Effekter av skriftlig information om luftvägsinfektioner vid akutbesök på Carema Vårdcentral Farsta

Effekter av skriftlig information om luftvägsinfektioner vid akutbesök på Carema Vårdcentral Farsta Projekt inom ramen för VESTA-kurs 2010. Åsa Pettersson ST-läkare i allmänmedicin Carema Vårdcentral Farsta Munkforsplan 37 123 47 Farsta 08-555 554 32 asa.pettersson2@carema.se Vetenskaplig handledare: Ylva Skånér, med dr, fil kand, distriktsläkare CeFAM Klinisk handledare: Berit Svensson, specialist i allmänmedicin och rättsmedicin Carema Vårdcentral Farsta

Sammanfattning Akuta luftvägsinfektioner är en av de vanligaste besöksorsakerna i primärvården. Antibiotikaförskrivning är sällan indicerad vid dessa besök, och utrymme för förbättring finns i Stockholms primärvård avseende förskrivningen. Sambandet mellan patientens kunskaper, förväntningar, nöjdhet och antibiotikaförskrivning är komplext och utbildningsinsatser riktade mot patienter har visat varierande resultat. Syfte: Att undersöka om kort, skriftlig information om luftvägsinfektioner i samband med akutbesök för akut luftvägsinfektion vid Carema Vårdcentral Farsta kan förändra patientens nöjdhet med besöket och med given information samt om läkarens handläggning påverkas. Metod: En randomiserad kontrollerad enkätstudie samt genomgång av journalanteckningar har genomförts på 76 patienter som sökt Carema vårdcentral Farsta akut för luftvägsinfektion under våren 2010. Randomisering till intervention med utdelning av broschyren Förkyld? Tips och råd vid snuva, hosta och halsont (STRAMA) eller kontroll utan extra information gjordes. Data har registrerats avseende demografi, nöjdhet, antibiotikaförskrivning, provtagningsfrekvens avseende CRP samt diagnossättning. Resultat: Svarsfrekvensen var 72%. Inga signifikanta skillnader sågs mellan grupperna avseende demografi, behandlingsfrekvens med antibiotika eller provtagningsfrekvens avseende CRP. En ökad nöjdhet med information om sjukdomen sågs i gruppen som fått skriftlig information jämfört med kontrollgruppen. Patienter som fått broschyren hann i hög grad läsa denna under väntetiden innan besöket (85%), och upplevde i 42% av fallen att den tillförde ny information. Patienterna bedömde informationen som relevant i 65% av fallen, samt angav att den tillförde information utöver det läkaren givit i 39% av fallen. Slutsatser: Broschyren som STRAMA tagit fram tycks lämpad att använda i samband med akutbesök i primärvården, dock tillför den inte ny information för alla patienter och påverkar ej den generella nöjdheten med besöket, däremot nöjdheten med informationen som givits. Denna enskilda insats tycks ej påverka utfallet avseende antibiotikaförskrivning, CRP-provtagning eller diagnossättning, och inte heller signifikant öka patientens nöjdhet med besöket. 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Innehållsförteckning... 2 Inledning... 3 Bakgrund... 3 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Metod... 5 Design... 5 Population... 5 Den skriftliga informationen... 5 Enkäten... 5 Utförande... 5 Datainsamling... 6 Statistisk analys... 6 Etiskt godkännande... 6 Resultat... 7 Inkluderade patienter... 7 Enkäten... 7 Antibiotikaförskrivning... 9 CRP-provtagning... 10 Diagnossättning... 10 Drop-in vs. tidsbokad mottagning... 10 Diskussion... 11 Studiens begränsningar... 12 Studiens styrkor... 13 Konklusion... 13 Tack till... 13 Referenser... 14 2

Inledning Bakgrund Akuta besök för övre och nedre luftvägsinfektioner är mycket vanligt förekommande på vårdcentraler. På Carema Vårdcentral Farsta (CVF) gjordes under 2009 sammanlagt nästan 34 000 patientbesök, varav ca 4000 (11%) diagnostiserades som luftvägsinfektion. Av dessa var ca 2 600 (65%) patienter över 18 år i. Flertalet luftvägsinfektioner är virusorsakade och kräver ingen annan behandling än egenvård. I Stockholm förskrivs mer antibiotika än rekommenderat och även om förskrivningen minskat finns ytterligare förbättringsutrymme: i STRAMAs förslag till nationellt mål för antibiotikaförskrivning anges en halvering av nuvarande förskrivning som önskvärd. 1 Flera olika undersökningsmetoder utöver kliniskt status och anamnes används vid bedömning av luftvägsinfektioner. Av dessa är C-reaktivt protein (CRP) den vanligaste men dess utbredda användning och tolkningen av svaren har ifrågasatts. 2, 3 Provtagning avseende CRP är sällan indicerad vid okomplicerad övre luftvägsinfektion (ÖLI) enligt gällande riktlinjer, dock togs provet vid 21% av de besök där diagnosen ÖLI sattes vid CVF under 2009 ii. Användandet av CRP-provtagning ökade i Sverige år 2000-2005, och även lätt förhöjda värden tycks öka benägenheten för antibiotikaförskrivning även om läkaren bedömer att sjukdomen är virusorsakad. 4 En studie från Nederländerna har dock visat motsatta resultat: att antibiotikaförskrivningen sjunker signifikant vid användande av CRP-provtagning. 