Integrerande MEQ-fråga 2 2012-11-13 DX3 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!.
Tentamensnummer:.. 1 (5) Du är nattjour på akuten på storstadssjukhuset och det är en kylig höst. Din första patient kl 20 är 30 år gammal. Hon mår inte alls bra. Känner sig frusen, värk i kroppen. Trött. Har senaste dygnet kissat större mängder urin än hon brukar och har en intensiv törstkänsla. De ökade urinmängden har under eftermiddagen avtagit. Trots att patienten har druckit stora mängder vätska är blodtrycket lågt på ca 100/70. Pulsen ca 90. Afebril på akuten. Har 99 % saturation på luftandning. Du ser att patienten hyperventilerar lätt. Ingen svullnad i ansikte eller deklivt. Aningen nedsatt hudturgor. Somatiskt status ikväll avseende hjärta, lungor och buk är utan patologi. Patienten berättar att hon är helt frisk sedan tidigare. Det framkommer också att patienten för 2 dygn sedan drabbats av illamående, kräkningar och diarré och ont i magen alla dessa symptom gick över inom 1 dygn. Fråga 1. Du tänker igenom möjliga differentialdiagnoser till symptombilden. Ange 2 stycken differentialdiagnoser och ange ett symptom eller statusfynd som talar för respektive emot vardera differentialdiagnos! (3 p) Diagnosförslag: Talar för Talar emot 1 2 Fråga 2. Vilka blodprover tar du på patienten? Ange 5 st! (2p) Fråga 3. Du tar också prov från urin. Ange 1 orsak? (1p)
Tentamensnummer:.. 2 (5) Du är nattjour på akuten på storstadssjukhuset och det är en kylig höst. Din första patient kl 20 är 30 år gammal, mår inte alls bra. Känner sig frusen, värk i kroppen. Trött. Har senaste dygnet kissat störrre mängder urin än hon brukar och har en intensiv törstkänsla. De ökade urinmängden har under eftermiddagen avtagit. Trots att patienten har druckit stora mängder vätska är blodtrycket lågt på ca 100/70. Pulsen ca 90. Afebril på akuten. Har 99% saturation på luftandning. Du ser att patienten hyperventilerar lätt. Ingen svullnad i ansikte eller deklivt. Aningen nedsatt hudturgor. Somatiskt status ikväll avseende hjärta, lungor och buk är utan patologi. Patienten berättar att hon är helt frisk sedan tidigare. Det framkommer också att pat för 2 dygn sedan drabbats av illamående, kräkningar och diarr och ont i magen, alla dessa symptom gick över inom 1 dygn. Du tänker dig flera möjliga differentialdiagnoser såsom gastroenterit där magtarmsymptomen talar för men ökad diures talar emot. Ökad törst, ökad diures och hyperventilation talar för diabetesinsjuknande men frusenhet och värk i kroppen stämmer inte. Sepsis övervägs med tanke på hypotension, frusenhet och hyperventilation men stämmer inte riktigt med afebrilitet och ökade urinmängder. Du ordinerar följande prover: blodstatus. CRP. Elektrolyter i form av Na, K, krea. B-glukos. Blodgas. Blododling säkras. Urinprov kontrolleras för infektionstecken och ketoner. Fråga 4. Innan svar anländer från blod- och urinprover ger du patienten ett dropp. Varför? (1 p) Fråga 5. Hur kan du värdera objektivt om droppet haft önskad effekt? (1p) Fråga 6. Vad misstänker du att blodgasen visar med tanke på hyperventilationen? (1 p)
Tentamensnummer:.. 3 (5) En sen höstkväll på akuten bedömer du en tidigare helt frisk 30 årig kvinna som inte tar några läkemedel. Hon söker pga övergående kräkningar, diarréer och ont i magen som följts av ökad törst och ökade urinmängder. Frusenhet och värk i kroppen. Timmarna innan inkomst till akuten har de ökade urinmängderna avtagit. Pga tecken på cirkulationspåverkan har du ordinerat ett dropp och du ser redan efter 500ml dropp att blodtrycket svarat och gått upp till 110 systoliskt. Pulsen ligger nu på 80. Du misstänker att blodgasen du tagit kommer visa en metabol acidos med respiratorisk kompensation vilket visar sig stämma. BE=-6. pco2= 3,5. po2= 11,4. ph=7,29. Laktat 1,0. B-glukos 5,9. urinstickan är negativ för ketoner och nitrit. 3+ röda, 1+ vita och 2+ albumin. Blodstatus är invändningsfritt inklusive TPK och LPK. CRP=25 mg/l. Na=137mmol/L. K=6,2. Kreatinin 200 mikromol/l. Fråga 7. För att utesluta postrenal njursvikt ber du sköterskan om en undersökning att utföra på akuten samt skriver remiss för ytterligare en bilddiagnostisk undersökning att utföras akut. Vilka 2 undersökningar? (1 p) Fråga 8. Du väljer att påbörja symptomatisk behandling av njursvikten. Vilken farmakologisk behandling insätter du, motivera varför! Ange 3 förslag. Du behöver ej ange doser. (3 p) Fråga 9. Vilka EKG-förändringar kan du se vid hyperkalemi? 2 exempel! (1p)
