Identifiera den döende patienten SK-kurs i Palliativ vård i livets slutskede Anna Milberg Docent, överläkare
Varför viktigt att identifiera den döende patienten? För att bedöma och planera för möjliga kommande vårdbehov och på så sätt minska lidande hos patienter och närstående, tex Symptomlindring
Många patienter i palliativ sjukdomsfas har, oavsett diagnos, symptom Symptoms in 1,000 cancer patients on initial referral to palliative unit The median number of symptoms per patient was 11 (range 1 27). (Walsh et al 2000) A systematic search; 64 original studies ;11 common symptoms among end-stage patients with cancer, AIDS, heart disease, COPD or renal disease. Pain, breathlessness, and fatigue were found among >50% of patients, for all five diseases. (Solano 2006)
Vanliga symtom i livets slutskede Trötthet Smärta Andnöd Avmagring / Matleda Cancer >80% 50-100% +++ +-+++ Hjärtsvikt +++ 45-70% +++ ++ Njursvikt +++ +++ + ++ KOL/resp.in suff +++ 50-100% +++ ++ MS +++ +++ + ++
Varför viktigt att identifiera den döende patienten? För att bedöma och planera för möjliga kommande vårdbehov och på så sätt minska lidande hos patienter och närstående, tex Symptomlindring För att ge patienten chans att själv fundera på vad som är värdefullt för hen Vårdplanering Vårdbegränsningar Svåra samtal idag underlättar för svåra beslut i framtiden (Allen 2012 Circulation)
Hur förstår man som läkare att en patient närmar sig livets slut? Diskutera 2 och 2 i 2 minuter
Tre frågor läkare kan ställa sig för att lättare identifiera patienter som närmar sig livets slut. 1) Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/ veckorna/ dagarna? 2) Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling? 3) Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring? (National Gold Standards Framework Centre (GSF) Prognostic Indicator Guidance (PIG) 4th Edition Oct 2011 )
Generella tecken på allmän försämring/avtackling som lett till ökande behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling Nedsatt performance (funktionsnivå) t.ex. ligger/ sitter mycket och/eller ökat behov av stöd i de flesta dagliga aktiviteter Avancerad sjukdom med instabila, tilltagande komplexa symptom Patienten svarar sämre på behandlingar, minskad reversibilitet Försämrat nutritionsstatus t.ex. tilltagande viktnedgång senaste 6 månaderna (>10%), aptitlöshet Upprepade akuta inläggningar Serum-albumin <25g/l
Tre frågor läkare kan ställa sig för att lättare identifiera patienter som närmar sig livets slut. 1) Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/ veckorna/ dagarna? 2) Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling? 3) Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring? (National Gold Standards Framework Centre (GSF) Prognostic Indicator Guidance (PIG) 4th Edition Oct 2011 )
Hur dör man? (Lunney et al, 2003)
Cancer - Ofta hög funktionsnivå i början av sista året i livet, men sänkt funktion tre sista månaderna F u n k t i o n Sjukdomsspecifika tecken på försämring : -anorexi-kakexi syndrom (med t.ex. viktnedgång, aptitlöshet, sväljningssvårigheter, muntorrhet) -förvirring -dyspné -leukocytos -lymfocytopeni -CRP-stegring Död ANDERS 75 år, änkeman med pankreascancer med metastasering till lunga och lever. Han är fortfarande uppegående, men har ätit allt sämre sista tiden och gått ner ytterligare i vikt. Provtagning visade hyperkalcemi som han nu behandlas för. En snabb avtackling är förväntad Sista året
Organsvikt (ffa hjärt-& lungsvikt) Fluktuerande funktionsnedsättning med påtagligt nedsatt funktion 3 sista mån. Sjukdomsspecifika tecken på försämring: HJÄRTSVIKT: -NYHA 3b-4 Andfådd i vila eller vid liten ansträngning, -upprepade inläggningar pga hjärtsvikt -svåra symptom trots optimerad behandling, -tilltagande njursvikt F u n k t i o n Sista året BIRGITTA 64 år, bor med make. Har avancerad hjärtsvikt och KOL, syrgasbehandlas och blir andfådd redan vid lättare ansträngning t.ex. när hon ska klä på sig. Hon har nu åter drabbats av en KOLexacerbation, det är tredje gången på sex månader, får antibiotika intravenöst. Död KOL: -Återinläggningar pga KOL -svår sjukdom (t.ex. FEV1<30%) -nedsatt fysisk aktivitet -anorexia Återhämtar sig allt sämre, svårt veta vilken försämring som blir den sista.
Skörhet (frailty) - Nedsatt funktionsnivå hela sista året i livet, men stort beroende av hjälp sista månaden. F u n k t i o n Sjukdomsspecifika tecken på försämring: FRAILTY: -Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå -låg gånghastighet -viktnedgång -svaghet Död DEMENS: -Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå och kognition -stort ADL-behov -ätproblem -viktnedgång -återkommande feber -pneumoni CARIN 89 år, har Alzheimers demens, hjärtsvikt, hypertoni, artros, samt diabetes mellitus. Personalen på äldreboendet upplever försämring, äter mindre, vilar mer. Sista året Troligtvis långsam avtackling, eller akut försämring till följd av komplikation pga multisjukdom
Hur bra är de 3 frågorna (GSF PIG)? 1) Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/ veckorna/ dagarna? 2) Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling? 3) Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring? Allmänläkare förvåningsfrågan 1års-överlevnad hos pat med avancerad cancer (n 231 pat; 42 GP): sensitivitet 69%; specificitet 84% (Moroni 2012) Prediktera 1-årsöverlevnad hos pat med avancerad hjärtsvikt (NYHA III-IV) med GSF PIG (n138 pats; 1 team): sensitivitet 83%; specificitet 22% (Haga 2012) (National Gold Standards Framework Centre (GSF) Prognostic Indicator Guidance (PIG) 4th Edition Oct 2011 )
Identifiering av döende patient Avslutningsvis INTE Hur lång tid har patienten kvar? ISTÄLLET försöka förutse de behov som patienten troligen kommer ha och planera för hur dessa behov ska kunna mötas. Vi hoppas på det bästa, men har en plan för om det inte blir så, Berätta vad vården då kan göra för att underlätta för dig och din familj Hur skulle du vilja ha det den sista tiden i livet? Hur kan vi hjälpa till?
