Lätta hjärnskador hos barn och ungdomar Ingrid Emanuelson Docent, Överläkare Mild traumatic brain injury editorial Gerstenbrand and Stephan Brain Injury 2001; 15(2): 95-97 Minor head injury Traumatic head injury Traumatic head syndrome Post-brain injury syndrome Mild concussion syndrome Post-concussion syndrome Traumatic cephalalgia Post-traumatic syndrome Commotio cerebri 1
Definitioner Ingen konsensus Fortfarande förvirring Inklusionskriterier varierar Pågående diskussion om hur frekvent restsymptom förekommer Kontroverser angående uppkomsten av dessa Definition av lätt hjärnskada Mild Traumatic Brain Injury Committee 1998 (Seville) ACRM American Congress of Rehabilitation Medicine rekommenderad av WHO SHIC Scandinavian Head Injury Classification SBU 2
Mild traumatic brain injury committee- 1998 LOC </= 30 min PTA </= 24 tim Yr, desorienterad, eventuellt focalneurologiska fynd Fysiska symptom Kognitiva avvikelser Beteendemässiga förändringar Och/ eller ändringar i emotionella svar ACRM LOC < 30 minuter PTA < 30 minuter Och/ eller normalt DT fynd 3
SHIC GCS 14-15 LOC < 5 minuter Inga neurologiska fynd SBU Hjärnskakning Medvetandeförlust/ Minnesförlust GCS 15 Normal neurologi 4
Management of children with head injury in the Stockholm region of Sweden Falk A-C, Cederfjäll C, Klang-Söderqvist B, Eriksson B, von Wendt L, Ålder 0-15 år Hjärnskada enl. SHIC Incidens 865/100.000 7-13% hade restsymptom 3 månader efter skada A prospective population-based follow-up study of mild TBI in children Dahl E, v Wendt L, Emanuelson I Ålder 0-16 år Hjärnskada enl. ACRM Incidens 468/100.000 13% hade restsymptom efter 3-6 månader 5
Internationella data USA Kraus approx. 600/100.000 Nya Zeeland Wrightson et al. > 15 år 437/100.000 < 15 år 252/100.000 Många behandlas inte på sjukhus Mer vanligt hos pojkar Tonåringar oftare drabbade Fall och trafikolyckor vanligare Postcomotionella symptom 3 månader efter skada Falk et al.2006 13 % hos 0-15 år Dahl et al.2006 13 % hos 0-16 år Wrightson et al. 1997 30% Mittenberg et al.1998 Hög frekvens huvudvärk, yrsel, ljuskänslighet och koncentrationsproblem Yeates et al. 1999 mindre vit substans MR Satz et al. 1997 kvarstående problem vanliga ofta ass. med kognitiva avvikelser 6
Postcomotionella symptom Huvudvärk Yrsel Trötthet Illamående Otålig Ljuskänslig Deprimerad Irritabel Synsvårigheter Sömnsvårigheter Nedsatt minne Nedsatt koncentration Dubbelseende Andra symtom Övervakning på sjukhus eller DT och hemgång om normala fynd Octopus studien Multicenter studie sjukhus=14, 1000 pat. > 6 år gamla. 80 hade onormal DT 9 allvarliga komplikationer spårades 1 patient dog Båda strategierna lika säkra 7
Risker vid lätt hjärnskada Utveckla pågående blödning 3-9 års ålder (Murgio et al. 2001) Svårt att bedöma barn < 3 års ålder Syftet med akut handläggning av lätt hjärnskada Att i tid upptäcka en livshotande blödning så att behandling snabbt kan sättas in 8
Octopus studiens fynd Onormala fynd hos 9% 1% krävde neurokirurgisk sjukhusvård Uppföljningsprogram internationellt Management of mild traumatic brain injury; lack of consensus in Europe De Kruijk et al. Brain Injury 2001; 15(2): 117-123 CT 66% MR 9% Eeg 46% Sjukhusinläggning 94% I säng 1-14d 41% Sjukskriven 1-30d 64% Uppföljning 1 gång 70% Lokala guidelines 81% Speciella guidelines för barn 41% Nationella guidelines 43% 9
Uppföljningsprogram Astrid Lindgrens mottagning 2009 Commotio-studien i Göteborg 1994-1996 Uppföljningsprogram 1 år efter lätt till medelsvår TBI 2000 i Västra Götaland 2003 Commotio-studien 1994-1996 Danielson S, Lundberg A, Backteman T. Alla barn som reg. som commotio vid DSBUS akutmottagning under 1.5 år Broschyr med information Uppringda av kurator 4 veckor efter skada Erbjuden läkarbesök vid kvarvarande symptom 10
