Antibiotikaförskrivning inom tandvården en studie på Tandvårdshögskolan i Malmö Philip Arneryd Annika Kindblom Handledare: Bengt Götrick och Kerstin Knutsson Examensarbete 15 hp Tandläkarprogrammet Februari 2013 Malmö Högskola Odontologiska Fakulteten 205 06 Malmö
Sammanfattning I tidigare studier har det konstaterats att tandläkare generellt sett har bristande kunskaper när det gäller indikationer för antibiotikabehandling. Man har även kunnat se en tendens till överförskrivning. Syftet med studien var att undersöka hur antibiotikaförskrivningen på Tandvårdshögskolan i Malmö ser ut. För att uppnå detta tittade vi på indikationer och preparat vid antibiotikaförskrivning. Totalt granskades 609 förskrivningar från daganteckningar på Tandvårdshögskolan i Malmö mellan åren 2010 och 2012. I studien ingick 85 tandläkare. Det vanligaste preparatet vid behandling var Kåvepenin. Värk var det enskilt vanligaste uppgivna symptomet med 62%. Bland statusfynd var svullnad med eller utan abscess vanligast med 49% och den oftast förekommande diagnosen var apikal parodontit med 40%. För att det ska vara indicerat med antibiotikabehandling ska det finnas en diagnos och patienten ska ha påverkat allmäntillstånd eller risk för infektionsspridning. Patienter med apikal parodontit fick antibiotika utan att ha påverkat allmäntillstånd. Detta tyder på att tandläkare på Tandvårdshögskolan använder mer antibiotika än vad som behövs. Det finns en tydlig diskrepans mellan praktiskt utförande och Nationella Riktlinjer. Om dessa följts hade antibiotikaförskrivningen legat på en lägre nivå. 2
Innehållsförteckning Introduktion... 4 Metod och material... 6 Urval och metod för insamling av data... 6 Definitioner... 6 Den kliniska beslutsprocessen... 7 Resultat... 8 Behandling... 8 Diskussion... 11 Metod... 11 Preparaten... 12 Indikationer vid antibiotikaförskrivning... 12 Antibiotikaförskrivning vid apikal parodontit... 13 Slutsatser... 15 Erkännanden... 15 Referenser... 16 3
Introduktion Det förekommer resistens mot nästan alla kända antibiotika [1]. Resistens kan vara naturlig och har då alltid funnits hos mikroorganismen. Idag har dock förvärvad resistens, vilket innebär att bakterier utvecklat nya egenskaper via genetisk förändring, ökat. Den förvärvade resistensen utvecklas spontant med hjälp av mutation och kan även spridas mellan mikroorganismer. Man ser därför bakterier som exempelvis utvecklat mindre permeabla cellmembran, förstärkta receptorer eller enzymer vilka hämmar de läkemedel vi använder. Resistensutveckling hänger samman med den mängd antibiotika som används. Vilket gör att länder med låg förbrukning har mindre problem med resistenta stammar än länder med hög förbrukning. Överanvändning, framför allt av bredspektrumantibiotika, ökar risken för att multiresistens ska utvecklas [2]. Den ökande antibiotikaresistensen hos bakterier, kommer om den nuvarande trenden håller i sig, att påverka hela vårt samhälle. En minskad tillgång på verksamma antibiotika ökar risken att inte kunna botas av idag behandlingsbara bakteriella infektioner. Detta kommer även kräva ett större vårdbehov med ökade kostnader [1]. I Sverige förskrivs 90% av all antibiotika inom öppen vård, där tandvården är inkluderad, och resterande 10% används på sjukhus. Av de förskrivningarna inom öppen vård sker cirka 60% i primärvården och 30 % av specialistläkare [3]. Svenska tandläkare förskriver cirka 8% av det totala antalet antibiotikarecept i Sverige [4]. Sett över hela världen ligger tandläkarnas andel på mellan 7 och 11% [5]. Tandvården i Sverige använder endast ett fåtal preparat men för dessa är andelen av den totala förskrivningen ändå betydande. Av allt penicillin V som skrivs ut i Sverige står