Ehlers-Danlos Syndrom kuriosadiagnos eller folksjukdom? 1
Innediagnos - googlarsjuka? Snarare En mycket vanlig men förbisedd och missuppfattad diagnos som alla läkare bör känna till? 2
Dessa patienter hamnar hos... allmänläkaren pga värk, trötthet, arbetsoförmåga reumatologen ledvärk, svullnader neurologen oklar värk, svaghet, domningar gynekologen framfall, blåsrubbningar, dysmenorré, smärtor ortopeden recidiverande luxationer kirurgen och medicinaren mag-tarmproblem IBS GERD barnläkaren sen motorisk utveckling, muskelsvaghet, värk tandläkaren div specifika avvikelser, resistent för lokalbedövningsmedel rehabiliteringsläkaren och smärtläkaren svårtolkade smärttillstånd 3
Förutfattade meningar om EDS? En sällsynt diagnos? Akrobatiska gummimänniskor d v s Generell överrörlighet + töjbar hud? Riskpatienter p g a blödningsbenägenhet - kärlkatastrofer hjärtproblem sköra vävnader Recidiverande dis/sub/luxationer Utredes av kliniska genetiker eller reumatologer?? 4
Många upplever dem som Jobbiga krävande patienter mycket somatiseringsproblematik mage-tarm, hjärta-cirkulation, yrsel-hv psykiskt instabila Psykosomatik? Somatoformt syndrom? Hysteri? hävdar svårt nedsatt arbetsförmåga kräver starka analgetika 5
Men så här är det... EDS - en grupp ärftliga bindvävsåkommor med såväl typspecifika karaktäristika som överlappande drag Från början dermatologernas kuriosadiagnos hamnade sedan hos genetikerna Men de kliniska aspekterna har försummats i många år 6
ingår i begreppet HDCT Heritable Disorders of Connective Tissue som tidigare omfattande Men idag uppåt 200 kända ärftliga bindvävssjukdomar 7
Nosologi Berlin 1986 Villefranche 1997 I Klassisk typ gravid II Klassisk typ mitis III Hypermobil typ IV Arteriell-echymotisk typ VI Okulär-scoliotisk typ VIIA,B Arthrochalasis multiplex VIIC Dermatoparaxis V X-bunden typ VIII Peridonti typ X Fibronektin brist typ XI Familjärt hypermobilitetssyndrom 1. Klassisk typ 2. Hypermobilitetstyp 3. Vaskulär typ 4. Kyfoskolios typ 5. Artrokalasi typ 6. Dermatosparaxis typ New York 2016? 8
Ehlers-Danlos syndrom enligt nuvarande klassifiering EDS I-II klassisk typ EDS III hypermobilitetstyp KEDS EDS-ht HEDS EDS-IV vaskulär typ VEDS VED EDS-V Kyfoskolios typ EDS-VI Artrokalasi typ EDS-VII Dermatosparaxis typ 9
De 3 relevanta typerna prevalens mekanism Ärftlighet EDS-klassisk 1:20000 kollagen V AD EDS-ht 1:5000 1:500?? AD VEDS/VED 1:100 000 Kollagen III AD 10
Vaskulär EDS VED / VEDS sällsynt men potentiellt livshotande rupturer i aorta, artärer, uterus, esofagus, tarmar Kärlkatastrofer, aneurymsblödning redan 20-30 års åldern Riskförlossningar (5% mortalitet) MEN Utgör ej differentialdiagnos på patienter som främst söker för hypermobilitet, instabila leder och värk. Men kan övervägas vid uttalad kutan blödningsbenägenhet (blåmärken, ecchymoser) 11
VED Diagnosen kan och skall säkerställas (remiss klin genetik) Ett flertal kända mutationer - hälften av fallen är nymutationer Typisk fenotypbeskrivning kan saknas Nya behandlingsmetoder förbättrar prognosen http://www.lakartidningen.se/editorialfiles/3y/%5bcd3y%5d/cd3y.pdf Upptäcks antingen vid.. Screening av potentiella fall runt ett diagnostiserat fall, eller Utredning efter allvarlig komplikation typ artärruptur i unga år, andra hålorganrupturer (uterusruptur) 12
Diagnostik EDS klassisk typ Enl. GeneReviews Överrörlighet (minst 5 av 9 Beighton poäng) Övertöjbarhet i huden Blödningsbenägenhet Avvikande ärrbildning Skör hud, långsam sårläkning + flera bikriterier se GeneReviews http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk1244/ 13
EDS klassisk typ mutation som ger avvikande syntes av kollagen typ V Vanlig genetisk test fångar bara drygt hälften Anses ej nödvändigt med genetisk utredning vid typiska fall Autosomalt dominant ärftlighet med 100% penetrans men växlande expressivitet 14
