GASTROENTEROLOGI FÖR PRIMÄRVÅRDEN Uddevalla 5 november 2015 Terapigrupp Mage-tarm Innehåll: IBS (Irritable Bowel Syndrome) - mindre irriterande med en riktlinje att följa? Nya Regionala Medicinska Riktlinjer om utredning och behandling av IBS presenteras Patologiska leverprover och den gula patienten Vem gör vad inom primärvård respektive sjukhus? PPI boten eller soten? Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar som infektioner, frakturer m.m.? IBD Inflammatory Bowel Disease Skaprimärvårdenhaansvaretförvissapatienter? Indikationer för kolonutredning Öppet forum Ställ frågor till dagens talare (samtliga är medlemmar i terapigrupp Mage-tarm) Jobst Mailänder, distriktsläkare och gastroenterolog, Sotenäs vårdcentral Birgit Edin, gastroenterolog SkaS Magnus Axelsson, klinisk farmakolog, SU Mikael Olsson, gastroenterolog, NUsjukvården Mikael Olsson, gastroenterolog, NUsjukvården (Irritable Bowel Syndrome) Jobst Mailänder Distriktsläkare, gastroenterolog Sotenäs vårdcentral RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom IBS - diagnos IBS är en symtomdiagnos baserad på diagnoskriterier, där följande ska vara uppfyllt: Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst två av följande: Lindras vid tarmtömning Förändrad tarmtömningsfrekvens Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos 1
Andra vanliga symtom Intestinala Uppspändhet Tömningssymtom Annan funktionell GI-sjukdom, ex dyspepsi Extraintestinala Trötthet, värkproblematik, sömnstörningar Överlappning mellan IBS och andra somatiska sdm Association till psykisk ohälsa Alarmsymtom Blödningsrelaterade symtom Oförklarlig viktnedgång Debut > 50 års ålder Nattliga symtom Avvikande lab-prover Feber Hereditet för CRC Diarré RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom Utredning Anamnes Status Rom-kriterierna. Alarmsymtom. Normal. Rektoskopi vid diarré eller rektal blödning Lab-diagnostik SR, CRP, Blodstatus, TSH (vid förstoppning), Transglutaminas ak, F-Hb Fekalt kalprotektin? IBS - Utredning RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom 2
IBS - Behandling Den första och sannolikt viktigaste åtgärden är patientinformation ett lugnande besked och en tydligt förmedlad IBS-diagnos Förklaringsmodell Kontaktuppgifter RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom IBS - Behandling Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS. Placeboeffekten är ofta hög, i många studier ligger den på 30-60%. RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom IBS - Behandling Nya läkemedel vid svår förstoppning Prukaloprid (Resolor): Kronisk förstoppning hos kvinnor Linaclotid (Constella): Vuxna med måttlig-svår förstoppningsdominerad IBS Behandlingen bör initieras av gastroenterolog Båda preparaten har villkorad subvention 3
Sammanfattning IBS diagnosen baseras på symtomkriterier samt begränsad utredning för att utesluta alarmsymtom Den viktigaste terapeutiska åtgärden är att fastställa diagnosen och förmedla en förklaring till patienten Basera ev farmakologisk behandling på det symtom som patienten anser vara dominerande Avvikande leverprover Birgit Edin Gastroenterolog, SkaS Varför tas leverprover Hälsoundersökning Utredning av symtom Bedömning sjukdomsstadium Terapikontroll/Sjukdomsförlopp http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi Gamma-GT ALP Leverprover Bilirubin ALAT ASAT INR Albumin Leverprover parenkymskada kolestas leverfunktion Transglutaminas Hepatitprover Hb-S antigen, anti-hcv Elfores Ferritin Transferrinmätnad ASAT ALAT ALP gamma-gt bilirubin INR Albumin Antikroppar MA,ANA,SMA,LKM BPeth HFE-genanalys caeruloplasmin 4
