Handläggning av akut rinosinuit hos vuxna på Krokslätts VC år 2000 respektive 2010.

Transkript

1 Lena Humble Rangmar ST-läkare Krokslätts VC Handledare: Professor Robert Eggertssen Göteborg i juni Handläggning av akut rinosinuit hos vuxna på Krokslätts VC år 2000 respektive Inledning Rinosinuit är ett omfattande och ökande hälsoproblem [2]. Incidensen av övre luftvägsinfektioner är hos vuxna 0-4 per år. De flesta är virusorsakade och ca 1-2 % av dessa insjuknanden kompliceras av bakteriell infektion. Siffran är dock osäker eftersom det är svårt att skilja virusutlösta och bakteriella infektioner. Endast ett fåtal blir föremål för punktion/aspiration och odling av aspiratet som är det säkraste sättet att skilja tillstånden åt. Det ökade bruket av antibiotika och därtill hörande problem med resistensutveckling har också bidragit till behov av välgrundade indikationer för antibiotika vid luftvägsinfektioner. I en kanadensisk översikt [4] har svårigheterna att finna tillförlitliga indikationer belysts. En studie har klart visat att inga kombinationer av symtom eller tecken kan förutsäga vilka patienter som kommer att ha symtom en längre tid eller vem som antibiotika skulle hjälpa bäst. En annan studie i denna översikt visar att 16 patienter måste behandlas för att en ska ha viss nytta av antibiotika. 90% av obehandlade virala sinuiter blir bra efter en vecka. Om besvären överstiger en vecka och patienten försämras kan det tyda på möjlig bakteriell sinuit men allvarliga komplikationer är sällsynta. I den kanadensiska översikten ställs frågan om det är säkert att vänta och se. För att svara på den frågan hänvisas till en Cochrane review som visat, för de akuta övre luftvägsinfektionerna, att förskrivning av recept att hämta ut vid behov ej skadat patienten och dessutom minskat antibiotikaanvändningen. En annan intressant klinisk översikt [2] jämför internationella och svenska rekommendationer. År 2005 publicerades ett första så kallad European position paper on rhinosinusitis och nasal polyps ( EPOS) på uppdrag av European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACT). Dokumentet uppdaterades 2007 [5]. I Sverige har Läkemedelsverkets expertgrupp givit synpunkter på behandling av rinosinuit [6]. I flera avseenden överensstämmer dokumenten, dock finns skillnader. I EPOS rekommenderas nasala steroider som första behandling vid medelsvår akut bakteriell rinosinuit [7]. I det svenska dokumentet rekommenderas 3-dosförfarande och kortare antibiotikakurer och man understryker att vetenskaplig evidens saknas för 10 dagars behandling.

2 Läkemedelsverkets rekommendationer från år 2005 [6] respektive 2010 [3] tar upp etiologin till sinuit. Ca 60% av sannolika bakteriella sinuiter orsakas av Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. NPH-odling har lågt prediktivt värde och rekommenderas ej. Fynd av vätska i maxillarsinus och ev i frontalsinus vid slätröntgen och ultraljud talar för rinosinuit, men klargör ej etiologin. Frånvaro av patologiska röntgenfynd utesluter bakteriell rinosinuit. Klinisk undersökning bör ske efter avsvällande behandling med vanliga näsdroppar. Fynd av vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx är sällan förekommande men är en stark indikator för bakteriell rinosinuit. Normal SR eller CRP hos vuxna efter 10 dagars anamnes på ÖLI talar emot bakteriell infektion, men är som regel ett onödigt prov. Patient med förkylningssymtom <10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika. Förstahandsval för antibiotikabehandling av akut rinosinuit är idag PcV 1,6 g x 3 x 7-10 dagar [3]. Vid pc-allergi ges Doxycyklin. Vid terapisvikt eller recidiv förordas Amoxicillin 0,5 g x 3 x 7-10 dagar (mot pneumokocker med nedsatt pc-känslighet alternativt växt av H. influenzae). Ca 10 %, länge en stabil nivå, av H. influenzae är betalaktamasproducerande. Behandlingen är Spektramox 875 mg x 2 x 7 dagar. Syftet med antibiotikabehandlingen är att förkorta sjukdomsförloppet. Spontan läkning vid bakteriell sinuit är vanlig. I studier tillfrisknar 2/3, dagar efter diagnos, utan antibiotikabehandling. 2/3 av patienterna är kvinnor. Antibiotika påverkar den normala tarmfloran under lång tid även efter en kort kur och bör sättas in i samråd med patienten. I Läkemedelsverkets rekommendation 2005 [6] är PcV förstahandsalternativ med dosering 1,6 g x 3 eller 1,6-2g x 2 i 7-10 dagar. Redan då framkommer i texten att referensgruppen för antibiotikafrågor publicerat nya rekommendationer att åtminstone initialt dosera i 3-dos istället för 2-dos. I översikten Penicillin V och hur tre doser blev till två och sedan till tre igen [1] diskuteras bakgrunden till ny rekommendation med 3-dosförfarande. Målet med adekvat antibiotikabehandling är här att uppnå bakteriell eradikering. Persisterande resistenta bakterier i luftvägarna, trots klinisk läkning, har i studier visat sig vara förknippat med spridning av resistenta bakterier och recidiv. En bakteries känslighet för ett antibiotikum anges som minsta koncentration av läkemedlet som hämmar bakteriens tillväxt, MIC (minimal inhibition concentration). Penicillin är ett antibiotika med tidsberoende avdödning. Det innebär att penicillinets effekt är beroende av den tid av doseringsintervallet som koncentrationen ligger över MIC-värdet. Ofta krävs minst 50% högre koncentration över MIC. Preparat med tidsberoende avdödning har ofta korta halveringstider och skall doseras mer frekvent. Höjning av dosen för att istället ge 2-dos förbättrar sällan tiden över MIC (T>MIC). Detta har studerats vid penicillinbehandling av streptokocktonsillit där man visar att tillräcklig tid med s-koncentration >50% över MIC (T>MIC) uppnås först vid dosering 1 g x 3. 2 g i 2-dos gav lägre T > M liksom 2 g i 3-dos jämfört med 1 g i 4-dos. Penicillin är optimalt att dosera var 8:e timme för bakteriell eradikering och därmed minskad risk för resistensutveckling. 2

