Målbeskrivning-frågebank i epidemiologi för grundläggande forskningsmetodik 20p 2002-06-25 Nedanstående är en sammanställning av de skrivningsfrågor i epidemiologi som förekommit tidigare år. Age adjusted rate, Age specific rate Fråga: Definiera age specific rate. Svar: Förekomst av t ex sjukdom i en specifik ålderskategori. Nämnare och täljare avser samma åldersgrupp. Fråga: Definiera age adjusted. Svar: Korrigering för skillnader i åldersfördelning i en specifik kohort. T ex vid beräkning av kvot mellan mortalitet eller incidens två områden. Bias, selektionsfel Svar: Förskjutning som gör att ett urval eller bedömning blir felaktigt viktad åt något håll. Fråga: Tabell 1 är från det mammografiska screening-projektet i Malmö. Alla som inviterades kom inte. Beskriv med utgångspunkt från tabellen den selektionsbias som finns i undersökningen. (tabell följer) Svar: Stadiefördelningen bland tumörer upptäckta är Bland 106 non-attenders: stadium 0=8, stadium I=22, II eller fler 77 dvs 72% Bland 374 attenders: stadium 0 = 61, I=241 II eller fler 72 dvs 19% Bland 450 i kontrollgruppen: var stadium 0 = 50, I=162, II eller fler 238 dvs 53% Det är överrepresentation i non-attenders av de avancerade stadierna av ca och dödlighet. Beroende på att de som väljer att gå på hälsoundersökningar inte är samma typ av personer som väljer att inte komma, de har olika levnadsstil och syn på sin hälsa. De som inte går på kontroller söker inte förrän ca är mer avancerad eller uppenbar. 1
Tabell 1 Cancer detected in study group At screening in interval In Non Total Cancer in -attenders control group Stage 0 Alive 60(16) 24(24) 7(7) 91(16) 48(11) Dead in breast ca 1(<1) 1(<1 1(<1 Dead other causes 1(1) 1(<1 1(<1 Stage I Alive 221(59) 27(27) 16(15) 264(45) 151(34) Dead in breast ca 4(1) 4(4) 1(1) 9(2) 5(1) Dead other causes 16(4) 2(2) 5(5) 23(4) 6(1) Stage II Alive 58(16) 22(22) 32(30) 112(19) 130(29) Dead in breast ca 6(2) 9(9) 6(6) 21(4) 28(6) Dead other causes 4(1) 2(2) 3(3) 9(2) 14(3) Stage III Alive 2(1) 2(2) 6(6) 10(2) 14(3) Dead in breast ca 1(<1) 5(5) 7(7) 13(2) 9(2) Dead other causes 1(<1) 2(2) 2(2) 3(1) 4(1) Stage IV Alive 3(3) 10(2) 14(3) Dead in breast ca 2(2) 17(16) 19(3) 22(5) Dead other causes 3(1) All stages Alive 341(91) 76(76) 64(61) 482(83) 357(79) Dead in breast ca 12(3) 20(20) 31(29) 63(11) 65(14) Dead other causes 21(6) 4(4) 11(10) 36(6) 28(6) Total 374(100) 100(100) 106(100) 581(100) 450(100) Blindad och dubbel blindad undersökning Svar: Patienten är inte medveten om ifall de får aktiv eller placebo som behandling. Patienten ska veta om att olika alternativ ges men han får inte veta vilken grupp han tillhör. Dubbelblind när inte heller läkare och observatör vet om vilken grupp patienten tillhör. 2
Compliance Svar: Följsamhet, t ex patientens benägenhet att följa och ta mediciner enligt givna föreskrifter. Confounder Fråga: Vad är en confounder? Svar: Confounder när en faktor som är oberoende associerad både med sjukdomen och exponeringen. En confounder måste utgöra en egen riskfaktor för sjukdomen. Tex ålder och kön är ofta confounders som gör att man drar felaktiga slutsatser om man inte justerar för dessa faktorer. Se separat bilaga. Cross over Svar: Crossover design är en metod där man jämför två eller flera behandlingar eller interventioner där man låter fallen vara sina egna kontroller efter en mellanliggande fri period. Dvs. man byter från att vara fall till att vara kontroll och tvärt om. Fråga: Crossover design är populärt särskilt vid läkemedelsprövningar. T ex när man började testa betablockare på angina pectoris patienter. Kan du beskriva tre stora fördelar med denna metod på denna typ av patienter. Fråga: Varför är det inte tillämpbart på t ex hjärtinfarkt eller sjukdomar som lungcancer eller MS (multipel scleros)? Svar: Det är samma patienter som har samma typ av smärta och reagerar, dvs tar medicin vid samma smärttröskel. Det tar bort intraindividuell spridning. Det gör att man kan testa både effektiv och ineffektiv behandling och få intern validitet. Man behöver mycket