Handläggs rinosinuit enligt Läkemedelsverkets rekommendationer? En kvantitativ journalstudie på Brandbergens Vårdcentral.

VESTA - PROJEKT sp 2014 Handläggs rinosinuit enligt Läkemedelsverkets rekommendationer? En kvantitativ journalstudie på Brandbergens Vårdcentral. Rafiqul Islam ST-läkare Brandbergens Vårdcentral Mail: rafiqul.islam@sll.se dr_rafiqulislam@hotmail.com Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, specialist i allmänmedicin, Rosenlunds Vårdcentral. Klinisk handledare: Jan Strandh, specialist i allmänmedicin, Brandbergens Vårdcentral. 1

Innehållförteckning: Sammanfattning:---------------------------------------------------------------------------------------3 Bakgrund:-----------------------------------------------------------------------------------------------5 Syfte:-----------------------------------------------------------------------------------------------------7 Frågeställningar:----------------------------------------------------------------------------------------8 Material och metod:------------------------------------------------------------------------------------8 Etiska överväganden:---------------------------------------------------------------------------------10 Resultat:-------------------------------------------------------------------------------------------------11 Diskussion:----------------------------------------------------------------------------------------------12 Slutsats:--------------------------------------------------------------------------------------------------14 Referenser:----------------------------------------------------------------------------------------------15 Bilaga 1:-------------------------------------------------------------------------------------------------16 2

Sammanfattning: Bakgrund: Akut rinosinuit i samband med övre luftvägsinfektion (ÖLI) är en vanligt förekommande orsak till att patienter söker vårdcentralen. Rinosinuit är i de flesta fall en viral infektion och även bakteriell rinosinuit är ofta självläkande och kräver sällan antibiotika. Överförskrivning av antibiotika är vanlig. Därför har Läkemedelverket utformat riktlinjer för diagnostik och behandling av akut rinosinuit. I detta projekt har studerats huruvida behandlingsmönstret mot denna sjukdom här på Brandbergens vårdcentral (VC). Syfte: Att undersöka hur följsamheten till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer av akut rinosinuit ser ut på Brandbergens vårdcentral gällande antibiotikaförskrivning och antibiotikaval enligt Kloka listan. Metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie på Brandbergens VC. Studiepopulationen består av alla kvinnor och män >18 år som under perioden 2012-01-01 till 2013-12-31 erhöll diagnos akut sinuit/rinosinuit (diagnoskod J019 i ICD10). Anamnes, statusfynd och undersökningar noterade i journalen utifrån Läkemedelverkets riktlinjer undersöktes avseende följsamhet till antibiotikabehandling. För att beräkna om det fanns signifikant skillnad avseende antibiotikabehandling mellan gruppen som hade indikation för antibiotikabehandling och gruppen som ej hade indikation för antibiotikabehandling användes Chi 2-test. Följsamheten till Kloka listan avseende antibiotikaval redovisades deskriptivt. Resultat: 101 patienter fick diagnos rinosinuit under studieperioden. Läkemedelsverkets riktlinjer för antibiotikabehandling följdes till 70 %. Det fanns signifikant skillnad mellan gruppen som hade indikation respektive inte hade indikation för antibiotikabehandling. Följsamheten till Kloka listans förstahandsval Penicillin V var 66 %. Slutsats: Studie visar att det fanns en överförskrivning av antibiotika vid diagnos rinusinuit på Brandbergens vårdcentral och att det finns förbättringspotential för följsamheten till Kloka listan. Det finns utrymme för förbättringar vad gäller diagnostik och behandling i enlighet med Läkemedelverkets riktlinjer. MeSH termer: Akut rinosinuit, antibiotika, vårdprogram, primärvård, patientjournaler. 3