5 Ett vanligt förekommande argument hos läkare för antibiotikaförskrivning vid okomplicerade luftvägsinfektioner är att öka patientens nöjdhet och inte riskera patient-läkarrelationen. 6 Huruvida nöjdheten verkligen ökar vid antibiotikaförskrivning i primärvård har undersökts i flera studier utan att sådant enkelt orsakssamband kunnat påvisas. 6, 7, 8, 9 Grad av antibiotikaförskrivning har dock kunnat kopplas till läkarens uppfattning av patientens önskemål om sådan, samtidigt som det är visat att läkaren ofta missbedömer denna önskan. 10 Patientens nöjdhet tycks istället främst styras av parametrar som upplevelsen av att ha blivit ordentligt undersökt, konsultationens längd, given information om sjukdomen samt om patienten förstod läkarens resonemang kring behandling. 7, 8 Beslutet att söka vård vid hosta har visat sig vara baserat på flera faktorer, såsom oro över allvarlighetsgraden av symptomen samt påverkan på socialt sammanhang. 11 En litteraturgenomgång av faktorer som påverkar beslutet att uppsöka vård, oavsett typ av symptom, visar att utöver objektivt behov av vård spelar ett flertal sociala och psykologiska faktorer in, häribland nämns kunskap om sjukdomen/symptomet och behov av att få ytterligare information. 12 Således finns visat att patientens kunskap om sjukdomen kan inverka på såväl nöjdhet som antibiotikaförskrivning, även om sambandet är komplext mellan patientens kunskap samt önskemål om antibiotika å ena sidan och läkarens uppfattning av patientens önskan samt beslutsunderlag för antibiotikaförskrivning å andra sidan. Kunskaper avseende antibiotika är hos svensk befolkning generellt goda enligt en nyligen publicerad studie, dock angav ca 20% att förkylningar läker snabbare vid antibiotikabehandling, och motsvarande andel att antibiotika har effekt mot virus. 13 51% ansåg att läkaren givit information om antibiotikaanvändning och i denna grupp var förtroendet för läkaren högre än bland dem som inte ansåg att de fick information. i Data från RAVE3, Carema Vårdcentral Farsta: Diagnoser, grupperade 2009-01-01 2009-12-31, J06-P, J03-, J22-P, J01-, J02-, J18-P, J11-P, J04-, J36-, J050, J67-P ii Data från RAVE3, Carema Vårdcentral Farsta: Diagnoser/lab 2009-01-01 2009-12-31. 3

Flera studier visar att utbildning riktad till patienter och allmänhet avseende antibiotika kan minska onödig förskrivning, dock ses i en meta-analys varierande resultat av utbildningsinsatser, riktade till såväl läkare som patienter, och vidare utredning av enskilda insatser har bedömts intressant. 14 Enkla, skriftliga informationer till primärvårdspatienter som söker för luftvägsinfektioner har tidigare utvärderats avseende flera parametrar. Symptomens allvarlighetsgrad och duration torde inte påverkas, vilket har visats. 15 Antibiotikaanvändningen vid recept i reserv tycks kunna minskas med hjälp av skriftlig information riktad till patienten. 16 Avseende återbesöksfrekvens finns motsägelsefulla resultat; vissa studier kan påvisa en minskad återbesöksfrekvens vid utdelning av informationsmaterial, medan andra visat en tendens till ökad sådan. 17,18 Huruvida en kort, skriftlig information kan påverka provtagningsfrekvens avseende CRP eller patientens nöjdhet med besöket har ej framkommit vid litteratursökning. Syfte Att undersöka om kort, skriftlig information om luftvägsinfektioner i samband med akutbesök för akut luftvägsinfektion vid CVF kan förändra patientens nöjdhet med besöket och med given information samt om läkarens handläggning påverkas. Frågeställningar Kan utdelning av skriftlig information om luftvägsinfektioner till vuxna patienter, utan kronisk lungsjukdom, som söker CVF akut för luftvägsinfektion påverka: Patientens nöjdhet med besöket samt med given information om aktuell åkomma? Frekvens av antibiotikaförskrivning? Provtagningsfrekvens avseende CRP? Diagnossättning? 4

Metod Design Studien är en randomiserad kontrollerad enkät- och journalstudie av patienter som sökt CVF akut p.g.a. luftvägsinfektion. Population Patienter uppfyllande kriterier enl. figur 1 inkluderades i studien. Denna population representerar ej den generella befolkningen men väl målgruppen för en eventuell framtida intervention. Demografi avseende, kön, ålder o.s.v. undersöktes via enkät. Den skriftliga informationen Som informationsmaterial användes broschyren Förkyld? Tips och råd vid snuva, hosta och halsont (bilaga 1). Dokumentet har framtagits av STRAMA i samband med den Europeiska Antibiotikadagen 2008 (ett folkhälsoinitiativ från EU). STRAMA har gett samtycke till användandet av broschyren i denna studie. Enkäten Ingen befintlig, validerad enkät som tillfredsställande besvarar studiens frågeställning kunde hittas. En enkät har därför konstruerats speciellt för denna studie (bilaga 2). Enkäten består dels av frågor om patienten (ålder, kön, födelseland, utbildningsnivå), dels av frågor om upplevelsen