Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN KARDIO - Akuta koronara syndrom - AKS

Transkript

1 Dknr. i Barium Dkumentserie Giltigt fr m Versin su/med RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS Innehållsansvarig: Björn Hrnestam, Överläkare, Läkare (bjh3) Gdkänd av: Maria Taranger, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik ch Akutmttagning Östra (marta5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik ch Akutmttagning Östra Revideringar i denna versin Ersätter tidigare rutin: Akuta krnara syndrm AKS, verksamhetsmråde Medicin, Geriatrik ch Akutmttagning Östra, Område 2. Syfte Vårdprgram vid akuta krnara syndrm (AKS) Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd ch följs. Arbetsbeskrivning Revideringar i denna versin... 1 Syfte... 1 Ansvar ST-höjningsinfarkt Icke ST-höjningsinfarkt/Instabil angina pectris Arytmier i samband med akut kranskärlssjukdm... 8 Uppföljning ch utvärdering Granskare/Arbetsgrupp Henrik Nrrsell, sektinschef MAVA, Filip Jacbssn, överläkare Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia 1 (av 10)

2 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS 1 ST-höjningsinfarkt (Minst 1 mm ST-höjning i minst 2 intilliggande extremitetsavledningar eller minst 2 mm ST-höjning i minst 2 intilliggande bröstavledningar) eller nytillkmmet LBBB. 1.1 Reperfusinsbehandling (debuterande/förstärkta/förnyade symtm senaste 12 tim. Om pågående symtm kan tidsintervallet utsträckas till 24 tim) Primär PCI är förstahandsbehandling. Kntrstid i första hand PCI-lab Östra. Övrig tid kntaktas infarktsamrdnare på avd 92, SS eller PCI-jur SS. Omedelbar transprt till PCI-lab. EKG sm skickas från ambulans hänvisas till Sahlgrenska Trmblys gives m primär PCI ej kan åstadkmmas inm 90 minuter (från diagnsställande) Metalyse/Klexane till patient <75 år Streptkinas till patient >75 år Utebliven reperfusin efter trmblys (<50% ST-recvery 60 min efter trmblysstart): kntakta PCI-jur för Rescue PCI m dessutm någt av nedanstående föreligger: Kvarstående smärta Akut hjärtsvikt Chck (bldtryck < 90 med allmänpåverkan) Maligna arytmier Återkmmande ischemi efter trmblys/pci: Kntakta PCI jur för snar PCI (situatinen avgör hur snart PCI genmföres i samråd med PCI-jur). 1.2 Ticagrelr (Brilique) 1:a handsval hs patienter med: ST-höjningsinfarkt (STEMI) Icke-ST höjningsinfarkt där invasiv utredning kan bli aktuellt Instabil angina där invasiv utredning kan bli aktuell Pat sm är nn-respnder av Klpidgrel Laddningsds: 180 mg (två tabletter à 90 mg) ges så snart diagnsen ställts. OBS! Om tiden mellan laddningsds ch nästföljande rdinarie dstillfälle (kl 08 ch 20) överskrider fyra timmar, skall rdinarie ds ges) Underhållsbehandling: 90 mg x 2 Behandlingstid: 12 månader Kntraindikatiner Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 2 (av 10)

3 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS Överkänslighet mt Tricagrelr Aktiv patlgisk blödning Tidigare intrakraniell blödning Nedsatt leverfunktin Försiktighet Samtidig behandling med Warfarin (Waran) skall undvikas. Om trippelterapi är nödvändig rekmmenderas i stället Waran+ASA+Klpidgrel Om kntraindikatin mt Brilique eller m patienten inte är aktuell för invasiv utredning ges: Clpidgrel (Plavix) Inför akut PCI: Pat >75 år: Laddningsds 300 mg följt av 75mg dagl. Pat <=75 år: Laddningsds 600mg följt av 75 mg dagl. Inför Trmblysbehandling Enbart hs patient <=75 år. Laddningsds 300mg följt av 75 mg dagl. Behandlingsduratin Alla akuta krnara syndrm ska behandlas med Plavix i 6 månader Efter implantatin av Bare Metal Stent (BMS) ska behandling frtgå minst 1 månad ch m akut krnart syndrm dessutm föreligger ska behandling frtgå enligt van i 6 månader. Efter implantatin av Drug Eluting Stent (DES) ska behandling frtgå i minst 12 månader. Patienter sm drabbats av sena in-stent trmbser ska behandlas livslångt Trmbyl 320 mg laddningsds följt av 75 mg dagligen Selken Intravenöst Selken 5 mg + 5 mg + 5 mg (kntraindikatiner: bldtryck <100, puls <60, AV-blck 2-3, grenblck + AV-blck, lungödem) kan övervägas vid symptmgivande ischemi ch stabil hemdynamik. Perralt Selken Upp till 200 mg/dygn ges efter hjärtinfarkt. Initial dsering mg x 4 under Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 3 (av 10)