Bakgrund: Till vårdcentralen kommer många patienter med symtom från luftvägarna och bihålorna. Många av de patienterna som läkarna träffar på kort akuta tider är redan före besöket övertygade att de har bihåleinflammation och behöver antibiotikabehandling. Handläggning av de patienterna kräver ibland en omfattande diskussion med patienterna och överförskrivning av antibiotika vid sinuitsymtom är vanlig [1, 2]. Rinosinuit används som samlingsbegrepp för infektion eller inflammationstillstånd i övre luftvägarna framförallt i näsa och bihålesystem, bortsett från bakomliggande genes. Orsakerna kan vara viral eller bakteriell infektion, allergier eller andra immunologiska och anatomiska defekter. Det kan orsakas av nedsatt ventilation av bihålorna på grund av annorlunda anatomiska förhållanden som till exempel polyper, skada, nedsatt dränage eller blockering mm [3]. Typiska symtom vid rinosinuit, oavsett genes, är långvarigt färgad snuva, huvudvärk, smärta vid framåtböjning, perkussionsömhet över sinus, smärta i sinusområde eller tänder. Ensidig värk över sinus, övre luftväginfektion (ÖLI) mer än tio dagar, fynd av illaluktande vargata i mellersta näsgången eller epifarynx ses däremot som en stark indikation för bakteriell sinuit, men sällan förekommen [4]. Fynd av purulent sekret i näsan kan ge vägledning. Normal SR/CRP hos vuxna efter 7-10 dagar anamnes på ÖLI och misstänkt bihåleinflammation talar mot bakteriell etiologi, men utesluter inte [5]. Det säkraste sättet att diagnostisera bakteriell sinuit är fortfarande genom punktion/aspiration med odling [6]. Röntgen och ultraljud sägs eventuellt kunna utesluta diagnosen vid avsaknad av patologiska röntgen fynd, medan positiva fynd som t.ex. vätskenivåer talar för sinuit men säger inte något om etiologin [7]. Ökad smärta vid framåtböjning, perkussionsömhet eller anamnestiska uppgifter om tidigare sinuiter eller dubbelinsjuknande anses enligt läkemedelsverkets riktlinjer ha ett begränsat differentialdiagnostiskt värde. Läkemedelsverket har presenterat rekommendationer för diagnostik och behandling av rinosinuit. Se Figur 1. 4

Figur 1: Rekommenderade kriterier för diagnos och handläggning av akut rinusinuit enligt Information från Läkemedelsverket 3:2005 Figur 1: Algoritm Handläggning av rinosinuit hos vuxna och äldre barn, utifrån symtom och fynd. För handläggning av patient med sannolik eller möjlig bakteriell rinosinuit [4]. Behandling med antibiotika bör erbjudas de patienter som vid läkarundersökningen har sannolik rinosinuit:[3]: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit. Rekommendationsgrad A som betyder Stark rekommendation, kan omfatta de flesta patienter under de flesta betingelser och utan reservation. Randomiserad klinisk prövning/rct utan begränsningar av betydelse). purulent sekret påvisat i näshålan, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av fyra fynd). Rekommendationsgrad B som betyder Stark rekommendation; kan omfatta de flesta patienter. RCT med viktiga begränsningar) uttalad smärta i tänder eller ansikte och förhöjd CRP (>10) eller SR (>10 för män, >20 för 5