av besöket (5 frågor), dels av frågor om hur den skriftliga informationen uppfattades (4 frågor) samt dels av utrymme för fria kommentarer. Frågor avseende upplevelser och uppfattning ifylles på en 5-gradig Likertskala där 1 indikerar att ett påstående om nöjdhet respektive nytta inte stämmer alls och 5 indikerar att påståendet stämmer mycket bra. Enkäten är till viss del validerad genom att den lästs och besvarats av två kollegor på CVF samt två patienter, frågorna har av dessa testpersoner tolkats lika. Utförande Läkare och receptionspersonal på CVF har inför studiens påbörjande informerats av Åsa Pettersson (ÅP) om syfte och planerat genomförande av studien. Studiedeltagarnummer upprättades från 001-100, slumptalsfunktion i Excel har använts för att randomisera dessa till interventions- eller kontrollgrupp. Kuvert förbereddes innehållande antingen instruktion (bilaga 3) + broschyr + enkät (interventionsgruppen) eller instruktion + enkäter + blankt papper (kontrollgruppen). Kuverten markerades med studiedeltagarnummer, matchande nummer förtrycktes även på enkät i kuvertet. De patienter som vid preliminär granskning av receptionspersonal uppfyllde kriterier för att inkluderas i studien erbjöds att deltaga i studien och erhöll då kortfattad skriftlig information om studien (bilaga 4). De som därefter preliminärt accepterat att deltaga erhöll ett kuvert. Kuverten utdelades i nummerordning, utdelande receptionspersonal var blind avseende kuvertens innehåll. Receptionspersonal noterade patientens personnummer relaterat till nummer på utdelat kuvert på särskild lista. Patienten uppmanades av receptionspersonal att öppna och läsa innehållet i kuvertet under väntetiden, samt att lämna in enkäten i för detta avsedd låda i receptionen efter besöket. Besöket 5 Inklusionskriterier: Patient, 18 år eller äldre, som söker på akuttid på mottagningen och i kassan uppger som sökorsak något av: luftvägsinfektion, ÖLI, förkylning, hosta, halsont, snuva eller bihålebesvär. Exklusionskriterier: a) Vid inklusion: - Ej bedöms ha tillräckliga kunskaper i svenska språket för att tillfullo tillgodogöra sig skriftlig information. - Tidigare deltagande i studien. b) Efter inklusion (vid journal- och enkätgenomgång) - Huvuddiagnos vid besöket visar sig vara ickeinfektionsrelaterad. - Patienten har samtidig kronisk lungsjukdom såsom KOL eller astma, känd för behandlande läkare och angiven i journalanteckning för det aktuella besöket. - Väntetid understigande den tid patienten behöver för att läsa informationen enligt enkätsvar. FIGUR 1, INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER

fortgick i övrigt utan särskild hänsyn till studien; läkaren fattade beslut om eventuell provtagning, behandling och diagnossättning utan att ytterligare riktlinjer getts. En pilotstudie omfattande 20 patienter utfördes 2010-03-22 2010-03-24, med syfte att testa metoden samt att ha som underlag för beräkning av studiens storlek. Dessa patienter inkluderades även i den slutliga analysen. Den drop-in-mottagning som funnits på CVF för akuta patienter, som studien designades för enligt ovan, avslutades 2010-04-19 p.g.a. omstrukturering av verksamheten. 38 patienter vars data analyserats inkluderades t.o.m. detta datum. Efter detta datum har patienter rekryterats från akuttider som bokats av patienten per telefon eller i receptionen samma dag som besöket (tidsbokad mottagning), rekryteringen har i övrigt gått till enligt studiedesignen även för dessa patienter. Hastigheten med vilken patienter inkluderades minskade påtagligt efter avskaffandet av drop-inmottagningen, vilket till del berott på ett minskat patientflöde och till del på resursbrist i receptionen som följd av omorganisationen. På grund av detta avbröts studien innan de 100 patienter, som efter pilotstudien beräknats behövas, hade inkluderats. Datainsamling Data från inlämnade enkäter samt journaluppgifter från aktuellt besök avseende CRP-provtagning, diagnos, eventuell antibiotikaförskrivning kontrollerades och registrerades. Journalanteckningen kontrollerades även för exklusionskriterier. Exceldatabasen förvarades på separat, lösenordsskyddat USB-minne som förvarats inlåst i kassaskåp på vårdcentralen. Originalenkäter förvaras på vårdcentralen. Förteckning över personuppgifter och studiedeltagarnummer finns endast som arbetsmaterial i ett exemplar som förvaras av ÅP, inlåst i kassaskåp på vårdcentralen, tills rapporten är färdigskriven och godkänd och förstöres därefter. Patienter som deltagit i studien men ej lämnat in enkät har kategoriserats avseende kön och ålder via journalsystemet. Statistisk analys Insamlade parametrar infördes i databas i Excel och analyserades m.h.a. PAST iii. Gränsen för statistisk signifikans sattes till p < 0,05. Grupperna kartlades avseende ålder och kön (deskriptiv statistik), jämfördes avseende CRP-provtagning, antibiotikaförskrivning och