Tack!
ANDERS 75 år, änkeman med pankreascancer med metastasering till lunga och lever. Han är fortfarande uppegående, men har ätit allt sämre sista tiden och gått ner ytterligare i vikt. Provtagning visade hyperkalcemi som han nu behandlas för. BIRGITTA 64 år, bor med make. Har avancerad hjärtsvikt och KOL, syrgasbehandlas och blir andfådd redan vid lättare ansträngning t.ex. när hon ska klä på sig. Hon har nu åter drabbats av en KOL-exacerbation, det är tredje gången på sex månader, får antibiotika intravenöst. CARIN 89 år, har Alzheimers demens, hjärtsvikt, hypertoni, artros, samt diabetes mellitus. Personalen på äldreboendet upplever försämring, äter mindre, vilar mer.
Sjukdomsspecifika tecken på försämring : CANCER anorexi-kakexi syndrom (med t.ex. viktnedgång, aptitlöshet, sväljningssvårigheter, muntorrhet), förvirring, dyspné, leukocytos, lymfocytopeni, CRP-stegring
Sjukdomsspecifika tecken på försämring : HJÄRTSVIKT & KOL HJÄRTSVIKT: NYHA 3b-4 Andfådd i vila eller vid liten ansträngning, upprepade inläggningar pga hjärtsvikt, svåra symptom trots optimerad behandling, tilltagande njursvikt KOL: Återinläggningar pga KOL, svår sjukdom (t.ex. FEV1<30%), nedsatt fysisk aktivitet, anorexia
Sjukdomsspecifika tecken på försämring : FRAILTY & DEMENS FRAILTY: Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå, låg gånghastighet, viktnedgång, svaghet DEMENS: Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå och kognition, stort ADL-behov, ätproblem, viktnedgång, återkommande feber, pneumoni
Hur förstår man som läkare att patienten är nära livets slut? Symptom Fysisk aktivitetsnivå (Maltoni et al 1995) Illamående, dysfagi, dyspné, konfusion (Teunissen et al 2006) Kognitiv svikt (Vigano et al 2000) Viktförlust (Vigano et al 2003) Lab Sänkt albumin (Vigano et al 2003) Leversvikt, njursvikt (Toscani et al 2005) Hyperkalcemi (Ralson 1990) Ökat CRP (Walsh et al 2003) Vem bedömer? Läkare dåliga på prognos (överskattar) Sjuksköterskor bättre Undersköterskor bäst
Hur förstår man som patient att man snart ska dö? Diskutera 2 och 2 i 2 minuter
Doktorn, hur lång tid har jag kvar att leva? Hur förstår man som patient att man är döende? Svåra besked Sjukdomssymptom Kroppen förändras Människor omkring förändrar sitt beteende Miljön, t.ex. droppställningar, sjukhusvistelse
Patienten har ju fått information, men verkar inte ha tagit den till sig Patienter kan pendla mellan att veta och inte veta (Kreativa illusioner; P Salander) Behov av pauser (Dual process model of coping with bereavement; Stroebe et al) Stödja medvetenhet och acceptans, men tänka på att dosera
While an increasing number of easy-to-use tools are becoming available to the clinician for this purpose [prognostication], there is still a strong case for clinicians to cultivate subjective judgment skills. (Glare et al. 2008 Review: Prognostication. Palliative Medicine )
Varför viktigt att identifiera den döende patienten? För att kunna erbjuda god palliativ vård, tex Symptomlindring Vårdplanering Advance care planning
Varför viktigt att identifiera den döende patienten? För att kunna erbjuda god palliativ vård, tex Symptomlindring
Hur förstår man som patient att man är döende? Svåra besked Sjukdomssymptom Kroppen förändras Människor omkring förändrar sitt beteende Miljön, t.ex. droppställningar, sjukhusvistelse
Många patienter i palliativ sjukdomsfas har symptom Symptom prevalence in advanced COPD; review 64 studier Symptom Prevalence Breathlessness 60% 88% Fatigue 68% 80% Anxiety 51% 75% Pain 34% 77% Depression 37% 71% Insomnia 55% 65% Anorexia 35% 67% Constipation 27% 44% (Solano et al 2006)
A systematic review of physicians survival predictions in terminally ill cancer patients 8 studier, 1563 dyader Läkarens skattning av överlevnaden (median) 42 d - Faktiskt överlevnad (median) 29 d Läkarnas skattningar korrekt (+/- 1 vecka) i 25% Överskattade överlevnad >4 veckor i 27%. Ökad noggrannhet ju närmare tidpunkt för död Glare et al BMJ 2003