Traumatisk hjärnskada

Transkript

1 Traumatisk hjärnskada Britt-Marie Stålnacke överläkare, adj.professor Neurocentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Inst. för samhällsmedicin och Rehabilitering Umeå universitet, Umeå

2

3 Traumatisk hjärnskada En skada uppstår när kollisionskrafterna överskrider den nivå som huvudet och hjärnan kan stå emot Skadan påverkas av kraften vid islaget, i vilken riktning den mekaniska kraften verkar, och av hur huvudet reagerar vid kollisionen. Det mekaniska våldet sätter igång en kaskad av reaktioner i hjärnans ämnesomsättning. Skadans följdverkningar beror också på den skadades ålder och allmänna hälsotillstånd.

4 Traumatisk hjärnskada Kollision, direkt el indirekt våld huvudrörelseacceleration av huvudet-tryck på hjärnvävnad och drag slitning,- skada på ben, kärl nerver medevetandepåverkan Fokal eller diffus skada (kan förekomma samtidigt) Fokal: kontusioner och hematom Diffusa mikrovaskulära förändringar över större yta omfattar diffuse axonal injury (DAI), och olika typer av cellulära mikroskopiska förändringar förändringar och fysiologisk dysfunction.

5 Hjärnskador svårighetsgrad enligt Glasgow Coma Scale Lätt hjärnskada: GCS Medelsvår hjärnskada: GCS 9-12 Svår hjärnskada: GCS <8 Generellt utgör akut svårighetsgrad en viktig prognostisk faktor för långtidsutfall, men den individuella variationen är stor

6 GCS och RLS

7 Hjärnskador Hur många drabbas? / (Styrke 2007, Kleiven 2003) Majoriteten (70-90%) lätta traumatiska hjärnskador Mörkertal >600/ /year (WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury, Cassidy et al.2004) Flera år efter skadan rapporterar en betydande andel av de drabbade i kvarstående restsymtom som påverkar deras funktionsförmåga Det saknas uppgifter om hur många personer som lever med konsekvenser av en traumatisk hjärnskada i Sverige (SoS 2012).

8 Traumatisk hjärnskada Primär prevention bilbälten, cykelhjälm, alkoholbegränsning har reducerat antalet personer med traumatisk hjärnskada. Antalet patienter som överlever svår traumatisk hjärnskad har ökat pga förbättrad akutvård personer i Sverige vårdas på sjukhus/år pga traumatisk hjärnskada, 74%<2 dagar.

9 Lätt traumatisk hjärnskada Vanliga akuta symtom Huvudvärk Yrsel Illamående Sjukhusvård kort tid observation Vuxna- Undersökning, datortomografi (DT) och tidig hemgång Förändringar på akut DT som inte kräver neurokirurisk åtgärd behöver inte ha betydelse för långtidsprognos

10 Långtidssymtom 1. Somatiska: huvudvärk, yrsel, trötthet, synpåverkan, ljus och ljudkänslighet, sömnstörning, nedsatt balans 2. Emotionella: irritabilitet, frustration, ångest, depression, rastlöshet 3. Kognitiva: glömska, nedsatt koncentration, tänker långsamt Posttraumatiska stress symtom Påträngande tankar om den traumatiska händelsen (flash-backs, mardrömmar etc.) Undvikande av stimuli associerad till den traumatiska händelsen

11 Symtom och prognos 2 eller fler symtom vid 3 månader- sannolikt samma antal symtom 6-12 månader senare Risk faktorer för kvarstående symtom bl.a. Hög ålder Tidigare hjärnskada Alkohol missbruk Depression Kvinnligt kön

12 Traumatisk hjärnskada i Umeå 213 patienter år (80% uppföljda 3 år efter skadan) 70 kvinnor (41%) 101 män (59%) Lätt hjärnskada: 164 (96%) Medelsvår hjärnskada: 3 (2%) Svår hjärnskada:(2%)

