Handläggning av polymyalgia rheumatica en journalstudie på Vårdcentralen Kronan

VESTA Handläggning av polymyalgia rheumatica en journalstudie på Vårdcentralen Kronan Liselotte Tidblad, ST-läkare Vetenskaplig handledare: Elisabeth Wolpert, ST-läkare i allmänmedicin, Med.dr., Vårdcentralen Stocksund Klinisk handledare: Sandra af Winklerfelt, specialist i allmänmedicin, Vårdcentralen Kronan

Sammanfattning Bakgrund Polymyalgia rheumatica (PMR) är en vanligt förekommande sjukdom hos äldre som kännetecknas av proximal smärta och stelhet, förhöjda inflammationsparametrar samt snabbt svar på glukokortikoidbehandling. Det saknas dock enhetliga riktlinjer för hur tillståndet ska diagnosticeras, utredas och behandlas. Detta medför risker att diagnos ställs på felaktiga grunder, att andra sjukdomar missas samt att glukokortikoidbehandling insätts i onödan eller i onödigt hög dos med möjliga biverkningar som följd. Syfte Syftet med detta projekt är att granska hur handläggning (diagnostik, utredning och behandling) av patienter med PMR har sett ut på Vårdcentralen Kronan under åren 2008-2011 och jämföra resultaten med olika internationella och svenska riktlinjer och rekommendationer. Metod Studien är en journalbaserad retrospektiv tvärsnittsstudie av patienter som fått diagnosen PMR under perioden 080101-111231 på Vårdcentralen Kronan. Resultat Diagnoskriterierna uppfylldes i varierande grad (8-65 %) beroende på vilken av de 3 olika kriteriesamlingarna som studerades. Lågdos prednisolon sattes in hos 71 % av patienterna. Medelvärdet för behandlingstiden var 30,3 månader hos dem som avslutat behandlingen. Av dem med pågående behandling hade 58 % behandlats i över 2 år. Mindre än hälften fick adekvat osteoporosprofylax. Slutsats Flera brister i handläggningen av PMR-patienter framkommer i denna studie, framförallt gällande bristande underlag i journalen för diagnos, för hög andel med högdos glukokortikoider vid insättning av behandling, längre behandlingstid än rekommenderat och låg andel som har erhållit osteoporosprofylax. Det finns flera svårigheter i att hantera denna patientgrupp och denna studie befäster behovet av enhetliga riktlinjer för att dessa patienter skall få en adekvat och säker vård. MeSH-termer: Polymyalgia rheumatica, Glukokortikoider, Följsamhet gentemot riktlinjer, Patientjournaler 2

Innehållsförteckning Sammanfattning...2 MeSH-termer...2 Innehållsförteckning...3 Bakgrund...4 Diagnostik...4 Utredning...5 Behandling...6 Biverkningar...6 Syfte...7 Frågeställningar...7 Material och metod...7 Inklusion och exklusion av patienter...8 Etik...9 Resultat... 11 Uppfyllande av diagnoskriterier... 11 Utredning med SR/CRP och lungröntgen... 11 Lågdos glukokortikoidbehandling... 12 Behandlingstid... 12 Osteoporosprofylax... 13 Möjliga differentialdiagnoser... 14 Biverkningar av behandlingen... 14 Diskussion... 15 Uppfyllande av diagnoskriterier... 15 Utredning med SR/CRP och lungröntgen... 15 Lågdos glukokortikoidbehandling... 16 Behandlingstid... 16 Osteoporosprofylax... 17 Möjliga differentialdiagnoser... 17 Biverkningar av behandlingen... 18 Styrkor och svagheter... 19 Implikationer... 19 Framtida studier...... 20 Slutsats... 20 Lista med förkortningar... 21 Referenser... 22 3

Bakgrund Polymyalgia rheumatica (PMR) är en hos äldre vanligt förekommande sjukdom, som i huvudsak handläggs inom primärvården. Såväl etiologi som patofysiologi är inte helt klarlagda och det tycks finnas både genetiska och miljömässiga faktorer inblandade. 1 Någon faktor tycks sätta igång immunologiska cellers cytokinproduktion, vilket i sin tur leder till sjukdomens yttringar såsom synoviter och bursiter kring proximala leder. 2 Förutom oklarheter kring uppkomstmekanismen av PMR finns det inte heller några enhetliga internationella eller nationella riktlinjer för hur tillståndet ska diagnosticeras, utredas eller behandlas. Detta leder till svårigheter i handläggningen och kan även medföra risker för patienterna. 3 Utifrån denna bakgrund finns ett värde i att närmare granska hur handläggningen av PMR-patienter kan ske inom svensk primärvård i jämförelse med det rådande kunskapsläget. Diagnosen PMR är ca tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män och incidensen varierar över världen men är som högst i de skandinaviska länderna, där incidensen ligger på ca 50/100 000 hos personer över 50 år. 4,5 Det finns en klar samsjuklighet med temporalisarterit (TA), där det hos 1,3-21 % av patienterna med PMR påvisas arterit vid biopsi av temporalartären, och 40-60 % av patienterna med TA har även symptom som vid PMR. Mekanismerna bakom denna samsjuklighet är inte helt klarlagda. 5,6,7 Diagnostik PMR kännetecknas av proximal smärta och stelhet, morgonstelhet, förhöjd sänka (SR) och C- reaktivt protein (CRP) och ett snabbt svar på insatt behandling med glukokortikoider. 2 Det finns än så länge ingen gold standard vad gäller diagnostik av PMR och i brist på internationellt vedertagna riktlinjer har man använt sig av olika diagnostiska algoritmer. De mest frekvent återkommande i litteraturen är kriterier sammanställda av Healey, Chuang respektive Bird, varför dessa även kommer användas i detta projekt (se tabell 1). The European League Against Rheumatism (EULAR) och American College of Rheumatology (ACR) har tillsatt en arbetsgrupp för framtagande av internationellt godkända klassifikationskriterier för PMR, men då dessa ännu inte är validerade och inte heller avsedda för diagnostik kommer de inte att användas i detta projekt. 8 Då det finns en rad tillstånd som kan gå med PMR-liknande symptom i kombination med förhöjda inflammationsparametrar kan man vid bristfällig anamnestagning och utredning riskera att missa andra sjukdomar. 9 Differentialdiagnoser som kan behöva övervägas är bland 4