kvinnor) (Rekommendationsgrad B) Om patienten har haft upprepade sinuitsymtom eller i tveksamma fall kan man genomföra röntgen och eventuell punktion för diagnostik av etiologi. Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller helt tät käkhåla krävas för antibiotikabehandlingen [3, 8]. Antibiotikabehandling: Rekommenderat antibiotikabehandling vid rinosimuit är antibiotika peroralt, vanligtvis i 7-10 dagar. [3, 4] Förstahandspreparat är pencillin V i dubbel dos. Vid penicillinallergi ges cefalosporin eller doxycyclin i normaldosering. Som andrahandspreparat rekommenderas spektramox(kombination av amoxycillin och klavulansyra) eller cefalosporin. Symtom samt kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga eller utesluta att det föreligger en möjligt eller sannolikt bakteriell rinosinuit. Positiv bakterieodling från maxillarissinuit erhålls i ungefär 60 % av de fall som klinisk bedömts ha sannolik bakteriell genes [9]. Vid okomplicerad rinosinuit, oavsett om viral eller bakteriell genes, är spontanläkningsfrekvensen mycket hög [10]. Särskilt i ett primärt omhändertagande av patienter med normal immunfunktion kan exspektans vara en möjlighet. Om symtomatisk förbättring inte sker kan antibiotika initieras [6]. Resultat av antibiotikabehandling insatt på rätt indikation vid okomplicerad sinuit är mycket god. Syftet med antibiotikabehandling är att förkorta sjukdomsförloppet [10]. Komplikationer är sällsynta och kan inte säkert förhindras med antibiotikabehandling. Det anses inte finnas någon acceptabel vetenskapligt dokumentation som motiverar lokala steroider som alternativ till antibiotikabehandling [11]. Däremot kan det fungera som bra komplement vid bakteriell sinuit och samtidigt allergiska besvär [12]. Det saknas även vetenskapligt stöd för peroral slemhinneavsvällande behandling i form av t ex Rinexin [7]. Det är fortfarande svårt att grunda sitt val av behandlingsalternativ på några objektiva, svartvita parametrar. Laboratorieprover har begränsat värde [8,13]. Oklara siffror för incidens och prevalens på grund av bristfälliga kliniska diagnostiska metoder gör att det många gånger är svårt att göra en korrekt bedömning för antibiotikabehandling under ett kort akutbesök. Syfte: Att undersöka hur följsamheten till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer av akut rinosinuit ser ut på Brandbergens vårdcentral. 6

Frågeställningar: 1) Hur många patienter fick diagnos rinosinuit under 01-01-2012 31-12- 2013 på Brandbergens VC? 2) Hur stor andel av patienterna som fick diagnos rinosinuit uppfyllde kriterierna för antibiotikabehandling och hur stor andel av dessa patienter erhöll antibiotikabehandling? 3) Hur stor andel av patienterna som fick diagnos rinosinuit som inte uppfyllde kriterierna för antibiotikabehandling erhöll antibiotikabehandling? 4) Fanns det någon signifikant skillnad avseende antibiotikabehandling mellan gruppen som hade indikation för antibiotikabehandling och gruppen som ej hade indikation för antibiotikabehandling? 5) Hur stor andel av de patienter som erhöll antibiotikabehandling fick antibiotika som rekommenderas som förstahandsval enligt Kloka Listan? Material och metod: Brandbergens vårdcentral (Brandbergens VC) ligger söder om Stockholm och på VC arbetar 6 specialister i allmänmedicin, 2 ST-läkare och 1 AT-läkare. Antal listade patienter är cirka 10 000. Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie på Brandbergens VC Studiepopulationen består av alla kvinnor och män >18 år som under perioden 2012-01-01 till 2013-12-31 erhöll diagnos akut sinuit/rinosinuit (diagnoskod J019 i ICD10). En översiktlig sökning visar 101 patientfall. Vårdcentralen använder sig av journalsystemet Take Care (TC). För att få fram diagnos används rapportverktyget m4 (tidigare RAVE 3). Det är ett program som används för att ta fram journaldata som t ex diagnos, kön, ålder, laboratoriedata, läkemedelsförskrivning. Det första steget var att ta fram alla patienter >18 år som under studieperioden fått diagnos akut rinosinuit. Patienternas namn och personnummer kodades på en lista som upprättats i Excel. Därefter genomlästes alla journaler av studieledaren för att få fram följande information för varje patient. Alternativ nej väljs i de fall där symtom aktivt negerats i journalen men även i de fall information saknats. Har patienten vargata: ja/nej Purulent sekret: ja/nej 7

