Vad kännetecknar en effektiv intervention för unga med beteendeproblem?

Vad kännetecknar en effektiv intervention för unga med beteendeproblem? forskare, Socialstyrelsen pia.kyhle.westermark@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se Socialstyrelsen, Stockholm, 1

Socialtjänstens dygnsvård för barn och unga en kort jämförelse mellan Finland och Sverige. Den svenska dygnsvårdens omfattning. Hur välfungerande är den svenska familjehemsvård? Risk- och skyddsfaktorer för ungdomar med beteendeproblem. Vad kännetecknar en effektiv intervention? MTFC - en behandlingsmetod för ungdomar med beteendeproblem. Socialstyrelsen, Stockholm, 2

Dygnsvården i Finland & Sverige Fler barn/unga placerade i Finland jmf Sverige 50-60% av de placerade är 13-17 år. Andel placerade på institution Sverige 26%, Finland 60%. I Sverige används mer låsta institutioner. Både i Sverige och Finland prövas tvångsplaceringar i förvaltningsdomstolar. Skillnad mellan frivillig- och tvångsplacering. Bägge länder går mot diverserad dygnsvård. Socialstyrelsen, Stockholm, 3

Hur omfattande är socialtjänstens barn- och ungdomsvård i Sverige? Socialstyrelsen, Stockholm, 4

Barn och unga placerade inom dygnsvården år 2010 10 500 barn/unga påbörjade heldygnsinsats (7 600 nytillkomna) 1 nov. 17 200 barn/unga heldygnsplacerade (SoL 12 100, LVU 4 800, omedelbart LVU 300) 24 900 barn/unga heldygnsplacerade ngn gång under året 57% pojkar och 43% flickor Åldergrupp 13-17 vanligast för heldygnsinsats Socialstyrelsen, Stockholm, 5

Dygnsvården i Sverige domineras av ungdomar med beteendeproblem Socialstyrelsen, Stockholm, 6

Hur välfungerande är familjehemsvården? Vad säger forskningen? Socialstyrelsen, Stockholm, 7

Grundläggande etisk princip i alla människovårdande arbeten är att inte skada - det räcker inte med goda intentioner Har interventionen: positiv effekt neutral/ingen effekt negativ/skadlig effekt Socialstyrelsen, Stockholm, 8

Empirisk kunskap om interventioner för ungdomar med beteendeproblem Longitudinell forskning om vilka risk- och skyddsfaktorer som förutsäger problembeteenden Kontrollerade utvärderingar som identifierat effektiva interventioner Kunskapssammanställningar och meta-analyser av stora antal enskilda utvärderingar Socialstyrelsen, Stockholm, 9

40 års forskning - faktorer som ökar risken för fortsatt utveckling av antisocialitet Historia av antisocialt beteende Antisocialt personlighetsstörning Antisociala attityder och kognitioner Antisociala vänner och isolering från prosociala vänner Problem i familj och uppfostran Missbruk alkohol och droger Problem med skola/arbete (beteende, prestationer och skolk) Saknar fritidsaktiviteter Socialstyrelsen, Stockholm, 10

Sammanfattande resultat från svenska nationella registerstudier (Social Rapport, 2006, 2010; Vinnerljung & Sallnäs, 2008; Vinnerljung 2008) Socialstyrelsen, Stockholm, 11

Höga överrisker för: allvarlig psykisk ohälsa, tidig död i ung vuxen ålder dåliga skolprestationer, låg utbildningsnivå allvarlig kriminalitet och missbruk i ung vuxen ålder självförsörjningsproblem att ha minst en förälder död vid vuxen ålder att bli tonårsförälder dålig bevakning av somatisk hälsa Socialstyrelsen, Stockholm, 12

Kännetecken för en effektiv intervention 1. Interventionen bör vara både teoretiskt och empiriskt baserad på kunskaper om risk- och skyddsfaktorer. 2. Interventionens omfattning bör styras av individens risknivå. Socialstyrelsen, Stockholm, 13

3. Interventionen bör genomföras så att anpassas till individens kognitiva förutsättningar att lära. 4. Interventionerna bör inriktas på strukturerade metoder baserade på kognitiv beteendeteori och social inlärningsteori 5. Interventionen bör vara nära kopplad till den lokala sociala kontexten som till exempel familj eller skola. Socialstyrelsen, Stockholm, 14

6. Interventionen inriktning bör utgå ifrån individens dynamiska riskfaktorer för att kunna förändra problembeteenden 7. Programtrohet, att implementering av en ny metod är trogen ursprungsmetoden och följer metodmanualerna (se vidare Kyhle Westermark, P. (2009) MTFC en intervention för ungdomar med beteendeproblem, akademisk avhandling, Lunds universitet. Socialstyrelsen, Stockholm, 15

