Hur handläggs patienter med KOL på Hässelby Akademiska Vårdcentral?

Rapport VESTA Hur handläggs patienter med KOL på Hässelby Akademiska Vårdcentral? Arthiha Santhan ST-läkare Hässelby Akademiska Vårdcentral Mars 2015 arthiha.santhan@sll.se Klinisk handledare: Anne-Lie Höppner, Specialist i allmänmedicin, Hässelby Akademiska Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, Specialist i allmänmedicin, Rosenlunds Vårdcentral, CeFAM

1. Sammanfattning Bakgrund: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en folksjukdom som förblir symtomlös länge och en betydande underdiagnostik ses. Studier tyder på bristande följsamhet till behandlingsrekommendationer för KOL i primärvården. Syfte: Kartlägga handläggningen av patienter med KOL på Hässelby Akademiska vårdcentral (AVC) genom att mäta följsamheten till olika kvalitetsmått däribland SFAM:s kvalitetsindikatorer. Metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie där alla patienter 45 år som erhöll diagnos KOL på Hässelby AVC under perioden 20130101 20131231 inkluderades. Kön, ålder, spirometri, KOL-stadium, rökning, mängd rökning, slutat röka vid senaste uppföljningen, farmakologisk behandling och kontakt med astma/kol-sjuksköterska registrerades för samtliga patienter och användes för att bland annat värdera skillnaden mellan utfallet i denna studie med SFAM:s riktlinjer. Resultat: 151 patienter inkluderades. Prevalensen av KOL på Hässelby AVC var 1,79 % bland patienterna 45 år. 67 % hade genomgått spirometri. Majoriteten av patienterna befann sig i KOL-stadium 1-2 med symtom. 92 % var rökare och mängd rökning i paketår var dokumenterat hos 77 % av rökarna. 58 % av rökarna hade slutat röka vid senaste uppföljningen. 94 % med KOL-diagnos stod på läkemedelsbehandling. 40 % av patienterna med känt KOL-stadium fick behandling enligt behandlingsriktlinjerna. 73 % hade kontakt med astma/kol-sjuksköterska. Slutsats: KOL var en underdiagnostiserad sjukdom på Hässelby AVC och andel patienter med genomgången spirometriundersökning kan förbättras. SFAM:s kvalitetsindikatorer gällande dokumentation om mängd rökning och rökstopp uppfylldes. Den farmakologiska behandlingen gavs delvis mot gällande rekommendationer där en överbehandling med farmaka, särskilt inhalationssteroider sågs. Majoriteten av patienterna hade kontakt med astma/kol-sjuksköterska. MeSH termer: KOL, spirometri, primärvård, specialistsjuksköterska (COPD, spirometry, primary health care, Nurse Practitioners) 2

2. Innehållsförteckning Bakgrund...4 Syfte...5 Frågeställningar.6 Material och Metod...6 Studiedesign...6 Material och metod.7 Statistik..11 Etiska överväganden.11 Resultat..12 Diskussion.15 Styrkor och svagheter 16 Implikationer...17 Framtida studier...17 Slutsats..17 Referenser.18 Bilaga 1. Spirometrisk stadieindelning och behandlingstrappa 20 Bilaga 2. SFAM:s kvalitetsindikatorer..21 Bilaga 3. Anslag om studie...22 3

3. Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en vanligt förekommande inflammatorisk lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktivitet. Luftvägsobstruktionen kan till viss del vara reversibel men lungfunktionen normaliseras aldrig helt (1). Då sjukdomen har ett sakta progredierande förlopp och förblir symtomlös länge är graden av underdiagnostik hög (2 4). År 1990 ansågs KOL vara den sjätte vanligaste dödsorsaken i världen och man förutspår att år 2020 kommer KOL att vara den tredje vanligaste dödsorsaken efter ischemisk hjärtsjukdom och kardiovaskulär sjukdom (2). Prevalensen av KOL bland vuxna i Sverige är 4-8 % och patienterna sköts mestadels inom primärvården (3,4). Den viktigaste riskfaktorn för KOL är, förutom åldern, tobaksrökning (1,2,5 9). Andra viktiga riskfaktorer är hereditet, yrkesmässig exponering och lågt socioekonomiskt status (10). World Health Organization (WHO) uppskattar att det finns mer än 1 miljard rökare i världen och att cirka en tredjedel av den globala befolkningen som är 15 år eller äldre röker (11). Enligt en svensk studie riskerar upp till 50 % av rökarna att drabbas av KOL i hög ålder (2). KOL-diagnosen ställs med hjälp av spirometri. KOL är definierat som sänkt FEV1/VC alternativt FVC efter bronkdilatation vid spirometri (1,10). För diagnos krävs att kvoten FEV1/VC alternativt FVC är under 0,7 alternativt under 0, 65 om patienten är 65 år eller äldre samt låg eller ingen reversibilitet (1). Sjukdomen delas in i 4 stadier baserat på FEV1 i procent av förväntat värde. De olika stadierna av sjukdomen redovisas i bilaga 1. Rökavvänjning är den enskilt viktigaste behandlingsåtgärden för att förbättra prognosen och skall erbjudas alla rökande patienter med KOL (10). Rökstopp ger betydande förlängd överlevnad och symtomminskning (5). Det finns vetenskapligt stöd för att patienter med KOL som slutar röka får påtagligt mindre symtom i form av hosta och slembildning. Symtomen andnöd och pip i bröstet påverkas i mindre utsträckning. Sjukdomsprogressen med försämrad lungfunktion avstannar vid rökstopp och endast den normala åldersbetingade lungfunktionsnedsättningen fortgår varför det aldrig är försent med rökstopp (5). Sjukdomsprogressen kan bromsas med behandling men det finns inget bot. Mål med behandlingen är att minska symtomen, öka livskvalitet, förebygga exacerbationer samt att bibehålla lungfunktionen (10). Rökstopp, exacerbationsreducerande terapi och oxygenbehandling vid kronisk hypoxi gynnar prognosen, övrig behandling har ingen påverkan på långtidsförloppet (10). Långtidsbehandling med perorala steroider rekom- 4

menderas inte pga. biverkningar och avsaknad av studier. Kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare har bättre effekt på symtom, livskvalitet, exacerbationsfrekvensen och lungfunktion än preparaten var för sig (10). Acetylcystein kan ha exacerbationsförebyggande effekt enbart hos patienter med KOL som inte har behandling med inhalationssteroider (9,10). Läkemedelsverkets sammanställning av riktlinjer för behandling av KOL i Sverige redovisas i bilaga 1. Förutom rökstopp och den farmakologiska behandlingen är det visat att kontakt med specialiserad astma/kol-sjuksköterska minskar risken för akuta exacerbationer (4). En svensk studie visar att astma/kol-sjuksköterska bör få avsatt minst en timme per vecka per 1000 listade patienter för att en primärvårdsmottagning skall uppnå god kvalitet vid omhändertagandet av dessa patienter enligt Socialstyrelsens riktlinjer (12). Som framgår ovan är det av stor vikt att diagnostisera KOL i ett så tidigt stadium som möjligt och sätta in behandling snarast. För att kunna erbjuda god kvalitet på vården är det viktigt att ställa diagnosen, ge rätt behandling och erbjuda rätt uppföljning. Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM) har tagit fram evidensbaserade kvalitetsindikatorer inom varierande områden, däribland KOL, som stöd i värderingen av kvalitén i omhändertagandet i primärvården. SFAM:s kvalitetsindikatorer för KOL är andel patienter med diagnosen, andel som har undersökts med spirometri, andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt samt andel som nu är rökfria. Kvalitetsindikatorerna redovisas i bilaga 2. Ett flertal studier tyder på bristande följsamhet till behandlingsrekommendationerna för KOL i primärvården (3,13,14). Det är tidigare inte studerat om Hässelby Akademiska Vårdcentral (AVC) når SFAM:s målvärden avseende kvalitetsindikatorer för KOL-patienter. Det är även okänt hur fördelningen av KOL-patienter på olika KOL-stadier ser ut, hur följsamheten till rekommenderad behandling ser ut och i hur hög utsträckning KOL-patienter har etablerad kontakt med astma/kol-sjuksköterska. Denna studie kan ligga till grund för förbättringsarbetet på vårdcentralen. 4. Syfte Syftet med studien är att kartlägga handläggningen av patienter med KOL på Hässelby AVC genom att mäta följsamheten till olika kvalitetsmått däribland SFAM:s kvalitetsindikatorer. 5

4.1 Frågeställningar 1. Hur stor andel av de listade patienterna som är 45 år eller äldre registrerades med diagnosen KOL under studieperioden 20130101 20131231 på Hässelby AVC? 2. a) Hur stor andel av patienterna som erhållit diagnosen KOL under studieperioden har undersökts med spirometri minst 1 gång mellan år 2010 och 2013? b) Uppfylls SFAM:s kvalitetsmål gällande andel som har undersökts med spirometri? 3. Hur stor andel av patienterna som har erhållit diagnosen KOL under studieperioden är rökare? 4. a) Hos hur stor andel av KOL-patienterna finns uppgift i journalen om hur mycket patienten har rökt i paketår? b) Uppfylls SFAM:s kvalitetsmål gällande andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt? 5. a) Hur stor andel av KOL-patienterna som rökte vid diagnos hade slutat röka vid senaste uppföljningen år 2013? b) Uppfylls SFAM:s kvalitetsmål gällande andel som är rökfria vid senaste uppföljningen? 6. Hur fördelar sig de olika KOL-stadierna bland de studerade patienterna? 7. Hur stor andel av patienterna med diagnos KOL erhöll behandling vid studieperiodens slut enligt gällande rekommendationer från läkemedelsverket baserat på KOL-stadium? 8. Hur stor andel av patienterna med KOL har någon gång mellan år 2010 och år 2013 varit på besök hos astma/kol-sjuksköterska gällande KOL? 5. Material och Metod 5.1 Studiedesign Studien är utformad som en kvantitativ retrospektiv journalstudie på Hässelby Akademiska Vårdcentral. 6