13 (%) Hur frekventa var symtomen? Trötthet Huvudvärk Frustration Dålig koncentration Längre tid att tänka Dåligt minne Depression Irritabilitet Yrsel Sömnstörning. Otålighet Ljudkänslighet Ljuskänslighet Dimsyn Dubbelseende 12%

14 Hur uttalade var symptomen? % av patienterna skattade minst 3 symptom som minst medelsvåra problem! 4 = svårt problem 3 = medelsvårt problem 2 = lätt problem 1 = inget speciellt problem Längre tid att tänka Otålighet Yrsel Frustration Dimsyn Illamående Dubbelseende Sömnstörning. Huvudvärk Dålig koncentr.. Ljudkänslighet Irritabilitet Trötthet Ljuskänslighet. Depression Dåligt minne

15 AKTIVITETS- NIVÅ RIVERMEAD HEAD INJURY FOLLOW UP QUESTIONNAIRE JÄMFÖRT MED TIDEN FÖRE OLYCKAN förändring av Samtliga patienter (%) (n=170) Kvinnor (%) (n=70) Män (%) (n=100) Lätt skallskada (%) (n=163) Medel/svår Skallskada (%) (n=7) Rivermead Head Injury Follow-up Questionnaire Förmågan att delta i konversation med 1 person Förmågan att delta i konversation med 2 el flera personer Utförandet av rutinaktiviteter hemma Förmågan att delta i tidigare sociala aktiviteter Förmågan att njuta av tidigare fritidsaktiviteter Förmågan att upprätthålla tidigare arbetsbelastning/standard Upplever arbetet mer tröttsamt Förhållande/relation till tidigare vänner Förhållande/relation till Din partner Förmågan att handskas med kraven från familjen 11,8 15,7 9,0 11,0 28,6 21,2 27,1 17,0 20,9 28,6 14,1 18,6 11,0 14,1 14,3 16,5 21,4 13,0 16,0 28,6 21,8 27,1 18,0 22,1 14,3 27,6 31,4 25,0 27,6 28,6 32,4 45,7 23,0 32,5 28,6 18,8 24,3 15,0 19,0 14,3 12,9 18,6 9,0 11,7 42,9 19,4 25,7 15,0 19,0 28,6

16 Depression Becks Depression Inventory (BDI) DEPRESSION Alla Män Kvinnor (%, n=170) (%, n=100) (%, n=70) Minimal (BDI 0-9) Lätt (BDI 10-16) Medelsvår (BDI 17-29) Svår (BDI 30-63) Totalt 14.2% av patienterna uppfyllde BDI kriterier för medelsvår/svår depression

17 Behandling/rehabilitering lätt traumatisk hjärnskada Tidig information om symtom och förväntat förlopp Tryckt/skriven information Tidig fysisk aktivering Återgå till aktiviteter gradvis OBS! Uppföljning- bedömning och ev. behandling av bl.a. sömn, depression, kognition

18 Svår hjärnskada Liten grupp (4-8/ /år) stor variation beträffande långtidskonsekvenser Tidig rehabilitering direkt i anslutning till neurokirurgisk vård positivt för utfall/konsekvenser Multicenterstudie Sverige-Island (jan juni 2011) ProBrain 114 patienter vårdade på neurokirurgisk kliniksamarbete neurorehabilitering år 28 kvinnor, 86 män 41% trafikolyckor, 44% fallolyckor

19 Svår traumatisk hjärnskada Uppföljning: efter 3 veckor, 3 månader, 1 år Några resultat: Test av kognition (minne, koncentration etc.) förbättrades främst mellan 3 veckor-3 månader Samband mellan kognitiv förbättring och funtionsnivå/aktivitet efter 1 år Signifikant fler patienter som var alkoholpåverkade vid olyckstillfället hade tidigare traumatisk hjärnskad pga högenergitrauma

20 Svår traumatisk hjärnskada i norra Sverige 37 patienter Förändringar på datortomografi (blödningar etc.) kunde relateras till funktionsnivå på Glasgow outcome scale extended (GOSE) och Ranchos Los Amigos Cognitive Scale (RLAS) vid 3 månader men inte vid 1 år Signifikant förbättrad funktionsnivå från 3 veckor-1 år (GOSE och RLAS) Ca 2/3 hade förbättrad funktion efter 1 år och var självständiga beträffande aktiviteter, ej beroende av annan persons hjälp.