Multidimensional Treatment Foster Care, MTFC En behandlingsmetod för att hjälpa familjer handskas med barns- och ungdomars beteendeproblem Patricia Chamberlain & John B. Reid Oregon Social Learning Center Socialstyrelsen, Stockholm, 16

Bakgrund MTFC - Oregon Social Learning Center John B. Reid och Patricia Chamberlain - utvecklat metoden och gjort utvärderingar. Samtliga utvärderingar - kontrollerade experimentella studier. Minskat vårdkostnaderna, minskat antalet institutionsvistelser, bidragit till minskad symptomtyngd hos barnet, minskat risken för att fosterföräldrarna hoppar av samt minskat antalet avbrutna fosterhemsplaceringar[ Tillämpats på; emotionellt störda ungdomar med tung problematik som varit inlagda på psykiatrisk klinik, tidigare dömda tungt kriminella ungdomar och institutionsplacerade kriminella ungdomar. Socialstyrelsen, 17 Stockholm,

Bakgrund MTFC - Oregon Social Learning Center John B. Reid och Patricia Chamberlain - utvecklat metoden och gjort utvärderingar. Samtliga utvärderingar - kontrollerade experimentella studier. Minskat vårdkostnaderna, minskat antalet institutionsvistelser, bidragit till minskad symptomtyngd hos barnet, minskat risken för att fosterföräldrarna hoppar av samt minskat antalet avbrutna fosterhemsplaceringar[ Tillämpats på; emotionellt störda ungdomar med tung problematik som varit inlagda på psykiatrisk klinik, tidigare dömda tungt kriminella ungdomar och institutionsplacerade kriminella ungdomar. Pia Kyhle 18 Westermark Socialstyrelsen, Stockholm,

MTFC Multidimensionella behandlingen Manualbaserad behandling Specialiserade fosterhem Ungdomen, ursprungsföräldrarna, fosterföräldrarna, den sociala miljön såsom skola och fritid. Strukturerad inlärningsmodell fokuserad på att hjälpa ungdomarna lära sig ett prosocialt beteende. Socialstyrelsen, Stockholm, 19

Poängsystem - motiverar ungdomarna att förändra sitt problembeteende Behandlingsteamet består av samordnare, familjeterapeut, ungdomsterapeut och fosterföräldrar. Intensiv handledning av samordnaren - 24 timmar om dygnet och gruppmöten med andra fosterfamiljer varje vecka. Behandlingstid 8 till12 månader Målet med behandlingen - återplacera ungdomen hos ursprungsfamiljen Socialstyrelsen, Stockholm, 20

Hörnstenar inom MTFC fosterföräldrarna i programmet ska: förstärka ett normativt och positivt beteende ha en stödjande och nära relation med den unge utöva god tillsyn och ha ett förutsägbart, klart och konsekvent regelsystem för den unge övervakar den unges umgänge och minimerar kontakten med negativa kamrater (Elliot, 1998; Chamberlain, 2003; Reid et al., 2003) Socialstyrelsen, Stockholm, 21

1. Har MTFC någon effekt på riskgruppen ungdomar med beteendeproblem jämfört med annan traditionell behandling inom socialtjänsten? 2. Kan MTFC minska antalet sammanbrott? 3. Hur upplever fosterföräldrar det är att arbeta i ett manualbaserat behandlingsprogram? Socialstyrelsen, Stockholm, 22

Effektstudiens frågeställning Har MTFC någon effekt på riskgruppen ungdomar med beteendeproblem jämfört med annan traditionell behandling inom socialtjänsten? Multidimensional Treatment Foster Care Results from an Independent Replication., Kjell Hansson, Martin Olsson Journal of Family Therapy, 33, 20-41. Socialstyrelsen, Stockholm, 23

Studie 1 Syftet - ger MTFC positiva resultat i svensk kontext? Klassisk utvärderingsdesign som skall värdera metodens effekter - en experimentell kontrollerad studie. Urval via randomisering till MTFC & TAU (Treatment as usual) Därefter jämförs de olika gruppernas utfall Socialstyrelsen, Stockholm, 24

Studiens population Studiens population; 35 ungdomar mellan 12-18 år med beteendeproblem. Sociala myndigheter har bedömt ungdomarna i behov av institutionsvistelse eller annan dygnsvård och insatsen kan ersättas med fosterhemsplacering. Avgränsning av populationen sker genom förutbestämda inklusions- och exklusionskriterier Socialstyrelsen, Stockholm, 25