tandvården för 23%. Motsvarande siffror är för Metronidazol 18%, Klindamycin 13% och Amoxicillin 13% [6]. Det finns ett begränsat antal studier kring antibiotikaförskrivning inom tandvården, varav ingen har genomförts i Sverige. Det som har kunnat konstateras i dessa artiklar är att tandläkare generellt sett har bristande kunskaper när det gäller indikationer för antibiotikabehandling och man har kunnat se att det finns en tendens till överförskrivning [5,7-8]. I Sverige finns det Nationella Riktlinjer gällande antibiotikaförskrivning vid symptomatisk apikal parodontit som säger att allmänt gäller att antibiotikabehandling enbart bör användas när det finns risk för spridning av infektionen, eller när patientens allmäntillstånd är påverkat" [9]. De tar även upp att man bör undvika att "erbjuda personer med symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd, systemisk antibiotikabehandling som enda behandling" [10]. Hypotetiskt är det troligt att dessa riktlinjer inte följs fullt ut. Framförallt eftersom studier gjorda i andra länder visar att antibiotika ofta skrivs ut på lösa indikationer. 4
En studie i Belgien visade att den vanligaste indikationen för antibiotikabehandling var periapikal abcess (apikal parodontit) med 52 % av förskrivningarna. Det framkom även att i fler än 90 % av all antibiotikabehandling av apikal parodontit var feber frånvarande [11]. Det har även framkommit att det finns stora variationer bland val av preparat, dosering och behandlingstid [12]. Syfte Att undersöka hur tandläkarnas antibiotikaförskrivning ser ut på Tandvårdshögskolan i Malmö. Ambitionen var att genomföra en studie som visar för vilka indikationer förskrivning sker. Vi ville även se vilka preparat som används. 5
Metod och material Urval och metod för insamling av data All antibiotikaförskrivning noteras i patienternas journaler. För att hitta dessa journaler genomfördes en sökning i journalprogrammet T4 vid Tandvårdshögskolan i Malmö. För att få med även ovanliga indikationer för antibiotikabehandling beräknades en lämplig datamängd utifrån liknande studiers underlag [7-8,12]. Sökningen begränsades därför till tvåårsperioden 2010-2012. De söktermer som användes var Penicillin, Kåvepenin, Amoxicillin, Amimox, Klindamycin, Dalacin, Metronidazol, Flagyl, "recept Pc" och "recept PcV. I studien granskades 830 journaler. Av dessa föll ett antal bort på grund av felaktiga träffar. Exempel på detta var patienter som markerats med CAVE PcV-allergi eller tål Kåvepenin och därför felaktigt kom med i sökningen. I de återstående journalerna registrerades 609 förskrivningar från vilka data samlades in. Förskrivningarna var utförda av sammanlagt 85 tandläkare, anställda vid Tandvårdshögskolan i Malmö. Den data som hämtades från journalerna var indikationer vid antibiotikaförskrivning, vilka preparat som förskrevs och om förskrivningen var i profylaktiskt eller behandlande syfte, dvs. för att behandla en infektion, eller enligt förskrivaren, en sannolik infektion. Definitioner Innan datainsamlingen fastställdes kriterier för hur förskrivningarna och deras indikationer skulle noteras. Profylax - antibiotika som skrivs ut i syfte att förebygga infektion. Behandling - antibiotika som skrivs ut till följd av symptom, fynd eller diagnos i syfte att behandla infektion. Påverkat allmäntillstånd - sjukdomskänsla med eller utan feber. Värk - patientens subjektiva symptom. Ömhet - resultat från tandläkarens provokationstest så som perkussion eller palpation (perkussionsömhet, apikalömhet). Övriga fynd - mindre vanligt förekommande statusfynd så som inflammerad slemhinna, fistel och pus. Postoperativ komplikation - symptom efter exempelvis extraktion och kirurgiska ingrepp. Parodontitis gravis - skadeklassificeringen är markerad som en diagnos i studien eftersom skadeklassificering ofta används som diagnos vid extraktion av specifik tand med parodontal skada. Osäker diagnos - då tandläkaren enligt daganteckningen tvekar mellan flera möjliga diagnoser eller ej ställt någon diagnos. 6
