Mats Johansson. Autonomiprincipen (självbestämmandets roll och gräns) Konsekventialism (fördjupning, klargöranden och problem) Prioriteringar i vården

Transkript

1 Mats Johansson Avdelningen för medicinsk etik, BMC C13, Lund Filosofiska institutionen, Lund Tre aspekter att ta i beaktande (nytta, respekt för person, rättvisa) Konsekvenser, handlingar, karaktär och avsikter (jfr dubbel effekt) mm kan tillmätas moralisk betydelse Man kan skilja mellan olika typer av överväganden: medicinska, juridiska, moraliska, religiösa Känslor (och empati) kan främja eller försvåra god vård Autonomiprincipen (självbestämmandets roll och gräns) Konsekventialism (fördjupning, klargöranden och problem) Prioriteringar i vården 1

2 Autonomiprincipen (rätten till självbestämmande) Autonomiprincipen: Rätten att själv få bestämma över angelägenheter som rör ens liv (Socialstyrelsens etikråd) Läkaren får inte genom sin yrkesauktoritet inkräkta på patientens rätt att bestämma över sig själv (baserat på LF:s etiska regler) Hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (HSL) Den med förmåga att fatta autonoma beslut Uppfattar sig som en agent (inte styrd av någon/något) Förstår att olika beslut, med varierande sannolikhet, kan leda till olika resultat Har en uppfattning om vilka resultat som är önskvärda etc., samt hur de ska vägas mot varandra Förmår omsätta sina beslut i handling Kan modifiera sina övertygelser och värderingar i ljuset av argument och erfarenheter (Baserat på T. Tännsjös Tvångsvård) 2

3 Empirisk: det en beslutskapabel person faktiskt önskar ( säger sig önska) (sammanfaller med det man i vården brukar avse med självbestämmande ) Idealiserad: det en person hade önskat om denne kände till all relevant information, resonerade felfritt osv. Autonoma handlingar har ett positivt egenvärde Som människa har man en fundamental rätt att få bestämma över sig själv Nödvändig (el. central) del av ett värdefullt mänskligt liv Instrumentellt värdefullt Privilegierad position betr. kunskap om oss själva Intressemässig särställning betr. det egna livet Tvång har negativa konsekvenser för oss Inte alltid tillämpbar (alla människor är inte beslutskapabla) Kan inskränkas för att skydda människor Skydda patienten Skydda andra personer än patienten 3

4 Mannen som anhållits för att ha försökt förmå en flicka i Alvesta att följa med honom i bilen är nyligen utskriven från regionpsykiatriska kliniken i Växjö. Han är tidigare dömd för grov våldtäkt och människorov [ ] Tvångsvården upphörde för omkring tre månader sedan [ ] Chefsöverläkaren framhöll också att störningen var behandlingsbar och att det inte längre finns risk för återfall i allvarlig brottslighet. (Smålandsposten ) Folkpartiet vill tillåta tvångsvård av missbrukande kvinnor som väntar barn. Partistyrelsen ställer sig bakom kravet inför landsmötet i september ( 22/8 2007) Ett självständigt val är inte att förväxla med ett val oberoende av andras åsikter, behov eller önskemål Auktoriteter kan spela roll (inte endast medicinsk expertis) Anhörigas åsikter kan tas i beaktande 4

5 Det är oklart vad som kan räknas som mina angelägenheter Min kropp (inkl. psykisk och fysisk hälsa) Min egendom Information som specifikt rör mig och min situation ti Kan andra personer vara min angelägenhet? Föräldrar Barn Vänner Självbestämmande är inte en fråga om att fritt få välja, utan om att få sin vilja respekterad givet vissa förutsättningar (t.ex. neka föreslagen behandling) Evidensbaserad behandling Behandling inom ramarna för samhällets resurser. Fysiskt tvång (tvångsmedicinering, isolering ) Manipulation Undanhålla för patienten väsentlig information Otillbörlig påverkan (ex. yrkesauktoritet, ljuga) 5

6 Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Lag med särskilda bestämmelse för vård av unga (LVU) Psykiatrin i Lund tvångsvårdade en patient utan domstolsbeslut förra året. Efter en granskning av JO har säkerhetsåtgärder vidtagits för att öka rättsäkerheten för patienterna Verksamhetschefen: Informationsmissen berodde sannolikt på att en läkare gick på semester just då (Sydsvenskan ) När patienten tvingas (el. manipuleras) till att genomgå behandling i en situation där (a) patienten inte kan fatta ett autonomt beslut beträffande behandlingen, (b) motsätter sig behandlingen, (c) behöver den och (d) ges den i sitt eget intresse 6

7 Behandling mot en beslutskapabel patients vilja, eller där en beslutsinkapabel person tvingas att genomgå behandling mot sin vilja i syfte att främja vårdgivarens intresse Är i de flesta fall mycket kontroversiellt! Vård av barn mot, el. obeaktat, deras vilja En kränkning k av deras integritet? it t? (vad göra?) Problemen ökar med barnets ålder? (bl.a. gränsdragningsproblem) Självbestämmande gäller beslutskapabla personer, dvs. personer som har förmåga att fatta tillräckligt rationella och informerade val Det är svårt att identifiera gränsen för beslutskompetens, men det råder ingen brist på okontroversiella exempel på beslutsinkapabla individer 7

8 Svårt dementa Medvetslösa Gravt utvecklingsstörda Somliga psykiskt sjuka kan utgöra ex. Små barn Vem bör fatta besluten? Läkare eller annan vårdpersonal Ställföreträdare (god man, nära anhörig), Patientens bästa intresse (nuvarande och framtida hälsa och välbefinnande) Samtycke Faktiskt (tidigare) Hypotetiskt ( Vad hade Adam önskat om ) 8

9 Vegetativt tillstånd till följd av en hjärnskada. Maken önskade att livsuppehållande behandling skulle avbrytas en önskan som beviljades efter långdragen rättskonflikt. Rätten baserade sitt utslag på vad Terri själv hade önskat om hon hade kunnat bestämma Hur ser ni på detta beslutsunderlag? Finns det några problem? Vilka? Den handling är rätt som maximerar det goda (t.ex. lycka, pref. tillfreds. osv.) Enbart en handlings konsekvenser spelar någon roll för handlingens moraliska status. Alt 1. Alt %, N: %, N: 10 99%, N: 30 1 %, N: ,71 9

10 Enskilda handlingar (ofta inte rimligt eller önskvärt) Allmän tillämpning av en regel (ex. lag, regelverk, praxis) Hur kan man fastställa vad som är gott/ont? Filosofiskt (hur lösa oenigheter) Empiriskt (hur kan man identifiera det goda/onda) Hur kan man mäta det goda? Filosofiska problem (ex. jämföra upplevelser) Empiriska problem (ex. hur gå till väga vid ev. mätning) Vad räknas som en konsekvens?.. 10

11 Moralen kan inte reduceras till konsekvenser (i normal mening) Pref. utilitarismen tycks t.ex. hamna i y konflikt med grundläggande moraliska intuitioner Rättvisa bör tillmätas betydelse!? Det finns förbjudna handlingar!? Avsikter har moralisk relevans!? 11