färre individer för att få power i en crossover studie p.g.a. av detta blir det billigare. Nackdelarna med sjukdomar som har ett progressivt förlopp som t ex cancer sjukdomar är att man inte vet var i sjukdomsstadiet de befinner sig. Detta kan påverka resultatet väsentligt. Vid långdragna kroniska sjukdomar är det också bättre att välja två olika kontrollgrupper i stället för cross over. Per definition ska cross over användas under en tidsbegränsad period. Crude rate Svar: En uppskattning av proportionerna av en population som tex dör (mortatlitet) under en specifik period. Man menar då alla som dör utan korrigering för skillnader i t ex kön eller ålder. 3
Endogen/exogen faktor Fråga: Ge exempel på exo- och endogena faktorer som kan förändra exponeringsrisken respektive sårbarheten vid en influensaepidemi. Svar: Exogena faktorer = yrke, utbildning, boende, ekonomi. Endogena faktorer = ålder, kön, annan sjukdom, kondition. Enkäter Fråga: Ett frågeformulär, en skriftlig enkät, är ofta ett snabbt och relativt billigt sätt att samla in stora mängder data. Du vill undersöka vad högstadieungdomar i en stad som Malmö har för uppfattning om rökningens betydelse för uppkomst av hjärtkärlsjukdomar, kroniska luftvägsproblem samt lungcancer och du har bestämt dig för att använda ett skriftligt frågeformulär, inte intervjuteknik. Vilka aspekter lägger du på 1) utformandet av själva frågeformuläret? 2) vilka du ska dela ut enkäten till, vad är det som påverkar ditt beslut? 3) vad skulle man kunna tänkas göra först för att förhindra onödiga fel i studien? Svar: Att de ska kunna förstå och tolka frågorna och läsa formuläret. Att frågorna inte ska vara ledande eller beroende av varandra eller vara för känsliga. Att frågorna verkligen ska ge svar på det som man vill veta. Att olika ungdomar kan ha olika möjlighet att associera till samma sak beroende på bakgrund och socioekonomiska förhållanden. Bra idé att starta med en pilotstudie för att kartlägga och bedöma värdet av insamlad information. Fall-kontroll studier Fråga: Definiera en fall-kontroll studie Svar En typ av analyserande observationsstudie. Om man ingår i studien är man antingen sjuk (case) eller inte sjuk (kontroll). Man jämför sedan tidigare exponering för olika ämnen mellan fall och kontroller bakåt i tiden. Fråga: Innan man startar en fall-kontroll studier finns det flera viktiga saker att beakta, kan du redogöra för minst 3 av de viktigaste. Svar: I princip skall fall och kontroller plockas på så likartat sätt som möjligt, förutom vad gäller exponeringen för det man vill mäta. T ex att de kommer från så lika socioekonomiska, åldersmässiga etc bakgrund för att urvalet inte ska bli skevt. Bra vid ovanliga sjukdomar, billigt, enkelt, ofta snabbt, går ofta bakåt i tiden, man kan inte få ut mer än ett resultat eftersom man utgår från en sorts fall. Fråga: Ett centralt problem i fall-kontroll studier är valet av kontroller. Ange kortfattat vilka principer och möjligheter som bör och kan styra valet av kontroller. 4
Svar: I princip skall fall och kontroller plockas på så likartat sätt som möjligt, förutom vad gäller exponeringen för det man vill mäta. Viktigt att de kommer från så lika socioekonomiska, åldersmässiga etc bakgrund för att man inte ska få med för mycket confounders eller integrationer. Falskt negativ, falskt positivt Svar: Falskt positivt test dvs att personen inte har sjukdomen trots positivt test, skapar oro och medför kostnader för onödiga test. Falskt negativtest dvs att personen har sjukdomen trots ett negativt test. Man vill missa så få som möjligt. Om specificiteten ökar blir andelen falskt negativa större, ökar sensitivitet ger det ökat antal falskt positiva. Incidens, morbiditet, prevalens Fråga: Förklara vad som är skillnaden mellan begreppen incidens och prevalens i en befolkning. Svar: Prevalens är hur vanligt t ex en sjukdom förekommer hos en definierad befolkning en viss tidpunkt eller under en viss definierad tidsperiod. Har alltså att göra med hur allvarlig sjukdomen är (hur den sprider sig hur länge den varar). Förkyld kan man vara kortvarigt och flera gånger medan en cancersjukdom vanligen sträcker sig över lång tid. Incidens är antalet nyinsjuknade under en viss tidsperiod i en definierad population. Fråga: Definiera morbiditet. Svar: Sjuklighet i en definierad befolkning. Interventionsstudie Svar: När man medvetet behandlar eller ändrar förutsättningarna för en grupp och jämför den med en annan grupp som man inte behandlar på något sätt. Förutsättningarna för övrigt måste vara lika för grupperna. Kluster Fråga: Definiera klusterbegreppet i epidemiologiska sammanhang. 5