Den kliniska beslutsprocessen Den kliniska beslutsprocessen är det förlopp bestående av indikationer som leder fram till beslut att förskriva antibiotika. Patienter ges antibiotika till följd av indikationer inom grupperna anamnes, status och diagnos. En eller flera indikationer kan ligga till grund för förskrivning. I figur 1 beskrivs de olika indikationerna under huvudgrupperna anamnes, status och diagnos. Då det förekom patienter med flera statusfynd genomfördes en rangordning, utifrån allvarlighetsgrad, av de olika fynden. Rangordningen har tagits fram genom diskussioner mellan fem personer enligt Delphitekniken som innebär att en grupp av experter nått fram till konsensus gällande allvarlighetsgraden av de olika statusfynden [13]. Högst i hierarkin finns infektionsspridning följt av svullnad med eller utan abscess och lägst i hierarkin är ömhet. Exempelvis om en patient har flera fynd, så som infektionsspridning och ömhet, noteras endast det fynd som ligger högst i hierarkin, i det här fallet infektionsspridning. Den starkaste indikationen, det vill säga det allvarligaste tillståndet, blir det som redovisas. Svullnad kan förekomma både som uppgift i anamnesen (objektivt symptom) och som statusfynd (kliniskt fynd) vid undersökning. Eftersom vi anser att tandläkarens kliniska fynd väger tyngre än patientens uppgivna symptom redovisas svullnad endast som status. Infektionsspridning, exempelvis mätt utifrån närvaro av trismus eller infekterade lymfkörtlar, är också ett kliniskt fynd. Figur 1 De anamnestiska symptom, statusfynd och diagnoser som kan vara indikationer för antibiotikaförskrivning. Fynden under rubriken status är hierarkiskt ordnade efter allvarlighetsgrad. 7
Resultat Totalt granskades 609 antibiotikaförskrivningar från daganteckningarna där 28% förskrevs i profylaktiskt syfte och 72% i behandlande syfte. Preparatfördelningen bland dessa förskrivningar ses i figur 2 där det vanligaste preparatet var Kåvepenin. Inom denna grupp noterades en stor spridning mellan doser och behandlingstider. De vanligaste var 1g x 3 i sju dagar och 1g x 3 i tio dagar. De minst vanligt förekommande var 1g x 3 i fem dagar, 2g x 2 i fem dagar och 2g x 2 i tio dagar. 9 4 Kåvepenin (PcV) 20 Amimox (Amoxicillin) Dalacin (Klindamycin) 67 Flagyl (Metronidazol) Figur 2 Procentuell fördelningen mellan de utskrivna antibiotikapreparaten. Behandling Då rekommendationerna för antibiotikaprofylax nyligen har ändrats valde vi att analysera de förskrivningar som utförts i behandlande syfte, vilket var 440 förskrivningar. Följande figurer beskriver vilka indikationer som låg till grund för antibiotikaförskrivning vid behandlingar. I figur 3 beskrivs fördelningen mellan patienters olika symptom och i figur 4 visas de statusfynd tandläkaren noterat. I figur 5 visas att 29% av förskrivningarna hade en osäker diagnos enligt daganteckningarna. Detta kan exempelvis bero på en stor svullnad som gör det svårt att bestämma vilken tand som är infekterad eller att inte röntgenundersökning kunnat genomföras på grund av trismus. 8
Figur 3 Procentuell fördelning mellan patienternas uppgivna symptom. 60 50 40 Procent 30 20 10 0 Svullnad med eller utan abscess Fynd saknas Ömhet Infektionsspridning Övriga fynd Figur 4 Fördelning mellan de fynd som utgör indikation vid antibiotikaförskrivning. 9