Smärta i tänder eller i ansikte: ja/nej Ensidiga symtom; ja/nej Dubbelinsjuknande/försämrat allmäntillstånd(at): ja/nej CRP >10 eller SR>10 för män, SR >20 för kvinnor: ja/nej Genomgången röntgen (som bekräftar vätskenivå eller tät käkhåla) och/eller punktion som verifierat diagnos: ja/nej Antibiotikabehandling: ja/nej Vid genomläsningen exkluderades alla patienter som har haft ett kraftigt påverkat allmäntillstånd, svår värk, svullnad, hög feber, misstanke om etmoidal- eller frontalsinuit som bör handläggas akut på ÖNH-mottagning. Nytt insjuknande inom 30 dagar räknades som en episod och insjuknande efter 30 dagar räknades som nytt fall. Därefter har alla patienter indelats i 2 grupper: Grupp 1 som hade indikation för antibiotikabehandling och grupp 2 som inte hade indikation för antibiotikabehandling. De 2 grupperna indelades därefter in i ytterligare 2 grupper beroende om patienterna erhållit antibiotikabehandling eller ej. Se figur 1. Figur 1. Flödesschema över studieprocessen Patienter med diagnos akut rinosinut: J019 Exklusion Påverkad AT, svår smärta, svullnad, hög feber, misstanke på ethmoid eller frontal sinuit Indikation för antibiotikabehandling Ej indikation för antibiotikabehandling Erhöll antibiotika Erhöll ej antibiotika Erhöll antibiotika Erhöll ej antibiotika 8

Indikation för antibiotikabehandling definieras som att patienten har minst av ett av 3 kriterier: 1) Vargata 2) Minst 3 av 4 följande symtom vid ÖLI > 10 dagar: purulent sekret, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet, dubbelinsjuknande/försämrat AT. 3) <3 delsymtomen i punkt 2 vid ÖLI> 10 dagar och CRP > 10 för män och >20 för kvinnor eller 1-3 symtom och röntgen eller punktionsverifierad sinuit. Ej indikation för antibiotikabehandling: Alla patienter som inte uppfyllde kriterierna för antibiotikabehandling. Enligt Läkemedelsverkets rekommendation för antibiotikabehandling bör enbart patienter med sannolik bakteriell rinosinuit ges antibiotikabehandling. I denna studie har det använts en vidare definition av indikation för antibiotikabehandling som innefattat även möjlig bakteriell rinosinuit. För att undersöka följsamheten till Kloka Listan avseende val av antibiotika har studieledaren gått igenom vilken antibiotika som patienten behandlats med. Antibiotikabehandlingen indelades i 2 grupper: 1) Rekommenderad förstahandsval vid rinosinuit: penicillin V. 2) Övriga Tabeller för sammanställning av materialet har skapats i Excel. PAST har använts för statistiska beräkningar. Resultatet redovisas i deskriptiv form. Statistiska skillnader har beräknats för gruppen som fått antibiotikabehandling enligt indikation i jämförelse med gruppen som fått antibiotikabehandling utan indikation. Som signifikanstest används Chi2 test. Signifikansnivån bestäms som p<0,05. Etiska överväganden Det fanns risk för att studiedeltagarna utsatts för integritetsintrång då studieledaren tagit del av journalanteckningar utan att vara deltagarens behandlande läkare. Det fanns också risk för integritetsintrång gentemot de läkarkollegor på vårdcentralen som skrivit journalanteckningarna. 9