Svar: Kommer från samma ord som klase dvs ansamling. Används mycket i samband med cancer sjukdomar eller missbildningar som uppträder tillsammans i tid och rum. Antalet fall kan vara ökat men det kan också vara normalt. Kohort Svar: En population som är väldefinierad utifrån vissa bestämda kriterier. Tex. ålderskohort där individerna är födda ett visst år. Oftast prospektiv, där man vill följa en väl definierad population i ett förlopp över tid där man inte på förhand vet hur det går. Bra vid ovanliga orsaker tills sjukdom och när man vill testa multipla orsaker till sjukdom. Inte användbart vid mycket ovanliga sjukdomar. Matchning Svar: När man försöker välja fall och kontroller i t ex en läkemedelstudie så identiska i alla avseende man tror har betydelse (tex kön ålder, hälsotillstånd) på förutom det läkemedel man ger = det man ska testa. Meta-analys Svar: Försök att sambedöma resultat från flera olika studier i en ny analys, oftast med hjälp av avancerade statistiska metoder. Odds ratio, Relativ risk Fråga: Förklara vad begreppet står för. diseased not diseased total exposure a b a+b nonexposure c d c +d total a+c b+d a+b+c+d Oddset för att de sjuka i en fall-kontroll studie är exponerade för en faktor är a/c och motsvarande odds för kontrollerna är b/d. Odds ratiot är därför OR=ad/bc. 6
Risken för exponerade att utveckla sjukdom är a/(a+b) och risken för oexponerade är på motsvarande sätt c/(c+d). Relativa risken i en kohortstudie blir därför RR=a(c+d)/c(a+b). Pilotstudie Svar: En småskalig för-studie där man testar metoder och design som man sedan kan applicera på en större studie. Pilotstudier som är små och relativt billiga görs således för att kunna bedöma förutsättningar och upptäcka felkällor. Placebo Svar: Placebo är när man ger icke biologiskt eller kemiskt verksam substans eller behandling istället för en aktiv drog eller behandling. Fråga: I en studie där man testade effekten av olika värktabletter mot sockerpiller hade man sett till att alla pillren hade samma form men olika färg. Färgerna var dessutom spridda bland alla typer av piller. Man fann att sockerpillerna minskade värken även om det inte skedde i lika hög grad som kemiskt verksamma preparat. Man fann dessutom att röda sockerpiller var mycket mer effektiva mot värk än vad ljusgröna sockerpiller var. Vad är detta exempel på för effekt? Vad kallas det när även den som delar ut pillren är ovetande om det är en aktivt verkande tablett eller sockerpiller som delas ut? Svar: Placebo effekt, respektive dubbel-blindad undersökning. Prognostiskt värde, sensitivitet och specificitet Fråga: På en psykiatrisk mottagning vid ett centrallasarett utvecklade man en screeningtest för alkoholism genom att mäta GT värdet på patienterna. Testet visade sig fungera bra för att fånga upp alkoholmissbrukare. Sedan förslog man att detta screeningtest skulle användas även ute i primärvården. Hur påverkar det sensitivitet och specificitet och hur påverkas det prediktiva värdena om man flyttar testmetoden, (analys av båda blodproven sker på samma lab), från ett besök på psykmottagningen till ett besök på vårdcentralen? Svar: Sensitivitet och specificitet ska inte påverkas av var provet tas. Andelen som är sjuka respektive friska kommer att vara samma om man inte ändrar gränserna för testet eller 7