Figur 5 De vanligaste diagnoserna vid antibiotikaförskrivning. Den vanligaste diagnosen vid förskrivning av antibiotika var apikal parodontit som stod för 40% av det totala antalet förskrivningarna i behandlande syfte. För att närmare undersöka hur förskrivning av antibiotika såg ut vid apikal parodontit granskades indikationer hos dessa patienter. I figur 6 ser vi resultatet av analysen. Figur 6 Procentuell fördelning mellan de vanligaste indikationerna för förskrivning av antibiotika hos patienter med apikal parodontit. 10
Diskussion Metod Vi är medvetna om att retrospektiva studier generellt sett anses vara sämre än prospektiva, eftersom granskning av data kan vara osäkert och mycket blir tolkat av de som utför granskningen. Reliabiliteten hade sannolikt varit högre om studien varit prospektiv men inte nödvändigtvis validiteten eftersom tandläkarna kan bli påverkade och inte gör som de brukar. Patienterna är representativa för akuttandvården i Sverige eftersom behandling sker efter behov. Akuta behandlingar är samma oavsett om de sker inom folktandvården, privat eller på utbildningskliniker. Därför påverkar patientklientelet ingen roll då behandling sker efter patientens behov. Vi tittar inte på totala antalet förskrivningar per tandläkare i denna studie utan varje enskild förskrivning. Många av tandläkarna på Tandvårdshögskolan arbetar även delvis inom folktandvården eller privat. Tandläkarna på Tandvårdshögskolan i Malmö anses därför representativa för tandläkarna i Sverige. Om det i något avseende skulle skilja sig borde det vara mer uppdaterade och därmed återhållsamma med antibiotikaförskrivning på Tandvårdshögskolan. Kvalitén i daganteckningarna har varit sämre än förväntat och ibland har vi varit tvungna att försöka tolka informationen. Det har varit svårt att avgöra vilken indikation som vägt tyngst. För att erhålla hanterbar data och ordna fynden efter allvarlighetsgrad, genomfördes en rangordning i en hierarki. Hierarkin togs fram genom Delphitekniken bestående av en grupp om fem personer. Fördelar med denna metod var att rangordningen kunde tas fram på ett vetenskapligt sätt och att diskussionerna ledde fram till nya frågeställningar. Nackdelar var att deltagarnas åsikter inte behövde vara representativa samt att metoden var väldigt tidskrävande. Sannolikt har flera antibiotikaförskrivningar skett vid akutbehandling istället för annan behandling, exempelvis extraktion. En tydlig motivering till varför man valt att sätta in antibiotika istället för kirurgisk behandling framgår oftast inte av daganteckningarna. En tänkbar förklaring kan vara att det inte går att få bedövningen att ta eller att tandläkaren vill att inflammationen och värken ska lägga sig innan den sjuka tanden behandlas. Sannolikt förskrivs antibiotika med syfte att lindra patientens symptom och för att minska risken att pågående infektion förvärras, men denna typ av information framgår oftast inte i daganteckningarna. En annan möjlighet är att tandläkaren vill att patienten ska fatta beslut om behandling när han/hon ej är påverkad av smärta. 11
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det fanns brister i hur daganteckningar skrivs och struktureras samt hur förskrivning av antibiotika motiveras. Av resultatet framgår att en del förskrivning helt eller delvis saknar indikation. Detta behöver inte betyda att indikation saknas. Det enda vi med säkerhet kan veta är att indikation inte har noterats i daganteckningen. Preparaten Det framgår att tandläkarna på Tandvårdshögskolan i Malmö generellt sett skriver ut antibiotika med smalare spektrum jämfört med övriga länder i Europa [5]. Detta beror troligtvis på att Sverige har arbetat mycket med restriktiva riktlinjer gällande antibiotikaförskrivning. Vi har under lång tid haft Kåvepenin, i motsats till