26 Socialstyrelsen, Stockholm, Rekrytering av Socialtjänsten n=38 Exkluderade n=3 Randomisering n=35 MTFC n=20 Sammanbrott 2 TAU (Treatment as usual) n=15 Ett års uppföljning n=20 Ett års uppföljning n=13 bortfall=2 Tvår års uppföljning n=18 analyserat 20 Tvår års uppföljning n=13 analyserat 15

Undersökningstillfällen Vid Behandlings start Efter 12 månader eller bh. slut Efter 24 månader Socialstyrelsen, 27 Stockholm,

Mätinstrument som skattar ungdomens psykosociala utveckling och moderns psykomatiska hälsa CBCL, Child Behaviour Check List (föräldrars skattningar av ungdomen) YSR, Youth Self Report (ungdomens självskattning) (Achenbach, 1991) Symptom Checklist-90 (SCL-90) (Derogatis & Cleary, 1997) Socialstyrelsen, Stockholm, 28

Två års-uppföljning Hela studiens population (MTFC plus TAU) hade signifikant reducerat samtliga problemsymptom. MTFC hade signifikant reducerade samtliga problemsymptom. TAU hade endast signifikant reducerat några få problemsymtom. Socialstyrelsen, Stockholm, 29

Konklusion Studien visar att MTFC är en effektiv metod att behandla ungdomar med beteendeproblem även i en svensk kontext. Metodologiska begränsningar, liten studie, första studie utan metodutvecklarna involverade (minskad entusiasm), heterogeniteten av interventioner i gruppen TAU. Socialstyrelsen, 30 Stockholm,

Sammanbrottsstudiens frågeställning Kan MTFC minska antalet sammanbrott? Does Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) reduce placement breakdown in foster care?, Kjell Hansson & Bo Vinnerljung, (2008) International Journal of Child & Family Welfare, 11, 1, 2-18. Socialstyrelsen, 31 Stockholm,

Studie 2. Syftet med studien Att jämföra andelen sammanbrott och den relativa risken för sammanbrott av ungdomar med beteendeproblem i tre olika sampel; MTFC programmet i Sverige en svensk nationell kohort studie av dygnsvård, den svenska sammanbrottsstudien (Vinnerljung et al., 2001). MTFC programmet i USA (Smith et al., 2001) Socialstyrelsen, Stockholm, 32

Sammanbrottsdefinition Gemensam definition för svenska MTFC studien och svenska sammanbrottsstudien; När vårdmiljön avbryter vården i strid med vad socialtjänsten vill När tonåringen rymmer eller vägrar vara kvar i vården, vilket leder till att placeringen upphör i strid med vad socialtjänsten vill. När socialtjänsten avbryter placeringen på grund av missnöje med vårdmiljön. Socialstyrelsen, Stockholm, 33

Sammanbrottsdefinition MTFC i USA:s definition: (fortsättning) När behandlingsgruppen bedömer att fosterföräldrar inte är kapabla att handha ungdomens emotionella problem och beteendeproblem. När fosterföräldrarna avbryter vården När ungdomen rymmer Socialstyrelsen, 34 Stockholm,

Samtliga ungdomar har svåra beteendeproblem Svenska MTFC inklusionskriterier enligt CD (DSM-IV-TR). Svenska sammanbrottsstudien antisocialitet (kriminalitet, våld eller missbruk). MTFC i USA emotionella- och beteendeproblem (ODD (Oppositional Defiant Disorder), PSD (Post-traumatic Stress Disorder), ADHD, (Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder)). Socialstyrelsen, 35 Stockholm,

Jämförelse av sammanbrottsfrekvens och den relativa risken för sammanbrott Samman brott MTFC i Sverige Svensk traditionell dygns vård Svensk fosterhems -vård Svensk institutionsvård MTFC i USA N=31 % N=275 % RR N=200 % RR N=75 % RR N=90 % RR 6 mån Flickor Pojkar 10 7 12 21 2,1 25 3,7 19 1,6 27* 2,7 33 4,7 23 1,9 17 1,9 21 2,9 18 1,5 18 1,8 12 mån Flickor Pojkar 13 7 18 34* 2,5 36* 5,1 32 1,8 45* 3,5 57* 8,0 38 2,2 29* 3,4 28 3,8 30 1,7 26 2,0 Socialstyrelsen, Stockholm, 36

Studie 3 Hur upplever fosterföräldrar det är att arbeta i ett manualbaserat behandlingsprogram? Foster parents in Multidimensional Treatment Foster Care: How do they deal with implementing standardized treatment components?, Kjell Hansson, & Bo Vinnerljung (2007) Children and Youth Services Review, 29, 442-459. Socialstyrelsen, Stockholm, 37