Det går inte att visa bilden för tillfället. 2015-11-05 Rekommenderad provarsenal Elfores Uteslutande av leversjukdom p-alp, p-alat Basutredning av konstaterad leversjukdom bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, elfores Haptoglobin --> hemolys Albumin --> funktion IgM --> PBC IgG --> Autoimmun IgA --> Alkohol ALP förhöjning Fysiologisk placenta växande ungdom Skelett Fraktur i läkning Skleroserande metastaser osteomalaci Mb Paget Lever Isolerad: Primär biliär cirros Övriga Sketvärden Patologiska värden sketvärden Normalvärden Anamnes/Status: Riskfaktorer för viral hepatit? Ärftlighet? Läkemedel/Hälsokostpreparat? Alkohol? Buksmärta? Viktnedgång? Urin/Avföring? Statusfynd för kronisk leversjukdom? Avvikande leverprover Författare Land År Population Antal Avvikande (%) Clark USA 2003 Allmän 15.676 7,9% befolkning Bedogni Italien 2005 Primärvård 3.329 15% Ruhl USA 2005 Allmän 13.580 7,5% befolkning Wannamethee England 2005 Blodgivare 3.500 15,5% Lilford England 2013 Allmän befolkning 67.182 14,6% 5
Avvikande leverprover? Alla leverprover mellan 1989 och 2003 (Tayside, Skottland) 95.977 patienter, follow up 3,7 år 21,7% patologiska leverprover (7% enbart transaminaser) 1,1 % utvecklade leversjukdom Kontrollprovtagning är kostnadseffektiv Health Technol Assess. 2009 Apr;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134 Orsaker till förhöjda levervärden steatos, steatohepatit toxisk hepatit virushepatit malignitet hemokromatos AIH, PBC, PSC, Mb. Wilson Fall Levervärden Normal ALP 0,6-1,8 ASAT 0,25-0,75 ALAT 0,15-1,1 Bilirubin 5-25 Fall Levervärden Normal ALP 0,6-1,8 ASAT 0,25-0,75 ALAT 0,15-1,1 Bilirubin 5-25 55 årig överviktig butiksbiträde med diabetes mellitus typ 2, hypertoni, hyperlipidemi kommer på årskontroll. Måttlig med alkohol Blodtryck 150/90 HbA1C 60 ALAT 3 ASAT 2 ALP 2,7 Vidare utredning? 55 årig överviktig butiksbiträde med diabetes mellitus typ 2, hypertoni, hyperlipidemi kommer på årskontroll. Måttlig med alkohol Blodtryck 150/90 HbA1C 60 ALAT 3 ASAT 2 ALP 2,7 Ultraljud lever NAFLD - Non alcoholic fatty liver disease NASH- Non alcoholic steatohepatit ASH - Alcoholic steatohepatit Leversteatos- NASH Steatos > 5% av leverns totala vikt utgörs av fett Ultraljud (sensitivitet 85%, specifitet 94%) 20-30 % av befolkningen NASH En del i det metabola sydromet! Insulinresistens leder till ett proinflammatorisk miljö. ASH Läkemedel Celiaki 6
B-PEth Phosphatidylethanol Onormal phospholipid bildas av cellmembranen bara vid närvaro av alkohol, sparas i erytrocyter Inga falsk positiva resultat Genomsnittkonsumtion senaste 2 veckor. < 0,05 µmol/l ingen eller låg sporadisk konsumtion 0,05-0,30 måttlig konsumtion >0,3 omfattande regelbunden överkonsumtion Testet kostar ca 180 kronor Enstaka berusningstillfällen 1-1,5 promille ger inte upphov till B-Peth > 0,3! Ikterus - Bilirubin Nedbrytning av ffa hemoglobin till vattenolösligt okonjugerat bilirubin Okonjugerat bilirubin bundet till albumin transporteras till levern. Bilirubin konjugeras med glukuronsyra vattenlösligt, konjugerat bilirubin utsöndras via gallvägar till tarmen I vanligt fall är andelen konjugerat bilirubin i serum < 5% Orsaker till ikterus - primärvård Orsaker till Bilirubin > 100 Fam Pract. 