Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad. Slutrapport Ordinärt boende Stadsdel Centrum

Transkript

1 Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Ordinärt boende Stadsdel Centrum April nov 2008

2 Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst Ewa Rekman, Apoteket Farmaci AB

3 Läkemedelsgenomgångar i Malmö, ordinärt boende, Stadsdel Centrum Malmö stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. En del av projektet är läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende i Centrum Stadsdelsförvaltning (SDF). Läkemedelsgenomgångar har dessutom genomförts i särskilt boende i samtliga stadsdelar. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna i ordinärt boende inom Centrum SDF. Centrum SDF hade vid läkemedelsgenomgångarna ca 550 vårdtagare i hemsjukvården. Det har genomförts 126 läkemedelsgenomgångar. 4 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 122 vårdtagare inkluderade i analysen. För läkemedelsgenomgångarna har patienter med fem eller fler läkemedel i regelbunden dosering valts ut. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 85 år och 76 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,1 läkemedel per person, från 10,1 till 10,0 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 150 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. Samtliga studerade kvalitetsindikatorer förbättrades, men skillnaderna var små (avseende t.ex. antikolinerga läkemedel och antal patienter med tre eller fler psykofarmaka, Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade avseende sömnmedel, antidepressiva och lugnande medel (Fig 3). Teamet identifierade 318 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 2,6 per vårdtagare) som ledde till 65 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. (Fig 4-6). 3

4 Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts på särskilda boenden. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö Stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Resultatet av läkemedelsgenomgångarna i särskilt boende redovisas separat för respektive stadsdel. Den här rapporten avser läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende i Centrum SDF. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. På vårdcentraler där flera läkare berörts har informationsmöten ägt rum, i andra fall har läkarna informerats per telefon och fax. Innan läkemedelsgenomgången har distriktssköterska från hemsjukvården och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har distriktssköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, distriktssköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av distriktssköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Distriktssköterskan har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar samt ytterligare tid för att följa upp åtgärderna. 4

5 När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till distriktssköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har distriktssköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2008 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts inom hemsjukvården i Centrum SDF i Malmö. Vårdtagare med fem eller fler läkemedel i regelbunden dosering har inkluderats. 5

6 Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person ,1 10 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 8 antal läkemedel ,2 2,2 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 10,1 per person. Som mest hade en person 27 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,1 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 154 kr, motsvarande ca 1 %, per vårdtagare och år (från kr till kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). 6

7 Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen I diagrammet visas totalt antal läkemedel eller kombinationer hos samtliga 122 vårdtagare som uppfyller Socialstyrelsens kriterier för de olika kvalitetsindikatorerna. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Ett antal C-interaktioner (kombinationer som kan kräva dosanpassning) noterades, men då de flesta av dessa saknar klinisk betydelse har de inte inkluderats i diagrammet. Dubbleringar avser läkemedel för regelbundet bruk. Mycket få relevanta D-interaktioner förekom. För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen Före Efter 200 antal Läkemedel som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Kvalitetsindikator Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Potentiella C- och D-interaktioner Exempel på förekommande läkemedel eller kombinationer Dexofen, Norspan, Stilnoct, Theo-Dur, Oxascand Nitrazepam, Propavan och Zopiklon Impugan och Lasix Saroten, Detrusitol, Atarax, Nozinan Stesolid, Flunitrazepam Verapamil och Metoprolol (D3) Spironolakton och Kaleorid (D3) Levaxin och Duroferon (C4) 7

8 Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Förskrivningen av sömnmedel, antidepressiva och lugnande medel minskade efter läkemedelsgenomgången, dock är skillnaderna små. För mer information om ATC-grupperingen, se Fig 3. Användningen av psykofarmaka Före läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna Efter läkemedelsgenomgång N05C Sömnmedel N06A Antidepressiva N05B Lugnande medel N05A Neuroleptika 8

9 Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre är näst vanligast, följt av utebliven eller tveksam effekt. Det senare kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. Teamet identifierade totalt 318 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 2,6 per vårdtagare, som ledde till totalt 65 åtgärder. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) Antal Läkemedel med oklar indikation Riskläkemedel Utebliven eller tveksam effekt Ny/obehandlad indikation Ej rekommenderade läkemedel 9

10 Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig. 5 Åtgärder Insättning av läkemedel 8% Information 2% Byte av beredningsform 3% Dosökning 3% Ändrat doseringsintervall 5% Utsättning av läkemedel 28% Annat 11% Byte av läkemedel 14% Dosminskning 26% Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 19 Dosminskning 17 Byte av läkemedel 9 Annat t.ex. labprover 7 Insättning av läkemedel 5 Ändrat doseringsintervall 3 Dosökning 2 Byte av beredningsform 2 Totalt 65 10

