg (kerstin.malmberg@ki.se) Anna Steen (anna.steen@sll.se) Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

En gemensam tidning och möten tillsammans ger större möjligheter till samsyn Det är fantastiskt roligt att få börja vår nya tidskrift med att gemensamt skriva från ordförandena. Vi har under det senaste året märkt att vi har många gemensamma frågor att driva och utveckla. Vi har också mycket att lära av varandras föreningar inom barn- och ungdomspsykiatrin respektive vuxenpsykiatrin. Den nya gemensamma tidskriften är ju ett tydligt bevis på vårt samarbete. I slutet av mars träffade delar av SPF:s styrelse socialminister Ylva Johansson tillsammans med läkarförbundet. I det mötet hade också SPF:s styrelse mandat från övriga psykiatriska delföreningar att föra deras talan. Det var ett mycket givande möte där vi gick igenom nuvarande brister och möjligheter i svensk psykiatri. Några löften fick vi givetvis inte men indirekt kunde vi förstå att man är beredd att satsa även ekonomiskt på barn- och ungdomspsykiatri och äldrefrågor (äldrepsykiatrin). Vi uppfattade hur som helst att Ylva Johansson var mycket intresserad av våra åsikter, framförallt av möjligheter till förbättring och till förändring. Samordnad psykiatrisamordning Den 21:a april uppvaktade våra respektive föreningar tillsammans med övriga delföreningar inom psykiatrin (rättspsykiatrin, beroendemedicin och föreningen för äldrepsykiatri) tillsammans Anders Milton med ett gemensamt dokument som vi arbetat med under senaste halvåret. I detta dokument tar vi upp tre punkter där vi anser att det behövs långsiktiga, strukturella förändringar inom psykiatrin, nämligen: 1. Utbildningsfrågor. 2. Psykiatrisk kompetens på institutioner och utanför psykiatrin. 3. Beroendemedicinen bör ha hela ansvaret för både avgiftning och behandling. Inom ramen för nationella psykiatrisamordningen har våra föreningar också samarbetat i andra frågor. En arbetsgrupp med representanter för våra föreningar samt allmänläkare, skolhälsovård och barnhäl- ORDFÖRANDE- ORDET sovård har arbetat fram ett dokument som skall presenteras vid ett möte för bland annat beslutsfattare i kommuner och landsting i Stockholm 16:e maj. Barn- och familjecentraler och elevhälsa anses vara viktiga verktyg för att arbeta med tidiga insatser för barn/familjer upp till 15 års ålder medan ungdomshälsocentrum skulle kunna utvecklas för åldersgruppen 16-25 år. TOP-projektet (Tidigt omhändertagande vid psykos) är ett annat projekt inom psykiatrisamordnigen där barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri finns med. Vi påminner också om de regionala träffar som planeras ute i landet under maj månad. Mer samverkan för unga vuxna och tonåringar Både barn- och ungdomspsykiatriska föreningen och Svenska psykiatriska föreningen har nu under april haft vårmöte med temat evidensbaserad psykoterapi/ psykosociala interventioner. Tyvärr var vi för sent ute för att arrangera ett gemensamt möte men det är givetvis vår förhoppning att vi framöver av och till ska kunna ha gemensamma vårmöten med teman som engagerar både barn- och ungdomspsykiatrin och vuxensykiatrin. I samband med SPF:s vårmöte arrangerades den första CME-kursen. Något som kommer att utvecklas med fler kurser i samband med vår-och höstmöten. Även detta är ett område där det finns fördelar med samarbete mellan våra föreningar. Det finns dessutom möjligheter att söka närmare samarbete kring vissa SK kurser och olika utbildningar i IPULS regi. Våra SPF s ordförande träffar Anders Milton styrelser är överens om att det vore värdefullt om AT läkare kan erbjudas viss tjänstgöring inom Barn- och ungdomspsykiatri under AT delen i vuxenpsykiatri. Vi driver också frågan om att psykiatriska kunskaper skall kunna få större plats i olika yrkesutbildningar. Viktiga kliniska frågor som vi vill föra fram är behovet av mer klinisk samverkan för sjukdomsgrupper som överlappar mellan tonårstid och unga vuxna. Åldersövergripande enheter behöver utvecklas och utvärderas. En annan viktig klinisk fråga är hur kunskapsbaserade psykoterapeutiska metoder och psykosociala interventioner skall kunna implementeras i psykiatrisk verksamhet på bred front. Förslag från psykiatrisamordningen om kompetenscentra kan vara en möjlighet i sammanhanget. Vi har förhoppningar om att vår gemensamma tidskrift skall öka samarbetet mellan våra föreningar och bli en viktig röst för bättre psykiatrisk vård och behandling. Anna-Maria af Sandeberg Svenska föreningen för psykiatri Bruno Hägglöf Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

Tvingad till hjälp ett projekt om barnpsykiatrisk tvångsvård Forskning på tvångsvård inom barn- och ungdomspsykiatrin är viktigt. Professor Ingemar Engström, överläkare på Psykiatriskt forskningscentrum i Örebro, är ansvarig för projektet Tvingad till hjälp som bland annat syftar till att tydliggöra vilka skäl det finns för tvångsvård av unga. Ett av de förslag som forskningsgruppen kommit fram till är att det borde finnas en obligatorisk etisk värdering i vårdintygets utformning. Tvångsvård är inte enbart en medicinsk fråga utan väl så mycket en fråga om värderingar, bedömningar och etik kommer att generera två avhandlingar, ett antal vetenskapliga artiklar samt en antologi som i höst kommer ut på Studentlitteraturs förlag. Förekomst Vi har studerat omfattningen av tvångsvård av barn och ungdomar, men tillgänglig statistik bedömer vi som mycket otillförlitlig. Vi har därför bett alla kliniker att dels lämna uppgifter om antalet barn och ungdomar som vårdats enligt LPT under de senaste fem åren, dels samlat in ett års journaler för att närmare studera vilka barn och ungdomar som vårdas enligt LPT och av vilken anledning. Vi har funnit knappt 150 barn och ungdomar i åldern 11-17 år som vårdats enligt LPT inom BUP under ett år. Till det kommer cirka 70-80 ungdomar som vårdats på vuxenpsykiatrisk klinik under ett år. Vår analys av utvecklingen är inte färdig, men Inledning Att vårda någon mot sin vilja genom ett frihetsberövande strider mot vårdens mest grundläggande principer. Ändå anser de allra flesta, både inom och utom vården, att det finns situationer då ett tvångsingripande är nödvändigt för att värna personens integritet och värdighet. När detta kan vara etiskt försvarbart är däremot mer kontroversiellt vilket medfört att tvångsvården ofta är föremål för debatt. I denna diskussion finns det röster som menar både att psykiatrin tvångsvårdar för lite och för mycket. Tvångsvård inom vuxenpsykiatrin har minskat under det senaste decenniet, men eftersom slutenvård på frivillig grund minskat än mer, så har andelen vårdtillfällen som sker med stöd av Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ökat påtagligt, så att nu cirka 21 % av vuxenpsykiatrisk vård sker med stöd av LPT. Till detta skall läggas vård enligt Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) som är ungefär lika omfattande. Vård enligt LPT förekommer också inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), om än i mindre omfattning. Medan tvångsvård inom vuxenpsykiatri studerats vetenskapligt i tämligen stor omfattning, så finns det nästan ingen motsvarande forskning när det gäller barn och ungdomar. Av den anledningen bedriver vi vid Psykiatriskt forskningscentrum i Örebro ett mångvetenskapligt forskningsprojekt under rubriken Tvingad till hjälp där vi utifrån många olika vetenskapliga perspektiv (barn- och ungdomspsykiatri, etik, juridik, pedagogik och sociologi) studerar frågan om tvång i den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Projektet Professor Ingemar Engström 6 Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