diagnos med chi2-test. Patienternas svar på enkäten jämfördes mellan grupperna med två olika metoder: dels Mann-Whitney och dels chi2-test. Detta då svaren indikerade på Likertskalan kan betraktas som en ordinal variabel men det samtidigt bedöms att andelen patienter som anger sig nöjda, d.v.s. anger 4 eller 5 på skalan, tillför information för att besvara studiens frågeställningar, och att denna kategorisering till en nominal variabel därmed även är tillämplig. En power-beräkning utfördes på resultatet från pilotstudien, i denna användes kategorisering till nöjd (4-5 på enkätskalan) resp. icke nöjd (1-3 på enkätskalan). Chi2-test användes för att jämföra grupperna avseende enkätfråga om nöjdhet med information vid besöket förutsatt styrka 0,6 och 5% signifikansnivå. 26 patienter i vardera gruppen bedömdes nödvändigt för att uppnå statistisk signifikans, och 15 därtill i vardera gruppen för att kompensera eventuella bortfall. Det sammanlagda antalet önskade inkluderade patienter sattes på basen av denna beräkning till 100. Etiskt godkännande Projektet har godkänts av granskningsgruppen för VESTA-arbeten vid CeFAM avseende utförande och etiska aspekter enligt bilaga 5. 02. iii PAlaeontological STatistics, statistikprogram tillhandahållet via http://folk.uio.no/ohammer/past/ 2010-07- 6

Resultat Inkluderade patienter 76 patienter inkluderades under tidsperioden 2010-03-22 2010-06-11. Utöver de inkluderade patienterna har en patient fått kuvert utan att uppfylla inklusionskriterier (ålder) och två kuvert har förkommit utan att någon patient har registrerats på dessa kuvert eller att enkäterna har lämnats in. Två patienter exkluderades: astma angivet i journalanteckningen resp. slutlig diagnos blev muskelvärk. Jämförelse mellan kontroll- och interventionsgruppen avseende kön, ålder, utbildningsgrad och härkomst redovisas i tabell 1. Ingen skillnad sågs mellan grupperna avseende kön, ålder eller utbildningsgrad. En tendens sågs till att färre i interventionsgruppen har svensk härkomst jämfört med kontrollgruppen, skillnaden uppnådde dock ej statistisk signifikans. TABELL 1, JÄMFÖRELSE AV INTERVENTIONS- OCH KONTROLLGRUPPERNA AVSEENDE DEMOGRAFI. Data från journaler (överensstämmer med enkätdata) Intervention Kontroll p Kön antal kvinnor (%) 25 (63%) 22 (65%) ns (0,84) Ålder medel (år) 43 42 ns (0,85) median (år) 49 42 Enkätsvarsfrekvens antal besvarade enkäter (%) 27 (68%) 26 (76%) ns (0,39) Exklusionsfrekvens antal uppfyllande exklusionskriterier (% av inkluderade) 0 (0%) 2 (6%) ns (0,21) Data från enkäter Intervention Kontroll p Utbildning antal högskoleutbildade (%) 10 (41%) 11 (46%) ns (0,54) Härkomst andel födda i Sverige (%) 15 (56%) 19 (73%) ns (0,12) Enkäten Den sammanlagda svarsfrekvensen för enkäten var 72%. Svarsfrekvensen skiljde sig ej signifikant mellan interventions- och kontrollgrupperna (68% resp. 76%). Ingen skillnad sågs i köns- eller åldersfördelning mellan de som lämnat in enkäten (53 patienter) och de som ej gjort det (21 patienter): 64% kvinnor, medelålder 42 år resp. 62% kvinnor, medelålder 44 år. Då diagnoser jämfördes sågs en tendens till en högre grad av diagnoser där behandlingsindikation för antibiotika föreligger (se nedan under Antibiotikaförskrivning avseende kriterier) hos de patienter som ej lämnat in enkäten jämfört med de som lämnat den (29% resp. 8%), skillnaden var statistiskt signifikant (p=0,026). Detta motsvarades av en tendens till högre antibiotikaförskrivning i gruppen som ej lämnat enkäten, denna skillnad utföll dock ej statistiskt signifikant. Provtagningsfrekvensen avseende CRP skiljde sig ej mellan de som lämnat in enkäten och de som ej gjort det (23% resp. 29% provtagningsfrekvens). 7

Sammanställning av enkätfrågor avseende nöjdhet presenteras i tabell 2. Ingen skillnad sågs mellan grupperna avseende nöjdhet med besöket som helhet eller med behandlingen. En högre skattad nöjdhet avseende given information om sjukdomen sågs i interventionsgruppen, denna skillnad utföll ej statistiskt signifikant vid analys med Mann-Whitney men däremot vid kategorisering till nöjd resp. inte nöjd och därmed analys med Chi2-test. Svarsfördelningen för denna fråga presenteras i figur 1. En tendens till minskad nöjdhet om CRP-prov ej togs sågs i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, skillnaden var dock ej statistiskt signifikant. Generellt sågs lägre skattade värden för nöjdhet med provtagning hos patienter som ej lämnat prov jämfört med övriga frågor. TABELL 2, JÄMFÖRELSE AV INTERVENTIONS- OCH KONTROLLGRUPPERNA AVSEENDE ENKÄTSVAR. MED NÖJD AVSES PERSONER SOM ANGIVIT STÄMMER GANSKA BRA ELLER STÄMMER MYCKET BRA I ENKÄTFRÅGORNA. Intervention Kontroll p p Mann Whitney Tillräckligt med information antal nöjd (%) 24 (89%) 16 (62%) ns (0,12) *0,027 Nöjd med behandling antal nöjd (%) 23 (85%) 21 (81%) ns (0,69) ns (0,73) Nöjd med besöket antal nöjd (%) 21 (78%) 