3 Akut rinosinuit är på vårdcentralen huvudsakligen en klinisk diagnos. Studien syftar till att belysa den aktuella handläggningen (diagnos och behandling). Hur ställdes diagnosen? Vilka kriterier användes? Grundades diagnosen på enbart anamnes och status? Hur stor roll har 3 provtagning och röntgen spelat? Vilken behandling har använts? Dosering? Har Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation följts? Finns skillnad i handläggning mellan distriktslägare (DL) och utbildningsläkare (AT/ST)? Efter min genomgång av handläggningen år 2010 väcktes min nyfikenhet att även studera hur det såg ut år Metod Journalsökning under diagnos J019 akut sinuit och J010 akut maxillarsinuit år 2000 och Genomgång av journaltexterna med notering av diagnoskriterier, val av behandling och dosering, patientens ålder, kön och om behandlande läkare varit distriktsläkare (DL) eller utbildningsläkare (AT/ST). Journaluppgifterna behandlades konfidentiellt och avidentifierades. Inkluderade i studien var vuxna år. Exkluderade var: Patienter med pollenallergi och pågående kortisonbehandling. Samsjuklighet (till exempel samtidig annan infektion) Näspolypos Tidigare näskirurgi Tidigare ansiktstrauma Hyperreaktiva slemhinnor Resultat Grundläggande statistik Ungefär lika många patienter fick diagnos akut sinuit år 2000 som år Fortfarande var 3/4 av sökanden kvinnor, den största patientgruppen år (ingen under 18 år påträffades). Dessutom handlades knappt 1/3 av patienterna av utbildningsläkare. Tabell 1A och 1B visar antal patientbesök, åldersfördelning och könsfördelning. Tabell 2 visar hur många som insattes på antibiotika och vilken sorts antibiotika. År 2000 behandlade DL 71 av 73 (97%) med antibiotika och siffran för AT/ST var densamma 29 av 30 (97%). År 2010 behandlade DL 57 av 66 (86%) med antibiotika och motsvarande för AT/ST var 22 av 26 (85%). Kåvepenin som förstahandsval dominerade i alla grupper förutom AT/ST år 2000 då lika många patienter fått Amoxicillin eller Doxyferm som förstahandsval. Det framgår i tabellen att förskrivningen av Amoxicillin härletts till en och samma läkare i denna grupp. Tabell 3 visar hur många som fått antiinflammatorisk och avsvällande behandling. Om det använts som tillägg eller som enda behandling för symtomlindring har ej redovisats i siffror. Peroral avsvällande behandling användes flitigt år År 2010 var denna dock nästan helt ersatt av lokal steroid i form av nässpray. Tabell 4 visar vilka Kåvepenindoseringar som använts. År 2000 rådde uteslutande 2-dos förfarande enligt då gällande riktlinjer. År 2010 har 3-dosförfarandet slagit igenom hos framför allt utbildningsläkarna AT/ST. DL förskrev fortfarande PcV i 2-dos till 2/3 av patienterna.