det förefaller vara en viss ökning av LPT-vård inom BUP under senare år. Orsaken till detta är inte klarlagd. Vi har också funnit att det är stora geografiska variationer vad gäller användning av LPT, vilket talar för att kriterierna för tvångsvård inte är entydiga. Till skillnad från vuxenpsykiatrin så är en betydande majoritet av patienterna flickor (cirka två tredjedelar). Vår tolkning av detta resultat är att pojkar med utagerande symtom ofta vårdas inom socialtjänstens institutioner enligt LVU och att motsvarande vårdform inte finns inom vuxenpsykiatrin. När det gäller diagnoser så har vi ännu inte analyserat detta färdigt, men det förefaller främst vara patienter med, psykoser, depression med självmordsbenägenhet eller annat självskadande beteende och anorexia nervosa. Dessutom finns det en stor grupp med övriga diagnoser med de mest skilda benämningar. Vi kommer framöver att närmare karakterisera denna grupp. Juridik LPT gäller oavsett ålder. Den enda specialreglering som lagen innehåller är att minderåriga från 15 år har rätt att föra sin egen talan. Yngre barn bör höras, om det kan vara till nytta för utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras. Vi har undersökt barnens rättsliga ställning inom sjukvården generellt men också med specifikt fokus på barn- och ungdomspsykiatrin och därvid funnit en hel del oklarheter. En ofta förekommande fråga är från vilken ålder som ett barn ska tillmätas full beslutsförmåga. I detta sammanhang blir det fråga om vem det är som motsätter sig vården. Att mindre barn kan behöva vårdas mot sin vilja, såväl inom pediatriken som inom barn- och ungdomspsykiatrin, torde vara okontroversiellt. Men när blir mindre barn större? Är lagregleringen i LPT tillfredsställande? I vår rättsliga analys gör vi skillnad mellan positiv och negativ bestämmanderätt, d.v.s. när ska ett barn kunna begära vård för egen del resp. när ska det kunna säga nej till föreslagen vård? Rättsläget på detta område är sannerligen inte okomplicerat, men Patienter som uppfattat att man lyssnat till dem och att de blivit behandlade med respekt rapporterar mindre upplevt tvång vi har försökt att klarlägga det på bästa sätt men föreslår också en del förbättringar vad gäller barnens rättsliga ställning. I vårt empiriska material, där vi intervjuat ungdomar och personal, har det framkommit exempel på vård som sker med stöd av föräldrars önskemål men mot ungdomarnas vilja. De har dock passivt fogat sig i beslutet men är negativa till vården. I vissa fall tycks de inte ens ha tillfrågats om sin åsikt när det gäller vården. Ett tydligt exempel på detta är flickor med svår anorexia nervosa som läggs in och behandlas mot sin vilja (ex. med sondmatning), men som är för svaga för att protestera. De vill absolut inte ha vård, men vårdas formellt frivilligt enligt HSL på begäran från föräldrarna. Det är mycket osäkert om detta är ett lagligt förfarande. Vården Forskningsprojektet betonar ungdomarnas eget perspektiv och deras berättelser om vården står i fokus. En erfarenhet som de intervjuade ungdomarna (med eller utan LPT) gett oss är att det kanske inte är enligt vilken lag man vårdas som främst skiljer erfarenheterna, utan även formellt frivilligt vårdade ungdomar upplever tvång av olika slag i vården. När ungdomar bedömer vården så är en vanlig berätelse att de inte tycker sig förstå vårdens avsikt eller mål När ungdomarna bedömer vården så är en vanlig berättelse att de inte tycker sig förstå vårdens avsikt eller mål. De upplever att mycket av det som sker har karaktären av tidsfördriv och de tycker sig ha mycket begränsad möjlighet till delaktighet i vården, trots att LPT ger mycket noggranna föreskrifter om hur det ska gå till. I kommande publikationer kommer vi att mycket mera utförligt ge röst åt ungdomarnas berättelser om vården inom BUP. Etik Forskningsprojektet vill på olika sätt lyfta fram betydelsen av den etiska dimensionen när det gäller tvångsvårdsfrågan. Frågan om tvång i vården inrymmer många etiska frågeställningar. Det är inte enbart, eller kanske inte ens primärt, en medicinsk fråga om tvångsvård bör användas i en viss situation, utan väl så mycket en fråga om värderingar, bedömningar och etik. Det är därför särskilt väsentligt att lyfta fram de etiska aspekterna av frågan om tvångsvård som centrala. Detta betyder att vi ser frågan om tvångsvård som ett etiskt dilemma, där det inte finns några enkla lösningar. Med dilemma avser vi en valsituation där resultatet i någon mening är oönskat oavsett beslut. Oönskat i den betydelsen att beslut av denna art som regel innehåller konflikter såväl mellan olika värden som mellan olika intressen. Vid beslut om tvångsvård har läkaren därför att beakta både fakta och värden på samma gång. Det är en medicinsk fråga om personen kan anses lida av en allvarlig psykisk störning, men det är en etisk fråga vilka centrala värden som står på spel för personen ifråga. Att frihetsberöva någon innebär en kränkning av dennes autonomi som måste kunna motiveras utifrån att andra värden anses viktigare i denna situation. Det kan vara till exempel vara hot mot livet (ex. suicidförsök, anorexia nervosa) eller hot mot värdigheten (ex. mani eller annan psykos). Vi föreslår därför att vårdintyget ska innehålla en etisk värdering av situationen på motsvarande sätt som sker vid ansökan om etikprövning av forskningsprojekt. I projektets empiriska studier har vi funnit många exempel på etiska dilemman eller problem, inte bara i samband med beslut om tvångsintagning, utan också i vårdens vardag. Det kan gälla allt ifrån dramatiska situationer som fastspännning eller tvångsmatning till vardagssituationer som ur ungdomens perspektiv upplevs tvingande. Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

Detta är dilemman eller problem som behöver diskuteras öppet, dels inom personalgruppen, dels med ungdom och föräldrar. Intervjuerna med ungdomarna tyder på att detta inte alltid sker i vårdens vardag. Ungdomarna upplever inte att de är särskilt delaktiga i vårdens målsättning eller innehåll. De upplever sig heller inte alltid ha fått för dem tillfredsställande förklaringar till varför de tvingats till vård. Om man har onda avsikter och behandlar folk utan respekt upplevs tvång som värre Viktiga frågor om tillit och autonomi Forskning från vuxna tvångsvårdade patienter visar att patienter som uppfattar att man lyssnat till dem samt att familj och personal behandlat dem med respekt, omtanke och god vilja rapporterar mindre upplevt tvång än de som inte känt sig behandlade på detta sätt. Detta gäller för såväl legalt tvångsvårdade som frivilligt vårdade patienter som upplevt att de varit föremål för påtryckningar att läggas in på sjukhus. En australiensisk studie bekräftade betydelsen sambandet mellan hög grad av upplevd procedural justice och låg grad av upplevt tvång. Det finns ingen anledning att tro att det skulle vara annorlunda för