21 (84%) ns (0,46) ns (0,73) Nöjd med provtagning oavsett provtagning/ej antal nöjd (%) 10 (40%) 11 (50%) ns (0,74) ns (0,59) Nöjd med provtagning antal nöjd (%) 5 (100%) 5 (83%) ns (0,54) ns (1) Nöjd utan provtagning antal nöjd (%) 5 (25%) 6 (38%) ns (0,10) ns (0,48) Nöjd med antibiotika oavsett antibiotika/ej antal nöjd (%) 17 (64%) 15 (65%) ns (0,74) ns (0,86) Nöjd med antibiotika antal nöjd (%) 7 (100%) 5 (83%) ns (0,68) ns (0,46) Nöjd utan antibiotika antal nöjd (%) 10 (50%) 10 (59%) ns (0,94) ns (0,59) Chi2 "Jag fick tillräckligt med information om min sjukdom" 16 14 12 10 Antal 8 6 4 2 Intervention Kontroll 0 Stämmer inte alls Stämmer inte särskilt bra Varken eller Stämmer ganska bra Stämmer mycket bra FIGUR 1. SVARSFÖRDELNING PÅ ENKÄTFRÅGA OM GIVEN INFORMATION. 8

Sammanställning av enkätfrågor avseende uppfattningen om broschyren presenteras i tabell 3. 15% av patienterna (4 personer) angav att de ej hunnit läsa den skriftliga informationen, övriga angav att de hunnit. Svarsfördelningen på fråga om informationen tillförde ny kunskap var jämnt fördelad mellan samtliga svarsalternativ. Avseende fråga om informationen var betydelsefull ställde sig majoriteten positiva eller neutrala. Avseende fråga om broschyren tillförde ytterligare information än vad som lämnats av läkaren vid besöket var svaren normalfördelade. Sammanlagt valde 25% att lämna en kommentar i fältet Övriga synpunkter i enkäten, fördelade på 19% i interventionsgruppen och 31% i kontrollgruppen. Kommentarerna berörde spridda teman; väntetider, läkarens och övrig personals bemötande, beskrivning av den egna sjukhistorien, egna tankar kring behandling, kommentarer till broschyren och enkäten togs upp. TABELL 3, REDOVISNING AV ENKÄTSVAR AVSEENDE DEN SKRIFTLIGA INFORMATIONEN. MED STÄMMER AVSES PERSONER SOM ANGIVIT STÄMMER GANSKA BRA ELLER STÄMMER MYCKET BRA I Intervention Hann läsa antal stämmer (%) 22 (85%) Ny information antal stämmer (%) 11 (42%) Relevant information antal stämmer (%) 17 (65%) Information utöver läkarens antal stämmer (%) 9 (39%) Antibiotikaförskrivning Jämförelse mellan kontroll- och interventionsgruppen avseende antibiotikaförskrivning presenteras i tabell 4. Diagnoserna har delats upp i två grupper enligt STRAMAs riktlinjer 19 avseende antibiotikabehandling. Diagnoser som ställdes i denna studie, och där indikation för antibiotikabehandling föreligger, var: Akut sinuit (J01-), Akut tonsillit (J03-) samt Pneumoni (J18-P). Ingen skillnad sågs mellan interventions- och kontrollgruppen avseende antal patienter med dessa diagnoser. TABELL 4, JÄMFÖRELSE MELLAN INTERVENTIONS- OCH KONTROLLGRUPPER AVSEENDE ANTIBIOTIKAFÖRSKRIVNING. * SE TEXTEN FÖR DEFINITION. Intervention Kontroll p Diagnos antal diagnoser där antibiotika förordas* (%) 5 (13%) 5 (15%) ns (0,78) Antibiotikaförskrivning antal som ordinerades antibiotika (%) 14 (35%) 9 (26%) ns (0,43) Diagnosjusterad AB-förskrivning antal patienter som ordinerades antibiotika där riktlinjer FÖRORDAR detta (%) 5 (100%) 5 (100%) antal patienter som ordinerades antibiotika där riktlinjer EJ förordar detta (%) 9 (26%) 4 (14%) ns (0,24) 9

Sammanlagd förskrivningsfrekvens av antibiotika i båda grupperna var 31%. Bland diagnoser där indikation för antibiotikabehandling saknas var den sammanlagda förskrivningsfrekvensen av antibiotika i interventions- och kontrollgrupperna 20%. Samtliga patienter som erhållit diagnos där behandlingsindikation med antibiotika föreligger har fått antibiotika förskrivet. Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs mellan grupperna avseende sammanlagd antibiotikaförskrivning. En tendens till högre förskrivning vid diagnoser där antibiotikaindikation saknas sågs i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. De patienter som erhållit antibiotika och fått en diagnos där indikation för antibiotikabehandling saknas har fått diagnoserna: Övre luftvägsinfektion (J06-P, 7 patienter), Akut bronkit (J22-P, 5 patienter) samt Hosta (R05-, 1 patient). CRP-provtagning I interventionsgruppen togs CRP-prov i 23% av fallen, jämfört med 26% i kontrollgruppen (p = 0,69). Den sammanlagda provtagningsfrekvensen i båda grupperna var 24%. Av de prover som tagits utföll 11% (2 värden) över 10 mg/l. Diagnossättning Diagnoserna som ställdes presenteras i figur 2, grupperade efter om indikation för antibiotikabehandling föreligger eller ej, se ovan. I interventionsgruppen ställdes diagnos som föranleder antibiotikabehandling vid 13% av besöken, jämfört med 15% i kontrollgruppen (p = 0,78). Två patienter erhöll två diagnoser vid besöket. * En patient i vardera kategorin hade denna diagnos utöver J06-P, d.v.s. dubbla diagnoser. Drop-in vs. tidsbokad mottagning Studien är inte designad för att jämföra parametrar mellan öppen drop-in-mottagning och tidsbokad akutmottagning, dock har tillfälle att titta på dessa parametrar givits då hälften av patienterna