Bukaortaaneurysm Behandling
Prevalence AAA Vardulaki et al 1999 2
Resultat 5% mortalitet 50% sjukhus 50% mortalitet mortalitet utanför sjukhus Elektiv op Ruptur 3
Målsättningen är att diagnosticera aneurysmet och exkludera det från cirkulationen för att eliminera rupturrisk 4
La Place s law T = Pxr r P P r 5
Rupturrisk Aneurysmdiameter Rupturrisk (5 år) (cm) (%) 4 15 5 20 6 30 7 50 8 75 Bergqvist: Kärlsjukdomar. Studentlitteratur 1998. 6
Faktorer som påverkar rupturrisk Data from UK small aneurysm trial Ann Surg 1999 7
Lederle et al Ann.Int.Med. 1997 8
Risk factors for mortality after open repair for AAA RISK FACTOR ODDS RATIO* 95% CI Creatinine >1.8 mg/dl 33 3.3 15-7 1.5-7.55 Congestive heart failure 2.3 1.1-5.2 ECG ischemia 2.2 1-5.1 Pulmonary dysfunction 1.9 1-3.8 Older age (per decade) 1.5 1.2-1.8 Female gender 1.5 0.7-3 From Steyerberg EW et al: Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery: A clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 155:1998, 1995. 9
AAA Postoperative Mortality in Sweden 1987-2002 12 10 % 8 6 4 2 30 day 60 day 0 <59 60-69 70-79 80+ Age 10
Operationens risker Biologisk ålder Rupturrisk 11
Diametergräns för operation? 12
UK Small Aneurysm Trial Survival 4-5,5 cm Proportion survivors undergoing surgery 13
14
BAA Konventionell operation 15
BAA Konventionell operation 16
Proximal Kontroll 17
Proximal kontroll tång 18
Distal kontroll tång eller ballong 19
20
21
22
BAA Aortobiiliacalt lt graft 23
Postoperativ mortalitet 24
AAA Postoperative Mortality in Sweden 1987-2002 12 10 % 8 6 4 2 30 day 60 day 0 <59 60-69 70-79 80+ Age 25
AAA 1981-2000 Cumulative survival after elective surgery 1,8,6,4.72.61 Male Female,2 0 0 24 48 72 96 120 months 26
Nackdelar Konventionell Operation Stort snitt/stora sårytor Aortaavstängning Hjärtbelastning Konvalescenstid Distal ischemi Njurbelastning Smärta Homeostaspåverkan Energikrävande läkning Hjärtbelastning Perifera komplikationer
E ndo V ascular A neurysm R epair
Endovaskulära graft Stentgraft t Stent Graft 29
Endovaskulär operation Små snitt/små sårytor Fördelar Kort aortaavstängning (30 sek-1 min x 2-3) Inget eller endast ena benet längre avstängningstid g => minskad Hjärtbelastning Njurbelasning Perifer ischemi i Kortare konvalescens 30
EVAR 31
Endovaskulära graft vad är finessen? Endovaskulär behandling Konventionell operation 32
Inklusionskriterier för EVAR Aneurysmdiameter >50mm Prox hals Längd: > (10) -15 mm Diameter: <30-32 mm Vägg: ej mycket kalk eller tromb Angulering: g helst <60 grader Distalt infäste: ej aneurysm eller mycket kalk 33
Datortomografisk undersökning omvandlas till modell av det aktuella kärlet 34
35
36
Endovaskulära graft hur går det till? 37
Stentgraft - princip p 38
EVAR 39
Various Types of Stent Grafts 40
41
42
Lancet 2004 43
Quality of life endovascular and open AAA repair. Results of a randomised trial. Prinssen M, Buskens E, Blankensteijn JD; DREAM trial participants. In the early postoperative period there is a small, yet significant QoL advantage for EVAR compared to OR. At 6 months and beyond, patients reported better QoL after OR than after EVAR Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Feb;27(2):121-7. 44
DREAM-Trial The perioperative survival advantage with endovascular repair as compared with open repair is not sustained after the first postoperative year. NEJM 2005 45
EVAR 1 Mortality EVAR offers no advantage with respect to all-cause mortality and HRQL, is more expensive, and leads to a greater number of complications and reinterventions. However, it does result in a 3% better aneurysm-related survival. Lancet 2005 46
EVAR 1 Complications and Reinterventions Open Repair EVAR Lancet 2005 47
SWEDVASC 1,0 rvival Cum Su,9,8 Survival for 280,7,6 patients treated with EVAR,5,4 compared to 2537 treated with open,3 repair,2,1 0,0 EVAR Open repair 0 2 4 6 8 Postoperative years 48
Typ II Typ I Typ III Typ II Typ I 49
Graftmigration Endoläckage typ1 50
51
52
EVAR 2 Mortality EVAR had a considerable 30-day operative mortality in patients already unfit for open repair of their aneurysm. EVAR did not improve survival over no intervention and was associated with a need for continued surveillance and reinterventions, at substantially increased cost. Ongoing follow-up and improved fitness of these patients is a priority. 53 Lancet 2005
EVAR 2 Complications and reinterventions Lancet 2005 54
Fenestrated Graft 55
Juxtarenala Aneurysm Fenestrerade Graft 56
Konventionell operation Endovaskulär operation Fördelar Beprövad metod med Litet ingrepp med goda resultat lägre mortalitet på kort Ingen och medellång sikt långtidsuppföljning g Nackdelar Stor operation med 3% Patienten bunden till mortalitet livslång uppföljning med CT och/eller ultraljud. Oklara långtidsresultat 57