ungdomar. Just därför att det här finns många parter inblandade så är det extra viktigt att ungdomarna upplever sig lyssnade till. Risken är annars uppenbar att ungdomarna uppfattar vuxenvärldens hegemoni som ett maktpaket som är omöjlig att förhålla sig till på ett konstruktivt sätt. Resultatet kan istället bli motmakt (aggressivitet och utagerande) eller vanmakt (foglighet och passivitet). Sammanfattningsvis är frågan om tvångsvård inom BUP viktig att diskutera trots att den volymsmässigt är tämligen begränsad. Den är viktig inte minst därför att den ställer viktiga frågor om beroende, tillit, autonomi och integritet på sin spets. Frågor som gäller varje patient men som blir extra tydlig i denna situation. Vår slutsats är att det behövs en etisk vändning i denna fråga där fokus flyttas från lagens kriterier i betydelsen rationella, vetenskapligt fastställbara fakta till de etiska värdefrågorna. Den evidensbaserade psykiatrin kan förbättra faktaaspekten på vården, men värdefrågorna måste samtidigt göras mer synliga och utvecklas med andra medel. Ingemar Engström Professor SVENSK PSYKIATRI NUMMER 3 2006 TEMA: PSYKOTERAPI Deadline 20 juni Skriv till redaktor@svenskpsykiatri.se och framför era synpunkter. Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

Äntligen dags för en lag om tvång i öppenvård Frågan om att öppna för en möjlighet att behandla under tvång även i öppenvård har diskuterats länge. Tvångspsykiatrikommittén lade redan 1998 fram ett förslag med den innebörden. Jag satt med i den så jag vet. Vi kallade lösningen för öppenvård med särskilda villkor. Skälen till att införa en sådan möjlighet är flera. Tvång i öppenvård behövs för att kunna hjälpa en förvisso relativt begränsad men dock inte oviktig grupp av patienter som nu lever mer eller mindre ovårdade ute i samhället. Eller som tvingas att vistas långa perioder på vårdavdelning därför att man inte vågar skicka hem vederbörande på grund av den uppenbara risken för snabbt återfall i allvarlig psykisk störning när patienten Lars Jacobsson kommer hem och slutar ta sina mediciner. De av oss som arbetar med denna tunga patientgrupp kan berätta om åtskilliga fall där mönstret är väldigt enahanda. Patienterna motsätter sig all form av vård i grunden därför att man inte anser sig sjuk naturligtvis. Samtidigt är man alldeles uppenbart allvarligt psykiskt störd, både i lagens mening och också i såväl professionens som allmänhetens ögon. Oftast handlar problemet i praktiken om en vägran att ta mediciner, men det kan finnas andra omständigheter också som kan ligga bakom behovet av tvång i öppenvård. Det finns inget samhälle där inte tvång förekommer när det gäller vård och behandling av svårt psykiskt sjuka personer. Detta har också lagstiftaren insett eftersom vi alltid haft och fortfarande har en särskild lag om psykiatrisk tvångsvård i vissa fall. Den nuvarande lagstiftningen förutsätter att tvånget ska ske på en vårdavdelning. Verkligheten är ju dock den att antalet vårdplatser kraftigt har reducerats. Vi har nu färre vårdplatser inom psykiatrin än vi hade vid sekelskiftet 1800-1900, då befolkningen dessutom kanske var en tredjedel av den nuvarande. Detta innebär i sin tur att Lagstiftningen och domstolarnas praxis säger oss att vi ska arbeta kortsiktigt det bara är svårt psykiskt sjuka som får chansen att tas in och att vårdtiderna dessutom blir mycket korta. När nu de flesta vårdas ute i öppen vård är det rimligt att tvånget som tidigare var förlagt till den slutna vården nu också följer med ut i den öppna vården. Katastrofalt för patienten I många av dessa fall sker utskrivningarna i form av en permission med särskilda villkor som man sedan försöker att förlänga så mycket som möjligt. Beroende på vilken länsrätt man arbetar emot och för all del också vilken domare som råkar tjänstgöra vid domstolens sammanträde, kan permissionen beviljas alternativt avbrytas och patienten skrivs ut. Jag har samlat på mig ett ganska stort antal fall där länsrätten skriver ut en patient som man vet är allvarligt psykiskt störd, som man vet kommer att sluta ta sina mediciner och att det med all sannolikhet blir frågan om en ny tvångsvårdsperiod inom loppet av några månader. Men det oundgängliga slutenvårdsbehovet finns inte just för tillfället. Detta är ju katastrofalt för patienten och för anhöriga oftast och likaså för oss som försöker att hjälpa vederbörande. Vi vet att med en kontinuerlig behandling kommer tillståndet att kunna förbättras avsevärt. Tvångsvårdtillfällena kommer att bli betydligt färre och med längre mellanrum och patienten kommer framför allt att ha ett betydligt bättre liv och kanske t o m kunna delta i olika typer av aktiviteter utanför sitt hem, inte riskera att bli vräkt på grund av sitt störande beteende eller att han inte betalar hyran och inte heller riskerar att göra sig skyldig till någon form av aggressionshandling på grund av bristande impulskontroll. Det finns alltså en lång rad goda skäl till att möjliggöra tvång i öppen vård. En annan viktig faktor, enligt min uppfattning, är att med en möjlighet till tvång i öppenvård, som nu har föreslagits, skulle 10 Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

också psykiatrins ansvar för denna svåra patientgrupp öka. Vi skulle inte längre kunna skylla på att domstolen skriver ut vederbörande och att det inte längre är vårt ansvar vad som händer. Vi skulle vara tvungna att motivera varför vi vill få en dom om tvång i öppen vård och kunna lägga fram en behandlingsplan tillsammans med socialtjänsten, som det ju oftast handlar om. Situationen har utvecklats, enligt min uppfattning, så att psykiatrin inte längre känner samma ansvar som tidigare för just den grupp som mest skulle behöva psykiatrins insatser därför att lagstiftningen och domstolarnas praxis säger oss att vi ska bara arbeta kortsiktigt och inte se till det längre förloppet och framför allt inte försöka förebygga allvarliga återinsjuknanden. På tal om psykiatrins ansvar menar jag också att det tvång vi utövar ska vara ett kärleksfullt tvång, vi ska erbjuda den bästa vård som vi kan eftersom vi tvingar den på patienterna och vi ska utöva tvånget med stor ödmjukhet. Det är intressant att notera att flera länder inför möjlighet till tvång i öppenvård inför den förändrade vårdsituationen. Så har skett i en del stater i USA och i Kanada. Det är på väg i England och det diskuteras i flera andra länder. WHO har också konstaterat att tvång i öppenvård möjliggör vård och behandling under mindre restriktiva former än om en patient är intagen på en psykiatrisk klinik eller mentalsjukhus. Detta är ju ett viktigt argument. Professionen bör bedöma medicinska behov Milton-gruppen redovisar en del ekonomiska resonemang som jag däremot inte tror är särskilt hållbara. Bl a menar man att kostnaderna med tvång i öppenvård skulle öka, framför allt för kommunerna, medan den skulle minska för landstingets del. Detta tror jag faktiskt inte ett ögonblick på. Kommunernas ökade kostnader enligt Milton-gruppen skulle betingas av att man tvingades ordna med bättre boenden som är mera anpassade till patienternas behov. Detta måste de göra förr eller senare och kostnaderna kommer de inte ifrån. De har oftast andra kostnader, de betalar t ex vårdavgifter för patienter som är