5.2 Material och Metod Hässelby, omfattande stadsdelarna Hässelby gård, Hässelby strand och Hässelby Villastad, är ett område i västerort i Stockholms kommun. Området består av flerfamiljshus och villaområden. Vissa delar av Hässelby är socioekonomiskt utsatta medan andra delar har hög socioekonomiskt status. Hässelby AVC är en av de största vårdcentralerna i länet och hade cirka 20 600 listade patienter vid studiens slut. Majoriteten av patienterna var mellan 6 och 64 år. Hässelby AVC har bland annat husläkarmottagning, BVC, hemsjukvård, psykosocialt team och en akademisk enhet. På husläkarmottagningen tjänstgör 10 specialister i allmänmedicin, 10 ST-läkare och 6 legitimerade vikarierande läkare på heltid och deltid. Det finns en astma/kol-sjuksköterska som genomför alla spirometrier på vårdcentralen. Studiepopulationen var alla patienter oavsett kön 45 år eller äldre som erhöll diagnosen KOL på Hässelby AVC under perioden 20130101 20131231. Från studien exkluderades alla patienter med diagnosen KOL där närmare granskning av journalen eller spirometriresultatet visade att patienten inte uppfyllde kriterierna för diagnos. Även patienter som följdes på annan vårdenhet gällande KOL men hade besökt Hässelby AVC pga. akut försämring eller annan orsak samt patienter som var avlidna eller omlistade exkluderades. Urvalsprocessen redovisas i figur 1. Figur 1 Flödesschema för urvalsprocessen 7

MedRave 4 (Medicinskt Rapport Verktyg) är ett program för extraktion av journaldata från olika journalsystem, däribland Take Care som används på Hässelby AVC. År 2010 bytte vårdcentralen journalsystem till Take Care och inga journaluppgifter från tidigare journalsystem togs med i studien. Med hjälp av MedRave 4 identifierades alla patienter med registrerad ICD-10 diagnoskod J44 med underdiagnoserna J44.8 och J44.9 på Hässelby AVC under perioden 20130101 20131231. Namn och personnummer på patienter med registrerad KOL-diagnos under studieperioden och journalförande läkares identitet exporterades till Microsoft Excel för vidare analys. Patientens namn och journalförande läkares identitet raderades och patientens personnummer omkodades till en identitetskod i Microsoft Excel. Därefter granskades hela journalen av studieledaren. Följande data från journalgranskningen registrerades i Microsoft Excel: Identitetskod som varje patient fick efter avkodning av personnummer Kön: man eller kvinna Ålder vid studieperiodens slut Spirometri: Ja eller nej. Minst 1 spirometri utförd mellan år 2010 och år 2013 definierades som ja Granskning av spirometri - Uppfylldes kriterierna för KOL diagnos: ja eller nej - Om ja: KOL stadium 1,2,3 eller 4 Rökare- ja, nej eller okänt rökstatus. Minst 1 cigarrett per dag i minst 3 månader definierades som ja. Mängd rökning i paketår registrerat i journalen: ja eller nej. Slutat röka vid senaste uppföljning vid studieperiodens slut, (enbart om patienten har varit rökare)- ja eller nej Aktuell farmakologisk behandling vid studieperiodens slut: ingen behandling, kortverkande beta-2-stimulerare (kortv. B2) (salbutamol eller terbutalin), långverkande antikolinergikum (långv. antikol) (tiotropium), långverkande beta-2-8