inkluderats via respektive besökstyp som följd av förändringen i verksamhetens struktur. Därför jämförs även dessa grupper. Av de inkluderade patienterna rekryterades 38 st. under drop-in-mottagning och 38 st. under tidsbokad mottagning. Vid genomgång av tidböcker efter studien uppfyllde 78 patienter inklusionskriterierna under perioden med drop-in-mottagning resp. 307 under perioden med tidsbokad mottagning, d.v.s. 49% resp. 12% av alla inkluderbara patienter har inkluderats under respektive period. Dock har exklusionskriterier ej kunnat kontrolleras för dem som ej deltagit i studien, det är inte heller känt huruvida dessa erbjudits att deltaga men har avböjt. Ingen skillnad sågs mellan patienter inkluderade under drop-in-mottagning eller tidsbokad mottagning avseende könsfördelning, åldersfördelning, diagnossättning, provtagningsfrekvens avseende CRP eller antibiotikaförskrivning. Fördelningen av slumptal ledde till att andelen 10 FIGUR 2, FÖRDELNING AV DIAGNOSER

intervention under perioden med drop-in-mottagning var 60% jämfört med 41% under perioden med tidsbokad mottagning. Svarsfrekvensen för enkäten är lägre i gruppen som kommit på tidsbokad mottagning än i drop-in-mottagningens grupp (62% resp. 81%), detta utfaller dock ej statistiskt signifikant. Ökad nöjdhet sågs i gruppen som sökt på tidsbokad mottagning jämfört med den som sökt på drop-in-mottagning avseende nöjdhet om antibiotika ej givits (enkätfråga 9) samt nöjdhet sammanlagt oavsett om antibiotika givits eller ej (enkätfrågor 8 och 9), dessa skillnader uppnår dock inte statistisk signifikans. Däremot ses en tendens till minskad nöjdhet om CRP-prov ej tagits (enkätfråga 7) vid motsvarande jämförelse. Noteras bör att i dessa subgruppsanalyser är materialen mycket små (10 resp. 16 enkätsvar). Diskussion I denna studie tycks patienterna generellt sett vara tämligen nöjda med besök och upplever att de fått tillräcklig information, oavsett om de fått skriftlig information eller ej. Enkätsvarsfrekvensen bedöms acceptabel varför de tendenser som kan ses bedöms som relevanta. Den skriftliga informationen tycks ej påverka nöjdhet med besöket som helhet eller med behandlingen. Detta kan tolkas som att den behandlande läkaren givit tillräcklig information vid besöket, och att den skriftliga informationen därmed inte tillför ytterligare. Talande för detta är att en majoritet av patienterna angett att broschyren ej tillfört ytterligare information vid besöket. Dock framträder en skillnad mellan grupperna i form av ökad nöjdhet med information i gruppen som utöver det sedvanliga läkarbesöket har erhållit skriftlig information, vilket ter sig rimligt. Beroende på statistisk metod uppnår skillnaden signifikans eller ej, vilket kan tolkas som ett gränsvärde, och kan till del bero på att materialet är mindre än beräknat då studien fått avbrytas i förtid. Den skriftliga informationen tycks vara väl avpassad att läsa i väntrummet då en betydande majoritet av patienterna hunnit läsa den. Den tycks tillföra ny och relevant kunskap utöver vad läkaren berättar för vissa patienter men ej alla. Eftersom inga tecken till skadlig inverkan av utdelningen av informationen kan tänkas torde den vara av värde att använda för patienter som söker med akuta luftvägsinfektioner i primärvården. Utdelandet av skriftlig information påverkar i denna studie inte antibiotikaförskrivningen, vilket är överensstämmande med tidigare studier där enskilda, små insatser inte påverkar frekvensen av antibiotikaförskrivning. 15, 20 Ingen skillnad kan heller ses avseende CRP-provtagning eller diagnossättning, parametrar som kan betraktas som en del i beslutsunderlaget för antibiotikaförskrivning. Antibiotikaförskrivningen i studien är inom gränserna för vad som rekommenderas i SFAMs kvalitetsindikatorer, d.v.s. att färre än 40% av de som söker med luftvägsinfektion ordineras antibiotika. 21 Samtliga som erhållit en diagnos som enligt STRAMAs riktlinjer ska behandlas med antibiotika har fått detta i båda grupperna. Dock noteras även att en femtedel av samtliga patienter som har en diagnos där antibiotika ej rekommenderas, har fått detta förskrivet, således bedöms utrymme för ytterligare förbättring finnas, antingen i antibiotikaförskrivning eller i diagnossättning. CRP-provtagningen i studien tangerar den rekommenderade provtagningsfrekvensen enligt SFAMs kvalitetsindikatorer (<25% provtagningsfrekvens), således finns sannolikt utrymme att minska provtagningsfrekvensen ytterligare något. Provtagningsfrekvensen i studien motsvarar den som setts vid RAVE-sökning inför studien (21%). Generellt ses en hög nöjdhet i samtliga frågor i enkäten, ett undantag är dock de som ej fått lämna prov; dessa ställer sig istället generellt neutrala till att provet ej tagits. Detta kan tolkas som att patienterna inte har någon bestämd åsikt om provtagning bör ske eller ej, endast ett fåtal anger att det var negativt att provet ej togs. Den skriftliga informationen påverkar ej detta utfall, vilket är rimligt då broschyren ej tar upp provtagning. De övriga kommentarer patienterna lämnade var av olika karaktär och vidare analys av dessa har ej varit bedömts tillföra information i dagsläget. 11