medicinskt färdigbehandlade eller de har väldigt dyrbara lösningar för enstaka patienter i stället för att hitta bättre lösningar där flera patienter kan tas om hand av en personalgrupp. Det finns, menar jag, ett stort problem i att domstolar fått överta så mycket utav medicinska bedömningar. Vem kan bedöma det oundgängliga vårdbehovet bättre än professionen. Den gamla LSPV var betydligt bättre utformad med tydliga indikationer för när tvångsvården var motiverad. Ett annat problem med rättsapparaten är att den anses vara en garant för rättssäkerhet. Jag ifrågasätter om länsrätterna gör en mera rättssäker prövning än om man skulle lämna ett större utrymme för psykiatrin själv att göra den här typen av bedömningar. Det är ju alldeles uppenbart om man ser på domstolarnas praxis att den varierar väldigt mycket och att enskilda domares personliga inställning spelar stor roll för hur domen sedan blir. Detta kallar jag inte rättssäkerhet. Vi får nu bara hoppas att regeringen och framför allt socialministern inte låter sig förföras ännu en gång av RSMH:s övervintrande- 68:a generation som inget vet om allvarlig psykisk störning, men desto mer om ideologisk retorik. Ett annat problem är kollisionen mellan rättsapparaten och psykiatrin. Rättsapparaten är till sin natur reaktiv. Den reagerar när någon har inträffat. Sjukvården å andra sidan försöker att vara pro aktiv. Vi försöker förebygga så mycket som möjligt allvarliga insjuknanden eller återinsjuknanden. Vi vill ingripa tidigt i förloppen för att minska riskerna för allvarlig försämring och i värsta fall död. Detta är ett grundläggande problem, som jag tycker är dåligt löst med den nuvarande lagstiftningen. Sjukvårdens och framför allt psykiatrins roll är grovt underskattad av en ideologistyrd klientorganisation, av naiva och okunniga och fördomsfulla politiker. Samhället har den psykiatri den förtjänar. Jag har t o m personligen varit med om tillfällen då advokaten efter ett domslut beklagar att han och hans klient vann målet och patienten blev utskriven. En anomali i systemet är ju också att det bara är patienten som kan överklaga ett domslut. Psykiatern förmenas den möjligheten. Vi är inte betrodda! Även om trädet skymmer himlen lite grann så är det bättre ute i det fria än på institution. Den gamla LSPV var betydligt bättre utformad med tydliga indikationer för när tvångsvården var motiverad Lars Jacobsson Professor Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006 11

Psykiatriker styrs av utommedicinska faktorer vid tvångsvårdsbeslut Sektoriseringsprocessen har misslyckats och slutenvårdskonsumtionen har ökat till följd av Anna Lindh-effekten. Det skriver Filipe Costa som är chefsöverläkare och verksamhetschef för Psykiatrin Södra i Stockholm i en exposé över de senaste decenniernas tvångsvårdsbruk i Sverige. Inom ramen för en samhällelig arbetsfördelning ges psykiatrikern speciella maktbefogenheter som i en del avseenden kan likställas med polisens. I båda professionernas uppdrag ingår att vaka över samhällsordningen. Polisen har tolkningsföreträde vid bedömningen av en handlings brottsliga karaktär eller om den är störande av den sociala ordningen. Psykiatern har tolkningsföreträde när han bedömer medborgares avvikelser från normalitet och om avvikelsen i frågan kan medföra farliga konsekvenser för medborgaren eller för andra. Båda yrkesgrupperna har befogenheten att bruka legitimt våld och tvång i de situationer där en inskränkning i andras frihet bedömts påkallat. Denna möjlighet att med en social och juridisk legitimitet kunna få råda över andras liv och kunna beröva vissa personer sina medborgerliga rättigheter, ställer stora etiska krav på dessa yrkesutövare. Situationen kompliceras ytterligare av det faktum att psykiatrikern kan fällas just för att ha avstått från att använda sig Filipe Costa av sina maktbefogenheter. Mer eller mindre kommer dessa befogenheter att nödvändigtvis missbrukas. Och inte alltid kommer patientens bästa att kunna åberopas som ursäkt för ett felaktigt beslut. Det finns gott om exempel på hur psykiatrin kan utnyttjas i politiskt syfte Resurser styr rättssäkerhet Bruket av dessa befogenheter är å andra sidan inte huvudsakligen beroende av psykiatrikerns människo- och världssyn, personlighetsdrag och moralkod utan mera av ett samhälles kulturella, politiska, ekonomiska och rättsliga utveckling. Det finns gott om exempel på hur psykiatrin kan utnyttjas i bland annat politiskt syfte, i statens tjänst bortom psykiatrins pretentioner om att enbart lida under medicinska, vetenskapliga regler. Varje psykiatriker känner av spänningen som finns mellan å ena sidan ett önskvärt terapeutiskt förhållningssätt där patienten ses som ett subjekt med eget ansvar, som medaktör i en mer jämbördig medbestämmande relation, förmögen att ingå en terapeutisk allians med psykiatrikern och å andra sidan kraven på social kontroll och om att följa säkerhetens imperativer. En sådan spänning kan omvandlas till en verklig motsättning och för patienten utmynna i en tvångsintagning. Vår relation till patienten processas inte sällan i skuggan av detta vårt hot om våld och det hotet finns inbyggt i villkoren för många av de möten som vi har med dem som självmant söker eller tvingas söka psykiatrins hjälp. Villkor som även kan vara av utompsykiatrisk karaktär. Efter mordet på Anna Lindh har vi till exempel känt av den så kalllade Anna Lindh-effekten med en ökning av psykiatrisk slutenvårdskonsumtion. Vi vet även att i bedömningssituationen finns det ofta mellan oss (bedömaren) och själva patienten (den bedömde) en rad faktorer som inverkar på själva bedömningen. Vi måste ta hänsyn till patientens grannar, i varje fall till de föreställningar som vi får om hur relationen mellan patienten och grannarna för tillfället kan te sig, till patientens familjmedlemmar som har ansträngt sig till sitt yttersta och som efter bästa förmåga så långt möjligt har kunnat härbärgera patientens/familjens problematik. Vi måste även ta hänsyn till patientens arbetskamraters och övriga nätverks känslor av otillräcklighet, etc. Vi tvingas alltså att förhålla oss till en rad sociala, kulturella och materiella omständigheter runt patienten som påverkas av och påverkar patientens situation. Beslutet Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006 13