annat reumatoid artrit (RA), spondylartrit, polymyosit, hypotyreos, infektioner som tuberkulos och endokardit, och cancersjukdomar som myelom, njurcancer och lymfom. 2,10 Studier har visat att 6-22,5 % av PMR-patienterna har normal SR, vilket ytterligare kan bidra till osäkerhet i diagnostiken. 11,12 Det har vid en brittisk studie av handläggning av PMR i primärvården framkommit att man vid endast 3-10 % av granskade journaler hos patienter med PMR uppfyllt någon av kriteriesamlingarna för diagnos. 13 Andra studier har indikerat att det finns risker för överdiagnostik av PMR i primärvården. 3 Tabell 1. Diagnostiska kriterier för PMR Kriterier Healey 14 Chuang 15 Bird 16 1 Ålder 50 år + + 65 år 2 Bilateral smärta från nacke, + (2 av dessa) + (smärta och stelhet i 2 av områdena nacke, Axelsmärta och stelhet axlar, bäckengördel torso, axlar, proximala delar armar, höfter eller proximal del lår) 3 Morgonstelhet > 1 tim + - + 4 Symptomduration 1 mån 1 mån < 2 v (symptomutveckling) 5 SR > 40 mm/h + + + 6 Depression och/eller viktnedgång - - + 7 Exklusion av andra diagnoser + + - 8 Snabbt svar på prednisolon ( 20 mg/dag) + - - 9 Bilateral ömhet överarmar - - + För diagnos krävs Alla kriterier Alla kriterier 3 av kriterierna Utredning Förutom diagnostiska svårigheter saknas även internationella och nationella riktlinjer gällande lämplig utredning. Ovan nämnda av EULAR och ACR tillsatta arbetsgrupp föreslår utredning med blodstatus, SR/CRP, urea, elektrolyter, kalcium, ALP, leverprover, proteinfraktioner, CK, RF, TSH, urinanalys samt eventuellt ANA och lungröntgen. 17 Även i lokala svenska vårdprogram och riktlinjer på internet (internetmedicin.se, viss.nu) skiljer sig utredningsförslagen betydligt. I vissa riktlinjer föreslås några av följande: blodstatus, RF, proteinfraktioner, CK, glukos, PSA, F-Hb, urinsticka, men gemensamt för dem är endast att provtagning av SR/CRP och lungröntgen bör ingå (lungröntgen för att utesluta genomgången lungtuberkulos inför insättande av långvarig glukokortikoidbehandling). 18,19,20,21 Då variationen i utredningsförslagen är så pass stor kommer endast förekomst av provtagning av SR/CRP och lungröntgen att granskas i denna studie. 5

Behandling Behandlingsmässigt råder det en högre grad av samstämmighet där peroral glukokortikoidbehandling är förstahandsalternativ sedan flera decennier tillbaka, även om det förekommer viss oenighet kring dosering. Vanlig insättningsdos ligger mellan 10-20 mg prednisolon dagligen och doser mellan 10-15 mg/dag verkar vara associerade med färre återfall, kortare behandlingstid och mindre biverkningar. 2,22 Vissa studier har indikerat att det i primärvården finns en tendens att använda högre doser glukokortikoider, vilket kan leda till en icke-specifik antiinflammatorisk effekt även vid andra sjukdomar. 3 Då prednisolondoser över 20 mg/dag inte rekommenderas vid initial insättning kommer 20 mg sättas som övre gräns för lågdosbehandling vid granskning av behandling i detta projekt. Biverkningar Studier av biverkningar vid glukokortikoidbehandling av PMR-patienter visar att någon form av biverkning förekommer hos 43-65 %. Biverkningarna är kopplade till den kumulativa dosen och till behandlingens längd, som vid PMR vanligen är 1-2 år, även om betydligt mer långvarig behandling också förekommer. Osteoporos och steroidinducerad diabetes är de vanligaste biverkningarna, men även frakturer, arteriell hypertension och hjärtinfarkt förekommer. 1,23 För att minska risken för osteoporos rekommenderas osteoporosprofylaktisk medicinering i form av kalcium och D-vitamin. Då PMR-patienter vanligen är äldre än 50 år och står på glukokortikoider, åtminstone initialt i doser 7,5 mg/dag och under längre tid än 3 månader bör de enligt ACR:s rekommendationer även erhålla behandling med bisfosfonater om kontraindikationer inte föreligger. 9,24 Även frekvensen av osteoporosprofylaktisk medicinering kommer att analyseras i detta projekt. Handläggning av patienter med PMR är således behäftad med flera svårigheter. Osäkerheten i diagnostik, utredning och i viss mån behandling medför en risk att andra behandlingsbara sjukdomar missas och att långvarig glukokortikoidbehandling sätts in i onödan eller i onödigt hög dos, med möjliga biverkningar som följd. Det finns få studier av PMR i primärvården, men flera av de studier som finns indikerar brister i handläggningen. 3,13 Hur kan då handläggning av PMR-patienter på en svensk vårdcentral gå till? Riskerar vi att missa andra sjukdomar genom bristande diagnostik och utredning? Får patienterna en adekvat behandling eller utsätts de för alltför hög dos glukokortikoider och under för lång tid? Får patienterna 6