2012 Aug;29(4):416-20 Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):86-94. Fall Levervärden Normal ALP 0,6-1,8 ASAT 0,25-0,75 ALAT 0,15-1,1 Bilirubin 5-25 Gilbert Syndrom 34 årig ssk, som försöker gå ner i vikt efter graviditeten, har fått lindrig klåda och tycker att hon har fått gula ögon när hon tittar i spegeln. ALP 1,0 ASAT 0,50 ALAT 0,43 Bilirubin 57 Okonjugerat hyperbilirubinemi >70% i frånvaro av hemolys. Stiger vid: fasta Autosomal recessivt 2-5% av befolkningen Nedsatt aktivitet av enzymet glucuronyltransferas feber och fysisk ansträngning 7
Fall Levervärden Normal ALP 0,6-1,8 ASAT 0,25-0,75 ALAT 0,15-1,1 Bilirubin 5-25 55 årig snickare med långvarigt alkoholöverkonsumption kommer pga ohållbar hemsituation. ALP 1,5 ASAT 0,70 ALAT 1,1 Bilirubin 18 CRP 15 Hb 115, Leukocyter 6,9, trombocyter 85 Vilka prover är viktiga att ta? INR 2,6, Albumin 18 Levercirros Leversjukdom och statiner INR och albumin viktigare än ALAT/ASAT Kan användas vid kronisk leversjukdom och kompenserad cirros Fettleversjukdom är ingen kontraindikation Ta ett baseline leverstatus Kontroll av leverstatus vid klinisk indikation Sammanfattning Förhöjda levervärden är vanliga, få patienter utvecklar kronisk leversjukdom Vid lätt förhöjda transaminaser utan riskfaktorer eller statusfynd, ta om leverstatus efter livstilsåtgärder Ultraljud ska göras vid kolestatisk leverpåverkan Utvidgad utredning sker med Hepatitserologi, Ferritin, Elfores, B-Peth, Transglutaminas, caeruloplasmin http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi 8
PPI boten eller soten? Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar? Magnus Axelsson, Specialistläkare Klinisk farmakologi Protonpumpshämmare i Sverige: omeprazol Losec lansoprazol Lanzo pantoprazol Pantoloc rabeprazol Pariet esomeprazol Nexium PPI - ideala läkemedel Billiga Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende) Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt) Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning 9
PPI - ideala läkemedel Billiga Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende) G-cell vid måltid + Chromogranin A Enterokromaffinlik (ECL) cell Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt) Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning PPI över tiden Västra Götalandsregionen, olika försäljningssätt (antal DDD, rullande 12) 35 000 000 30 000 000 25 000 000 20 000 000 Vanlig receptförskrivn. Egenvård Dosrecept Slutenvård rekv 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 2011 KV1 2011 KV2 2011 KV3 2011 KV4 2012 KV1 2012 KV2 2012 KV3 2012 KV4 2013 KV1 2013 KV2 2013 KV3 2013 KV4 2014 KV1 2014 KV2 2014 KV3 2014 KV4 2015 KV1 Farhågor vid långtidsbehandling Rebound Premaligna tillstånd Läkemedelsinteraktioner + hjärta-kärl Infektioner Malabsorption Frakturer 10
Rebound Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT Visat redan efter 4 veckors behandling Mindre än hälften av individerna Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v Patienter oinformerade om den relativt korta durationen? Nedtrappningsschema (med svag formell evidens) G-cell vid måltid + Chromogranin A Enterokromaffinlik (ECL) cell Rebound Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT Visat redan efter 4 veckors behandling Mindre än hälften av individerna Rebound Förslag på nedtrappning: Halverad grunddos varje dag i två veckor Halverad grunddos