Övriga observationer som kan göras, dock med reservation för att studiens design ej utformats för att besvara dessa frågor är: Bland patienter som ej lämnat in enkäten ses en överrepresentation av diagnoser där antibiotika är indicerat, och därmed ökad antibiotikaförskrivning. Orsaken till detta kan endast spekuleras kring då studien ej undersökt detta samband vidare. Möjligen finns en benägenhet hos dem som fått en mer allvarlig diagnos att ej identifiera sig med denna studie, vars upplägg och informationsmaterial främst är inriktat på lindrigare åkommor, och därmed minskar benägenheten att lämna in enkäten. Vilka patienter som söker akut vård för luftvägsinfektioner tycks ej ha ändrats i samband med omstruktureringen från drop-in- till tidsbokad mottagning, vilket är rimligt. Ej heller diagnossättning, provtagningsfrekvens eller antibiotikaförskrivning har påverkats, vilket kan tolkas som att läkarna gör samma bedömningar oavsett mottagningsform. Däremot finns en tendens att svarsfrekvensen för enkäten minskat i och med övergången. En tänkbar orsak till detta är att patienterna har planerat sitt besök i förväg och inte är lika benägna att stanna kvar efteråt och fylla i enkäten. En annan tänkbar orsak är att arbetsbelastningen i receptionen påverkat möjligheten att uppmuntra patienterna att lämna in enkäten. Att grupperna med respektive utan drop-in-mottagning tenderar att skilja sig i sina enkätsvar är intressant; detta kan spegla en förändrad upplevelse av besöket beroende på mottagningsform och möjligen även andra förväntningar avseende provtagning och behandling. Tolkning får dock göras med försiktighet då samband med den minskade svarsfrekvensen ej kan uteslutas, det är ej orimligt att bland de färre patienter som besvarat enkäten under perioden med tidsbokad mottagning finns en överrepresentation av missnöjda patienter. Utrymme finns därför för ytterligare studier i en mer konstant miljö. Studiens begränsningar Ett flertal faktorer begränsar denna studie. Dels ändrades formen för mottagningsverksamheten under pågående studie, vilket enligt ovanstående resonemang kan ha påverkat resultatet. Dels är den studerade populationen mindre än planerat, vilket leder till svårigheter att påvisa statistisk signifikans. Dels är enkäten ej fullt validerad, och möjligheten finns att en annan enkät bättre skulle kunna besvara frågeställningarna. Dels har samtliga patienter tillgängliga för studien, d.v.s. uppfyllande inklusionskriterierna, ej registrerats, bl.a. p.g.a. hög arbetsbelastning i receptionen, vilket kan medföra selektionsbias. Dock torde detta till viss del motverkas av randomiseringen. Studien är utformad att mäta omedelbara effekter av den skriftliga informationen, eventuella långtidseffekter (återbesöksfrekvens, sökbeteende vid nästa luftvägsinfektion mm) är ej belyst. Studien är även utformad för lokala förhållanden vid CVF, och resultatens generaliserbarhet kan ifrågasättas då patientunderlag, provtagnings- och förskrivningsmönster kan skilja sig mellan olika vårdcentralen även i närområdet. Tolkningen av data i grupperna från drop-in- vs. tidsbokad mottagning bör ske med stor försiktighet då de olika grupperna kan skilja sig åt i andra avseenden; två olika tidsperioder har analyserats där sjukdomspanoramat kan se annorlunda ut, att färre patienter rekryterades av de möjliga att rekrytera under perioden med tidsbokad mottagning vilket kan ge selektionsbias samt att enkätsvarsfrekvensen skiljer sig. Grupperna som besvarat enkätfrågorna 10-13, som endast besvaras av interventionsgruppen, är dessutom mycket små vid denna subgruppsanalys. I resultaten återfinns flera tendenser till skillnader mellan olika grupper; de som fått information eller ej, de som kommit på öppen eller tidsbokad mottagning, de som lämnat enkäter eller ej. Huruvida dessa skillnader är sanna eller ej får framtida studier utvisa. Intressant vore även att undersöka om patientens härkomst, kön, ålder och utbildningsgrad påverkar i vilken grad utdelandet av skriftlig information är av värde, även detta lämnas till framtida studier. 12