Enligt fosterföräldrar är skälen till avhopp brist på stöd, träning, möjlighet till time out (respite care), smärtsamma erfarenheter av sammanbrott och inte minst upplevelsen att de i ökande utsträckning uppmanas ta emot ungdomar med allvarliga beteendeproblem (Appathurai, Lowery, & Sullivan, 1986; Bebbington & Miles, 1990; Chamberlain & Moreland, 1992; Triseloitis et a.l, 2000 & Department of Health, 2002). Socialstyrelsen, 38 Stockholm,

Fosterföräldrarstudien 28 fosterföräldrar, medelålder 43 år, hälften bodde på landet och hälften i större samhälle/stad. Kombinerad kvalitativ och kvantitativ metod Frågeformulär & intervjuer 17 (60%) tidigare traditionella fosterföräldrar Socialstyrelsen, 39 Stockholm,

Frågor till fosterföräldrarna i studien Varför blir man fosterförälder? Hur upplever de MTFC programmet? Hur upplever de manualen? Hur upplever de poänglistan? Hur upplever de PDR-listan (Parent Daily Report)? Hur upplever de relation till samordnaren? Socialstyrelsen, Stockholm, 40

Resultat Kontakt med samordnaren 1/vecka och möjlighet till 24 tim om dygnet, ansåg de flesta fosterföräldrar nödvändigt Ungdomens problemtyngd var mest avgörande för frekvens av kontakt med samordnaren Samtliga fosterföräldrar positiva till husregler Samtliga uppfattade den begränsade kontakten med ursprungsföräldrar som positiv Socialstyrelsen, Stockholm, 41

Resultat - intervjuer A Fosterförälder ett professionellt arbete B Fosterförälder ett sätt att leva A 1 Accepterat arbetssättet inom MTFC n=16 A 2 Ej accepterat arbetssättet inom MTFC n=6 B Accepterat arbetssättet inom MTFC n=6 Socialstyrelsen, Stockholm, 42

Fosterfamiljer som accepterat sättet att arbeta inom MTFC (A1) Positiva till programmets struktur Positiva till att dagligen använda manual, poänglista och PDR-lista Säkra i sin roll som fosterförälder inom MTFC Socialstyrelsen, Stockholm, 43

- vi har inte hittat något negativt med programmet.ett program där man har ett syfte och en pedagogik. Det här känns mer effektivt, mycket bättre. - Tycker om arbetsmodellen, enorm uppbackning och trygghet. Socialstyrelsen, Stockholm, 44

Fosterfamiljer som inte accepterat sättet att arbeta inom MTFC (A2) Hade svårt att acceptera sin roll som fosterföräldrar inom MTFC Var allmänt positiva till programmets struktur Betonade att programmet snarare borde anpassa sig efter familjens regler och inte tvärtom Saknade eget inflytande och upplevde programmet som toppstyrt Socialstyrelsen, 45 Stockholm,

- det var jobbigt emellanåt. det var hela tiden de där inne som bestämde hur man skulle göra. Jag tycker det känns löjligt att det skulle komma därifrån. - Det var för lite att få bestämma själv, vi fick inte något inflytande. Socialstyrelsen, Stockholm, 46

Fosterföräldrar ett sätt att leva (B) Vardagen styrdes mer av känslor än av struktur Mindre professionella i förhållningssättet till ungdomen Betonade sin känslomässiga relationer till ungdomen Socialstyrelsen, Stockholm, 47

- det som står på pappret och så, stämmer inte alltid med verkligheten.man fick kompromissa och jämka. - man styr så himla mycket med poängen hit och tid. - Även om man jobbar i MTFC och man vet att det är ett år så kände jag att man knöt an mycket till den ungdomen som var här då. Det var som en i familjen. Socialstyrelsen, 48 Stockholm,

Sammanfattande kommentarer Majoriteten av studiens fosterföräldrar var positiva till att använda manual oavsett inställning till programmet Stöd i form av behandlingsverktyg och uppbackning av ett behandlingsteam upplevs som mycket meningsfullt. Kan vara ett starkt incitament för fosterföräldrar att fortsätta arbeta inom fosterhemsvården (Appathurai, Lowery, & Sullivan, 1986; Bebbington & Miles, 1990; Chamberlain & Moreland, 1992; Triseloitis et a.l, 2000 & Department of Health, 2002). Socialstyrelsen, Stockholm, 49

Framgångsfaktor för MTFC MTFC är ett strukturerat, teorigrundat behandlingsprogram där behandlingsprocessen kontinuerligt anpassas till individen, med hänsyn till individuella riskoch skyddsfaktorer med stöd av en manual. Socialstyrelsen, Stockholm, 50

Tack för visat intresse! För eventuella frågor kontakta gärna mig, pia.kyhle.westermark@socialstyrelsen.se Socialstyrelsen, Stockholm, 51