om en eventuell tvångsintagning är alltså inte enbart ett resultat av medicinska utan även av sociala och (vård) politiska överväganden. Patientens rättssäkerhet blir delvis beroende av de resurser som ett samhälle disponerar för psykiatriskt vårdarbete och om hur dessa är organiserade. Insikten om att utommedicinska faktorer inverkar på ett avgörande sätt vid bedömningen utgör ytterligare en belastning för professionens moraliska välbefinnande. Det är antagligen så att de sociala omständigheterna, om de sett annorlunda ut, hade lett till en annan bedömning som kunnat vara mer human för såväl patienten som psykiatrikern. En lagstiftning uppstår inte ur abstrakta behov utan utgör ett fastställande, i efterhand, av en redan existerande praktik. Den är verklighetsgrundad och anpassningsbar. Lagstiftaren våldför sig i regel inte på verkligheten, utan är pragmatisk och följsam. Han må ta sin tid men hinner alltid ikapp verkligheten, när förändringen har stabiliserats och fått fastare form. Tvångslagstiftningen och synen på patientens rättssäkerhet är därmed avhängig vilket samhälle vi lever i och i vilken tidsepok. Den är därmed avhängig politiskt fattade beslut om vilken psykiatrin man har och om hur den får organiseras. Psykiatrin förändras Under mentalsjukhusets tid hade vi LSPV. Under sektoriseringens tid LPT. Efter psykiatrireformen kommer vi oundvikligen få en tvångslagstiftning som är anpassad till den nya situationen. Våra möjligheter att slå vakt om patientens medborgerliga rättigheter förändras tydligen över tiden. Det är inte patientens väsen som i sig förändras utan samhällets och psykiatrins förutsättningar. Mentalsjukhusen hade enorma upptagningsområden som täckte stora delar av staden. Vid en (försöks) utskrivning var det otänkbart att psykiatrins vårdpersonal skulle kunna följa upp patienten i öppenvård och stödja honom i hans hemmiljö. Sjukhuset var en passiv, mottagande slutstation och personalen var utan möjligheter att aktivt kunna ingripa förebyggande, utanför sjukhusets murar. Samarbete med socialtjänsten och patientens nätverk förekom inte. Psykiatrin fanns inte som samtalspartner ute i bostadsområdena och det rådde snarare ett krigstillstånd mellan socialdistrikten och mentalsjukhuset. Mot denna bakgrund är det lätt att förstå varför det i Sverige vid ett inventeringstillfälle 1979 kunde konstateras att 36 % av alla inneliggande patienter tvångsvårdades. Denna siffra kan jämföras med England där vid samma tid endast 5.1 % av de inneliggande patienterna tvångsvårdades. I Danmark var det ca 9 %. Rätten att skriva ut på försök var den enda möjligheten som psykiatrin hade att tillgå både för att utöva social kontroll och för att kunna följa upp sina patienter. Under en försöksutskrivning skulle patienten underkastas vissa föreskrifter bl.a. att på egen hand sköta om sina relationer till omgivningen, annars kunde försöksutskrivningen upphävas och patienten mot sig egen vilja återintas i psykiatrisk slutenvård. Eftersom psykiatrin fanns långt borta från patientens hemmiljö, utan insyn i patientens reella situation och utan möjlighet att aktivt ingripa, krävdes det ett nät av kollaboratörer (anhöriga, socialtjänstens tjänstemän, polisen, etc.) ute i bostadsområdena. Dessa personer hade även en formell makt att både ansöka om en vårdintygsbedömning och att se till att en upphävning av en försöksutskrivning kunde ske. Med andra ord, fanns det en logisk samstämmighet mellan psykiatrins dåvarande organisation och LSPV: s möjligheter. Patientens rättssäkerhet underordnades som alltid befintliga möjligheter för social kontroll. Återigen kan vi konstatera att bruket av psykiatriskt tvång inte i första hand är avhängigt medicinska, vetenskapliga överväganden. Rättsjurister, intresseorganisationer med RSMH i spetsen, massmedia, Socialstyrelsen samt även en del av professionen framförde ihärdig kritik mot dessa missförhållanden. Inte enbart patienterna utan även de psykiatriska vårdarbetarna var för livet fjättrade till mentalsjukhuset. Det var svårt att lyfta blicken utåt, bortom sjukhusets murar och utveckla arbetet i öppenvård och patienterna återintogs slentrianmässigt. Med införandet av sektoriseringen och nedläggningen av den stora institutionen förändrades grundförutsättningarna för psykiatriskt vårdarbete och inför utvecklingen andades man en optimism. Patientens mänskliga rättigheter och rättssäkerhet fick ett uppsving och genom en ny lag - LPT stärktes patientens situation och möjligheten till tvångsintagning försvårades. LPT ställde nya och större krav på en mer samhällstillvänd, mindre auktoritär sektorspsykiatri och på psykiatrikerna kravet att under ansvar förhålla sig till en ökad frihet för den psykiatriska patienten. Bedömning personbunden Mycket vatten har runnit under broarna efter LPT: s införande. Sektoriseringspolitiken har misslyckats. Psykiatrireformen som infördes 1995 har inte heller lyckats speciellt väl, hitintills. Reformen har dessutom medfört en markant uppspaltning av den långtidssjuka patientens livssituation i två halvor: en som patient inom psykiatrin och en annan som medborgare inom kommunen. Denna arbetsfördelning mellan landstinget (ansvarig för behandlingsarbetet med patienten) och kommunen (ansvarig för psykosocialt stöd åt medborgare) har försvårat kontinuiteten i arbetet med den långtidssjuke och möjligheterna till en helhetssyn har gått förlorad. Välfärdens kaka som tidigare så självklart skulle omfördelas även till minoriteterna har minskat, offentlig sektor har slutat ex- 14 Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

pandera och kommunerna ha fått stramare budgetar vilket innebär mindre möjligheter för de psykiskt långtidssjuka patienterna. Efter psykiatrireformen har psykiatrin berövats ett psykosocialt ansvar för patienten och blivit mer identifierad med en behandlingspraktik som med en all tryggare stämma åberopar en vetenskaplig legitimitet för sina handlingar. Anna Lindh mördas, incidenten i Gamla stan inträffar. Ja, hela mordstatistiken som på årsbasis kan knytas till psykiatriska patienter inträffar under ett par veckor. Det finns åter en stämning av uppgivenhet som bäddar för krav på hårdare tag mot den avvikande psykiatriska patienten. När samhället sviker i sitt stöd till den långtidssjuke och han blir hänvisad till sig själv kommer behoven av social kontroll att kräva en ny justering av lagstiftningen så att man snabbt och lagligt skall kunna bringa ordning i oordningen, må vara att detta kan ske på bekostnaden av den svagares mänskliga rättigheter. Den gamla devisen Släpp dårarna fria, med den underförstådda undertexten att friheten är terapeutisk, kommer åter ge plats för en variant av lås in dem. Sammanfattningsvis har jag på olika sätt velat påpeka att det finns en rad utommedicinska, utom- och inompsykiatriska faktorer, som påverkar våra psykiatriska bedömningar i riktning mot Det finns åter en stämning av uppgivenhet som bäddar för krav på hårdare tag en tvångsintagning. När psykiatrikern möter patienten är han inte enbart bärare av medicinsk kunskap, professionell och egen livs erfarenhet och mänsklig förmåga (uthållighet, förhandlingsvilja, empati, lyhördhet...). Han är även bärare av en rad betydelser som finns förborgade både i hans tid och på en mer jordnära nivå i psykiatrins organisation. Dessutom är han beroende av var och i vilken position han sitter i sin egen organisation och av hur den organisationen förhåller sig till omvärlden. Eftersom den psykiatriska bedömningen alltid kommer att vara en personbunden handling kan man förledas att tro att vårdideologierna kan ha en betydelse för våra resonemang. Att det skulle finnas en vårdideologi som s.a.s. tillät ett större utrymme för självgodhet än andra. Låt mig då citera Mario Tommasini, italiensk politiker och en viktig gestalt i kampen för reformen av italiensk tvångslagstiftning: Vi (patienter) måste vara vaksamma inför administratörerna men ännu mera vaksamma inför vad psykiatrikerna tar sig till. Det gäller såväl revolutionära som kontrarevolutionära psykiatriker, för vi kan omedvetet återuppbygga en kultur som skadar individens frihet och särskilt friheten för dem som är lite känsligare än andra. Filipe Costa Verksamhetschef 28-29 september håller Svenska Psykiatriska Föreningen Höstmöte i Stockholm PRELIMINÄRT PROGRAM Torsdag 28 september: CME-kurser förmiddagen Riskbedömning och riskhantering inom psykiatrin: Historiska och aktuella aspekter Martin Grann Att arbeta med farliga patienter Göran Kjellberg och Inger Turtell Fredag 29 september Riskbedömning inom allmänpsykiatrin: Överflöd eller nödvändig utveckling? Marianne Kristiansson Riskbedömning inom allmänpsykiatrin: Överflöd eller nödvändig utveckling? David Eberhard Riskrehabilitering Per Lindqvists Paneldebatt Eftermiddag: CME-kurser Utbud för CME-kurser kommer troligen inspireras av innehåll i SPF s kliniska riktlinjer men också andra aktuella teman. CME-kurserna kommer att presenteras på www.svenskpsykiatri.se, där också anmälan till Höstmöte och CME-kurser kan göras. VÄLKOMMEN Styrelsen för SPF & de lokala värdarna Clara Gumpert och Tom Palmstierna Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006 15