Studiens styrkor Studien är randomiserad vilket gör att effekterna av ändrade yttre förhållanden torde minska. Studien är även inriktad på en åtgärd som är praktiskt genomförbar på CVF, vilket medför att resultaten kan omsättas i verkligheten. Studiepopulationen överensstämmer väl med samtliga patienter som sökt CVF under 2009 för luftvägsinfektioner avseende demografi iv, provtagning och antibiotikaförskrivning, vilket talar för att den undersökta populationen är relevant. Ett flertal indikationer på andra intressanta områden att studera på CVF har även framkommit. Konklusion Broschyren som STRAMA tagit fram tycks lämpad att använda i samband med akutbesök i primärvården, dock tillför den inte ny information för alla patienter och påverkar ej den generella nöjdheten med besöket. Denna enskilda insats tycks ej påverka utfallet avseende antibiotikaförskrivning, CRP-provtagning eller diagnossättning, och inte heller signifikant öka patientens nöjdhet med besöket. Tack till Ann Preinitz, Maria Preinitz, Monica Roivas och Susann Johansson, vår ihärdiga receptionspersonal som lagt ned tid och energi på rekryteringen av patienterna. Farhad H. Alinaghizadeh M, Statistician & Course Director, Karolinska Institutet, NVS, SLL, SLSO, för hjälp med power-beräkningen. STRAMA Stockholm som tillhandahållit tryckta broschyrer. iv Data från RAVE3, Carema Vårdcentral Farsta: Kön och ålder för patienter > 18 år, 2009-01-01 2009-12- 31, som erhållit någon av diagnoserna J06-P, J03-, J22-P, J01-, J02-, J18-P, J11-P, J04-, J36-, J050, J67-P. 2556 individer, medelålder 45 år, medianålder 41 år, andel kvinnor 63%. 13

Referenser 1 Cars O. Strama föreslår nationellt mål:halvera antibiotikaförskrivningen i storstadsregionerna på fem år. Läkartidningen 2009; 47:3133-34. 2 André M, Hedin K, Mölstad S. Nedre luftvägsinfektioner i primärvården. Läkartidningen 2009;106: 1660-63. 3 Andre M, Schwan A, Odenholt I. The use of CRP tests in patients with respiratory tract infections in primary care in Sweden can be questioned. Scand J Infect Dis 2004;36:192 7. 4 André M, Vernby Å, Odenholt I, Stålsby Lundborg C, Axelsson I, Eriksson M, Runehagen A, Schwan Å, Mölstad S. Allmänläkare förskrev mindre antibiotika men utnyttjade CRP-test mer. Läkartidningen 2008; 105: 2851-54. 5 Cals J WL, Butler C, Hopstaken R M, Hood K, Dinant G-J. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomized trial. BMJ 2009;338: b834. 6 Butler C C, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Scott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners and paitents perception of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317: 637-42. 7 Welschen I, Kuyvenhoven M, Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute respiratory tract symptoms: patient s expectations, GPs management and patient satisfaction. Family Practice 2004; 21: 234-37. 8 Van Duijn HJ, Kuyvenhoven M M, Schellevis F G, Verheij T JM. Illness behaviour and antibiotic prescription in patients with respiratory tract symptoms. British Journal of General Practice 2007; 57: 561-68. 9 Hamm RM, Hicks J, Bemben DA. Antibiotics and respiratory tract infections: are patients more satisfied when expectations are met? Journal of Family Practice 1996; 43: 56-62. 10 Hirschmann J V. Antibiotics for common respiratory tract infections in adults. Arch Intern Med 2002; 162: 256-64. 11 Conford CS. Why patients consult when they cough: a comparison of consulting and non-consulting patients. Brittish Journal of General Practice 1998; 48: 1751-54. 12 Campbell S M, O Roland M. Why do people consult the doctor? Family Practice 1996; 13: 75-83. 13 André M, Vernby Å, Berg J, Stålsby Lundborg C. A survey of public knowledge and awareness related to antibiotic use and resistance in Sweden. J Antibicrob Chemoter 2010; 65(6): 1292-6. 14 Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003539. DOI: 10.1002/14651858.CD003539.pub2. 15 Little P, Rumsby K, Kelly J. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: A randomized controlled trial. JAMA 2005; 293(24): 3029-35. 16 McFarlane J, Holmes W, Gard P, Thornhill D, McFarlade R, Hubbard R. Reducing antibiotic use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomised controlled trial of patient information leaflet. BMJ 2002; 324: 91-94. 17 McFarlane JT, Holmes WF, McFarlane RM. Reducing reconsultations for acute lower respiratory tract illness with an information leaflet: a randomized controlled study of patients in primary care. British Journal of General Practice 1997; 47: 719-22. 18 Moore, M, Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Warner G, Fahey T, Williamson I. Effect of antibiotic prescribing strategies and an information leaflet on longer-term reconsultation for acute lower respiratory tract infection. British Journal of General Practice 2009; 59: 728-34. 19 STRAMA Stockholm. Vårdprogram Luftvägsinfektioner i öppenvård. 2009. Tillgänglig via: http://www.janusinfo.org/v/behandlingsriktlinjer/strama-i-sll/luftvagsinfektioner/. Nedladdad 6 juni 2010. 20 Ranji S R, Steinman M A, Shojania K G, Gonzales R. Interventions to reduce unnecessary antibiotic prescribing. A systematic review and quantitative analysis. Medical Care 2008; 46: 847-62. 21 SFAM-Q. Mål och Mått. 2004. Tillgänglig via: http://www.sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqmomluftvagsinf.pdf. Nedladdad 6 juni 2010. 14