stimulerare (LABA) (formoterol eller salmeterol), inhalationssteroid (inhal. ster) (budesonid), kombinationspreparat inhalationssteroid + långverkande beta-2- stimulerare (komb) (budesonid + formoterol eller flutikason+salmeterol), syrgas eller övrig behandling Minst 1 besök hos astma/kol-sjuksköterska gällande KOL mellan år 2010 och år 2013- ja eller nej. Vidare gicks alla identifierade patienters spirometriresultat igenom för att verifiera att patienterna hade fått rätt diagnos och för att dela in patienterna i rätt KOL-stadium. Se tabell 1. Tabell 1 Spirometrisk stadieindelning av KOL. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilatation. Kvotkriteriet FEV1/VC alt. FVC<0,7 (<0,65 om äldre än 65 år) ska vara uppfyllt Gränser Stadium FEV1 80% av förväntat Stadium 1 FEV1 50-79 % av förväntat Stadium 2 FEV1 30-49% av förväntat Stadium 3 FEV1 < 30 % eller FEV1 <50 % + minst 1 negativ prognos faktor(svår kronisk hypoxi, kronisk hyperkapni, cirkulationspåverkan, låg kroppsvikt och hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet) Stadium 4 Källa: Läkemedelsverket De som efter exklusion blev kvar studerades avseende följsamhet till 6 kvalitetsindikatorer varav 4 är utformade av SFAM. SFAM:s kvalitetsindikatorer och de nivåer som bör eftersträvas redovisas i tabell 2. Tabell 2 SFAM:s kvalitetsindikatorer för KOL Kvalitetsindikator Andel patienter med diagnos KOL Nivå som bör eftersträvas Ingen nivå angiven Andel som har undersökts med spirometri > 90 % Andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt > 25 % Andel som nu är rökfria > 50 % 9

Övriga två kvalitetsindikatorer som studerats är utvalda av studieledaren och togs också fram genom att studieledaren granskade journalerna: 1. I vilken utsträckning överensstämmer given läkemedelsbehandling vid studieperiodens slut med gällande rekommendationer från Läkemedelsverket baserat på KOL-stadium, se tabell 3. 2. Hur stor andel av patienterna har träffat astma/kol-sjuksköterska. Om patienten har varit på minst ett besök hos astma/kol-sjuksköterska gällande KOL mellan år 2010 och 2013 definierades det som att patienten har kontakt med densamma. Enbart telefonkontakt eller besök hos astma/kol-sjuksköterskan för rökavvänjning räknades inte som kontakt. Då de två ovanstående kvalitetsindikatorerna är utvalda av studieledaren saknas angivna kvalitetsnivåer. Tabell 3 Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för behandling av KOL utifrån olika KOLstadier KOL-stadium Stadium1-2 utan symtom Behandling Rökstopp Övrig icke-farmakologisk behandling Stadium 1-2 med symtom Lägg till vid behovs-medicinering med kortverkande bronkdilaterare. Lägg till i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan en långverkande beta-2-agonist prövas. Stadium 3 Inhalationsteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Stadium 4 Ev. syrgas i hemmet Läkemedelsverket rekommenderar tillägg av inhalationsteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister i KOL-stadium 3 vid anamnes på upprepade exacerbationer 10

och i KOL-stadium 4. Det finns ingen specifikation om vad som definieras som anamnes på upprepade exacerbationer. Studieledaren definierade därför själv att anamnes på upprepade exacerbationer var när patienten hade sökt vid minst ett tillfälle per år till antingen öppenvården eller slutenvården med symtom som bedömdes som KOL-exacerbation. 5.3 Statistik All data från journalgranskningen exporterades till Microsoft Excel för vidare analys. Statistiska analyser genomfördes med statistikprogrammet PAST. Kön och farmakologisk behandling är variabler på nominalnivå och KOL-stadium är variabel på ordinal nivå och redovisades med deskriptiv statistik. Åldern är en variabel på intervallnivå och presenterades i form av centralmått och spridningsmått. Normalfördelningen av åldern kontrollerades med histogram samt testades med Shapiro-Wilk test och Jarque-Bera test i PAST. T-test one sample användes för att värdera skillnaden mellan utfallet i denna studie med SFAM:s riktlinjer för andel som undersökts med spirometri, andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt och andel som är rökfria vid senaste uppföljningen. Statistisk signifikans ansågs vara uppnått vid p<0,05. 5.4 Etiska överväganden Både patienterna som ingår i studien och enskilda vårdgivare kan uppleva integritetsintrång då studieledaren granskar patientjournaler som denne inte har vårdrelation till. Ett anslag i samtliga 4 väntrum på vårdcentralen sattes upp med tydlig information till patienter om att kvalitetsarbete med journalgranskning pågår för att förbättra omhändertagandet. I anslaget framgick också namngiven studieledare och kontaktuppgifter till enhetschef. Anslaget redovisas i bilaga 3. Vid en arbetsplatsträff informerades all personal muntligen om studien. Studieledaren har fått godkännande från enhetschefen att samla in data gällande KOL med hjälp av rapportverktyget MedRave 4 och från journalsystemet Take Care. Eftersom all data från journalerna omkodades och resultaten presenteras på gruppnivå kan anonymitet garanteras både patienterna och vårdgivarna. Enbart studieledaren hade tillgång till arbetsmaterialet som förvarades inlåst hos densamma. Arbetsmaterialet har destruerats efter avslutad studie. Riskerna med studien uppvägs enligt vår bedömning av att omhändertagandet av patienter med KOL på Hässelby AVC kan förbättras med hjälp av studieresultatet. 11

