Dknr. i Barium Dkumentserie Giltigt fr m Versin 11473 su/med 2015-01-01 4 RUTIN Crhns sjukdm - Behandling Innehållsansvarig: Hans Strid, Överläkare, Medicinklinik (hanst) Gdkänd av: Maria Telem Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Sahlgrenska Revideringar i denna versin Behandling med integrinhämmaren, Entyvi (vedlizumab) har lagts till. Bakgrund ch syfte Behandling av IBD (Crhns sjukdm ch ulcerös klit) har under de senaste 10 åren blivit allt mer evidensbaserad i takt med att frskningen på mrådet har intensifierats. Nya effektiva bilgiska läkemedel i frm av TNF hämmare har förändrat terapimöjligheterna. Internatinella riktlinjer tagits fram, framför allt genm ECCO. Utifrån dessa riktlinjer har natinella riktlinjer utarbetats via Svensk Gastrenterlgisk förening. Detta PM grundas på SGF:s ch ECCO:s riktlinjer för behandling av Crhns sjukdm Detta PM har tagits fram för att behandling av patienter med Crhns sjukdm skall ske på ett evidensbaserat sätt ch följa natinella ch internatinella riktlinjer. Arbetsbeskrivning Innehållsförteckning 1. Behandling vid aktiv sjukdm A. Med utgångspunkt från lkalisatin ch aktivitet (skv) B. Med utgångspunkt från förlpp ch uppträdande 2. Underhållsbehandling 1. Behandling vid aktiv sjukdm Sjukdmsaktivitet graderas med hjälp av Harvey Bradshaw Index (HBI) (faktaruta 1 ch2). Vid skv bör bimarkörer i avföring (fekalt calprtectin) ch/eller serum (CRP) kntrlleras (faktaruta 3), samt endskpisk ch/eller röntgenlgisk undersökning genmföras för att verifiera ch gradera inflammatinen i slemhinnan. Vid beslut m behandling bör man ckså ta hänsyn till prgnstiska faktrer (faktaruta 4) A. Med utgångspunkt från lkalisatin ch aktivitet (skv) Ilecekal Crhn Lindrig aktivitet I vissa fall expektans Kapsel Budesnide 9 mg (1:a) 12 v Nedtrappning efter 8 v T Prednisln 40 mg (2:a) 8 v Nedtrappning 5 mg/vecka Ilecekal Crhn Måttlig aktivitet Kapsel Budesnide 9 mg (1:a) 12 v Nedtrappning efter 8 v T Prednisln 40 mg (2:a) 8 v Nedtrappning 5 mg/vecka Överväg kirurgi Ilecekal Crhn Svår aktivitet Inneliggande vård Beakta prgnstiska riskfaktrer Inj Betapred 4 mg x 2 5-7 dagar T Prednisln 40-60 mg 8-10 v Nedtrappning 5 mg/vecka Utebliven effekt överväg bilgiska läkemedel Utebliven effekt överväg kirurgi Överväg tidig immunsuppressin tipuriner Crhnklit lindrig till måttlig T Prednisln 30-40 mg 8 v Nedtrappning 5 mg/vecka Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia 1 (av 5)
Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN Crhns sjukdm - Behandling Distal lkalisatin krtisn lkalt 2-4 v Crhnklit måttlig till svår Inj Betapred 4 mg x 2 5-7 dagar T Prednisln 30-60 mg 8-10 v Nedtrappning 5 mg/vecka Utebliven effekt överväg bilgiska läkemedel Utebliven effekt överväg kirurgi Överväg tidig immunsuppressin tipuriner Distal lkalisatin krtisn lkalt 2-4 v Utebliven effekt av tipuriner (inm 6 mån) bilgiska läkemedel Tunntarms Crhn, extensiv utbredning Inj Betapred 4 mg x 2 5-7 dagar T Prednisln 30-60 mg 8-10 v Nedtrappning 5 mg/vecka Överväg tidig immunsuppressin tipuriner ch/eller bilgiska läkemedel Överväg kirurgi Esfageal ch gastrdudenal Crhn Sm vid utbredd tunntarmsjukdm Prtnpumpshämmare B. Med utgångspunkt från förlpp ch uppträdande Tidigt recidiv (<3 mån) Immunmdulerande tipuriner (1:a), mettrexat (2:a) Bilgiska läkemedel Aggressiv sjukdm/förväntade kmplikatiner Krtisnberende Crhn Immunmdulerande tipurin (1:a), mettrexat (2:a) ch/eller Bilgiska läkemedel Överväg kirurgi