Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Kirseberg Mars maj 2009
Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0702-82 81 71 yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Kirseberg Malmö Stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö Stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom SDF Kirseberg. I Kirseberg har det genomförts 114 läkemedelsgenomgångar. 9 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 105 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 76 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 29 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 86 år och 71 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,4 läkemedel per person, från 8 till 7,6 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 900 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. Exempelvis minskade andelen patienter med antikolinerga läkemedel efter läkemedelsgenomgången. (Fig. 2). Förbrukningen av såväl neuroleptika som lugnande medel och sömnmedel minskade (Fig 3). Teamet identifierade 178 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 1,7 per vårdtagare) som ledde till 113 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 2 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 0,8 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Kirseberg har läkemedelsgenomgångar gjorts tidigare på samtliga vårdboenden som inkluderats i det här projektet. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Den här rapporten avser stadsdel Kirseberg. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. 4
Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2009 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden inom stadsdel Kirseberg i Malmö. Vårdtagarna delades upp i två jämförelsegrupper beroende på antalet regelbundet doserade läkemedel. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare De särskilda boenden som ingått i studien är Norra Bulltoftavägen 63, Danska vägen 16 A och C, Kirsebergsgatan 41-43 samt Kirsebergs torg 5 B. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 9 8 7 8 7,6 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 6 antal läkemedel 5 4 3 2 2,3 2,1 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 8 per person. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,4 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 900 kr, motsvarande ca 7 %, per vårdtagare och år (från 12 853 kr till 11 954 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 76 vårdtagare) hade i genomsnitt 9,7 läkemedel i regelbunden dos och 2,2 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 13 476 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 9 läkemedel i regelbunden dos och 2,2 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 1 113 kr till 12 364 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 29 vårdtagare) hade i genomsnitt 3,8 läkemedel i regelbunden dos och 2,4 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 11 221 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången var antalet regelbundet doserade läkemedel oförändrat, och antalet vid behovsläkemedel hade sjunkit till i genomsnitt 1,9. Läkemedelskostnaden sjönk med 342 kr till i genomsnitt 10 879 kr per vårdtagare och år. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen Socialstyrelsens indikatorer för kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling är ett verktyg som bl.a. används vid läkemedelsgenomgångar. Kvalitetsindikatorerna uppmärksammar läkemedel eller behandlingsregimer som är olämpliga till äldre, liksom läkemedel som ofta ordineras på felaktiga eller oklara indikationer. Läkemedel som är olämpliga till äldre omfattar t.ex. långverkande bensodiazepiner, p.g.a. risk för ackumulation vid nedsatt njurfunktion, antikolinerga läkemedel eftersom dessa bl.a. kan ge förvirring och påverka minnesfunktioner hos äldre, samt teofyllin i peroral form. NSAID och sömnmedel är exempel på läkemedel vars indikation ska omprövas ofta. Läkemedel som påtagligt ofta förskrivs på felaktiga eller oklara indikationer, eller där behandlingen kvarstår längre än nödvändigt, är t.ex. digoxin, loopdiuretika, protonpumpshämmare, SSRI eller neuroleptika. Det finns även kvalitetsindikatorer som är specifika för olika diagnoser. Flera av kvalitetsindikatorerna berör användningen av psykofarmaka. Användningen av psykofarmaka redovisas här istället på sid 8. I tabellen nedan finns exempel på läkemedel som ger träffar på några av kvalitetsindikatorerna. Alla kvalitetsindikatorer är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren, så länge man har tagit hänsyn till risk för biverkningar, lämplig dos och att indikationen är korrekt och aktuell. Ett exempel är C-interaktioner där dosjustering har skett. Kvalitetsindikatorerna är framför allt avsedda som rekommendationer på gruppnivå. För ytterligare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. En revidering av kvalitetsindikatorerna väntas bli klar under 2010. Fig. 2 Kvalitetsindikator Före Efter Exempel på läkemedel Långverkande bensodiazepiner 6 % 6 % Stesolid, Flunitrazepam Antikolinergika 13 % 12 % Atarax, Detrusitol 3 eller fler psykofarmaka 33 % 33 % Risperdal, Oxascand, Citalopram, Propavan, Korrekt indikation Digoxin 7 % 6 % Digoxin Korrekt indikation loopdiuretika 27 % 28 % Impugan, Lasix retard Korrekt indikation PPI 20 % 18 % Omeprazol, Lanzo 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av sömnmedel, från 55 % till 48 %. För mer information om ATC-grupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). Fig. 3 Neuroleptika Lugnande Sömnmedel Antidepressiva