Peter Beighton 1973 Peter Beighton lanserar Beightonskalan i samband med epidemiologisk undersökning av afrikansk befolkning i Sydafrika. Beigthonskalan får användning vid definition av EDS Tack vare sin enkelhet blir denna metod snabbt vedertagen vid bedömning av generell överrörlighet. Emeritus Prof. Peter Beighton OMB, MD, PhD, FRCP, FRCPCH, FRSSA Professor Peter Beighton was born in England in 1934 and qualified in medicine at St Mary s Hospital, University of London in 1957. Epidemiologic studies on Easter Island and in Southern Africa. He was appointed as Professor of Human Genetics in the Faculty of Medicine, University of Cape Town in 1972 and from 1983-1998 he was also Director of the MRC Unit for Medical Genetics. Society of Rheumatology, and in 1999 he obtained the degree of Master of Philosophy in History at the University of Lancaster, UK. Professor Beighton retired with Emeritus status at the end of 1999, 15
Beightonskalan Översträckning armbåge 1 1 Översträckning knä 1 1 Tumme mot underarm 1 1 Lillfinger bakåtböj 90 1 1 Handflatorna mot golvet 1 hö vä Totalt max 9 poäng 16
17
Ehlers-Danlos syndrom - hypermobilitetstypen EDS-ht / EDS-III oäktingen i EDS familjen Ej genetiskt eller biokemiskt kartlagd Enbart klinisk diagnostik I särklass den vanligaste typen Prevalens uppskattning 0,2 0,5 % I Skaraborg således sannolikt > 500 vuxna och minst 130 Barn/ungdomar med EDS-ht 18
Diagnostik EDS-ht Överrörlighetstypen (EDS-III) Kriterier enligt GeneReviews 2016 Huvudkriterier Överrörliga leder enligt Beighton minst 5 av 9 poäng Mjuk och len hud eventuellt något töjbar. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk1279/ 19
EDS-ht bikriterier Bikriterier styrker men ej avgörande Positiv familjehistoria avs EDS eller ledöverrörlighet Upprepade led- eller subluxationer Kronisk värk i leder muskler eller rygg Blödningsbenägenhet - Blåmärken Dysautonomi (IBS GERD m m) Neurogen hypotension (ortostatisk intolerans jämte postural ortostatisk takycardi POTS) Tandträngsel 20
EDS-ht kriterier : kommentar Beighton svårvärderad överrörlighet utan besvär vanligt i befolkningen Överrörlighet avtar med åren kan också maskeras av smärtor, artroser. Man bör överväga anamnesisk överrörlighet Svårt värdera huden - mjuk len lite degig? Svårt värdera hudtöjbarheten 21
EDS-ht muskler leder skelett Instabilitet, sub/luxationer, dislokationer spontant, frivilligt eller lätt trauma. Axlar, patella, höftleder, fotleder, revben, käkleder, fingrar Led och muskelvärk efter fysisk ansträngning Muskel uttröttbarhet - nedsatt gångsträcka Artrosutveckling viss riskökning senare i livet 22
Överrörlighet- Hypermobilitet Ledöverrörlighet utan besvär är vanligt Enstaka leder väldigt vanligt barn, kvinnor, vanligare i Asien Afrika Generell överrörlighet GJH Också relativt vanligt 10-20 (30) % Vanligt bland ballerinor, dansörer, akrobater Diverse syndrom med överrörlighet Kromosomavvikelse t ex Mb Down, Turner Övriga HDCT (Marfan, OI m m) Myopatier Homocystinuri Div udda syndrom ofta med karaktäristik fenotyp 23
Hypermobilitetssyndromet HMS 1967 Reumatologerna Kirk, Ansell, Bywater - beskrev The hypermobility syndrome: musculoskeletal complaints associated with generalized hypermobility Smärta och ledinstabilitet men eljest friska Förkortades HMS 24
Hypermobilitetssyndromet Med tiden såg man drag av Marfan och EDS och osteogenesis imperfekta bland HMS patienter alltså - hör hemma under HDCT Likheten med EDS-ht framstod allt tydligare HMS anses numer likvärdigt med EDS-ht Kallas även JHS Joint Hypermobility Syndrome 25