osteoporosprofylax förskrivet? I detta projekt granskas diagnostik, utredning och behandling av PMR-patienter på Vårdcentralen Kronan under åren 2008-2011. Syfte Syftet med detta projekt är att granska hur handläggning (diagnostik, utredning och behandling) av patienter med PMR har sett ut på Vårdcentralen Kronan under åren 2008-2011 och jämföra resultaten med ovan nämnda riktlinjer och rekommendationer. Frågeställningar 1. I hur stor andel av fallen har man uppfyllt diagnoskriterierna (enligt kriterier sammanställda av Healey, Chuang eller Bird) vid sättande av diagnosen PMR? 2. I hur stor andel av fallen ingår SR/CRP (och på vilken nivå låg dessa i samband med diagnos) och/eller lungröntgen i utredningen? 3. Hur stor andel har fått lågdos glukokortikoider ( 20 mg prednisolon/dag) vid inledning av behandling? 4. I de fall där behandlingen har avslutats under studietiden hur länge pågick den? I de fall där behandlingen fortfarande pågår i vilken utsträckning har då behandlingen pågått längre än 2 år? 5. I hur stor andel av fallen har man satt in osteoporosprofylaktisk behandling (kalcium, D-vitamin med eller utan bisfosfonater)? 6. Förekommer det några fall i studiegruppen där diagnosen PMR först ställts och där man senare ställt diagnosen TA eller annan möjlig differentialdiagnos till PMR? 7. Finns biverkningar till glukokortikoidbehandlingen registrerade? Material och metod Studien är en journalbaserad retrospektiv tvärsnittsstudie. Studiepopulationen består av samtliga patienter på vårdcentralen Kronan som har registrerats med diagnosen PMR under tidsperioden 20080101-20111231. Även de patienter som har fått diagnosen PMR innan 2008 men vid läkarbesök under studieperioden har registrerats med diagnosen PMR ingick i studien. Patienter med diagnosen TA enbart eller i kombination med PMR ingick inte i studien då dessa inte behandlas inom primärvården i första hand och då diagnos, utredning 7

och behandling skiljer sig åt jämfört med vid endast PMR-diagnos. Patienter som har fått diagnosen PMR på annan vårdcentral ingick i studien avseende endast de uppgifter som fanns registrerade på vårdcentralen Kronan. Vårdcentralen Kronan är belägen i centrala Sundbyberg och har för närvarande ca 19 000 listade patienter. Området är socioekonomiskt och åldersmässigt blandat. Vårdcentralen har ca 10 fasta läkare och 6 utbildningsläkare och har haft en förhållandevis god läkarkontinuitet under de år som studien behandlar. Under de aktuella åren har man använt sig av journalsystemet Journal III (ProfDoc) och patienterna hittades genom rapportverktyget Rave III. De sökord som användes var PMR och polymyalgia rheumatica (M35.3). Journalerna granskades gällande vilka diagnostiska kriterier som har angetts, om SR/CRP tagits innan insättande av behandling, vilken nivå den/de låg på, om lungröntgen har utförts innan insättande av behandling, vilken dos av glukokortikoid som har använts vid behandlingsstart samt hur länge behandlingen har pågått (behandlingstiden har räknats i hela avslutade månader). Vidare granskades huruvida osteoporosprofylaxbehandling (kalcium och D-vitamin med eller utan bisfosfonater) har satts in samt om möjliga differentialdiagnoser eller diagnoser associerade till PMR har framkommit efter att diagnosen PMR har satts. Vi granskade även om biverkningar till glukokortikoidbehandlingen registrerades. Statistikprogrammet PAST användes för de statistiska beräkningarna som i huvudsak bestod av deskriptiv analys. Inklusion och exklusion av patienter Vi sökte med hjälp av rapportverktyget Rave III efter patienter som hade fått diagnosen PMR på Vårdcentralen Kronan under perioden 20080101-20111231. Sextionio patienter hittades (se figur 1). Av dessa exkluderades 13 patienter som hade insjuknat i TA vid debuten. Dessutom exkluderades 1 patient som tidigare hade haft PMR och hade fått diagnosen PMR satt utan aktiv sjukdom eller behandling under studietiden. De kvarvarande 55 patienterna har studerats vad gäller osteoporosprofylax, möjliga differentialdiagnoser och biverkningar av behandlingen (frågeställning 5, 6 och 7). Det var 7 patienter som exkluderades därför att de hade utretts på annan vårdcentral och 48 patienter inkluderades således i de delar som rör utredning och initiering av behandling (frågeställningar 1, 2 och 3 ). I delen som rör behandlingens längd har 9 patienter exkluderats på grund av flytt eller byte av vårdcentral (6) eller otillräcklig dokumentation om behandlingstiden (3). Därmed inkluderades 46 patienter 8

vad gäller frågan om behandlingstiden (frågeställning 4). Av dessa hade 15 patienter avslutat behandlingen och 31 patienter hade pågående behandling vid studietidens slut. 69 patienter fick diagnosen PMR på VC Kronan 080101-111231 1 patient hade fått diagnosen PMR satt utan aktiv sjukdom eller behandling under studietiden 55 patienter ingick i studien 13 patienter insjuknade i TA vid debuten 6 patienter flyttade eller bytte VC under studietiden För 3 patienter fanns det ej tillräcklig dokumentation om behandlingstiden 7 patienter utreddes på annan VC 46 patienter ingick i de delar som rör behandlingstid 48 patienter ingick i de delar som rör utredningen och initial Prednisolondos 15 patienter hade avslutat behandlingen 31 patienter hade pågående behandling Figur 1. Flödesschema för de patienter som inkluderades i studien. Etik Studien skedde genom genomgång av journaler av den studieansvariga, som var ST-läkare på den berörda vårdcentralen. Det fanns därvid risk för integritetsintrång för såväl berörda patienter som behandlande läkare. Genomgången av journaler ägde rum på vårdcentralen och materialet förvarades inlåst. Tillstånd att läsa journalerna gavs av verksamhetschefen och endast den studieansvariga hade tillgång till materialet. Sedvanliga riktlinjer för sekretess följdes. Efter journalgenomgången kodades alla uppgifter till en siffra för att garantera anonymitet för patienterna. Kodnyckeln kommer förstöras efter avslutat projekt. Uppgifter om behandlande läkare registrerades inte i studien. Det bedöms relevant för vårdcentralens läkare att känna till hur handläggningen av patienterna med PMR ser ut på den aktuella vårdcentralen och hur pass väl handläggningen överensstämmer med rekommendationer. Läkarna på vårdcentralen informerades muntligt om studien. Anslag sattes upp i väntrummet 9