varannan dag i två veckor Efter utpräglad långtidsbehandling enligt FAS UT 3: Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v Patienter oinformerade om den relativt korta durationen? Nedtrappningsschema (med svag formell evidens) Premaligna tillstånd Cochrane (2014): RCT minst 6 månader PPI evidens med låg mycket låg kvalitet: ökad risk för ECL-hyperplasi diffuse (simple) ECL hyperplasia (n=1705) OR 5.01; 95% CI 1.54 to 16.26 linear/micronodular (focal) ECL hyperplasia (n=1705) OR 3.98; 95% CI 1.31 to 12.16 men ingen signifikant ökad risk för corpusatrofi eller metaplasi corporal atrophy (n=1070) OR 1.50; 95% CI 0.59 to 3.80 corporal intestinal metaplasia (n=1408) OR 1.46; 95% CI 0.43 to 5.03 Läkemedelsinteraktioner Läkemedelsverket avråder alltsedan 2010 från kombinationen klopidogrel och omeprazol/esomeprazol. Stor osäkerhet råder dock beträffande Denna interaktions kliniska relevans Eventuella motsvarande problem med övriga PPI Eventuella motsvarande problem med prasugrel och ticagrelor Direkt kardiovaskulär effekt av PPI? För övrigt ingen känd ökad malignitetsrisk. 11
Läkemedelsinteraktioner Omeprazol/esomeprazol metaboliseras via och hämmar kompetitivt CYP2C19. Därav följer interaktion med t ex Ginkgo biloba (dubbel dos omeprazol rekommenderas) (es)citalopram (vars plasmakonc ökar 50-100%). Samtliga PPI interagerar med Doxycyklinmonohydrat (vars absorption minskar med 50%) Metotrexat (ökar kraftigt pga minskad renal clearance). Infektioner Pneumoni Observationella data har indikerat ökad risk (ca 30%) men siffrorna drivs av pneumonier inom 7 resp 30 dagar efter insättning Meta-analys av RCT med tillräcklig statistisk power för att detektera ovanstående (n=28 627) visade ingen skillnad Se vidare www.janusinfo.se / Sfinx interaktioner! Infektioner Infektiös diarré Flera systematiska reviewer och metanalyser av observationella data har visat OR > 2 för både tarminfektioner UNS och Clostridium difficile (ffa nosokomiala), vilket är ett starkt indicium Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas Malabsorption Vitamin B12. Mekanism känd. Övertygande retrospektiva data har visat riskökning vid behandling > 2 år. Störst risk hos unga! Magnesium. Fallrapporter. Mekanism känd. Debut efter median 5,5 år (range 14 dagar 13 år!). Snabb dechallenge (dagar!). Mg skall enligt FASS följas vid planerad långtidsbehandling, samtidig diuretika eller digoxin. Järn Trots teoretiskt stor påverkan litet kliniskt problem. Enstaka fall av järnbristanemi i världslitteraturen. Möjligen signifikant försämrat upptag av järnpreparat (icke-hemjärn). Frakturer Höft- kot- handleds- Tack! Observationella data har indikerat en 25-50% riskökning, men Påverkan på bentäthet är ej visad Mekanismen är okänd Försämrat upptag av kalcium har föreslagits men ej studerats vid långtidsbehandling. Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas 12
Inflammatorisk tarmsjukdom Inflammatoriska tarmsjukdomar Mikael Olsson Gastrosektionen, Specialistmedicinkliniken NÄL Terapigrupp Mage-tarm Ulcerös colit drabbar endast tjock- o ändtarm kontinuerlig utbredning ytlig inflammation och sår i tarmväggen Crohns sjukdom kan drabba hela magtarmkanalen oftast tunntarm och/eller tjocktarmen fläckvis inflammation djup inflammation i tarmväggen ibland fistlar Utbredning av ulcerös kolit Ulcerös kolit ytlig inflammation 1: Proktit 2: Proktosigmoidit 3: Vänstersidig 4: Extensiv kolit 5: Totalkolit Normal kolon Medelsvår ulcerös kolit Symptom vid ulcerös kolit Utbredd kolit Ökande diarréfrekvens med ökad utbredning Ev påverkat AT Ev anemi, inflammation i blodprover Distal kolit Tenesmer Blod Slem Opåverkad pat och lab Ev obstipation Utbredning Crohns sjukdom - transmural inflammation 13