förutsättningarna för genomförandet. Däremot minskar ju det prediktiva värdet avsevärt eftersom populationen som besöker en mottagning på psykiatrisk klinik kommer att i mycket högre grad ha alkoholism än i en normalbefolkning på distriktet. Prevalensen kommer att vara högre på psyk mottagningen. Om man utgår ifrån fyrfälts tabellen Sjuka Friska totalt Positivt test a (sant positiva) b (falskt positiva) a+b Negativt test c (falskt negativa) d (sant negativa) c +d totalt a+c b+d a+b+c+d Så är Sensitivitet a/a+c, den sjuka delen av populationen som har ett positivt test. Ett test med hög sensitivitet missar sällan sjuka personer. Specificitet d/b+d, är de friska personer som har ett negativt test. Ett test med hög specificitet kommer sällan att missklassificera friska personer som sjuka. Positivt prediktivt värde PPV= a/ (a+b). Chansen att egenskapen (sjukdomen) finns hos den testade individen om testet är positivt. Negativt prediktivt värde NPV= d/ (c+d). Chansen att egenskapen (sjukdomen) saknas hos den testade individen om testet är negativt. Primär resp sekundär prevention Fråga: Diskutera skillnaderna mellan primär och sekundär prevention. Vad skiljer dem åt? Svar: Primär prevention är när man försöker förhindra uppkomst av t ex ohälsa hos befolkningen genom att ingripa med generella åtgärder. Sekundär prevention är att ingripa på individnivå för att hos individen förhindra eller lindra sjukdom som redan uppkommit. Randomisering, allokering Fråga: Definiera randomisering. Svar: Urvalsprincip som är bestämd på förhand oberoende av subjektet. Fråga: Allokering eller randomisering, vad är nackdelarna med de båda typerna, ge exempel om du behöver. 8
Svar: Om man tar t ex varannan patient som kommer in på en mottagning kan det förefall vara slumpmässigt. Det är dock inte alls säkert. Tidpunkten på dagen, t ex om patienten är hemma/arbetslös eller har förvärvsarbete kan påverka när de väljer att komma. Om du som läkare ska vara den som likvärdigt ska allokera till grupper är du ändå påverkad av en patientens sjukdom och din förväntade inställning till resultatet av undersökningen. Du gör undermedvetna val. Screening Svar: En undersökning av en definierad population för att leta efter t ex viss sorts dold sjukdom där man vet att man kan förhindra uppkomst av sjukdomen hos populationen om man hittar personerna som blir positiva på testet. Fråga: Innan man bestämmer sig för att göra en screening-undersökning finns det vissa saker som man bör beakta. Ange minst fyra. Svar: Är det meningsfullt (säkerställd kausalitet och power), är det ekonomiskt lönsamt i förhållande vinst/insats, är det genomförbart av praktiska etiska sociala skäl, vad gör man med de falskt positiva reapektive de sjuka man hittar. Fråga: Vad är det man måste tänka på innan man påbörjar en screening-undersökning? Nämn minst sex skilda aspekter man ska tänka på. Svar: Screening är till för att hitta sjukdom hos tillsynes friska individer där man ska ha möjlighet att kunna påverka deras sjukdom. Följande faktorer skall beaktas: Sjukdomen ska utgöra ett viktigt hälsoproblem. Det ska finnas en accepterad behandling. Diagnos och behandlingsmöjligheter skall finnas tillgängligt. Testet ska vara acceptabelt av befolkningen. Sjukdomens naturalförlopp utan behandling - särskilt utvecklingen från latent till manifest sjukdom - är känd. Behandlingsindikationerna är klart definierade. Att kostnaderna är rimliga i förhållande till andra behov inom hälso- och sjukvård. Bör vara en fortlöpande och inte engångsföreteelse. Stickprov Svar: Slumpmässigt oberoende urval ur en population. 9
Fråga: Vilken är den principiella förutsättning som måste uppfyllas för att ett stickprov ska kunna bli representativt. Svar: Måste vara oberoende, dvs. slumpurval, alla ska ha samma chans att komma med i undersökningen. Stratifiering Svar: Subgruppering, medel att justera för t ex confounders så att man får en bra representativitet och (därmed styrka) i alla grupper när man gör indelningar som tar hänsyn till tex ålder och kön. 10