om att granskningar av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte. Projektet bedöms kunna leda till en förbättrad vård för patienter med PMR på vårdcentralen och således komma patienterna till gagn. Sammanfattningsvis bedöms nyttan med projektet överväga riskerna för integritetsintrång. 10

Resultat Kvinnor utgjorde 65 % och män 35 % av de 55 patientfallen. Medelåldern var 74,5 år och medianåldern 77 år (med en åldersspridning mellan 42 till 91 år). Uppfyllande av diagnoskriterier I 8 % av fallen uppfylldes alla kriterier enligt Healey. Kriterierna enligt Chuang och kollegor uppfylldes i 21 % av fallen. Kriterierna enligt Bird uppfylldes av 65 % (se tabell 1). Att exkludera andra diagnoser endast genom granskning av journalanteckningar bedömdes inte genomförbart, varför detta kriterium (som ingår i diagnoskriterier enligt Chuang och Healey) inte har använts i denna studie. Det var 31 % av patienterna som inte uppfyllde någon av kriteriesamlingarna enligt Healey, Chuang eller Bird. Tabell 2. Antal/andel patienter med diagnosen PMR på VC Kronan under 080101-111231 som i journalen uppfyllde diagnoskriterierna enligt Healey, Chuang och Bird. Antal/andel med Kriterier Healey Chuang Bird detta kriterium (%), n = 48 Ålder 50 + + 47(98) Ålder 65 + 41(85) Bilateral smärta från minst 2 av områdena nacke, axlar, bäckengördel under minst en månad + 18(38) Bilateral smärta och stelhet i minst en månad i 2 av områdena nacke, torso, axlar, proximala delar armar, höfter eller proximal del lår + 14(29) Bilateral axelsmärta och stelhet + 24(50) Bilateral ömhet överarmar + 11(23) Morgonstelhet över en timme a + + 18(38) Depression och/eller viktnedgång + 4(8) Symptomutveckling inom 2 veckor + 6(13) SR >40 mm/h + + + 38(79) Snabbt svar på 20 mg prednisolon + 30(88) b Uppfyller kriterier enligt Healey (alla) 4(8) Uppfyller kriterier enligt Chuang (alla) 10(21) Uppfyller kriterier enligt Bird ( 3) 31(65) a Alla hänvisningar till morgonstelhet, även utan tidsangivelse, har räknats in b Procentsatsen har räknats av de 34 som fått 20 mg prednisolon insatt Utredning med SR/CRP och lungröntgen Av de 48 patienter som primärt utreddes på Vårdcentralen Kronan hade SR tagits i 98 % av fallen. Medelvärdet på SR var 62,6 och medianvärdet 65 mm/h. Hos 19 % var SR <40 och hos 4 % var SR <20 mm/h vid debut. CRP hade tagits i 88 % av fallen primärt utredda på 11

Vårdcentralen Kronan. Medelvärdet på CRP var 48,3 och medianvärdet 37,5 mg/l. i Hos 10 % var CRP <10 mg/l vid debut (se figur 2). Figur 2. SR- och/eller CRP-nivåer redovisade parvis vid diagnos hos de 48 patienter som fått diagnosen PMR på Vårdcentralen Kronan 2008-2011 och hos vilka den initiala utredningen skedde på Vårdcentralen Kronan. Undersökningen med lungröntgen inför behandlingen eller som en del i utredningen hade gjorts på 64 % av patienterna (en av dessa patienter hade i stället för lungröntgen genomgått undersökning med datortomografi av thorax). Lågdos glukokortikoidbehandling Av de 48 fall som primärt har utretts på Vårdcentralen Kronan angavs det i 71 % av fallen att patienten hade fått prednisolon i dos 20 mg vid insättande av behandling. I 25 % av fallen har man gett en högre dos (25 eller 30 mg) vid insättande av behandling. I 2 fall (4 %) kan dosen inte uttydas i journalen trots att behandlingen inleddes på den aktuella vårdcentralen. Behandlingstid Hos 15 patienter, där behandlingen med prednisolon hade avslutats, fanns det i journalerna uppgifter om behandlingens längd. Hos 5 av dessa hade behandlingen utsatts, återinsatts och ånyo utsatts. Behandlingstiden varierade mellan 3-76 månader. Medelvärdet vad gäller behandlingstid var 30,3 månader och medianvärdet 19 månader. Hos 6 patienter pågick i I 2 fall var CRP enbart angivet till <10 respektive >160 mg/l och har då i beräkningarna satts till 9 respektive 161 mg/l. 12