Krtisnrefraktär Crhn Överväg annan genes till symtmen Immunmdulerande tipurin (1:a), mettrexat (2:a) ch/eller Bilgiska läkemedel Överväg kirurgi 2. Underhållsbehandling Vid förstagångsinsjuknandet Ingen underhållsbehandling lindrigt skv sm svarat på krtisn Tipuriner 1:a handsmedel (AZA 1:a, MP 2:a) Mettrexat 2:a handsmedel Recidiv vid ilecekal sjukdm Tipuriner 1:a handsmedel (AZA 1:a, MP 2:a) Mettrexat (2:a handsmedel) Recidiv vid extensiv sjukdm Tipuriner 1:a handsmedel (AZA 1:a, MP 2:a) Mettrexate (2:a handsmedel) Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 2 (av 5)
Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN Crhns sjukdm - Behandling Överväg kirurgi vid lkaliserad sjukdm Bilgiska läkemedel Recidiv under pågående tipurinbehandling Optimera behandlingen mät metabliter (6 TGN/6 MMP) (Mettrexat) Bilgiska läkemedel Överväg kirurgi vid lkaliserad sjukdm Efter remissin uppnådd med anti-tnf Om behandlingssvar efter 12 v underhållsbehandling (se separat PM) Anti-TNF preparaten likvärdiga Byt inte vid fungerande anti-tnf preparat Kmbinera med tipuriner/mettrexate framför allt naiva patienter Vid avtagande behandlingseffekt dsptimera eller byt anti-tnf preparat efter kntrll av läkemedelskncentratin ch anti-tnf antikrppar (se separat PM) eller byt till vedlizumab (Entyvi ) Hur länge skall underhållsbehandlingen frtgå? Tipuriner Ställningstagande till utsättning efter 4 år Re-intrduktin fungerar MTX Studier saknas, sannlikt sm vid tipuriner Bilgiska läkemedel - Anti TNF ch integrinhämmare Om tidigare tipurin-naiv överväg utsättningsförsök efter 6-12 mån Om tidigare fallerat på tipuriner minst 12 månader, i vissa fall tills vidare Vid utsättning - stabil klinisk, bikemisk ch endskpisk remissin under minst 12 mån, helst längre Faktaruta 1. Harvey-Bradshaw Activity Index, HBI Parameter Antal lösa avföringar/dag resp. natt Buksmärta Allmänt välbefinnande Förekmst av bukresistens Extraintestinala symtm Indelning av sjukdmsaktivitet Remissin Lindrig aktivitet Måttlig aktivitet Uttalad (svår) aktivitet Päng 1 päng för varje avföring 0-3 päng 0-4 päng 0-3 päng 1 päng för varje symtm Päng < 5 päng 5-7 päng 8-16 päng > 16 päng Ett äldre ch i frskningssammanhang ftare använt aktivitetsindex mfattande en veckas registrering är Crhn s disease activity index (CDAI) där <150 päng anses sm remissin, lindrig sjukdm 150-220 päng, måttlig 220-450 päng ch ett värde >450 päng definieras sm svår sjukdm. Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 3 (av 5)
Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN Crhns sjukdm - Behandling Faktaruta 2. Sjukdmsaktivitet vid Crhns sjukdm Aktivitet Beskrivning Lindrig sjukdmsaktivitet Patient utan allmänpåverkan eller intrkningstecken sm saknar eller har minimal viktförlust, kan inta föda per ralt ch inte har bstruktinssymtm. Dessutm skall det inte föreligga palpabel bukresistens ch labratriemässigt skall CRP inte kraftigt överstiga övre referensintervallet. HBI 5-7 päng. Måttlig sjukdmsaktivitet Patient sm är måttligt allmänpåverkad, har milda buksmärtr, eventuellt lätt temperaturstegring, samt måttligt stegrade inflammatinsparametrar ch lätt anemi. HBI 8-16 päng. Svår sjukdmsaktivitet Patient med kraftig allmänpåverkan sm kakexi, buksmärta, feber samt tydlig ökning av inflammatinsparametrar ch kvarstående besvär trts intensiv behandling. Symtm kan ckså tillkmma p.g.a. utveckling av kmplikatiner sm bstruktin ch abscess. Besvärande diarréer dminerar fta