Am J Med Genet A. 2009 Nov;149A(11):2368-70. The lack of clinical distinction between the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome). Tinkle BT1, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D Am J Med Genet A. 2014 Mar;164A(3):591-6. Lack of consensus on tests and criteria for generalized joint hypermobility, Ehlers-Danlos syndrome: hypermobile type and joint hypermobility syndrome. Remvig L1, Flycht L, Christensen KB, Juul-Kristensen B. 26
Överrörlighet 27
http://ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/derek%20neilson.pdf 28
Diagnostik HMS Klinisk diagnos med hjälp av Beighton skalan 4/9 poäng Brighton kriterier Extra-artikulära manifestationer dvs multisystemengagemang Familjeanamnes - ärftlighet 29
Brighton kriterier för HMS Huvudkriterier Beighton score 4 eller mer Ledvärk minst 3 mån minst 4 leder Bikriterier Beighton 1,2 eller 3 Ledvärk > 3 mån i en av 3 leder eller ryggvärk Dislokation/subluxation i mer än 1 led mer än 1 gång Minst 3 mjukdels inflammationer (epikondylit, tenosynovit, bursit) Marfanoid dvs lång smal, spindelliknande fingrar m m Huden mjuk och len ev något töjbar, Striae Ögontecken (hängande ögonlock, närsynthet) Åderbråck, eller andra bråck eller prolaps Mitralis-klaff prolaps 30
Prof Rodney Grahame Överrörlighetssyndromet är ett kraftigt underdiagnosticerat tillstånd och dess konsekvenser starkt underskattade, trots att det är en av de vanligaste orsakerna till kronisk smärta. 45% av patienter som söker pga reumatiska besvär passar in på JHS. Överrörlighet i 1 led kan ändå vara JHS. Honorary Consultant in Paediatric Rheumatology at the Great Ormond Street Hospital for Children in London and Honorary Professor at University College London in the Department of Medicine.. 31
EDS-ht/HMS kännetecken Långvariga smärtproblem Svårtolkad trötthet - fatigue Instabila leder - subluxationer Uppenbar hereditet Heterogent tillstånd stor variation i svårighetsgrad, klinisk bild, förlopp såväl intra som interfamiljärt 32
Orsak till smärtorna Instabila leder - mikrotrauma Nedsatt propioception muskelsvaghet primärt-sekundärt Central smärtmodifiering - sensitisering 33
Dysautonomi dysmotorik i mag tarmkanal ortostatisk intolerans POTS HV migrän yrsel neuropati sensibilitetsrubbningar avvikande temperaturreglering Raynaud fenomen 34
HMS lindrig variant av EDS-ht? Nej! HMS inkluderar fler patienter men konsekvenser avseende funktionsnedsättning och livskvalitet är desamma. 35
Typisk sjukhistoria Kvinna med funktionsnedsättande problem vid 25-30 åå men symptom redan från tidiga barnaåren belastningssmärtor - jobbigt promenera ofta/ständigt trött - koncentrationssvårigheter svårt med idrott - tvingas sluta trots intresse sämre i smb med graviditet - svår foglossning svårt klara förvärvsarbete pga värk och trötthet Positiv hereditet överrörliga leder subluxationer multisystemengagemang - dysautonomi 36
Tillstånd där EDS/HMS bör övervägas hos barn och ungdomar svår förstoppning frekventa svimningar, yrsel Ätproblem, sväljningssvårigheter Grovmotorisk försening, muskelsvaghet Blåmärken - barnmisshandel? komplexa sjukhistorier MbP?? 37
Behandling 38
Vem ställer diagnosen? Reumatologen nej Ortopedläkaren nej Kliniska Genetiker nej Smärtläkare? Rehabiliteringsläkare MMR? Privata kliniker ja kostar 3000:- (gotahalsan) Västerviks rehab klinik ja, men kräver remiss Allmänläkaren? möjligen - i mån om kunskap och resurser Vårdprogram från Region Linköping, Jönköping och Kalmar 39
Take home message... Nästa patient med långvariga oförklarliga smärtor + diverse funktionella symptom + nedsatt arbetsförmåga + uttalad trötthet Think EDS-ht/HMS Glöm ej anamnes ända sedan barnaåren ärftligheten (pedigree) Och läs på 40
hypermobilitet.se 41
End 42