behandlingen i över 24 månader och hos 4 patienter i över 5 år. Hos 5 patienter var behandlingstiden mindre än 10 månader (se figur 3). 6 Antal patienter 5 4 3 2 1 0 Total Antal månader 1-12 13-24 25-36 37-48 61-72 73-84 Figur 3. Glukokortikoidbehandlingens längd hos de 15 PMR-patienter på Vårdcentralen Kronan där behandlingen hade avslutats under 2008-2011. Det var 31 patienter som hade pågående behandling för PMR. Av dessa hade 58 % haft behandlingen i över 24 månader. Räknar man med även tidigare behandlingsperioder (5 av de 31 patienterna hade fått behandlingen återinsatt efter utsättande) var det 65 % som hade haft behandlingen i över 24 månader. Det var 7 patienter som hade haft behandling i över 8 år, i 2 av fallen 17 respektive 22 år. Medelvärdet för behandlingstiden var 56,6 månader om man inte räknade med tidigare behandlingsperioder för de patienter som fått behandlingen återinsatt och 62,1 månader om man räknade samman tidigare behandlingsperiod med den nuvarande. ii Osteoporosprofylax Under hela studieperioden var det totalt 47 % som fick kombinerad behandling med kalcium/d-vitamin och bisfosfonater (se tabell 2). Somliga fick osteoporosprofylax insatt flera år efter insättande av glukokortikoidbehandling (exempelvis en patient som fick diagnosen PMR 1989 och fick kalcium/d-vitamin insatt 2003). ii För 3 av patienterna som diagnosticerats på annan vårdcentral angavs endast ett årtal (1993, 1997 och 2003) för behandlingsstart, och i beräkningarna av behandlingstiden har datum för behandlingsstart då satts som 1 juli respektive år. 13

Tabell 3. Antal/andel patienter som hade fått osteoporosprofylaktisk behandling insatt och hur lång tid (i månader) efter PMR-diagnos Tid efter Kalk/D-vitaminbehandling Bisfosfonatbehandling Kombinationsbehandling PMR-diagnos Antal (%) Antal (%) Antal (%) 1 mån 26 a (47) 14 b (25) 13 c (24) 6 mån 39 (55) 17 (31) 16 (29) >6 mån 42 (76) 27 (49) 26 (47) a Av dessa stod 5 på kalcium/d-vitaminbehandling innan PMR-diagnos b Av dessa stod 4 på bisfosfonatbehandling innan PMR-diagnos c Av dessa stod 3 på kombinerad osteoporosprofylax innan PMR-diagnos Möjliga differentialdiagnoser En patient fick diagnosen RA ett år efter PMR-diagnos. Hos ytterligare 8 patienter fanns artriter/synoviter i handleder och/eller PIP-leder samt hydrops beskrivna i journaltexten. Två av dessa fick senare diagnosen polyartrit via reumatologklinik. Sammanlagt 16 % (9/55) av patienterna hade således angivna artriter (2 fall av giktartrit i tår har inte räknats med). Enligt vad som framkom i journalerna var det 4 av de 9 patienterna med misstänkta artriter som blev remitterade till reumatologklinik. Ingen patient fick först diagnosen PMR och senare TA, men i två av fallen funderade man över en eventuell TA-diagnos, vilket resulterade i höjning till respektive initial insättning av dosen 30 mg prednisolon. En patient som tidigare hade fått diagnosen fibromyalgi fick diagnosen PMR utan att några diagnoskriterier angavs i journalen. SR var 9 och CRP ej kontrollerat, och det angavs i journalen att patienten svarade väl på 25 mg Prednisolon. Elva procent (6/55) av patienterna hade en aktuell eller tidigare cancerdiagnos angiven i journalen. I inget av de 6 fallen ter det sig som att PMR-diagnosen skulle ha försenat cancerdiagnosen. Biverkningar av behandling Det framkom att 12 av patienterna (22 %) hade fått diagnosen osteoporos (10) eller osteopeni (2) angiven i journalen, varav 6 med en eller flera frakturer. Hos ytterligare 2 patienter fanns frakturer utan osteoporosdiagnos angivna. Det var 2 patienter som hade fått osteoporosdiagnos innan PMR-diagnos. Diabetesdiagnos angavs hos 7 patienter och hos 2 av dessa var det specifikt angett att den var kortisoninducerad. Det framkom även 2 fall av esofagit och 2 fall av magblödning (varav en i kombination med Waran). 14

Diskussion Denna studie visar att underlagen för PMR-diagnos, enligt de studerade diagnoskriterierna, har varit otillräckliga i nästan en tredjedel av fallen. En fjärdedel av patienterna har fått en högre dos prednisolon än rekommenderat vid insättning av behandlingen. Behandlingen har för många pågått betydligt längre än rekommenderat. Mindre än hälften av patienterna har fått adekvat osteoporosprofylax. Uppfyllande av diagnoskriterier Diagnoskriterierna enligt Healey, Chuang och Bird uppfylldes i 8, 21 respektive 65 % av fallen. Detta är högre än i en studie av 183 patienter från brittisk primärvård där endast 3 % uppfyllde kriterier enligt Healey och 10 % enligt Bird. 13 Att Bird-kriterierna uppfylldes i högre grad är förväntat då enbart 3 valfria kriterier krävdes. Det räcker således med att vara över 65 år, ha SR över 40 mm/h och depression, viktnedgång eller symptomutveckling under två veckors tid för att uppfylla dessa, vilket kan tänkas ge en risk för överdiagnostik. Sensitiviteten för Bird-kriterierna har uppgetts till 92 % och specificiteten till 80 %. 16 För kriterierna enligt Healey och Chuang krävs att samtliga kriterier uppfylldes, vilket bör ge en högre specificitet, men lägre sensitivitet. Kriterierna som krävs enligt Healey är fler än dem enligt Chuang, vilket kan ha bidragit till att fler har uppfyllt Chuang-kriterierna. I många journaler fanns uppgift om smärtlokalisation, men inte tidsangivelse över en månad, vilket var en bidragande orsak till att få uppfyllde kriterierna enligt Chuang och Healey. Troligen har alla symptom som patienterna har haft inte noterats i journalen, vilket kan innebära att det var en högre andel av patienterna som uppfyllde kriterierna vid diagnos. Utredning med SR/CRP och lungröntgen Endast i ett fall har man avstått helt från provtagning av inflammationsparametrar, och SR/CRP har i de flesta fall varit förhöjda. I denna studie fann man att SR var <40 mm/h i 19 % av fallen, vilket överensstämmer med tidigare studier, även om det ligger inom det högre intervallet. 11,12 Detta väcker frågan om hur användbar SR är i ställande av diagnosen PMR. Bör förhöjda inflammationsparametrar vara ett obligatoriskt kriterium för sjukdomen? I det preliminära förslaget på nya klassifikationskriterier står faktiskt ingen angiven nivå utan endast abnormal SR och/eller CRP. 8 Av 9 patienter med SR<40 mm/h remitterades 2 till reumatolog. The British Society for Rheumatology (BSR) rekommenderar remiss till 15