Verksamhetschefen har gett sitt tillstånd till att studieledaren tar del av journalerna. Läkarkollegorna har informerats muntligen om studien på läkarmöte. Ett anslag om att journalstudier har gjorts i kvalitetssyfte och har hängts upp i väntrummet på vårdcentralen. Journalen har genomlästs enbart för att uthämta den information som krävts för studien. Alla data har kodats för att garantera studiedeltagarnas anonymitet. Det kodade materialet har hanterats av studieledaren som har skrivit under sekretessavtal. Kodnyckel för personuppgifter har förvarats på vårdcentralen och har förstörts efter avslutat projekt. All data har avidentifierats innan analys. Sammanställningen har gjorts på gruppnivå. Inga enskilda patienter eller läkare kan identifieras vid presentation av studien. Eventuella risker har uppvägts av att omhändertagandet av patienter med akut sinuit på Brandbergens vårdcentral kan förbättras med hjälp av studieresultatet. Resultat: Under studieperioden 01-01-2012-31-12-2013 registrerades diagnos rinosinuit (diagnoskod J01) totalt 101 gånger. 12 patienter fick diagnosen mer än en gång. Medianåldern var 46 år (18-74 år). 67 patienter (66 %) var kvinnor och 34 (34 %) var män. Antal (N) och andel ( %) patienter som hade indikation respektive inte hade indikation för antibiotikabehandling samt hur många som erhöll antibiotikabehandling i respektive grupp presenteras i figur 1. Fig. 1 Antal och andel patienter som hade indikation respektive inte hade indikation för antibiotika behandling och antal och andel patienter som erhöll antibiotika behandling. N=101. 101 Patient fall med diagnos akut rinosinuit 41( 41 % )patienter hade Indikation för Antibiotika 60( 59 % )patienter hade ej indikation för Antibiotika behandling 39(95 %) patienter Erhöll Antibiotika 2(5 %) patienter erhöll ej Antibiotika 17 (28 %) patienter Erhöll Antibiotika 43(72 %) patienter erhöll ej Antibiotika 10

39 patienter erhöll antibiotikabehandling enligt Läkemedelverkets riktlinjer. Hur kriterierna som används i riktlinjerna för bedöma indikationen för antibiotikabehandling fördelade sig bland patienterna ses i tabell 2. Tabell 2: Antal patienter som i journalen hade noterade kriterier enligt Läkemedelverkets riktlinjer indikation antibiotikabehandling av rinosinuit fördelat på olika kriterier, uppfyllelse av kriteriet samt om patienter med uppfyllt kriterium erhållit antibiotika. kriterium Antal patienter där kriteriet noterats i journalen Antal patienter som uppfyllde kriteriet Antal patienter med uppfullt kriterium som erhöll antibiotika Vargata 25 25 23 3 av de 4 symtom 11 11 11 <3 delsymtom och 25 3 3 CRP <3 delsymtom och röntgen undersökning 9 7 5 Det fanns signifikant skillnad avseende antibiotikabehandling mellan gruppen som hade indikation för antibiotika och gruppen som inte hade indikation för antibiotika. Chi2(Fisher exakta) test statistik värdet var 0. Resultatet var signifikant vid p <0,05 Av de 56 patienter som erhöll antibiotikabehandling behandlades 37 (66 %) med penicillin V som förstahandsval enligt Kloka Listan. Fördelning av antibiotikaval presenteras i figur 3. Figur 3: Antal patienter som erhöll antibiotikabehandling och antal typ av olika antibiotikaval. N=5 37 14 2 1 1 1 56 PcV Doxycyclin Erytromycin Amoxycillin Ciprofloxacin Mofloxacillin Totalt 11