21 Rehabiliteringens SYFTE OCH MÅL Att förbättra personens förmåga så att han/hon utifrån egna och anhörigas mål kan klara ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. Påverka neuroplasticitet med riktade åtgärder, återinlärning och ny inlärning. Förhindra komplikationer.

22 Behandlingsåtgärder Lindra symtom- Optimera funktion Bedömning- ev läkemedel: för nedstämdhet/depression, sömn, medvetandefrämjande Bedömning/träning av bl.a. Muskelstyrka Känsel Uthållighet Kondition Balans Motorik/gångförmåga Neuropsykologiska test/kognition Aktivitet

23 Kognitiv rehabilitering Kognitiv nedsättning påverkar allt, tränas därför med alla i teamet. Öka insikt om det som inte fungerar, använda sig av kompensatoriska strategier Minne t.ex. skriva dagbok, titta på foton, minneshjälpmedel, datorprogram få ett eget träningsprogram för fysisk träning, komma ihåg vad/hur träningen skall genomföras få instruktion: om något man skall göra om fem minuter, en timme, i övermorgon Koncentration, uppmärksamhet t.ex. träna i lokaler där det pågår andra aktiviteter hålla tråden i ett samtal, äta i matsal spela spel, lägga pussel, skriva/delta i att skriva dagbok Nedsatt förmåga med orientering i tid och rum t.ex. dagligen använda almanacka, läsa dagstidning passa tider, beräkna hur lång tid en aktivitet kommer att ta

24 Traumatisk hjärnskada Kan ge medvetandestörning, vakenhetsstörning, kognitiva störningar, psykiska störningar Kan påverka syn, hörsel- och balanssinne, rörelseorganens funktioner, ge epilepsi Ev användning av läkemedel som påverkar förmågan att framföra ett motordrivet fordon. Motoriska funktionsnedsättningar går ofta att kompensera tekniskt. Kognitiva funktionsnedsättningar t ex störd uppmärksamhet, nedsatt reaktionssnabbhet, desorientering, impulsivitet eller bristande omdöme går däremot inte att kompensera tekniskt. Frågan om att återuppta bilkörning efter hjärnskada aktualiseras i de flesta fall under en rehabiliteringsprocess.

25 Bilkörning För synskärpa, synfält, motorisk funktion samt medvetandestörning är föreskrifterna förhållandevis tydliga. Kognitiva störningar: Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömningen skall särskilt beaktas störningar i uppmärksamhet, omdöme och minne, i visuospatiala och i psykomotoriska funktioner samt känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet.

26 Traumatisk hjärnskada Bedömning av förmågan att köra bil De vanligast förekommande metoderna är: neuropsykologiska tester trafikliknande problemlösningstester via t. ex dator eller simulator bedömning av bilkörning på avlyst bana utan annan förekommande trafik s k closed course -körning, bedömning av förmågan att köra bil efter en förutbestämd sträcka (slinga) i trafik traditionellt körprov.

27 Traumatisk hjärnskada Patientens förmåga att köra bil bedöms av läkaren i samråd med rehabiliteringsteamet. Bedömningen kan grunda sig på läkarundersökning, neuropsykologisk utredning och av arbetsterapeutbedömning (kognitiv screening och observationsundersökning). Läkare har ansvar för att göra anmälan.

28 Tack för uppmärksamheten!