reumatolog vid misstanke om PMR med normala inflammationsparametrar, men detta finns inte specificerat i svenska riktlinjer. 25 I 36 % av fallen finns det inte dokumenterat att lungröntgen (eller datortomografi av thorax) har utförts. Möjligen kan ytterligare patienter ha genomgått lungröntgen på annan instans, exempelvis vid akutbesök på sjukhus. Det kan också finnas en okunskap om att lungröntgen bör genomföras då man planerar en långvarig glukokortikoidbehandling. 18,20 Läkaren kan även medvetet ha valt att avstå då risken för tuberkulos bedömts som låg. 26 Anledningen att man valde att kontrollera SR/CRP och lungröntgen i denna studie var att dessa utredningar rekommenderas i samtliga studerade svenska riktlinjer. 18,19,20,21 Annan utredning, exempelvis provtagning av glukos, proteinfraktioner, TSH, urinsticka, CK, anti- CCP, kan möjligen bedömas som mer relevant än att utföra lungröntgen. Lågdos glukokortikoidbehandling Drygt 70 % fick prednisolondoser 20 mg dagligen, medan 25 % fick 25 eller 30 mg redan vid insättande av behandling. I en översiktsartikel, där 30 studier om PMR-behandling granskades, har 15 mg prednisolon vid behandlingsstart i de flesta fall ansetts vara en lämplig dos vid insättning. 22 I vissa delar av landet finns dock en behandlingstradition av 30 mg prednisolon dagligen initialt. 20 Risk för att andra differentialdiagnostiska sjukdomstillstånd förbättras av prednisolonbehandling ökar vid högre doser och kan leda till att dessa tillstånd maskeras och förblir odiagnosticerade. 9 Även smärta av andra orsaker kan förbättras vid glukokortikoidbehandling, särskilt i högre doser. Studier har även visat att den kumulativa glukokortikoiddosen riskerar att bli större vid en högre initial prednisolondos och därmed orsaka mer biverkningar. 22 Behandlingstid Sammanfattningsvis var den genomsnittliga behandlingstiden i denna studie betydligt längre än vad som brukar anges som vanlig behandlingstid. Enligt flera källor anges vanlig behandlingstid till 1-2,5 år, även om man tar upp att vissa kan kräva betydligt längre behandling. 2,20,25 Enligt behandlings-pm för vaskuliter på Reumatologkliniken på Karolinska Universitetssjukhusets anges behandlingstiden för PMR till 0,5-2,0 år. 27 I den brittiska primärvårdsstudien som tidigare har diskuterats var medianvärdet för behandlingstiden knappt 17 månader. 13 I en amerikansk studie av 76 patienter var medianvärdet för behandlingstiden 37,3 månader, men det angavs också att för 40 % pågick 16

behandlingen i över 4 år. 28 För de 15 patienter med avslutad behandling i denna studie var medianvärdet för behandlingstiden 19 månader och behandlingen pågick i över 4 år för 27 %. I den ovan nämnda översiktsartikeln om PMR-behandling fann man att vid initiala doser på 10-20 mg prednisolon var det 41-50 % som hade upphört med behandlingen efter 2 år (jämfört med 60 % i denna studie), 70 % efter 3 år (67 %), 82 % efter 4 år (73 %) och 91 % efter 11 år. 22 Möjligen är den tid som anges i många riktlinjer väl kort och borde anpassas till den verkliga behandlingstiden? Det var även flera som hade kortare behandlingstid än rekommenderat. Orsaken till att behandlingen sattes ut tidigt har inte studerats systematiskt i denna studie. När behandlingen satts ut så tidigt som efter 3 månader kan man spekulera i om diagnosen var rätt från början eller om patienten inte har tolererat behandlingen. Studier har visat vikten av en låg initial behandlingsdos och långsam nedtrappning för en lägre total behandlingstid och mindre återfall. 22 Svårigheter med att sätta ut behandlingen kan också indikera förekomst av annan underliggande sjukdom, särskilt om artriter förekommer. BSR rekommenderar remiss till reumatolog vid behov av >2 års behandling. 25 Man kan även misstänka att andra orsaker till smärta, exempelvis artros, kan leda till förvärrad smärta vid nedtrappning av behandlingen. Osteoporosprofylax Enligt gällande rekommendationer bör man påbörja osteoporosprofylax redan vid insättning av glukokortikoider och man får därför anse det som otillräckligt att endast knappt hälften står på kalcium/d-vitaminpreparat och endast en fjärdedel på bisfosfonater inom en månad efter insättande av glukokortikoider. 9,20,24 Knappt hälften fick kombinerad osteoporosprofylax även då man granskade förskrivningen över 6 månader och framåt efter PMR-diagnos. I journalen anges dock endast de läkemedel som förskrivits via vårdcentralen Kronan, varför en felkälla kan vara de patienter som även har andra vårdkontakter. Normalt sett bör dock den läkare som förskriver glukokortikoiderna även sköta förskrivning av osteoporosprofylax. Med tanke på att många patienter står på glukokortikoidbehandling under åtskilliga år är detta en aspekt som behöver förbättras för att minska komplikationer i form av osteoporos och frakturer. Möjliga differentialdiagnoser Det var 16 % av patienterna i studien där det i journalen fanns uppgift om artriter i handleder, händer, knän och/eller fötter och 5 % som har fått diagnos RA eller polyartrit via 17