Diskussion: Studien visade att 41 (41 %) av 101 av patienterna som fick diagnos rinosinuit under studieperioden hade indikation för antibiotikabehandling och av dessa erhöll 39 (95 %) patienter antibiotikabehandling. Av de 60 patienter som inte hade indikation för antibiotikabehandling erhöll 17 (28 %) ändå antibiotikabehandling. Det fanns signifikant skillnad avseende antibiotikabehandling mellan gruppen som hade indikation för antibiotikabehandling och gruppen som inte hade indikation för antibiotikabehandling. 66 % patienter som erhöll antibiotikabehandling fick behandling enligt rekommenderat förstahandsval i Kloka Listan. Spontanläkning av bakteriell sinuit är vanligt och misstänkt bakteriella sinuiter har ofta viral genes. Studier har visat att ca 2/3 av patienter med misstänkt akut bakteriell sinuit tillfrisknats eller förbättrats inom 10-14 dagar utan antibiotika behandling[1]. Undersökningar har också visat att prevalensen för viral sinuit är så hög som 90-98%[3]. Resultatet från denna studie på Brandbergens vårdcentral visar att antibiotika förskrivits i hög utsträckning och utan att patienterna alltid haft indikation för antibiotikabehandling. Läkemedelsverkets riktlinjer för antibiotikabehandling följdes i cirka 70 % av besöken. Studien visade att diagnosen akut rinosinuit främst har ställts genom anamnes och klinisk status. Vid journalgenomgång framkom att klinisk status (vargata, purulent sekret, smärta i ansikte, ensidighet och dubbel insjuknande) var de vanligaste kriterierna bland de patienter som fick antibiotikabehandling eller ej. Av den 25 patienter som hade vargata noterat i journalen erhöll 23(92 %) antibiotikabehandling. Alla patienter som hade symtom och statusfynd för akut bakteriell sinuit dvs. >10 dagars ÖLI symtom samt 3 av 4 symtom (vargata, purulent sekret, smärta i ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande) noterats i journalen erhöll antibiotikabehandling Läkemedelverkets i enlighet med Läkemedelverkets riktlinjer. Att använda CRP och röntgenundersökning är ett stöd i att ställa diagnos akut bakteriell rinosinuit. CRP har ej använts i så stor utstäckning i diagnostiken på Brandbergens vårdcentral. På de flesta patienter med ÖLI togs CRP före 10 dagars symtomduration vilket ej är enligt Läkemedelverkets riktlinjer. Röntgenundersökningar kan utföras för diagnostiskt 12

syfte med frågeställning vätskenivå och slemhinnesvullnad. Det finns dock risk för överdiagnostering av bakteriell rinosinuit pga. att enbart fynd av slemhinnesvullnad eller vätskenivå vid röntgen inte ger belägg för diagnosen akut bakteriell rinusinuit [6,7]. I studien på Brandbergens vårdcentral hade 7 patienter röntgenfynd i form av slemhinnesvullnad eller vätskenivå och enligt riktlinjerna skulle dessa patienter genomgå punktion/aspiration för odling. Ingen patient genomgick punktion/aspiration för odling men 5 av 7 patienter erhöll antibiotikabehandling och 2 patienter remitterades till ÖNH-mottagningen. I studien var det 2 patienter som ej erhållit antibiotika trots att ha uppfyllt kriterierna för behandling. Det går dock ej att säkert dra slutsatsen att Läkemedelverkets riktlinjer ej följdes i dessa 2 fall eftersom beslut om behandling skulle kunna bero på bristande journalföring. En anledning till att bristande journalföring kan vara att de flesta patienter som söker för rinosinuit handläggs på akuttider med begränsad tid. Av samtliga patienter som fick antibiotikabehandling erhöll 66 % förstahandsvalet penicillin V. och 25 % doxycycline. Ytterligare 9 % erhöll annat preparat pga angiven penicillinallergi. En anledning till att följsamheten inte var bättre kan vara att uppgift om penicillinallergi vid behandlingsval med annan antibiotika inte alltid angetts i journalen. Studiens styrkor och svagheter: Användningen av M3 (tidigare RAVE3) underlättade datasamlingen med hänsyn till datamängden. En styrka i studien är att alla patienter som fått diagnos rinosinuit under studieperioden kunde inkluderas. En annan styrka är att genomgång av samtliga journaler för hand gjordes enbart av studieledaren vilket bör göra att data bedömts på samma sätt. Till studiens svagheter hör att symtomuppgifterna kommer från journaler som baserats på patienternas subjektiva besvär. Dessutom finns risk finns att alla symtom inte har dokumenterats i journalen av läkaren. Patienten kan även ha svårt att berätta om sina symtom p.g.a. språksvårigheter. Detta kan ha bidragit till att resultaten kan ha påverkas. Ytterligare en svaghet är att studien är gjord på enbart en vårdcentral och resultaten kan därför inte generaliseras till hela primärvården. Slutsats: Studien visar att det fanns en överförskrivning av antibiotika vid diagnos rinusinuit på Brandbergens vårdcentral. Det finns utrymme för förbättring vad gäller diagnostiken och 13