4 4 Resultat av diagnosbedömningarna: I anamnestagningarna år 2000 framkom i 45% av journalerna (103 st) hur länge patienten haft förkylningsbesvär. Hos de flesta rör det sig om mer än 1-2 veckor. Symtom som redovisas i journalerna är: Värk, framför allt huvudvärk, ca 75% Sidoskillnad ca 50% Tjock, missfärgad eller varig, snuva och nästäppa, ca 50% Feber, ca 5% I status har följande noterats undersökts: Perkussionsömhet, ca 60% Vargata, ca15% (ingen påvisades) Röntgen sinus: 6 patienter (6%) varar 2 positiva. Indikation terapisvikt/recidiv eller tveksam diagnos. År 2010 noterades tidsaspekten i ca 50% av journalerna (92st) och i de flesta fall har patienten haft besvär i mer än 10 dagar. Symtom: Värk, ca 30% Övervikt en sida, ca 30% Tjock, missfärgad, snuva och nästäppa, ca 40% Feber, ca 5% Status: Perkussionsömhet, ca 30% Vargata, ca 20% ( påvisades hos 20% av undersökta) Laboratorieundersökning: CRP 10%, NPH-odling 5%. Indikation recidiv/terapivikt, feber eller oklart. Remiss CT-sinus i två fall, den ena uteblev och den andra var negativ. Indikation upprepade recidiv eller tveksam diagnos. En patient rekommenderades bedömning av tandläkare. Två remitterades till ÖNH-kliniken för ställningstagande till spolning.

5 Diskussion Sammanfattningsvis grundade sig diagnosen akut sinuit på anamnes och status både år 2000 och NPH-odling rekommenderas ej idag och har i stort sett försvunnit. CRP säger inte så mycket men kan vara indicerat i vissa fall med långvariga besvär. CRP har använts sparsamt. Det framkommer brister i anamnestagning och sammanvägning av symtom och besvärsgrad. Detta kan bero på att patienterna själva är övertygade om sin diagnos: har haft det förut, känner igen besvären och har tidigare svarat bra på antibiotika efter ett par dagar. Sannolikt har vi överbehandlat med antibiotika vars effekt man kan utvärdera först efter 4-5 dagar vid sinuit. Vid jämförelse mellan år 2000 och 2010 ses dock en minskad förskrivning (från 97% till 85%) men jag anser att den kan minskas ytterligare. Vi läkare har där en stor pedagogisk uppgift framför oss. Till hjälp har vi nu fått Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård sammanställd av Strama och Läkemedelsverket hösten Röntgenundersökningar har hittills varit mycket sparsamma och kommer troligen ej att öka i antal dels på grund av kostnader men också för att det ej är indicerat vid akut sinuit i de allra flesta fall. Aktiv expektans är en annan väg att välja vid tveksamma fall, men där är det viktigt att det sker i samförstånd med patienten som eventuellt kan förses med recept att hämta ut vid behov. Förvånande resultat av studien var den stora andelen kvinnor. Enligt Läkemedelsverkets rapport utgör kvinnliga sökanden 2/3, i min studie utgör de 3/4. Jag har inte studerat närmare vad detta kan bero på. Man kan konkludera att förskrivning av lokala kortisonsprayer har ökat dramatiskt. Framtiden får utvisa om insättning av lokal kortisonspray som patienten tidigare försetts med och själv kan sätta in vid behov kommer att minska antibiotikaanvändningen. Litteratur och den genomförda studien talar för att aktiv expektans bör föredras framför antibiotikaterapi. Om sådan blir aktuell, bör den genomföras med 3-dos-regim. 5

6 Referenser 1.Giske CG, Eriksson M, Hermansson A, Kumlien J, Odenholt I, Cars O. Penicillin V och hur tre doser blev till två och sedan till tre igen. Läkartidningen nr 40, 2010, volym 107; Holmström M. Internationella behandlingsriktlinjer för rinosinuit ger bra vägledning. Läkartidningen nr 45, 2008, volym 105; Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Broschyr sammanställd av Läkemedelsverket och Strama Worall G. Acute sinusitis. Can. Fam. Physician May; 57(5); European Position Paper on Rhinosinusitis och Nasal Polypos. Rhinology; 2007; suppl Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av rinosiniut. Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2005; 16(3); Meltzer EO, Bachter C, Staudinger H. Treating acute rhionosinusitis; Comparing efficacy and safety of mometasone furoatenasal spray, amoxicillin and placebo. J allergy Clin Immunol. 2005; 116(6); Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Review. Cochrane Database of systematic reviews. 2010/10/ Ahovus-Saloranta A. Antibiotics for acute maxillary sinusitis Cochrane Library Review. 6