reumatologklinik. Förloppet hos patienter med sent debuterande RA eller spondylartrit kan i många fall likna PMR, varför det är viktigt att överväga dessa differentialdiagnoser. 2,10 I två andra retrospektiva journalstudier fann man att 4,9-5,7 % av patienterna som hade fått diagnosen PMR hade utvecklat RA vid uppföljning. 13,23 Perifera artriter kan förekomma hos PMR-patienter, men vidare utredning med provtagning av RF/anti-CCP, röntgen av händer och fötter och remiss alternativt diskussion med reumatolog, rekommenderas i de flesta fall. 9,10,20 Endast i 4 av de 9 fallen med beskrivna artriter framkom att patienten hade remitterats till reumatologklinik. Ingen av patienterna som hade fått diagnosen PMR fick senare diagnosen TA, men det fanns funderingar kring denna diagnos angivna i journalen hos 2 patienter. Man har i studier sett att 1,3-21 % av patienter med PMR har positiva temporalisbiopsier, varför man kan spekulera om det bland de studerade PMR-fallen även kan ha funnits patienter med denna diagnos. 5,6,7 Möjligen står de patienterna snarare att finna bland de 13 patienter som vid den initiala sökningen hade både diagnosen PMR och TA. Patienten med tidigare fibromyalgidiagnos, normal SR, utan i journalen beskrivna diagnoskriterier, och positivt svar på 25 mg prednisolon, illustrerar att även patienter med andra sjukdomstillstånd kan svara på högdos prednisolon. 3 Det kan förstås även vara så att patienten hade typiska symptom för PMR som dock inte hade dokumenterats i journalen. Biverkningar av behandlingen Diagnosen osteoporos eller osteopeni fanns registrerad hos 22 % av patienterna i studien. Flera av de patienter som stod på osteoporosprofylax redan innan PMR-diagnos hade inte denna diagnos satt i journalen. En stor andel av patienterna hade stått på glukokortikoidbehandling under mycket lång tid och det är möjligt att fler patienter hade osteoporos än vad som fanns registrerat i journalen. En eller flera frakturer fanns angivna hos 15 % av patienterna. Diabetes fanns registrerat som diagnos hos 13 % och i 4 % av fallen angavs det att denna var kortisoninducerad. I en retrospektiv journalstudie på 222 patienter med PMR var det 25 % som utvecklade osteoporos, 15 % fick fragilitetsfrakturer och 5 % utvecklade diabetes under behandlingstiden. De patienter i studien som fick biverkningar hade signifikant längre behandlingstid (för det mesta över 2 år) och högre doser än de som ej rapporterade biverkningar. 23 18

Styrkor och svagheter Studiens styrkor är bland annat att man har undersökt samtliga patienter som har fått diagnosen PMR eller polymyalgia rheumatica (M35.3) på vårdcentralen Kronan under 3 års tid. Tydliga inklusions- och exklusionskriterier finns beskrivna. Bortfall har redovisats och i övrigt bedöms det inte finnas något selektionsbias. Studien bedrevs på en vårdcentral med för närvarande över 19 000 listade patienter och ca 10 fasta läkare och flera utbildningsläkare. Många läkare har deltagit i vården av PMR-patienterna. Studien har visat tydliga resultat framför allt gällande lång behandlingstid och låg andel patienter med osteoporosprofylax. Även om resultaten inte kan generaliseras till att gälla utanför Vårdcentralen Kronan, bedöms studien vara av intresse även för andra svenska vårdcentraler. Studiens svagheter består bland annat i att det som alltid vid granskning av journaltext finns en risk att all för studien viktig information inte har dokumenterats. Särskilt gäller detta eftergranskning av diagnoskriterierna för PMR, som knappast är utformade för denna typ av retrospektiv journalgranskning. Andelen som hade uppfyllt kriterierna vid diagnostillfället kan ha varit betydligt högre. Då endast uppgifter från Journal III på Vårdcentralen Kronan har granskats finns det risk att vissa uppgifter, exempelvis utförandet av lungröntgenundersökning, ordination av osteoporosprofylax, eller remiss till reumatolog, kan ha skett genom annan vårdgivares försorg. Det är ett begränsat antal patienter som ingår i studien. Flera fick exkluderas på grund av samtidig TA, några hade utretts på annan vårdcentral och ytterligare andra hade flyttat eller bytt vårdcentral. Behandlingens längd har ibland varit svårt att få exakt vetskap om genom journalgranskning. I vissa fall har patienten påbörjat och avslutat behandlingen flera gånger. Behandlingen har räknats i hela genomförda månader, och en viss underskattning har därmed troligen skett. Det var endast ett fåtal patienter som hade hunnit avsluta behandlingen. Möjligen hade man fått fram mer pålitliga resultat om behandlingstid vid val av en studieperiod längre tillbaka i tiden. Implikationer Resultaten av studien kommer, förutom på CeFAM, redovisas på Vårdcentralen Kronan, vilket kan uppmärksamma de risker som finns i handläggningen av PMR-patienter och förhoppningsvis förbättra vården för PMR-patienter på den aktuella vårdcentralen. Resultatet kommer också redovisas på Reumatologkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset och därmed möjligen uppmärksamma behovet av tydligare riktlinjer för handläggning av PMR i primärvården. 19