bredspektrumantibiotika Amoxicillin, som förstahandspreparat i samband med infektioner med odontogent ursprung. Dessutom har man haft god erfarenhet av preparatets effekt. Det finns en relativt stor spridning inom de olika preparaten gällande behandlingstid. Detta ses framför allt vid förskrivning av Kåvepenin. Generellt sett är behandlingstiden för Kåvepenin mellan 7 och 10 dagar även om övriga behandlingstider förekommer. Anledningen till att 7 till 10 dagar är så pass vanlig är att det är den behandlingstiden som anges i FASS. Men från och med årsskiftet 2012-2013 gäller nya riktlinjer på 7 dagar [14]. Indikationer vid antibiotikaförskrivning Det finns ingen diagnos inom odontologin, utan påverkat allmäntillstånd eller risk för infektionsspridning, som i sig utgör indikation för antibiotikabehandling. Därför borde diagnos tillsammans med anamnes och status ligga till grund för beslut om antibiotikaförskrivning. Det vi har kunnat se är att det i ett flertal fall saknades information om anamnes, statusfynd eller diagnos i daganteckningen. I vissa fall fanns ingen indikation för antibiotikabehandling. Troligtvis fanns det andra faktorer som påverkade beslutet så som behandlande tandläkare, patient och behandlingssituation. Enligt studiens resultat påverkade huruvida patienten uppgav sig ha värk eller ej beslutet om antibiotikabehandling. Av de patienter som fick antibiotika hade 62% endast värk och 17% av patienterna hade påverkat allmäntillstånd. Detta visar att patienternas uppgivna symptom och framför allt värk spelar en betydande roll vid förskrivning. Det vanligaste fyndet var svullnad med eller utan abscess (49%) följt av ömhet (17%). Den vanligaste diagnosen var apikal parodontit (40%). Samtliga av dessa indikationer 12
är varken enskilt eller tillsammans tillräckliga för antibiotikaförskrivning om man ska följa Nationella Riktlinjer från Socialstyrelsen [9-10]. Liknande indikationer för antibiotikaförskrivning har setts i tidigare studier. I både Norge, södra Australien, Kuwait och England förskrivs antibiotika mot svullnad vilket inte är en indikation för antibiotikabehandling. I dessa studier visades också att patienter med symptomatisk apikal parodontit, dry socket och pulpit behandlandes med antibiotika tvärtemot riktlinjer och rekommendationer [5, 8, 11-12, 15]. Även i vår studie noterades antibiotikaförskrivning vid apikal parodontit, postoperativa komplikationer och pulpit. Därmed kan samma brist påvisas vid Tandvårdshögskolan i Malmö vad gäller tveksamma indikationer. Antibiotikaförskrivning vid apikal parodontit Resultatet visade att apikal parodontit var den vanligaste diagnosen (40%) vid förskrivning av antibiotika. Av de patienter som fick antibiotika under diagnosen apikal parodontit hade 85% avsaknad av påverkat allmäntillstånd. Det kan finnas andra orsaker till att dessa patienter fick antibiotika men generellt har vi gjort en välvillig tolkning och detta tyder på att det sker onödig förskrivning då procenten är så pass hög. Detta kan jämföras med en studie genomförd i Belgien 2009. Där stod apikal parodontit för nästan 52% av all antibiotikaförskrivning och hos fler än 90% av dessa patienter var feber frånvarande [11]. Av patienter med apikal parodontit hade 44% svullnad med eller utan värk och 37% värk med eller utan övriga statusfynd eller anamnesuppgifter. Endast 4% av patienterna saknade symptom eller fynd i daganteckningarna. De antibiotikaförskrivningar som gjorts till patienter som varken haft påverkat allmäntillstånd eller en svullnad får ses som mycket tveksamma. "Allmänt gäller att antibiotikabehandling enbart bör användas när det finns risk för spridning av infektionen, eller när patientens allmäntillstånd är