11 Uppföljning Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. 69 % av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Fig. 6 Effekten av åtgärderna avseende vårdtagarnas välbefinnande Sämre 5% Bättre 23% Oförändrat 41% Ej utvärderat 31% 11

12 De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna Lätta analgetika Antikoagulantia Loop-diuretika Laxantia Sömnmedel Beta-blockerare Opioider Antidepressiva medel Medel vid magsår Lugnande medel Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N02B Lätta analgetika och antipyretika B01A Antikoagulantia C03C Loop-diuretika A06A Laxantia N05C Sömnmedel och lugnande medel C07A Beta-receptorblockerande medel N02A Opioider N06A Antidepressiva A02B Medel vid magsår och gastroesofagal reflux N05B Lugnande medel och ataraktika Exempel på läkemedel Alvedon, Panodil Trombyl, Waran Impugan, Lasix Retard Laktulos, Cilaxoral Propavan, Zopiklon SelokenZOC, Bisoprolol Dolcontin, Tramadol Citalopram, Mirtazapin Omeprazol, Lanzo Atarax, Sobril 12

13 Diskussion Samma metod för läkemedelsgenomgångar som här använts i ordinärt boende med hemsjukvård har även inom ramen för projektet använts i särskilt boende (vårdboenden). Av olika skäl har metoden fungerat bättre i särskilt boende än i ordinärt boende. Svårigheterna i ordinärt boende har bl.a. varit relaterade till att kontakten mellan distriktssköterska och ansvarig läkare är mindre tydlig än i särskilt boende, där det ofta är en och samma läkare som är patientansvarig för ett helt vårdboende. I ordinärt boende har vårdtagarna i högre grad flera olika läkarkontakter. Dessutom sköter en del av vårdtagarna sin medicinering själva i stor utsträckning, även om de är inskrivna i hemsjukvården. Det kan t.ex. röra sig om att vårdtagaren får hjälp med injektionsläkemedel, men sköter allt övrigt själv. Totalt sett gör detta att distriktssköterskorna i vissa fall har mindre kännedom om vårdtagarnas medicinering än vad patientansvarig sjuksköterska på ett vårdboende har. Sköterskornas kännedom om vårdtagarna är en viktig del av underlaget till läkemedelsgenomgångarna. Informationsflödet inför läkemedelsgenomgångarna har till läkarna skett dels genom möten på vårdcentralerna och dels via telefon och fax. Möten har prioriterats i de fall flera läkare på samma vårdcentral varit berörda. Distriktssköterskorna har bifogat ett informationsblad till läkarna när de faxat åtgärdsförslagen. Med tanke på den i vissa fall svaga kopplingen mellan hemsjukvården och patientansvarig läkare har detta inte varit tillräckligt. Distriktssköterskorna har fått tid avsatt efter läkemedelsgenomgångarna för att kontakta läkarna igen och följa upp om några ändringar har gjorts. Trots detta har återkoppling från läkarna endast inkommit angående ungefär hälften av vårdtagarna. Ca 20 % av förslagen ledde till någon form av åtgärd. Som jämförelse kan nämnas att vid läkemedelsgenomgångarna i särskilt boende i Centrum SDF resulterade 68 % av förslagen i någon form av åtgärd. Att en mindre andel av förslagen ledde till åtgärd i ordinärt boende kan bero på att läkarna var mindre benägna att ändra ordinationerna. Det kan i sin tur bero på att man ville invänta återbesök på vårdcentralen, eller på annat sätt kontakta vårdtagaren, alternativt en allmän skepsis till att ändra i andra läkares ordinationer. I vissa fall kan förslagen ha hållit lägre kvalitet eftersom distriktssköterskornas kännedom om vårdtagarna var mindre än vad som vanligen är fallet i särskilt boende. För att läkemedelsgenomgångar ska fungera på ett bra sätt är det av största vikt att respektive läkare inkluderas i processen på ett tidigt stadium. I det här projektet har en extern läkare deltagit vid läkemedelsgenomgångarna för att avlasta de patientansvariga läkarna. Trots goda intentioner förefaller det inte inkludera dem tillräckligt mycket för att få ut ett bra resultat av läkemedelsgenomgångarna. Jämfört med vårdtagare i särskilt boende i Centrum SDF hade vårdtagarna i ordinärt boende mindre lugnande medel och neuroleptika. Särskilt stor var skillnanden avseende neuroleptika, som 7 % av vårdtagarna i ordinärt boende stod på, jämfört med 31 % av vårdtagarna i särskilt boende. Sömnmedel och antidepressiva medel var ungefär lika vanliga i ordinärt boende som i särskilt boende. 13

14 Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20