Tentamensnummer:.. 4 (5) En sen höstkväll på akuten bedömer du en tidigare helt frisk 30 årig kvinna utan allergier och tar inte läkemedel. Hon söker pga övergående kräkningar och diarréer som följts av ökad törst och ökade urinmängder. Frusenhet och värk i kroppen. Timmarna innan inkomst till akuten har de ökade urinmängderna avtagit. Pga tecken på cirkulationspåverkan har du ordinerat ett dropp som givit ett förbättrat blodtryck. Provtagning på akuten visar: Blodgas: BE=-6. pco2= 3,5. po2= 11,4. ph=7,29. Laktat 1,0. B-glukos 5,9.Urinsticka: negativ för negativ för ketoner och nitrit. 3+ röda, 1+ vita och 2+ albumin. Blodstatus är invändningsfritt inklusive TPK och LPK. CRP=25 mg/l. Na=137mmol/L. K=6,2. Kreatinin 200 mikromol/l. På akuten kontrollerades en bladderscan som inte visade någon residualurin i blåsan. Du skickade en akut remiss för ultraljud njurar och urinvägar med frågeställning njurstorlek, avflödeshinder, parenkymförändring/tjocklek. Symptomatisk behandling ordineras med Natriumbikarbonat mot acidos. Resonium mot hyperkalemi. Dropp/vätska för cirkulationen, motverka prerenal njursvikt. Vid hyperkalemi kan ses höga spetsiga T-vågor, breddökade QRS-komplex, ventrikulära arytmier, bradykardi, asystoli, AVblock av olika grad. Fråga 10. När du rapporterar patienten till vårdavdelningens nattsköterska ber du henne följa vätskebalansen. Hur skall hon göra det? ( 1 p) Fråga 11. Medan patienten är på väg till vårdavdelningen kontaktar du njurmedicinjouren för att stämma av dina ordinationer och diskutera fallet, då du inte får ihop hela bilden. Ni enas om att du ska ordinera ytterligare prover som är viktiga att komplettera med i detta fall med oklar njursvikt inför förnyad kontakt med njurmedicinkonsulten. Vilka? 5 förslag och kort motivering till varje förslag! (5 p) Prov du ordinerat: 1 2 3 4 5 Kort motivering:
Tentamensnummer:.. 5 (5) Du har bett sköterskan följa och mäta vätskeintag och urinmängder på vårdavdelning. Du har tillsammans med njurjouren enats om provtagning avseende urea då detta ämne ansamlas i blodet vid njursvik och kan leda till uremi. Fosfat+calcium som är vanliga elektrolytrubbningar vid njursvikt. Pth som stiger pga rubbad D-vitaminmetabolism och hör ihop med calciumomsättningen. Talar för kronisk njursvikt. Myoglobin för att utesluta rhabdomyolys. U-alb/kreakvot för att värdera proteinläckage. Urinsediment med tanke på på nefrit/njursjukdom. Elfores/proteinfraktioner, ANA, ANCA med avseende på systemsjukdomar, autoimmuna tillstånd. Efterföljande dag blir patienten anurisk och kreavärdet stiger påtagligt. Blodgas visar tilltagande acidos och hyperkalemi. Avdelningsläkaren får också veta av patientens sambo att patienten för 5 dagar sedan varit ute på höstpromenad och plockat svamp som sedan tillagats och ätits. Efter diskussion med Giftinformationscentralen har man kommit fram till att symptombilden med övergående gastroenteritsymptom, tillkomst av intensiv törst, polyuri och övergång i anuri stämmer överens med bla toppig giftspindling och att provtagning för toxinet Orellanin skall tas. Toxinet är framförallt nefrotoxiskt och i njurbiopsier vid sådan förgiftning med Orellanin kan man se tubulära skador, interstitiell nefrit och progredierande fibros. Utläkning kan ta lång tid och i svåra fall behövs hemodialysbehandling tills utläkning av njurskadan. I vissa fall blir njurskadan kronisk och dialysbehandling eller njurtransplantation blir aktuellt.