Psykiatrisk tvångsvård i Sverige Från medeltida helgeandshus till LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) trädde i kraft den 1 januari 1992. Den speglar vår tids ideologi, men förståelsen av hur den vuxit fram underlättas av kunskap om forna tiders lagstiftning, debatter och rättsskandaler. Här presenteras några historiska tillbakablickar som kanske kan ge perspektiv på dagens psykiatri. Medeltiden Exakt när de första sjukvårdsinrättningarna i Sverige grundades är förmodligen svårt att exakt ange. Under medeltiden var det kyrkans uppgift att vårda sjuka och fattiga, och åtminstone fr.o.m. 1200-talets mitt, möjligen tidigare, förekom ett eller två hospital i varje stift. Där vårdades huvudsakligen de spetälska, varför hospitalen låg avsides för att skydda omgivningen från smittan. Inne i städerna, ofta i närheten av ett kloster, låg s.k. helgeandshus (domus/hospitalis sancti spiritus) som var avsedda för fattiga, gamla, hittebarn, sjuka och invalider. De första helgeandshusen i Sverige grundades kring år 1300. Viss sjukvård torde ha kunnat erbjudas de sjuka. Det fanns läkekunniga munkar och vid arkeologiska utgrävningar av de medeltida klostren har man funnit kirurgiska redskap som suturnålar och pincetter. Kanske försökte man även behandla psykiska sjukdomar. Redan under antiken hade man i sådant syfte använt dekokter på vissa växter, och bevarade handskrifter visar att det fanns kontinental medicinsk litteratur i de svenska klostren. Vissa enklare läkeböcker blev dessutom översatta till svenska. 1500-talet Reformationen innebar att klostren upplöstes, Hospitalen lades under statlig förvaltning och fick samma inriktning som de tidigare helgeandshusen. Denna utveckling torde dock 1500-tal: Benedictus Olai föreslår vid nedstämdhet en diet på lättsmält mat samt degeliga jungfrur ha påbörjats redan under slutet av 1400-talet då de spetälskesjuka minskade i antal. Några läkare fanns inte på hospitalen, istället var det en syssloman som skötte in- och utskrivningarna. Dock förekom även under denna tidsperiod idéer om hur psykiska sjukdomar skulle behandlas. Den svenske läkaren Benedictus Olai (ca 1523-ca 1583), livläkare åt såväl Erik XIV som Johan III, utgav år 1578 den första egentliga läkarboken i Sverige Een nyttigh läkere book ther vthinnan man finner rådh, hielp, och läkedom til allehanda menniskiornes siukdomar bådhe invertes och utvertes. Här tas även psykiska sjukdomar upp. Olai beskriver vad som måste tolkas som bipolär sjukdom, och föreslår vid nedstämdhet en diet på lättsmält mat som kalvkött, samt degeliga jungfrur alternativt en man (beroende på patientens kön). Annars torde åderlåtning under lång tid ha varit ett förhärskande behandlingsalternativ för allsköns sjukdomar inklusive de psykiska. 1600- och 1700-talet På 1600-talet började socknarna få ta över ansvaret för sina fattigas försörjning. I 1642 års tiggareordning reglerades vilka som skulle få tas in på hospital, dit hörde bl.a. ursinniga och besatta människor. Under 1600- och 1700-talen vårdades dock ofta de sinnessjuka i hemmen. För dem som vistades på hospital byggde man ibland separata s.k. dårhus i anslutning till dessa. Enligt en samtida (1790- talet) beskrivning från Västerås bestod dårhuset där av ett stenhus på 12 x 6.5 meter beläget på hospitalets gård. Huset hade två större rum samt 6 små celler. Det rörde sig alltså om en åttarummare på 78 kvadratmeter. Att de psykiskt sjuka hölls inspärrade i celler hörde till vanligheten. Under andra hälften av 1700-talet utfärdades nya förordningar med regler om vilka som skulle få vårdas på hospital. I Kongl. maj:ts nådige Förordning Angående Hospitals och Barnhus In- 16 Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

rättninningarne (sic!) i Riket Gifwen Stockholm i Råd-Cammaren then 11 april 1763 slår man till att börja med fast att Fattige nödlidande äro trenne slag. Till första slaget räknades människor som pga t.ex. skröplighet eller långvariga krämpor inte kunde försörja sig själva. Dessa människor skulle varje socken sörja för. Till tredje slaget räknades barn utan försörjning, dessa fick inte vårdas på hospital. Til andra slaget räknas dårar, borttagne och sådane uslingar, som af smittosamme eller obotelige sjukdomar äro beswärade, såsom kräfta, fallandesot, spetälska med mera, hwilkas wistande ibland andra är ohyggeligit eller skadeligit, och the ther således ej på något sätt kunna förwärfwa sig annat af sine medborgare, än theras medlidande. Människorna som sattes på hospital utgjordes således av individer som betraktades som störande eller farliga för samhället i övrigt. 1800-talet Mot slutet av 1700-talet började man i ökande omfattning inrätta lasarett för de kroppssjuka, kvar på hospitalen blev de psykiskt sjuka.1813 fastställde dock Kongl Serafimerordensgillet att alla sinnessjuka först skulle tas in på lasarett för en provkur under högst tre månader. Om de tillfrisknade skrevs de ut till hemmet, om inte överfördes de till hospital. Provkurerna avskaffades i 1858 års stadga (se nedan). Under slutet av 1700-talet började man i Europa att rikta kritik mot omhändertagandet av de psykiskt sjuka. Man framförde krav på borttagande av tvångsmedel som bojor, tvångströjor och instängning i celler eller burar. Till denna tanke anslöt sig i Sverige bl.a. läkaren Carl Ulrik Sondén (1802-1875) som blev en föregångsman i kampen för en humanisering av den psykiatriska vården. Under denna period förändrades även synen på de psykiska sjukdomarnas orsak. Tidigare hade man ansett att dåren var antingen besatt eller förhäxad, eller straffad av Gud för sina synder. Nu övergick man till att betrakta det som sjukdomar som skulle behandlas. 1858 utfärdades Kongl. Maj:ts nådiga Stadga angående sinnessjukes behandling och wård där man förde in sjukdomsbegreppet och krav på behandling. De som skulle läggas in på hospital var: 1) de nyligen insjuknade vilka man bedömde mera sannolikt kunna till helsan återställas 2) mer långvarigt sjuka som betraktades som wåldsamme eller opålitlige 3) de som behövde undersökas rättsmedicinskt pga. det twifwelaktiga i deras sinnesbeskaffenhet samt 4) de, hwilka af domstol förklarats, i anseende till wansinne, icke kunna fällas till answar för brottslig handling. Vid intagningen krävdes ett antal formulär såsom läkarintyg och prästbetyg, vilket väl kan ses som en föregångare till våra dagars vårdintyg. Enligt stadgan skulle det finnas en överläkare och minst en biträdande läkare på varje hospital. Överläkaren fick ensam bestämma om de sjukes behandling. Stadgan slog dock fast att De sjuke skola wid hospital med mildhet behandlas. Inga andra twångsmedel må anwändas, än sådana, genom hwilka den sjuke, utan att kroppsligt misshandlas eller moraliskt förnedras, sättes ur stånd att skada sig eller andra. 