6. Resultat Under studieperioden 20130101 2031231 registrerades 176 patienter med diagnos KOL varav 151 patienter uppfyllde studiens inklusionskriterier. Bland de inkluderade blev 31 patienter (21 %) nydiagnostiserade med sjukdomen och 120 patienter (79 %) var på uppföljande besök för tidigare känd KOL. De studerade patienterna stod för 1,79 % av de listade patienterna som var 45 år eller äldre på Hässelby AVC vid studieperiodens slut. Av de 151 patienterna var 58 män (38 %) och 93 kvinnor (62 %). Medianåldern i studiepopulationen var 68 år (49-92 år). Medianåldern för män var 70 år och för kvinnor 67 år. Åldersfördelningen i könsgrupperna redovisas i figur 1. Åldern var normalfördelad både i hela studiepopulationen (p>0,01) och i de olika könsgrupperna (p>0,01). Figur 1 Åldersfördelning av män och kvinnor som sökt på Hässelby AVC pga. KOL under studieperioden 20130101 20131231 och uppfyllde studiens inklusionskriterier (n=151) 101 patienter (67 %) hade genomgått minst 1 spirometri mellan år 2010 och 2013. Bland de studerade patienterna var 139 patienter rökare, 2 patienter var icke-rökare och hos 10 patienter saknades uppgifter om rökning. Mängd rökning i paketår var registrerat i journalen hos 107 (77 %) av rökarna. Hos 32 (23 %) av rökarna fanns ingen mängd rökning angiven. 12

Majoriteten av rökarna, 80 patienter (58 %), hade slutat röka vid den senaste uppföljningen under studieperioden. I tabell 1 redovisas en jämförelse mellan estimerat utfall vid måluppfyllelse av SFAM:s kvalitetsindikatorer och utfallet i denna studie. Tabell 1 Jämförelse mellan estimerat utfall i andel (%) vid måluppfyllelse av SFAM:s kvalitetsindikatorer och studiepopulationen på Hässelby AVC (n=151) Estimerat utfäll vid måluppfyllelse enligt SFAM.Q Studiepopulationen P-värde Andel patienter med diagnos KOL Ingen nivå angiven 1,79 % - Andel patienter som har undersökts med spirometri Andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt Andel som är rökfria vid senaste uppföljningen >90 % 67 % (95 % KI: 60;74 %) >25 % 71 % (95 % KI:71;84 %) >50 % 53 % (95 % KI:50;66 %) <0,05 <0,05 >0,05 Den största andelen patienter befann sig i KOL-stadium 1 eller 2 med symtom följt av KOLstadium 3. 6 patienter (4 %) befann sig i KOL-stadium 4. Fördelningen av de olika stadierna baserat på genomgången spirometri under den aktuella tidsperioden redovisas i figur 2. 13

Figur 2 Flödesschema för patienter som inkluderades i studien (n= 151) och fördelning av dem beroende på KOL-stadium baserat på spirometri Bortsett från 8 patienter som inte stod på någon läkemedelsbehandling och 1 patient som vägrade all form av erbjuden behandling stod resterande patienterna, 94 %, på någon form av läkemedelsbehandling. I stadium 3 fick 24 patienter (77 %) behandling med inhalationsteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister. Av dessa hade 13 patienter (54 %) anamnes på upprepade exacerbationer. Rekommenderad läkemedelsbehandling fick 40 av 101 patienter (40 %) med känt KOL-stadium och 40 av 151 patienter (27 %) i hela studiepopulationen. I tabell 2 redovisas given läkemedelsbehandling vid studieperiodens slut i relation till KOL-stadium. Tabell 2 Given läkemedelsbehandling vid studieperiodens slut, fördelning av behandlingen i antal och andel (%) patienter samt om Läkemedelsverkets (LM:s) riktlinjer följdes eller inte baserat på KOL-stadium på Hässelby AVC (n=151) Stadium 1-2 utan symtom Stadium 1-2 med symtom Stadium 3 Stadium 4 Okänt stadium Totalt Ingen medicinering 3 1 0 0 4 8 (5 %) Kortv. B2 vb 1 2 0 0 1 4 (3 %) Långv. antikol. o/el LABA Inhal.ster. o LABA o/el långv. antikol. 7 18 2 1 17 45 (30 %) 5 25 24 4 24 82 (54 %) Syrgas 0 1 0 0 1 2 (1 %) Övrigt 0 1 4 1 3 9 (6 %) Vägrar beh 0 0 1 0 0 1 (<1%) Totalt 16 (11 %) 48 (32 %) 31 (21 %) 6 (4 %) 50 (33 %) (n=151) Beh som följer LM:s riktlinjer 3 pat (19 %) 20 pat (42 %) 13 pat (42 %) 4 pat (67 %) Okänt 40 (40 %) 14