Crohns sjukdom i kolon Klinisk bild vid Crohn mkt varierad! Ulcerös colitliknande Appendicitliknande Fistelsjukdom Strikturer ileus Omfattande tunntarmssjukdom kakexi Postop. problem kort tarm Associerad sjukdom, t.ex. artrit Aktiv inflammation eller fibrostenotisk sjukdom? Diagnostik IBD F-Calprotectin Blodprover tecken till inflammation, anemi Utesluta infektion F-odl, F-amöba maskägg, F-Chlostridietoxin Rektoskopi Koloskopi (med vävnadsprover) MR / kapselendoskopi F - Calprotectin Protein, frisätts från neutrofiler Stabilt i feces flera dagar Normalt < 100 mg/kg Förhöjt vid aktiv IBD (200 20 000) Högt negativt prediktivt värde för att utesluta IBD vid IBS 14
Kapselendoskopi Kapselendoskopi vid crohns sjukdom Sjukdomsorsaker? Defekt immunologisk reaktion på något i tarmfloran Ärftlighet Utlösande faktorer? NSAID Infektioner? Hög hygienisk nivå? Rökning RÖKNING och inflammatorisk tarmsjukdom Morbus Crohn 2 ggr ökad risk få Mb Crohn rökning o Mb Crohn sämre prognos Ulcerös colit mindre risk få ulcerös colit (1/3) ex-rökare: 2-4 ggr ökad risk Okänd mekanism immunmodulering? mikrocirkulation? Organisation IBD-vård Magtarmmottagning med specialistsköterskor Halvakut hjälp vid skov Känd IBD aldrig till akuten (nästan ) Aktiv IBD ej fall för primärvården Olika terapi och terapimål Akutbehandling inducera remission Remissionsbevarande behandling Symtomatisk terapi Nutrition 15
Läkemedel vid ulcerös kolit Prednisolon / Betapred budesonid (Entocort) - lokalt verkande kortison 5-ASA (Asacol, Pentasa, Dipentum, Colazid) azathioprin (Imurel) TNF alfa blockad (Remicade, Humira, Simponi) Integrin hämmare (Entyvio) Annan terapi vid Ulcerös colit Kirurgi - kolektomi ileostomi ileorektal anastomos bäckenreservoar Läkemedel vid Mb Crohn Kortison: prednisolon, Entocort 5-ASA: Salazopyrin, Pentasa, Asacol, Dipentum, Colazid Antibiotika; Flagyl, Ciproxin Azathioprin (=Imurel). Metotrexat TNF alfa blockad (Remicade, Humira) Integrin hämmare (Entyvio) Questran, Imodium Övrig terapi vid Crohns sjukdom Kirurgi Endoskopisk dilatation av anastomosstrikturer Nutrition Behandlingskomplikationer tiopuriner (azathioprin = Imurel, Puri Nethol) Benmärgspåverkan - neutropeni Levertoxicitet Pankreatit Hudbiverkningar solskydd viktig Nedsatt immunförsvar Drug fever, influensaliknande värk Interaktion med allopurinol! Behandlingskomplikationer 5 ASA Diarré Njurpåverkan interstitiell nefrit 16
Nedsatt immunförsvar vid immunmodulerande terapi Ökad infektionsrisk: virala infektioner, opportunistiska men även samhällsförvärvad pneumoni Tuberkulos mycket farligt vid anti TNF terapi Risk för hudtumör icke melanom Ordinarie cellprovskontroller för kvinnor Ökad lymfomrisk(?) Vaccinationer vid IBD, ev. redan vid diagnostillfälle Varicella (vattkoppor) om ingen anamnes och negativ serologi Hepatit B (om negativ serologi) Pneumokockvaccin Prevenar 13 Kontroll immunitet ordinarie vaccinationsprogram (MPR) Vaccination vid IBD med immunmodulerande terapi Årligen Influensavaccin Pneumokockvaccin förnyas var 5:e år (?) Kolondiagnostik Mikael Olsson Gastrosektionen, Specialistmedicinkliniken NÄL Sunshine Colon This 80-foot long, inflatable colon was certainly an attention getter and sparked thoughts of creating a traveling road show to promote colon health. 17