1800-tal: Tidigare hade man ansett att dåren var besatt eller förhäxad eller straffad av Gud. Nu betraktade man det som sjukdom En ny stadga trädde i kraft 1883. Huvudfrågan var nu vad man skulle göra av de obotligt sjuka. Resultatet blev en uppdelning i hospital och asyler (för de obotliga). Enligt stadgan fanns vissa möjligheter att framföra klagomål men det är tveksamt hur detta fungerade i praktiken. I en bok från 1895 Om sinnessjukdomar och hospitalsvård jämte antydningar om sinnessjukas rättsliga skydd framhåller läkaren och författaren Anton Nyström (1842-1931) indignerat att: Tillfälle till klagomål över sinnessjukas behandling å enskilda hospital finnes visserligen enligt 57 af stadgan angående sinnessjuka. Men intet är sagdt om hvem som skall göra denna anmälan och intet är stadgadt om en möjlighet för de på hospitalen intagna att till öfverstyrelsen eller någon inspektor anföra klagomål öfver intagning och behandling. Intet är här sagdt, som låter en ana, att hospitalspatienterna på något vis få underrättelse om, att en medlem af Medicinalstyrelsen eller annan läkare, som öfverstyrelsen därtill utser, skall utöfva inspektion och skulle vara beredvillig att mottaga klagomål af de sjuka. Någon informationsskyldighet i likhet med 48 LPT tycks således inte ha funnits. Anton Nyström fortsätter dessutom med att konstatera: Huru föga det hjälper en hospitalspatient att klaga med skrifvelser, synes bäst af 38 af stadgan angående sinnessjuka, där det heter: Å hospital eller asyl intagen sjuk må icke af någon besökas utan läkarens vetskap och samtycke; - - ej häller må bref eller andra handlingar den sjuke tillställas eller från honom fortskaffas med mindre läkaren haft tillfälle att om dem taga kännedom och tillåtit deras vidare befordran (s. 26). Detta betydde alltså att om man ville skriva ett brev med klagomål på läkaren kunde denne förhindra att brevet nådde sin adressat. Tufvanskandalen Vid tiden kring år 1900 debatterades patienternas rättssäkerhet och fall av onödiga eller direkt olagliga intagningar uppmärksammades. Ett exempel är den s.k. Tufvanskandalen som rönte stor uppmärksamhet i pressen och som flera gånger debatterades häftigt på Svenska Läkaresällskapet. Historien var följande: I november 1892 togs lantbrukaren AP Johansson från Halland in på privathospitalet Tufvan i Solna. Släktingar hade lurat dit honom under falska förespeglingar. Han kvarhölls där mot sin vilja trots att giltiga intagningshandlingar (läkarintyg och prästbetyg) saknades. Någon läkarundersökning gjordes inte heller i anslutning till intagningen Två riksdagsmän, Bexell och Eliasson, från Johanssons hemtrakter nåddes av rykten om att det ej skulle ha stått rätt till med hans intagning. De kontaktade den ovan nämnde läkaren Anton Nyström och tillsammans fick de besöka Johansson på Tufvan varvid de upptäckte den olagliga intagningen. Trots detta var det först en bit in på 1893 som Johansson kunde återvända hem. Nyström hade visserligen funnit tecken på sinnesrubbning, men att dessa ej voro tillräckliga motiv till inspärrning mot patientens vilja. I då gällande lagstiftning, 1883 års stadga, krävdes att sjukdomens art fordrar intagning på hospital. Redan här skiljde man alltså på allvarlig psykisk störning och oundgängligt behov av psykiatrisk dygnetruntvård. Tufvanskandalen ledde till att Medicinalstyrelsen vidtog åtgär- Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006 17

der så att psykiskt sjuka inte skulle kunna tas in på hospital utan fullständiga intagningshandlingar. 1900-talet Rättssäkerheten stärktes dessutom något i nästa stadga som kom 1901. Överinspektören fick nu rätt att föreslå utskrivning. Den framstående rättspsykiatern Olof Kinberg ( 1873-1960) hävdade att yrkesförbrytare var sinnessjuka. Det blev nu vanligare att behandla brottslingar på sinnessjukhus istället för att sätta dem i fängelse. Av detta och flera andra skäl ökade antalet intagna oerhört under 1900-talets början. År 1924 saknades drygt 4500 vårdplatser i landet. Till följd av den statliga vårdens bristande resurser skedde under de första decennierna av 1900-talet en utbyggnad av vård i kommunal och landstingskommunal regi. Intagningsförfarandet på dessa anstalter var inte tillfredsställande reglerat i 1901 års stadga, och det förekom allvarliga missförhållanden. Dessa brister ledde till krav på en förändring av lagstiftningen. Den nya lagen, 1929 års sinnessjuklag, trädde i kraft 1931. Första paragrafen slår fast att Överinseendet över sinnessjukvården utövas av medicinalstyrelsen, som därvid särskilt har att vaka över att de sinnessjuka erhålla omsorgsfull vård och behandlas med mildhet efter människokärlekens fordringar. Begreppen hospital och asyl försvann, benämningen sinnesjukhus infördes. Sedan 1858 hade det inte varit möjligt att söka vård frivilligt. Detta ändrades nu. Intagning enligt den nya sinnessjuklagen kunde ske genom egen ansökan eller genom förmyndare, god man, make eller anförvant. Om ingen närstående ingrep, skulle ansökan göras av ordföranden i hälsovårdsnämnden eller i fattigvårdsstyrelsen eller av polisen. Till ansökan skulle fogas läkarintyg, levnadsberättelse och prästbevis. Läkaren skulle senast inom 14 dagar pröva beslutet om intagning efter undersökning. Man kunde således lägga in sig frivilligt men sedan bestämde läkaren när det var dags för utskrivning (denna s.k. kvarhållningsrätt försvann inte förrän 1959). Någon riktig frivillighet förekom således inte. Överklagningsmöjligheten hade dock förstärkts. Tidigare tog överinspektören emot klagomål i samband med sitt årliga besök, nu kunde den intagne överklaga direkt till medicinalstyrelsen. I 14 fastslogs att Den, som är för vård intagen å sinnessjukhus, vare oförhindrad att insända framställningar till medicinalstyrelsen, sinnessjuknämnden och överinspektören. (Sinnessjuklagen innehöll för övrigt en paragraf som i sin självklarhet kan te sig något förbluffande idag, nämligen: vid sinnessjukhus skall finnas en för sjukvården därstädes ansvarig läkare ). LSPV: Obestämda vårdtider? På 1940-talet hade man börjat bygga upp universitets- och lasarettskliniker med fri intagning och utan 1930-tal: Tidigare tog överinspektören emot klagomål i samband med sitt årliga besök. Nu kunde man överklaga direkt till medicinalstyrelsen kvarhållningstvång, och detta bidrog till att den gamla lagstiftningen ifrågasattes. En ny lag utarbetades, Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), som trädde i kraft 1/1 1967. I och med detta fördes psykiatrin in under den vanliga hälsooch sjukvårdslagen. LSPV var en särskild lag som gav möjlighet till tvångsvård i de fall det kunde behövas. Man ville integrera psykiatrin med övrig sjukvård samt skapa rättssäkerhets-garantier. Dock byggde LSPV i princip på den gamla sinnessjuklagen (identiska