Beh som inte följer LM:s riktlinjer 13 pat (81 %) 28 pat (58 %) 18 pat (58 %) 2 pat (33 %) Okänt 61 (60 %) 110 patienter (73 %) hade varit på minst 1 besök hos astma/kol-sjuksköterska gällande KOL mellan år 2010 och år 2013. 7. Diskussion En betydande underdiagnostik förelåg på Hässelby AVC då prevalensen av KOL på Hässelby AVC var 1,79 % bland patienterna som var 45 år eller äldre. Studier tyder på att prevalensen av KOL bland vuxna i Sverige är minst 4 % (3,4). En tvärsnittsstudie i Östergötland har gjorts på liknande sätt inom primärvården tidigare(12). I den studien såg man att för att uppnå den högsta andelen genomgångna spirometrier och dokumentation om rökvanor behöver en astma/ KOL-sjuksköterska mellan 1 till 1½ timme per vecka per 1000 listade patienter. Andel patienter som har undersökts med spirometri uppfyllde inte SFAM:s kvalitetsmål och skillnaden var signifikant. Då grunden för all KOL-diagnostik är spirometriundersökning bör målet vara att öka andel spirometrier av riskpatienter för att minska underdiagnostiken. Socialstyrelsen har i slutet av år 2014 kommit ut med en remissversion av nya nationella riktlinjer för vård av patienter med astma och KOL (15). Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården med hög prioritet erbjuda en rutinmässig FEV1/FEV6-mätning till personer med misstänkt KOL och till personer som röker eller har rökt(15). Åtgärden är enkel att genomföra och har hög tillförlitlighet för att påvisa obstruktivitet och identifiera de patienter som bör utredas vidare. SFAM:s kvalitetsindikator gällande andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt uppfylldes med god marginal och skillnaden är statistiskt signifikant. Gällande den tredje och sista indikatorn om andel som är rökfria vid senaste uppföljningen uppfylldes kvalitetsmålet men någon statistiskt signifikant skillnad kunde inte påvisas. I enighet med andra studier hade majoriteten av de studerade patienterna medelsvår sjukdom och befann sig i KOL stadium 1-2 med symtom (6). Den farmakologiska överbehandlingen av patienterna på Hässelby AVC var stor. 60 % av patienterna med känt KOL-stadium fick behandling som inte följde läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer. Överbehandlingen var 15

tydligast med inhalationssteroider. Gällande rekommendationen är att inhalationssteroider skall förbehållas patienter i KOL-stadium 3 med anamnes på upprepade exacerbationer samt patienter i KOL-stadium 4 (10). Inhalationssteroider minskar risken för akut exacerbation men ökar risken för pneumoni (16,17). Överbehandlingen med farmaka, speciellt steroider, kan bero på snarlika symtom mellan KOL och astma samt samsjukligheten mellan de nämnda sjukdomarna (18). En annan orsak till överbehandlingen kan vara en förhoppning om att minska symtombördan vid KOL med farmaka (18). Nästan tre fjärdedelar av de studerade patienterna på Hässelby AVC hade kontakt med astma/kol-sjuksköterska. Inte bara journalföring av viktiga uppgifter utan även risken för akuta exacerbationer och kvalitén på omhändertagandet av patienter med KOL på en primärvårdmottagning förbättras när patienterna har tillgång till astma/kol-sjuksköterska (4,12). Då Hässelby AVC har mer än 20 000 listade patienter bör en astma/kol-sjuksköterska på en primärvårdmottagning av denna storlek få minst 20 timmar per vecka avsatt för patienter med KOL för att kunna uppnå god kvalitet på omhändertagandet av dessa patienter enligt Socialstyrelsens riktlinjer (12). 7.1 Styrkor och svagheter En styrka med denna studie var urvalet då alla patienter som var 45 år eller äldre som sökt vårdcentralen under studieperioden och som erhöll diagnos KOL har inkluderats. En annan styrka var att studieledaren har kunnat ta del av all tillgänglig journaldata och att samtliga journaler och spirometrier granskats manuellt vilket minskar risken för att data missats pga. felaktig registrering. Dock kan patienter med KOL ha missats att identifieras med MedRave4 pga. att diagnosen inte har dokumenterats korrekt. En svaghet med studien var att tidsperioden skulle kunna ha varit för kort för att inkludera alla KOL-patienter då flera med känd KOL och symtom på misstänkt KOL kanske inte sökt för detta under den angivna studieperioden. Journalstudier i sig är en svaghet då all dokumentering inte sker på korrekt sätt och att vissa händelser kan ha skett utanför ramen för dokumentation. Att det sällan fanns uppgifter om negativa prognosfaktorer i journalen vilka är viktiga för att kunna differentiera mellan stadium 3 och stadium 4 är en ytterligare svaghet. Det är heller inte möjligt att generalisera studieresultaten från enbart en primärvårdsmottagning till hela primärvården. 16