påverkat" enligt Nationella Riktlinjer [9]. De nämner även att tandläkarna bör undvika att "erbjuda personer med symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd, systemisk antibiotikabehandling som enda behandling" [10]. Vi kan se en viss avvikelse mellan vårt resultat och dessa riktlinjer. Framtiden Det svåra för tandläkarna är att bedöma om det finns risk för infektionsspridning eller ej. Det är exempelvis svårt att avgöra en svullnads allvarlighetsgrad. Detta leder till en ökad förskrivning av antibiotika vid svullnad och ömhet för att inte riskera att patientens tillstånd förvärras. För att underlätta bedömningen av en eventuell infektionsspridning hade det varit bra om det funnits tydligare och bättre rutiner vid undersökning. 13
En brist vi uppmärksammade under vår studie var att daganteckningarna höll en väldigt ojämn kvalitet. Genom att utveckla tydligare rutiner vid journalföring kan tandläkarna få bättre hjälp och underlag att motivera sina behandlingsval. Detta kan uppmuntra tandläkarna att tänka efter varför de skriver ut antibiotika och om det är indicerat i varje enskilt fall. 14
Slutsatser För att det ska vara indicerat med antibiotikabehandling bör det finnas en diagnos och patienten ska ha påverkat allmäntillstånd eller risk för infektionsspridning. Värk, svullnad och apikal parodontit är de vanligaste indikationerna för antibiotikaförskrivning. Patienter med apikal parodontit får antibiotika utan att ha påverkat allmäntillstånd. Det finns en tydlig diskrepans mellan praktiskt utförande och Nationella Riktlinjer. Om dessa följts hade antibiotikaförskrivningen legat på en lägre nivå. Erkännanden Tack till: Palwasha Momand och Rubina Momand för ert engagemang i vår studie och er arbetsinsats att samla in stora delar av studiens data samt Jan Mieziewski för databassökningen i T4. 15
Referenser 1. Odenholt I, André M. Antibiotika och resistens. Läkemedelsboken 2011-2012. Läkemedelsverket. 2012: 655-666 2. Simonsen T. Hasselström J. Illustrerad farmakologi 2, sjukdomar och behandlingar 2012: 128-129 3. Mölstad S, André M, Norman C, Hedin K, Engström S. Vid vanliga infektioner: att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen 2009: 106; 3162-3166 4. Lund B. Den normala orala mikrofloran, antibiotikapreparat i tandvården och antibiotikaresistensläget i Sverige. Tandläkartidningen. 2012; 14: 58-61 5. Dar-Odeh NS, Abu-Hammad OA, Al-Omiri MK et al. Antibiotic prescribing practices by dentists: a review. Ther Clin Risk Manag. 2010; 6: 301 306 6. Blomgren J, Heimdahl A, Struwe J. Antibiotikaprofylax sällan indicerad inom tandvården. Läkartidningen. 2009: 51; 3485-3486 7. Karki AJ, Holyfield G, Thomas D. Dental prescribing in Wales and associated public health issues. British Dental J. 2010; E21 8. Jaunay T, Sambrook P, Goss A. Antibiotic prescribing practices by South Australian general dental practitioners. Aust Dent J. 2000;45:179 186 9. Socialstyrelsen. Nationella Riktlinjer för vuxentandvård. 2011 sid. 63 10. Socialstyrelsen. Nationella Riktlinjer för vuxentandvård. 2011 sid. 45 11. Mainjot A, D Hoore W, Vanheusden A, Van Nieuwenhuysen JP. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endod J. 2009; 42: 1112 1117 12. Roy KM, Bagg J. Antibiotic prescribing by general dental practitioners in the Greater Glasgow Health Board, Scotland. British Dental J. 2000; 188: 674-676 13. Duffield C. The Delphi technique: a comparison of results obtained using two expert panels. Int J Nurs Stud 1993; 30. 227-37 14. Läkemedelsrådet i Region Skåne. Tandvårdslistan 2013 15. Salako N, Rotimi VO, Adib SM, Al-Mutawa S. Pattern of antibiotic prescription in the management of oral diseases among dentists in Kuwait. J Dent. 2004;32:503 509 16