Early community outreach intervention in children with acquired brain injury Emanuelson I et al. International Journal of Rehabilitation Research 2003; 26(4): 257-264 Lätt TBI inom VRG erbjöds utredning och uppföljning tom 1 år efter skada. Telefonrådgivning av läkare, kurator och lärare Medverkan från hela teamet vid skolmöten Hur hantera övriga restsymptom? Adekvat information till hela familjen Få information om barnets svårigheter av föräldrarna Fånga upp de barn som har kvarvarande symptom 3-6 månader efter skadan 11
Långtidsuppföljning Posttraumatiska besvär, HV, yrsel, svår med minne och koncentration, ljus- och ljud-känslighet Motoriska störningar Beteendeproblem Inlärningsproblem Oxford Head Injury Service protocol Wade et al. Minskning av ångest Rekommendationer angående dagliga aktiviteter Rutin uppföljning minskade social morbidity and svårighetsgrad av post commotionella symptom 12
Comparative evaluation of corpus callosum DTI metrics in acute mild and moderatetbi; It,s correlation with neuropsychometric tests Kumar et al. Brain Injury 2009; 23(7): 675-685 Avvikelser i cc var vanligare hos dem med måttliga skador jämfört med dem med lätta hjärnskador Detta var associerat med sämre neuropsykologiska resultat 6 månader efter skada. Predictorer för dåligt utfall 20 år efter skadan Indicators of complicated mild TBI Nestvold K. Kombination av PTA > 30 min Eeg patologi inom 24 tim efter TBI 13
Mild TBI and the impact of early intervention on late sequelae; a randomized controlled trial Holmqvist Andersson E, Emanuelson I, Björklund R, Stålhammar D Acta Neurochirurgica Borås Population 182 048 31 dec 2000 Tid 6 sept 1997-30 sept 2001 Inklusion 16-60 år MTBI enl ACRM s kriterier Exklusion: tid.hjärnskada, psyk. Sjd, MR, droger, språksvårigheter, < 2 mån efter reg. skada Förutsättningar, gruppstorlek 15 % diff. Mellan intervention och kontroll-patienterna med power på 80% och sign. nivå på 5%, behövdes 230 pat, 115 kontroller. Drop-out rate 15%. Totalantal 384 då drop-out rate endast 10% Randomisering 2:1 (patienter/ kontroller) Allokering till grupp med automatisk randomisering enl. Pocock 14
A prospective, population-based, follow-up study of mild TBI in children Dahl E, von Wendt L, Emanuelson I Injury Dec 19 2006 ( e-published ahead of print) Skallskaderegistret Borås Barn och ungdomar 0-17 år Skadade 1 jan-30 juni 1999, 1 april-30 sept. 2000 Exkluderade; svårare skallskador av MTBI enl. ACRM Number of children in groups by age and gender, incidence rates per 100.000 and confidence interval Age Boys Girls Incidence Boys CI Boys Incidence Girls CI Girls 0-4 40 36 837 780-893 767 712-821 5-9 31 27 476 433-518 433 392-473 10-14 35 14 578 530-625 231 202-262 >/= 15 4 5 174 149-201 230 201-261 Total 110 82 550 504-595 410 370-449 15
Femårsuppföljning av Boråsmaterialet 2005-2006 192 barn med lätt TBI 88 kontrollbarn Syfte; Hur ser hälsotillståndet ut 5 år efter lätt TBI, kvarstående besvär i patientgruppen jämfört med kontrollgruppen Ingående utredningar Brev SF 36 SCHQ Besvärsenkät till barn och förälder Motorisk bedömning 16
Besvär- 21 item PCSQ 62 skadade av 192 ( inga nya incidenter) 38 av 88 kontroller Patienterna hade signifikant fler symptom än kontrollerna avseende Ljudkänslighet ( p<0.012) Yrsel (p< 0.028) Talsvårigheter (p<0.013) Emotionell labilitet ( p<0.025) Huvudvärk ( p< 0.011) Nackvärk ( p<0.010) Enhetligt nationellt uppföljningsprogram? 6 mån, 2 år, 5 år efter skadan Information Kognition Kondition Depression MRI 17