Implikationer Resultatet från denna studie kan ligga till grund dels för att belysa den utbredda KOLsjukdomen med ett stort mörkertal, framför allt i sjukdomens tidiga stadier och dels för förbättringsarbetet kring handläggningen av patienter med KOL på Hässelby AVC. Flera förbättringsområden har identifierats med denna studie. Vårdgivare behöver bli bättre på att identifiera riskpatienter och utreda vidare. Även riktlinjerna gällande handläggningen av patienter med KOL behöver uppdateras likaså den farmakologiska behandlingen baserat på KOL-stadium 7.2 Framtida studier Ytterligare forskning om omhändertagande av patienter med KOL i primärvården behövs för att optimera vården av denna patientgrupp. 8. Slutsats Det framkom brister i diagnossättning, dokumentering och behandling av patienter med KOL på Hässelby AVC. Stora individuella variationer sågs. Handläggningen av patienter med KOL på Hässelby AVC kan förbättras. KOL var en underdiagnostiserad sjukdom och andelen med genomgången spirometriundersökning kan förbättras. SFAM:s kvalitetsindikatorer gällande dokumentation om mängd rökning och rökstopp uppfylldes. Den farmakologiska behandingen gavs delvis mot gällande rekommendationer från Läkemedelsverket baserat på KOLstadium där en överbehandling med farmaka, särskilt inhalationssteroider sågs. Majoriteten av patienterna hade kontakt med astma/kol-sjuksköterska. 17

9. Referenslista 1. Nationellt vårdprogram för KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom [Internet]. [cited 2014 Oct 9]. Available from: http://slmf.se/kol/ 2. Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, Rönmark E, Jonsson AC, Jönsson E, et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?--Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med. 2003 Feb;97(2):115 22. 3. Weidinger P, Nilsson JLG, Lindblad U. Adherence to diagnostic guidelines and quality indicators in asthma and COPD in Swedish primary care. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 May;18(5):393 400. 4. Löfdahl C-G, Tilling B, Ekström T, Jörgensen L, Johansson G, Larsson K. COPD health care in Sweden - A study in primary and secondary care. Respir Med. 2010 Mar;104(3):404 11. 5. Behandling av astma och KOL - SBU [Internet]. [cited 2014 Oct 9]. Available from: http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/behandling-av-astma-och-kol/ 6. Lindberg A, Bjerg A, Bjerg-Bäcklund A, Rönmark E, Larsson L-G, Lundbäck B. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med. 2006 Feb;100(2):264 72. 7. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):765 73. 8. Lindberg A, Lundbäck B. The Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Chronic Obstructive Pulmonary Disease Study: design, the first year participation and mortality. Clin Respir J. 2008 Oct;2 Suppl 1:64 71. 9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/gold_report_2014_jun11.pdf 10. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) - Läkemedelsverket / Medical Products Agency [Internet]. [cited 2014 Oct 22]. Available from: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/kol/ 11. Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD prevalence estimates: what is the true burden of disease? Chest. 2003 May;123(5):1684 92. 12. Carlfjord S, Lindberg M. Asthma and COPD in primary health care, quality according to national guidelines: a cross-sectional and a retrospective study. BMC Fam Pract. 2008;9:36. 13. SFAM Kvalitetsindikatorer [Internet]. [cited 2014 Oct 9]. Available from: http://www.sfam.se/kvalitet-och-patientsakerhetsradet-sfam-q/kvalitetpatientsakerhetsradet-sfam-q/kvalitetsindikatorer/ 18

14. Perez X, Wisnivesky JP, Lurslurchachai L, Kleinman LC, Kronish IM. Barriers to adherence to COPD guidelines among primary care providers. Respir Med. 2012 Mar;106(3):374 81. 15. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. 16. Behandling med inhalationssteroid øger risiko for pneumoni ved kronisk obstruktiv lungesygdom [Internet]. Ugeskriftet.dk. [cited 2015 Mar 1]. Available from: http://ugeskriftet.dk/videnskab/behandling-med-inhalationssteroid-oeger-risikopneumoni-ved-kronisk-obstruktiv-lungesygdom 17. Crim C, Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009 Sep 1;34(3):641 7. 18. White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP. Overtreatment of COPD with Inhaled Corticosteroids - Implications for Safety and Costs: Cross-Sectional Observational Study. de Torres JP, editor. PLoS ONE. 2013 Oct 23;8(10):e75221. 19