behandling i enlighet Läkemedelverkets rekommendation. Det förefaller det finnas ett behov i läkargruppen att diskutera och aktualisera rutiner vid diagnostisering, journalföring och handläggning av patienter med akut rinosinuit. Referenser: [1] STRAMA. Samverkan mot antibiotikaresistens. http://www.janusinfo.se/behandling/strama- Stockholm/Vardprogram/Luftvagsinfektioner/Akut-sinuit [2] Björkman I, Erntell M, Röing M, Lundborg C.S. (2011) Infectious disease management in primary care: perceptions of Gps. BMC Fam Pract. Published online 2011 January11. [Online]:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3025850/ [3] Lundblad L och Kumlin J, Behandling av rinosinuit Läkemedelsverket, vol (16)3, 2005 [4] Hellström S, (2014). Öron-, näs-och halssjukdomar. Läkemedelsboken, Stockholm, sidor 776-779 [5] Lindback M och Hjortdahl P, (2002) The clinical diagnosis of acute purulent sinusitus in general practice-a-review. The British Journal of General Practice, vol. 52(479), p 491-495, 2002 [6] Lau J, Zucker D, Engels E A. et al. (1999) Diagnosis and treatment of acute bacterial Rhinosinusitis, Agency for Health Care Policy and Research, Vol. 1 av 2 Vol Evidence Reports/Technology Assessments, No. 9, pp. Report No.: 99-E016, 1999[7] Holmström M, (2008) Internationella behandlingsriktlinjer för rinosinuit ger bra vägledning. Läkartidningen, vol. 45, 2008. [8] Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. (1996) Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Family Medicine, pp. 28(3):183-8, 1996. [9] Lund B. (1997) Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. International Rhinosinusitis Advisory Board. Ear Nose Throat journal, vol.76, nr Wiley-Liss, pp. 1-22, 1997. [10] Kennedy D. W., Bolger W. E. och Zinreich S. J. (2001) Diseases of the Sinuses. Microbiology of Sinusitis, Canada, Hamilton, 2001, pp. 77-84. 14

[11] Venekamp RP, Thompson MJ, Hayward G, Heneghan CJ, Del Mar CB, Perera R, Glasziou PP, Rovers MM Systemic corticosteroids for acute sinusitis (Review) Published online 25 mar 2014. Available: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd008115.pub3/pdf [12] Dolor R. J., Witsell D. L., Hellkamp A. S et al (2001) Comparision of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. JAMA, 2001. Dec 26; 286(24):3097-105. [13] Viss Stockholms Läns Landsting (2014) [Online]. http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/onh-horsel/sinuit 15

Bilaga 1 Projektplan Rafiqul Islam VESTA Södra 2014 Patientinformation Vi vill informera våra patienter om att det under 2014 genomförs en studie vid Brandbergens vårdcentral för att granska en kvantitativ studie av vården för de patienter som har fått behandling mot bihåleinflammation. Studien innebär att vissa uppgifter kommer att inhämtas från patientjournaler och därefter sammanställas. Alla uppgifter inhämtas av behöriga och anställa personer med tystnadsplikt. Alla uppgifter kommer att sammanställas och redovisas anonymt och kommer ej att kunna härledas till enskilda patienter. Vid eventuella frågor och synpunkter, eller om du som sinuitpatient inte vill ha din journal ska granskas, ombeds du ta kontakt med verksamet Gunilla Tornhammar, eller ST- läkare Dr Rafiqul Islam som ansvarig för studien. 16