sjukdmsbilden. HBI >16 päng. Remissin = Ofta är det inte möjligt att uppnå fullständig symtmfrihet, i Lugn sjukdm synnerhet inte efter långvarig sjukdmsduratin eller efter tarmresektin. Praktiskt kan remissin betecknas sm en välmående patient med nrmal avföringsfrekvens, utan sjukdmshinder i dagliga aktiviteter ch nrmala labratrieparametrar. HBI <5 päng eller CDAI <150 päng. Faktaruta 3. Bimarkörer för bedömning av inflammatin ch anemi Parameter Nrmalvärde CRP < 1 mg/l Fekalt calprtektin < 50 μg/g S-albumin 36-48 g/l Hb Kvinnr: 117-153, män: 130-170 g/l Järnmättnad (s-fe/tibc) > 15 % (0,15) S-Ferritin (stiger vid inflammatin) Kvinnr: 15-150, män: 30-400 μg/l Faktaruta 4. Prgnstiska riskfaktrer för kmplicerad ch aggressiv Crhns sjukdm Tidig sjukdmsdebut <40 år, ch fr.a. <16 år Behv av GCS vid insjuknandet Förekmst av extensiv sjukdm, sammanlagt >100 cm av mag-tarmkanalen inflammerad Förekmst av utbredda, djupa sår i kln Perianala manifestatiner Rökning Faktaruta 5. Checklista vid svårbehandlad IBD Flera faktrer kan leda till bristande behandlingssvar, frtsatta symptm ch täta recidiv. Dessa aspekter bör övervägas innan behandlingen intensifieras: 1. Har patienten bjektiva tecken på inflammatin? 2. Dålig patientcmpliance. Mycket vanligt! 3. Har patienten rätt ds av läkemedlet? Kntrllera metablit m möjligt (6-TGN). Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 4 (av 5)
Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN Crhns sjukdm - Behandling 4. Berr patientens besvär på funktinell sjukdm, s.k IBS-lika symtm? Viktigt med gd anamnes ch patientkännedm. 5. Har patient en GI-infektin. (Clstridium difficile, Campylbacter pylri m.m.)) 6. Celiaki är asscierad med IBD ch ska uteslutas vid frtsatta symptm. 7. Gallsaltsmalabsrptin är vanligt förekmmande framför allt vid ilecekal Crhn. 8. Läkemedelsbiverkan. 5-ASA kan underhålla diarré hs vissa IBD patienter. Mettrexat kan ge diarré vid behandlingsstart t.ex. 9. F-elastas alternativt pankreas u-ljud ska genmföras vid misstanke m pankreassjukdm. Det Finns vissa IBD asscierade pankreassjukdmar. 10. Andra tillstånd sm mtrikrubbning, endkrina tumörer, bakteriell överväxt kan diskuteras vid svåra symptm trts intensiv behandling. Ansvar Läkare ch sjuksköterskr på mag-tarmmttagningen, VO Medicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Sektinschef ch vårdenhetschef ansvarar för att rutinen är känd ch efterföljs. Uppföljning, utvärdering ch revisin Sektinschef ch vårdenhetschef ansvarar för regelbunden uppföljning ch utvärdering av verksamhetens rutiner. Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av Sektinschef utsedd ersättare. Medvetet avsteg från rutinen dkumenteras i Melir m rutinen är kpplad till patient. Övriga rsaker till avsteg från rutinen rapprteras i MedCntrl PRO. Relaterad infrmatin http://www.svenskgastrenterlgi.se/sites/default/files/pagefiles/riktlinjer_lakemedelsbehandling_vi d_crhns_2012.pdf (SGF:s riktlinjer) https://www.eccibd.eu/images/6_publicatin/6_3_ecco%20guidelines/2010_cd_guidelines_curre nt_management.pdf (ECCO:s riktlinjer) Har du synpunkter på dkumentet - kntakta vårdinfrmatinsansvarig hans.strid@vgregin.se Dkumentatin Styrande dkument arkiveras i Barium. Redvisande dkument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp P-O Sttzer, sektinschef, Sektinen för Gastrenterlgi ch Hepatlgi Börje Jnefjäll, överläkare, Sektinen för Gastrenterlgi ch Hepatlgi Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 5 (av 5)