10. Bilagor Bilaga 1 Tabell 1: Spirometrisk stadieindelning av KOL. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilatation. Kvotkriteriet FEV1/VC alt FVC <0,7 (<0,65 om äldre än 65 år) ska vara uppfyllt. Gränser Stadium FEV1 80% av förväntat Stadium 1 FEV1 50-79 % av förväntat Stadium 2 FEV1 30-49% av förväntat Stadium 3 FEV1 < 30 % eller FEV1 <50 % + minst 1 negativ prognos faktor(svår Stadium 4 kronisk hypoxi, kronisk hyperkapni, cirkulationspåverkan, låg kroppsvikt och hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet) Källa: Läkemedelsverket Tabell 2. Behandlingstrappa Stadium1-2 utan symtom Stadium 1-2 med symtom Stadium 3 Stadium 4 Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Vid behovs medicinering med kortverkande bronkdilaterare. Regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan en långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationsteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Syrgas i hemmet vid kronisk andningssvikt Källa: Läkemedelsverket 20

Bilaga 2 SFAM:s kvalitetsindikatorer SFAM.Q för KOL Kriterier Vad är viktigt för god kvalitet? 1. Att registrera diagnosen. 2. Rätt behandling. 3. Rätt uppföljning. Indikatorer Hur mäts kvalitet? 1. Andel patienter med diagnos KOL. 2. Andel som har undersökts med spirometri. 3. Andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt (förslagsvis som paketår). 4. Andel som nu är rökfria. Standard Vilken nivå bör eftersträvas? 1. Svårt att ange nivå för enskild läkare, kolla din andel över tiden samt relatera till dina kollegor och fundera på hur din patientpopulation respektive ditt sätt att arbeta spelat in. 2. > 90 % 3. > 25 % 4. > 50 % Mätmetod Hur ta reda på hur vi ligger till? 1. Sök i datorjournalen ut en lista med namn och födelsedata på alla patienter med diagnosen KOL. Diagnosnummer: J44.- Räkna de som är 45 år och äldre. 2. Granska 10-20 journaler per läkare. Notera hur många som har undersökts med spirometri. 3. Notera antal där det finns uppgift om hur mycket patienten rökt fram tills nu. (Ett sätt att ange detta är i paketår. Då räknar man om totala antalet rökta cigaretter till hur många år det motsvarar om man rökt ett paket=20 cig. dagligen. Exempel: patienten har rökt ½ pkt/dag i 20 år, då motsvarar det 1 paket i 10 år = 10 paketår). 4. Notera hur många som är dokumenterade som rökfria, med sökord (tobak/rökning/nikotin /motsvarande), antingen om det finns noterat under de senaste 18 månaderna eller att de sedan tidigare är dokumenterade icke-rökare. Bakgrund KOL är en mycket vanligt förekommande sjukdom i primärvården. Beroende på vilka patienter du har på din lista så bör du ha ca 5-10 % med KOL bland dina patienter. En grundläggande förutsättning för att du ska ha koll på dina KOL patienter är att du sätter diagnos och att du kan följa upp dem. Trots att nästa alla som har KOL på grund av rökning så är diagnosen lätt att missa. En äldre patient kan te sig som inkompenserad och ha slutat att röka för länge sedan. En strukturerad tobaksanamnes och spirometri är grundverktygen för att sätta diagnos och följa upp. Rökstopp är en självklarhet och ofta behöver patienten stöd för att lyckas. Att vi läkare tar upp frågan om tobak är ett billigt och effektivt sätt att hjälpa våra patienter. 21

Bilaga 3 Kvalitetsarbete om Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom Jag heter Arthiha Santhan och är ST-läkare på Hässelby Akademiska Vårdcentral. Just nu genomför jag en journalstudie om omhändertagandet av patienter med Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) på denna vårdcentral. Detta innebär att jag kommer att gå genom journalerna för alla patienter med KOL som har sökt på vårdcentralen under perioden 20130101-20131231. Vid insamling av data från journalerna kommer jag att avidentifiera varje journal. Därmed kan total anonymitet garanteras. Syftet med denna studie är att kvalitetsgranska och vid behov förbättra omhändertagandet av patienter med KOL på vår vårdcentral. Om du har några frågor, vänligen kontakta enhetschefen Maria Persson. Kontaktuppgifter: Enhetschef Maria Persson Tel: 08-687 66 12 22