4 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS stabilisering någt till några dygn Därefter ges Selken ZOC. Under första dagen kan detta övervägas hs hemdynamiskt stabila patienter, men är ej rutinbehandling. Dsen bör mdifieras med hänsyn till bldtryck, puls, hjärtsvikt, samt eventuellt grenblck/av-blck Heparin Inför transprt till PCI-lab på SU/S av patient med STEMI ges 5000 E iv av vanligt Heparin. Inför akut PCI på SU/Östra skall ev. Heparin diskuteras med PCI-kllega Statiner Atrvastatin 80 mg mgående, samtidigt med laddningsdser av ASA ch Brilique/Plavix, ch därefter Atrvastatin 80 mg dagligen sm långtidsbehandling. Patienter sm vid senare uppföljning uppvisar tillräcklig behandlingseffekt eller biverkningar behöver mdifierad terapi ACE-hämmare (alternativt ARB vid intlerans mt ACE-hämmare) Startas vid stabil hemdynamisk situatin efter dag 1 m någt av följande föreligger: Klinisk hjärtsvikt Nedsatt vänsterkammarfunktin (EF < 40-45%) Samtidig hypertni Samtidig diabetes Subakut krnarangigrafi Efter initial reperfusinsbehandling genmföres m: Återkmmande bröstsmärta med ischemi Sena maligna arytmier Arbets-EKG talande för hög risk (bldtrycksfall, uttalade ST-förändringar, bröstsmärta vid låg belastningsnivå eller ventrikulära arytmier) Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 4 (av 10)

5 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS 2 Icke ST-höjningsinfarkt/Instabil angina pectris 2.1 Trmbyl: 320 mg laddningsds följt av 75 mg dagligen. 2.2 Ticagrelr (Brilique) - 1:a handsval hs patienter med: ST-höjningsinfarkt (STEMI) Icke-ST höjningsinfarkt där invasiv utredning kan bli aktuellt Instabil angina där invasiv utredning kan bli aktuell Patient sm är nn-respnder av Klpidgrel Laddningsds: 180 mg (två tabletter à 90 mg) ges så snart diagnsen ställts. OBS! Om tiden mellan laddningsds ch nästföljande rdinarie dstillfälle (kl ch 20.00) överskrider fyra timmar, skall rdinarie ds ges) Underhållsbehandling: 90 mg x 2 Behandlingstid: 12 månader Kntraindikatiner Överkänslighet mt ticagrelr Aktiv patlgisk blödning Tidigare intrakraniell blödning Nedsatt leverfunktin Försiktighet Samtidig behandling med Warfarin (Waran) skall undvikas. Om trippelterapi är nödvändig rekmmenderas i stället Waran+ASA+Klpidgrel Om kntraindikatin mt Brilique eller m patienten inte är aktuell för invasiv utredning ges: Clpidgrel (Plavix) 300 mg laddningsds följt av 75 mg dagligen Behandlingsduratin Alla akuta krnara syndrm ska behandlas med Plavix i 6 månader Efter implantatin av bare metal stent (BMS) ska behandling frtgå minst 1 månad ch m akut krnart syndrm dessutm föreligger ska behandling frtgå enligt van i 6 månader. Efter implantatin av drug eluting stent (DES) ska behandling frtgå i minst 12 månader. Patienter sm drabbats av sena in-stent trmbser ska behandlas livslångt. Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 5 (av 10)