Studier, allmänt Fråga: Om man jämför fall-kontroll och kohort studier, kommentera följande kvaliteter hos de båda: Kostnader Ovanlig exponering Tidsaspekt? Definierad baspopulation population at risk Att kunna säkerställa orsakssamband Bias eller snedvridning av resultat Incidens bestämning Ovanliga sjukdomar Flera olika sjukdomar Svar: Fall kontroll Kohort Kostnader Billiga, enkla Oftast dyrare större Ovanlig exponering Mätt i efterhand, inte bra Mätt från start, ger hög säkerhet Tidsaspekt Går bakåt i tiden, räcker med Går framåt i tiden, minst två tillfällen, ofta snabb två tillfällen, ofta lång tid Baspopulation Utgår från fall och kontroller Grundpopulationen väl population at risk Svårt att definiera baspopulationen i efterhand definierad och låst från start. Att kunna säkerställa Mindre starkt att stödja kausalitet Ger starkt stöd för kausalitet Bias eller snedvridning Den största risken är att kontrollen inte väljs - Bias inte lika stor risk när lika som fallen studien är prospektiv Att bedöma incidens Går inte att använda för att bestämma incidens Bra för att bestämma incidens Ovanliga sjukdomar Bra vid ovanliga sjukdomar Inte bra vid ovanliga sjukdomar Flera olika sjukdomar Man kan inte få ut mer än ett Man kan få ut resultat från resultat eftersom man utgår från flera olika sjukdomar en sorts fall Fråga: Nämn tre olika typer av studier som man kan använda i epidemiologiska sammanhang och nämn en stor fördel och en stor nackdel med var och en av dem. Fråga: Du sitter som framsynt neurolog på ett länsdelssjukhus och du har kommit på något som du tror kommer att revolutionera behandlingen av patienter med hjärnblödning. Behandlingen är ofarlig och du har allas godkännande att pröva den nya metoden. Du har dock väldigt knappa resurser till ditt förfogande och har inte möjlighet att lägga upp en stor studie. Du kommer då på iden att använda den databas som finns registrerad tjugo år tidigare på kliniken som kontroll till den nya prövningsstudien. 11
Svar: Nämn minst tre stora problem med detta. Sällan användbart. Diagnostiska kriteria har ändrat sig på tjugo år, såväl apparater att fastställa diagnos samt semantiska skillnader. Patientklientelet har ändrat sig. Vårdförhållanden har ändrat sig. Själva sjukdomen kan ha påverkats med nya preventiva mediciner. Systematiskt och slumpmässiga fel Fråga: Vad är ett slumpmässigt jfr med ett systematiskt fel vid genomförande av t ex en klinisk undersökning? Svar: Slumpmässiga fel är fel som inte beror på design eller tekniska fel i upplägget av en studie. Man kan reducera slumpmässiga fel genom ökat antal personer och uppskatta felet med statistiks analys. Systematiska fel beror på dålig design på studien, felet finns inbyggt i metoden pga olika typer av bias tex. Tvärsnittsstudie Svar: Tvärsnitt = prevalens-studier. Mätning av exposition och effekt är gjord samtidigt. Frågan är om effekten med säkerhet kommer efter exponeringen. Billiga, lätta, bra vid fixa karaktäristika som t ex ras. Validitet (intern extern), reliabilitet Fråga: För att kunna bedöma om ett test verkligen mäter det man vill mäta och att medelvärdena verkligen kan användas på riktigt sätt använder man sig av begreppet validitet och reliabilitet Förklara dessa båda begrepp. Svar: Validitet kan vara extern eller intern, dvs internt = att resultatet är representativt för hela gruppen och externt = att resultatet är generaliserbart utanför den undersökta gruppen. Tillförlitligheten har med spridningen att göra. Har man en höggradig spridning blir medelvärdet i och för sig korrekt men icke särskilt värdefullt. Reliabilitet mäter stabiliteten i mätmetoden vid upprepade mätningar. Om mätinstrumentet ändrar sig sjunker reliabiliteten. Fråga: Vad innebär begreppet validitet i epidemiologiska sammanhang?vad är skillnaden mellan extern och intern validitet? Svar: I vilken utsträckning man kan dra slutsatser, dvs hur representativt ett resultat från en studie är. Intern validitet är när resultatet verkligen representerar hela studiegruppen, att det inte föreligger bias eller strukturella fel i designen. Extern validitet är när resultatet är generaliserbart även till andra populationer, att det är representativt i ett sammanhang utanför studiegruppen. 12
13