Demensläkemedel Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 16 % 13 % 53 % 50 % 62 % 58 % 64 % 64 % 13 % 13 % Målgrupp 2 7 % 7 % 31 % 24 % 38 % 21 % 31 % 34 % 14 % 14 % Samtliga 13 % 11 % 47 % 43 % 55 % 48 % 55 % 56 % 13 % 13 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre är näst vanligast, följt av utebliven eller tveksam effekt. Det senare kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. Avvikande dosering omfattar t.ex. läkemedel som ska dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. Teamet identifierade totalt 178 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 1,7 per vårdtagare, som ledde till totalt 113 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 2 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 155 problemen ledde till 101 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 23 problem, i genomsnitt 0,8 per vårdtagare. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 70 66 60 50 Antal 40 30 31 20 10 20 14 11 0 Läkemedel med oklar indikation Riskläkemedel Utebliven eller tveksam effekt Avvikande dosering Ej rekommenderade läkemedel 9
Fig. 5 Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. Åtgärderna skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Fig. 6 Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet ovan. Majoriteten (97 %) av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Andelen utvärderade åtgärder och resultatet av utvärderingen skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. 10
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. De grupper som minskat mest är N02A, Opioider, och N05C, Sömnmedel,. Även N05B, Lugnande medel, har minskat märkbart. Fig. 7 Fig. 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N02B Lätta analgetika och antipyretika A06A Laxantia N06A Antidepressiva N05C Sömnmedel och lugnande medel B01A Antikoagulantia N05B Lugnande medel och ataraktika B03B Vitamin B12 och folinsyra C07A Beta-receptorblockerande medel C03C Loop-diuretika N02A Opioider Exempel på läkemedel Alvedon, Panodil Laktulos, Cilaxoral Citalopram, Mirtazapin Propavan, Zopiklon Trombyl, Waran Atarax, Sobril Behepan, Folacin SelokenZOC, Atenolol Impugan, Lasix Retard Morfin, Tiparol 11
Diskussion I Kirseberg har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts på samtliga vårdboenden. Det kan vara en orsak till att ändringarna och antalet läkemedelsrelaterade problem är mindre än i flera andra stadsdelar. I genomsnitt hade vårdtagarna i Kirseberg 1,7 läkemedelsrelaterade problem per person, att jämföras med t.ex. 2,8 läkemedelsrelaterade problem per person i Rosengård. Antalet regelbundet doserade läkemedel sjönk från 8 till 7,6. Som på många andra ställen var det oklarheter kring indikationerna som var det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet. Näst vanligast var läkemedel som av olika skäl är mindre lämpliga till äldre. Det kan t.ex. röra sig om långverkande bensodiazepiner som inte rekommenderas till äldre p.g.a. risk för ackumulation och därmed högre biverkningsrisk, eller neuroleptika som enligt nyare studier kan innebära risk för hjärt-kärlhändelser och ökad dödlighet. 1 Med tanke på att man i Kirseberg gjort läkemedelsgenomgångar tidigare kunde man ha förväntat sig att antalet läkemedelsrelaterade problem och åtgärder skulle vara ännu lägre. Dock är det på sin plats att lyfta upp fördelarna med att regelbundet göra läkemedelsgenomgångar, eftersom situationen och medicineringen för vårdtagarna ändras över tid. Därför kan läkemedelsrelaterade problem uppstå även om man tidigare gjort läkemedelsgenomgångar. Avseende kvalitetsindikatorerna skedde endast små förändringar av läkemedelsanvändningen. Dock kan nämnas att andelen patienter med protonpumpshämmare sjunkit från 20 % till 18 % efter läkemedelsgenomgången. Protonpumpshämmare är en av de läkemedelsgrupper som enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer ofta förskrivs på oklara indikationer. Av de vanligaste läkemedelsgrupperna var det opioider som minskade mest. Det kan bero på att vårdtagare i vissa fall står kvar på analgetikabehandling, trots att indikationen inte längre är aktuell. Det medför risk för biverkningar som nedsatt aptit och förstoppning. Oklarheter kring indikationerna är det vanligaste problemet som uppmärksammas vid en läkemedelsgenomgång, och ofta kan utsättningar genomföras utan att det medför några problem för vårdtagaren. Andelen patienter med sömnmedel sjönk efter läkemedelsgenomgången från 55 % till 48 %. Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsbehandling är sömnmedel en läkemedelsgrupp som kräver särskild uppmärksamhet. Så få äldre som möjligt ska stå på sömnmedel längre än en månad utan omprövning. Vid läkemedelsgenomgången har i flera fall indikationerna ifrågasatts och sömnmedel kunnat trappas ut. Detta gäller även lugnande medel, som också minskade vid läkemedelsgenomgången. Det näst vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var läkemedel som kan innebära ökade risker till äldre, p.g.a. risk för antikolinerga biverkningar eller ökad biverkningsrisk vid nedsatt njurfunktion. Så många som 23 % av samtliga åtgärder bedömdes som ha varit till det bättre för patienten, vilket är mer än i de flesta andra stadsdelarna. Utvärderingen görs av sjuksköterskorna, eventuellt tillsammans med patientens kontaktperson, och är alltså en subjektiv bedömning. Detta speglar dock verkligheten eftersom rapporterna från sjuksköterskan är det som ansvarig läkare ofta får. 1 Ballard C, Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1):CD003476 12
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 13
14
15
16
17
18
19