Framtida studier Studier på ett större antal patienter och på fler vårdcentraler skulle behövas för att fastställa hur handläggningen av dessa patienter ser ut i primärvården i allmänhet. Behovet av mer enhetliga riktlinjer för diagnostik, utredning och behandling är stort. Arbetet som pågår med att ta fram internationella klassifikationskriterier utgör en viktig grund för framtida forskning i ämnet. Slutsats Det framkommer flera brister i handläggningen av PMR-patienter i denna studie, framför allt gällande bristande underlag i journalen för diagnos, för hög andel med högdos glukokortikoider vid insättning av behandling, längre behandlingstid än rekommenderat och låg andel som har erhållit osteoporosprofylax. Det saknas dock enhetliga svenska och internationella riktlinjer för handläggningen av dessa patienter. Denna studie befäster behovet av sådana riktlinjer för en säker vård för denna patientgrupp. 20

Lista med förkortningar ACR American College of Rheumatology ALP alkaliskt fosfatas ANA antinukleära antikroppar Anti-CCP antikroppar mot citrullinerade peptider BSR British Society for Rheumatology CeFAM Centrum för Allmänmedicin CK kreatinkinas CRP C-reaktivt protein EULAR European League Against Rheumatism F-Hb feces-hemoglobin PAST paleontological statistics PIP-led proximal interfalangealled PMR polymyalgia rheumatica PSA prostataspecifikt antigen RA reumatoid artrit RF reumatoid faktor SR sänkningsreaktion TA temporalisarterit TSH thyreoideastimulerande hormon 21

Referenser 1 Soriano A, Landolfi R & Manna R. Polymyalgia rheumatica in 2011. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2012; 26: 91-104. 2 Salvarani C, Cantini F & Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. The Lancet. 2008; 372: 234-45. 3 Dasgupta B et al. Developing Classification Criteria for Polymyalgia Rheumatica: Comparison of Views from an Expert Panel and Wider Survey. The Journal of Rheumatology. 2008;35: 270-77. 4 Schaufelberger C, Bengtsson BA & Andersson R. Epidemiology and mortality in 220 patients with polymyalgia rheumatica. British Journal of Rheumatology. 1995;34:261-64. 5 Cantini F et al. Are polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis the same disease? Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2004;33:294-301. 6 Gonzalez-Gay MA. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: two different but often overlapping conditions. Seminars in Arthritis & Rheumatism. 2004;33:289-93. 7 Gonzalez-Gay MA et al. Epidemiology of Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica. Arthritis & Rheumatism. 2009;61(10):1454-61. 8 Dasgupta B et al. 2012 Provisional Classification Criteria for Polymyalgia Rheumatica. A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatism. 2012;64:943-54. 9 Dasgupta B, Matteson EL& Maradit-Kremers H. Management guidelines and outcome measures in polymyalgia rheumatica (PMR). Clinical and Experimental Rheumatology. 2007;25:130-36. 10 Hellman DB. Giant Cell Arteritis, Polymyalgia Rheumatica, and Takayasu s Arteritis. I: Firestein GS et al (red): Kelley s Textbook of Rheumatology (8 th edition). Philadelphia: Elsevier Inc. 2009:1409-28. 11 Ellis ME, Ralston S. The ESR in the diagnosis and management of the polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis syndrome. Annals of Rheumatic Diseases. 1983;42:168-70. 12 Proven A et al. Polymyalgia rheumatica with low erythrocyte sedimentation rate at diagnosis. Journal of Rheumatology. 1999;26:1333-37. 13 Barraclough K et al. Polymyalgia rheumatica: a cohort study of the diagnostic criteria and outcome. Family Practice. 2008;25:328-33. 14 Healey LA. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1984;13:322-28. 15 Chuang T-Y et al. Polymyalgia rheumatica: a 10-year epidemiologic and clinical study. Annals of Internal Medicine. 1982;97:672-80. 16 Bird HA et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases. 1979;38:434-39. 17 Dasgupta B. Concise guidance: diagnosis and management of polymyalgia rheumatica. Clinical Medicine. 2010;10:270-74. 18 Hirsch U. Polymyalgia reumatika (PMR), Temporalisarterit (TA). Uppdaterad mars 2010. Hämtad 2012-03-06 från: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/reumatologi/polymyalgia-reumatika- PMRTemporalisarterit-TA/ 19 Terapirekommendationer 2011/12. Läkemedelskommittén Region Halland. Led-reuma. Polymyalgia reumatika(pmr)/temporalarterit. Sid. 172-173. Hämtad 2012-03-06 från: http://www.regionhalland.se/pagefiles/24598/terapirekommendationer_2011%20bokm%c3%a4rken%20liten( uppdat%20jul).pdf 20 Lindahl G. Polymyalgia reumatika (PMR). Uppdaterad 2011-05-29. Hämtad 2012-03-06 från: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=472 21 Tegmark, S.A. Polymyalgia Rheumatica, Temporalisarterit/Jättecellsarterit. Reumatologi i primärvården. Vårdprogram Landstinget Gävleborg. Uppdaterad 2011-07-18. Hämtad 2012-03-06 från: http://www.lg.se/global/jobba_med_oss/vardgivarportalen/reumatologi/reumatologi_varprogram.pdf 22 Hernández-Rodríguez J et al. Treatment of polymyalgia rheumatica. A systematic review. Archives of Internal Medicine. 2009;169(20):1839-50. 22

23 Mazzantini M et al. Adverse events during long-term low-dose glucocorticoid treatment of PMR: A retrospective study. The Journal of Rheumatology. 2012;39(3):552-57. 24 Grossman et al. American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care & Research. 2010;62(11):1515-26. 25 Dasgupta B et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology. 2010; 49: 186-190. 26 Jonsson J. Statistik för tuberkulos. Smittskyddsinstitutet. Hämtad 12-11-18 från: http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/tuberkulos/?t=com&p=21172#statistics-nav 27 Svenungsson E, Börjesson O. Behandlings-PM vaskuliter. Reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 101102. 28 Ayoub WT, Franklin CM, Torretti D. Polymyalgia rheumatica:duration of therapy and long-term outcome. American Journal of Medicine. 1985;79:309-15. 23