6 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS Selken Intravenöst Selken 5 mg + 5 mg + 5 mg (kntraindikatiner: Bldtryck <100, puls <60, AV blck 2-3, grenblck + AV-blck, lungödem) kan övervägas vid symptmgivande ischemi ch stabil hemdynamik. Perralt Selken Upp till 200mg/dygn ges efter hjärtinfarkt. Initial dsering mg x4 under stabilisering någt till några dygn Därefter ges Selken ZOC. Under första dagen kan detta övervägas hs hemdynamiskt stabila patienter, men är ej rutinbehandling. Dsen bör mdifieras med hänsyn till bldtryck, puls, hjärtsvikt, samt eventuellt grenblck/av-blck Arixtra 2,5 mg x 1 subcutant i 2-8 dagar. Dsen tidsjusteras successivt (+/- 4 timmar) enligt särskilt PM med mål att dsen skall ges kl. 16. Behandling bör frtgå fram till PCI. Arixtra utsättes m stabil situatin efter PCI. Arixtra är kntraindicerat vid uttalad njurfunktinsnedsättning (GFR <20 ml/min, v.g. se FASS). OBS! Vid PCI inm 120 minuter ges ej Arixtra i rutinfallet, diskutera med berörd PCI-kllega angående ev annan antikagulativ tilläggs-behandling såsm LMWH eller Heparin. Vid grav instabilitet eller grav ischemi kan aggressiv behandling med tillägg av Integrillin alternativt Angix vara indicerad. Denna tilläggsbehandling ska ske i samråd med PCI-kllega ch/eller Kardilgbakjur SU/Östra Statiner Atrvastatin 80 mg mgående, samtidigt med laddningsdser av ASA ch Brilique/Plavix, ch därefter Atrvastatin 80 mg dagligen sm långtidsbehandling. Patienter sm vid senare uppföljning uppvisar tillräcklig behandlingseffekt eller biverkningar behöver mdifierad terapi ACE-hämmare (alternativt ARB vid intlerans ACE-hämmare) Startas vid stabil hemdynamisk situatin m någt av följande föreligger: Klinisk hjärtsvikt. Nedsatt vänsterkammarfunktin (EF < 40-45%). Samtidig hypertni. Samtidig diabetes Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 6 (av 10)

7 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS Subakut krnarangigrafi (med sikte på revaskularisering inm 72 timmar) vid: Objektivt säkerställd akut krnarsjukdm (EKG förändringar ch/eller hjärtenzymstegring över gränsvärde). Utan bjektivt säkerställd akut krnarsjukdm (se van), men med stark klinisk misstanke därm ch återkmmande symptm i vila. Efter arbets-ekg med gravt patlgiska förändringar (uttalade ST-sänkningar, ST höjningar, bldtrycksfall, ventrikulära arytmier, begränsande bröstsmärta på låg belastning (90 W för män, 70 W för kvinnr) Integrillin alternativt Angix Gives vid höggradig instabilitet i väntan på krnarangigrafi, enligt punkt OBS! Efter samråd med PCI-jur ch/eller Kardilgbakjur SU/Östra. Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 7 (av 10)

8 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS 3 Arytmier i samband med akut kranskärlssjukdm 3.1 Ventrikelflimmer, enligt A-HLR Efter framgångrik resuscitatin Kalium 40 mml i 250 ml kksalt infusin på 4 tim vid nrmal/låg/känd kaliumnivå Magnesium 20 mml i 100 ml kksalt på 20 min vid nrmal/låg/känd magnesiumnivå Selken 5 mg iv, eventuellt upprepat (kntraindikatin puls <60, AV-blck 2-3, Grenblck + AV-blck) följt av skärpt perral dsering (målds 200 mg/dygn dck med hänsyn till puls, bldtryck ch eventuellt AV-blck/grenblck) 3.2 Recidiverande Ventrikelflimmer Crdarne Infusin 5 mg/kg krppsvikt på 20 min, följt av 900 mg på 24 tim. Samtidig start av tablett 200 mg 3 ggr dagligen i en vecka, följt av 200 mg dagligen. Behandlingsduratin avgörs av riskbedömning. 3.3 Ventrikeltakykardi El-regularisering Medvetslös: el-regulariseras medelbart. Ej medvetslös patient söves akut ch el-regulariseras Kalium 40 mml i 250 ml kksalt infusin på 4 tim vid nrmal / låg / känd kaliumnivå Magnesium 20 mml i 100 ml kksalt på 20 min vid nrmal / låg / känd magnesiumnivå Selken 5 mg iv, eventuellt upprepat (kntraindikatin Puls <60, AV blck 2-3, Grenblck + AV blck) följt av skärpt perral dsering (målds 200 mg/dygn dck med hänsyn till puls, bldtryck ch ev AV-blck/grenblck) Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 8 (av 10)