formuleringar kan identifieras). LSPV innebar dessutom i princip obestämda vårdtider, även om behovet av fortsatt tvångsvård skulle anmälas till utskrivningsnämnden efter tre månader och därefter var sjätte månad. Efterhand konstaterade man att de intentioner i LSPV som funnits mot att låta den allmänna sjukvårdslagstiftningens frivilligprincip slå igenom inte hade kunnat fullföljas. Redan 1980 tillsattes en parlamentarisk kommitté (socialberedningen) som fick till uppdrag att se över reglerna om vård oberoende av samtycke inom socialtjänst och sjukvårdslagstiftning. Deras arbete resulterade i att den gamla lagen ersattes av LPT och LRV. Begreppet psykisk sjukdom ersattes av allvarlig psykisk störning då lagstiftningen inte borde bygga på en äldre, biologiskt betonad syn på psykiska störningar. Vidare menade man att avgörande för om psykiatrisk vård skulle få ske med tvång borde vara ett mer eller mindre akut vårdbehov. Rättsäkerheten stärktes genom att man införde tidsbegränsad vård samt handläggning/prövning av domstol. En del motioner som väcktes i samband med utarbetandet av LPT innehöll yrkanden om att gå än längre. Bland dessa kan nämnas yrkanden om att avskaffa möjligheten till konvertering, rätt för patienten att begära drogfri (dvs. medicinfri) vård, samt förbud mot tvångsmedicinering med neuroleptika. Dessa motioner avstyrktes dock av socialutskottet. I Regeringens proposition 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård, m.m. framhålls följande: Att slopa varje möjlighet till psykiatrisk tvångsvård skulle innebära att vi avsäger oss möjligheter att hjälpa människor i svårt utsatta situationer. Detta skulle strida mot grundläggande humanitet och medmänsklighet. Samtidigt kan konstateras att sådan vård måste begränsas och, så långt möjligt, utformas så att riskerna för den personliga integriteten minimeras (s. 65). Mot bakgrund av vad som beskrivits ovan kan dagens lagstiftning betraktas som en produkt av flera seklers förbättringsarbete. Framtiden må utvisa vad som kan göras ännu bättre. Tove Gunnarsson 18 Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006

Behöver man vårda mot någons vilja? En översikt över olika skäl för tvångsvård Det finns en mängd olika perspektiv på tvångsvård. Målet med texten och tidningen i stort är att väcka liv i diskussionen om hur och när vi använder tvång. Bruket av tvång i den psykiatriska vården är en intressant vattendelare. Den går genom psykiatrin på olika sätt, delvis för att det finns så många olika åsikter om tvångets nödvändighet och nytta. Det finns en lag som tydligt säger när tvång får och inte får användas, det finns ett intresse från samhället för att upprätthålla en kontroll över okontrollerbara individer. Det finns samtidigt i samma samhälle ett intresse för att den personliga integriteten inte skall kränkas, helst inte alls men åtminstone inte mer än absolut nödvändigt. Det finns konventioner som kringgärdar läkargärningen och som postulerar vår respekt för personers integritet samtidigt som det finns ett behov av att skydda samhället från fara på grund av psykisk sjukdom och ett behov av att skydda individer från den fara som en person kan utgöra för sig själv om han eller hon är psykiskt sjuk och inte kan överblicka konsekvenserna av ett handlande i stunden. Inom den psykiatriska världen finns det olika skolor som är mer eller mindre intresserade av att använda tvånget i vården, somliga anser att det är nödvändigt att belägga människor med begränsningar tidigt i ett förlopp, andra anser att ett långvarigt förhandlande kring frågor som rör patientens situation och symtom är viktigare, sett ur compliance-perspektivet. Intressant nog är det åsikter som styr dessa inställningar, forskningen lyser med sin frånvaro vad gäller tvångets nytta och mening. För den enskilde läkaren är tvånget ett ingrepp som kan påverka arbetet på olika sätt. Att arbeta med en patient under frivillig vård eller samma patient under tvångsvård gör stor skillnad. Om det inte finns möjligheter att tvinga en person kan vården bli lidande och fara kan uppstå men det kan också finnas möjligheten att bristande befogenheter skapar ett för behandlaren tvingande utrymme att vara mer påhittig. Klimat på klinik avgörande För den enskilde läkaren kan tvånget också ses ur det egna perspektivet, vilka erfarenheter har jag med mig in i min läkargärning, vad har format mig och min syn på moral och auktoritet och på vilket sätt påverkar det mitt val av arbetsverktyg? Har jag Vilka erfarenheter har jag med mig in i min läkargärning, vad har format min syn på moral och hur påverkar det mitt sätt att arbeta? upplevt repressiva system och byggt in dem i min personlighet eller avvisat den sortens synvinklar som destruktiva? Finns det erfarenheter av att auktoritativ styrning har varit till nytta eller till skada? Frågor som dessa kan finnas med i beslutsprocessen. Inte alltid är jag medveten om dessa aspekter, det är vanligare att de verkar tyst i det fördolda. För att kunna använda sig av dessa, mer ospecifika tankespår, krävs en stor självkännedom och en vilja att låta de egna känslorna och tankarna bli medvetna och att se hur de interagerar med de mer formella frågorna som ärendet och situationen väcker. Andra erfarenheter och iakttagelser av tvång än de privata erfarenheterna, som blir lika viktiga men mer synliga, är de tvångsinsatser man varit med om under sin utbildning och genom hela läkargärningen. Det kan röra sig om en överläkare i början av karriären som bidragit med sina synpunkter på denna fråga och andra och lärt ut ett förhållningssätt som stämmer med den egna världsbilden, likaväl som det kan ha varit erfarenheter av motsatt slag som hjälpt till att forma den egna inställningen till tvång. Naturligtvis gäller denna fostran alla delar av yrkestillblivandet. Även klimatet på kliniken är avgörande för hur man hanterar frågor om autonomi och tvång, en klinik där LPT är ett verktyg i vardagen blir annorlunda än en klinik där man lagt LPT-handlingarna i en låda långt ner för att de skall vara krångliga att nå. Dessa båda kliniker kräver olika saker av sina läkare. En klinik som ofta är involverad i transporter av patienter från en plats till en annan eller från en klinik till en annan, kommer att behöva använda tvångsinstrumentet mer ofta av praktiska skäl än en klinik där allt ligger inom ett greppbart avstånd. Den lagstiftning vi nu har i Sverige angående allmänpsykiatrins tvångsmöjligheter, sätter autonomin före tvånget genom att postulera att tvångsvårdens syfte är att möjliggöra frivillig vård. Denna är huvudpunkten i LPT, allt annat är kommentarer. Sålunda är det samhällets ambition att individens okränkbara integritet skall återställas så fort som möjligt. Lagens anda står ibland i skarp motsatsställning till psykiatrins och psykiaterns uppfattning om att patienten inte kommer att klara av att fungera utan att tvånget råder och att följsamheten ibland är en konsekvens av tvångsvården och inte kommer att finnas kvar när tvånget upphör. Det är uppenbart för alla som arbetar inom psykiatrin att lagens anda täcker de allra flesta fall men att det finns patienter som faktiskt kräver ett yttre tvång för att kunna fungera strukturerat. Den här 20 Tidskriften för Svensk Psykiatri # 2 maj 2006