Kolondiagnostik Koloncancer Polyper, premaligna tillstånd Inflammatorisk tarmsjukdom Angiodysplasier Divertikelsjukdom Ischemisk colit mm Kolorektal cancer Tidig diagnos bättre prognos Näst vanligaste dödliga cancerformen hos män o kvinnor i Sverige Adenom 6000 nya fall varje år, 40% avlider 75% över 65 år Dysplasi 5% under 50 år Sågtandad polyp Cancer Spridning Kolorektal cancer - klinik Screening kolorektal cancer? Blod/slem i avföringen Trängningar Smärtor (kopplade till tarmfunktionen) Järnbristanemi 20-25% söker m akut buk Socialstyrelsen 2014: Hälso och sjukvården bör erbjuda screening för tjock och ändtarmscancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60 74 år - Förväntas sänka dödligheten med 15% - F-Hb Kontroll rekommenderas vartannat år 18
Screening i nuläget F- Hb screening sedan 2008 i Stockholm + Gotland Övriga landet: sedan 2014 pågående studie SCREESCO: primär koloskopi / F-Hb screening / stor icke informerad kontrollgrupp 19
Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014) Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014) Stark indikation: blödningsrelaterade symtom, järnbristanemi Medelstark indikation: diarré m IBD misstanke Surveillance (uppföljn polyper, cancerrisk vid hereditet, IBD) Ändrad avf vanor och annat kolonsymtom Viktnedgång och nydebuterade kolonsymtom Kontroll efter 1:a gångs divertikulit Regional medicinsk riktlinje kolonutredning (2014) Kolondiagnostik - metoder Ingen indikation: Obstipation Buksmärtor ej kopplade till tarmfunktion CT kolon Koloskopi vild screening ej rekommenderat! HTA utredning kolondiagnostik 2009 Koloskopi gold standard för diagnostik av kolorektala polyper och cancer. Koloskopi diagnostiserar också andra sjukdomar än tumörer vid blödnings och diarréutredning. CT-kolografi har acceptabel sensitivitet och specificitet att påvisa eller utesluta cancer i kolon CT-kolografi bra alternativ till koloskopi vid symptomet buksmärtor då dessa ofta orsakas av extraintestinal sjukdom CT-kolografi bra vid ofullständig koloskopi När välja CT kolon? Utredn fall där både CT buk och kolonundersökn är aktuell, särskilt buksmärtor Vid inkomplett koloskopi Bra alternativ vid divertikulitkontroll (efter 1:a divertikulitinsjuknandet) Ev vid cancermisstanke för åldrad pat Aldrig vid IBD misstanke, diarréutredning Strålning; sällan lämpligt för unga pat 20
Snabb koloskopiutveckling Högre kvalitetskrav Högre kompetenskrav Teknisk utveckling Nationellt vårdprogram kolorektal cancer Avancerade polypektomier Sågtandade polyper tas bort Remissanvisningar koloskopi o CT kolon (NU-sjukvården) Utförlig anamnes; kliniska uppgifter för bedömning av indikation o prioritet Rektoskopifynd F-Hb (kan utelämnas ex vid klinisk melena) Aktuellt kreatininvärde. Anemi? Järnbrist? Tidigare kolonundersökningar? Var och när? Resultat? Allvarligare hjärt- eller njursvikt (kan kontraindicera laxeringen och iv kontrast!) Ev F-Calprotectin vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom* Rektoskopi Noggrann palpation rektalcancer ofta palpabel! Laxering oftast ej nödvändig! Be pat tömma tarmen före undersökningen Bedöm ev kvarvarande avföringsrester Rektoskopi Sakta genom sfinktern Sikta mot naveln Lite luft Vinkla bakåt Sök lumen Blås upp, inspektera 21
22