9 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS 3.4 Recidiverande/Resistent Ventrikeltakykardi: Crdarne Infusin 5 mg/kg krppsvikt på 20 min, följt av 900 mg på 24tim. Samtidig start av tablett 200 mg 3 ggr dagligen i en vecka, följt av 200 mg dagligen. Behandlingduratin avgörs av riskbedömning. 3.5 Förmaksflimmer: El-regularisering Akut m cirkulatriskt påverkad patient. På vitalindikatin m klar eller lång duratin av förmaksflimmer Frekvensreglering några alternativ: Digitalis Fördelaktigt vid hjärtsvikt. Nackdel då snabb effekt önskas. Kntraindicerat vid preexcitatin Selken Fördelaktigt då snabb effekt önskas kan ges intravenöst m snabb effekt önskas. Fördelaktigt vid säkerställd eller misstänkt preexcitatin. Kan försämra hjärtsvikt eller hyptensin Verapamil tablett Inga speciella fördelar. Kntraindicerat vid preexcitatin. OBS försiktighet vid samtidig betablckad Crdarne infusin Endast i mycket svåra fall av cirkulatrisk påverkan där el-regularisering ej är möjlig eller ej varit effektiv. Har gda frekvensreglerande ch prfylaktiska egenskaper med måttligt negativ inverkan på intrpi. 3.6 Förmaksfladder El-regularisering Akut m cirkulatriskt påverkad patient. På vitalindikatin m klar eller lång duratin av förmaksfladder Frekvensreglering Selken Förstahandsval. Kan försämra hjärtsvikt eller hyptensin Digitalis Fördelaktigt vid hjärtsvikt. Nackdel då snabb effekt önskas. Kntraindicerat vid preexcitatin Verapamil tablett Kntraindicerat vid preexcitatin. Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 9 (av 10)

10 Dknr. i Barium Giltigt fr..m Versin RUTIN KARDIO - Akuta krnara syndrm - AKS OBS försiktighet vid samtidig betablckad Crdarne infusin Endast i mycket svåra fall av cirkulatrisk påverkan där el-regularisering ej är möjlig eller ej varit effektiv. Har gda frekvensreglerande ch prfylaktiska egenskaper med måttligt negativ inverkan på intrpi. 3.7 AV-blckering AV-blck I Identifiera eventuell läkemedelsbiverkan. Ingen övrig åtgärd AV-blck II-III Läkemedelsbiverkan krrigeras Atrpin 0,5 mg iv Vid bradykardi ch cirkulatrisk påverkan Isprenalininfusin Om kvarstående eller återkmmande bradykardi med cirkulatrisk påverkan trts Atrpin. Förbered för transvenös pacemaker Extern pacing Om bradykardi med medvetandepåverkan trts Atrpin. Kräver sedatin. Inläggning av transvenös pacemaker snarast Transvenös pacemaker Om ihållande eller recidiverande bradykardi med cirkulatrisk påverkan. Uppföljning ch utvärdering Revisinsansvarig ansvarar för uppföljning ch utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SUs riktlinjer för MedCntrl Pr. Granskare/Arbetsgrupp Henrik Nrrsell, sektinschef MAVA, Filip Jacbssn, överläkare Giltig versin är publicerad på intranätet, ett utskrivet dkument är alltid en kpia. Sida 10 (av 10)