Delex 1 Klin med SöS 2012-10-15 1(7) Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht12/vt13 15 oktober 2012 Examinationen består av en MEQ-fråga om 20 poäng samt 13 kortsvarsfrågor om 39 poäng. Fråga 1: KORTSVARSFRÅGOR Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG-linjal. Skivningsgenomgång måndag 22 oktober kl 15.50 i sal Halldin, SöS. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! På ett planerat mottagningsbesök på vårdcentralen där du arbetar har du en 20 årig patient med till och från dyspné sedan något år. Mellan episoderna helt välmående, symptom högst en gång per månad. Andnöden upplevs vid ansträngning men symptomen har även känts av vid förkylning och i kontakt med pälsdjur. Vid lungauskultation hör du idag diskreta sibilanta rhonki över båda lungfälten som enda patologi i status. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) Svar: Astma bronchiale 1 p b) Du vet ju att det finns ett flertal olika undersökningar som kan göras vid utredning av den diagnos du misstänker. Du väljer att beställa två undersökningar till att börja med. Vilka två undersökningar väljer du? (2p) Svar: PEF-kurva. Dynamisk spirometri. Lungrntgen. Pricktest. Provokationstest exv metakolin.2p c) Vilken farmakologisk behandling insätter du i nuläget på denna patient? (1p) Svar: kortverkande b2-stimulerande vid behov (i inhalationsform) 1p
Delex 1 Klin med SöS 2012-10-15 2(7) Fråga 2: Din första patient på akuten häromkvällen var en 75-årig patient som sökte för andnöd som successivt förvärrats under loppet av några veckor. Har haft två stycken NSTEMI, senast för 10 år sedan. Har vare sig före eller efter dessa hjärtinfarkter behövt uppsöka läkare för annat än receptförnyelse. Har dock gjort en spirometri förra veckan, som patienten ej fått resultatet på. Patienten står på medicinering i form av ASA och statin. Beskrev sig sedan många år ha rökhosta på morgnarna men nu var upphostningarna tilltagande och gröna. I status noterade du att hjärtat hade regelbunden rytm med frekvens 80 slag/min. Lungorna auskultererades med andningsfrekvens 18 i vila, sibilanta och sonora rhonki på exspiriet som också var förlängt, inga rassel. Du såg antydan till halsvenstas och det fanns lindriga dekliva pittingödem. Ingen feber. Saturationen var 91 % utan syrgastillägg. EKG visade inga akuta ischemiska tecken. a) Vilka frågor ställer du specifikt avseende rök/tobaksanamnesen? Ange 3 specifika frågor! (2p) Svar: Debutålder, inhalationsmönster, duration halsbloss, antal år sedan ev rökstopp, rökstopp. 3rätt=2p, 2rätt=1p, 1rätt=o,5p b) Du bedömde att patienten har obstruktiv andning och att KOL kan föreligga. Men med tanke på anamnesen och dina statusfynd hade du även med en viktig differentialdiagnos. Vilken? (1p) Svar: hjärtsvikt. 1p c) Du valde att beställa en akut bilddiagnostisk undersökning för att skilja upp dina differentialdiagnoser. Vilken? (1p) Svar: röntgen cor/pulm. 1p d) Din slutsats blev att behandling mot KOL-exacerbation skulle insättas. Vilka 2 typer av inhalationsläkemedel gav du patienten på akuten? (2p) Svar: antikolinergikum och betastimulerare 1 p/rätt svar. e)vilket värde på spirometrin som patienten genomfört avseende FEV% (FEV1/VC) krävs för att du skall överväga att sätta diagnosen KOL? (1p) Svar: FEV%<70. 1p
Delex 1 Klin med SöS 2012-10-15 3(7) Fråga 3: Nämn 4 påverkbara och 2 icke påverkbara riskfaktorer för att utveckla kardiovaskulär sjukdom. (3p) Svar: Rökning, hypertoni, hyperlipidemi. Diabetes. Bukfetma, kost/alkoholvanor. Fysisk inaktivitet (påverkbara). Hög ålder, manligt kön, ärftlighet (ej påverkbara). 6 rätt 2p, 5 rätt 1,5p, 4 rätt 1 p, 2-3 rätt 0,5p, 1 rätt 0p) Fråga 4: Anna, 22 år, söker dig som distriktsläkare p g a sveda och trängning till miktion sedan 2 dygn. Ingen feber. Du finner opåverkat AT, lätt ömhet över blåsan. Du ställer diagnosen cystit. a) Ange ett lämpligt behandlingsalternativ. Du behöver inte ange dos. (1p) svar:nitrofuradantin, pivmecillinam (cefadroxil, trimetoprim) (1p) b) Behandlingstid? (1 p) svar: 3-5 dagar(> 5 dagar 0 poäng) (1 p) Fråga 5: På vårdavdelningen där du som läkarstudent tillsammans med en underläkare och överläkare rondar idag ligger en kvinna i 30-årsåldern som lades in via akuten under natten. Helt frisk sedan tidigare. Inläggningsorsaken var akut andnöd med andningskorrelerad smärta i vänster thorax. I journalens preliminärbedömning står det att man misstänkt lungembolisering och att vitalparametrar var opåverkade. Alert och noggrann som du är går du in till patienten innan ronden för att göra ett förnyat status. Då du lyssnat på lungorna blir du fundersam kring om preliminärbedömningen verkligen var korrekt. Du noterade ju att perkussionstonen på vänster lunga var hypersonor samt att andningsljuden på vänster sida var nedsatta. Vilken diagnos är du säker på att det rör sig om? (1p) Svar: Pneumothorax. 1p..
Delex 1 Klin med SöS 2012-10-15 4(7) Fråga 6: Du har mottagning på vårdcentral. Din patient är en 55-årig fd rökare som idag är på återbesök efter att ha fått behandling med antibiotika mot pneumoni som du bedömt kliniskt för 4 veckor sedan. Vid insjuknandet hade han feber, dyspné och hosta. Sputumodling som togs innan antibiotikainsättning förolyckades på laboratoriet och är således ej utsvarat. Febern har visserligen förbättrats men kvarstått kring 37,9. Han beskriver en rethosta som inte gett med sig. Förvisso erinrar patienten sig att hostan faktiskt fanns redan innan luftvägsinfektionen. Han nämner också en viktnedgång på några kilo sista månaderna som patienten själv härrör till minskat födointag pga lunginflammation. Lungröntgen som genomförts inför återbesöket visar ett infiltrat i basala vänster ovanlob. a) Ange 2 orsaker till aktuell symptombild i kombination med lungröntgensvaret! (2p) Svar: Terapisvikt. Fel antibiotikum. Dålig compliance på medicineringen. Malignitet/lungcancer. 1p/rätt svar. b) Du gör ett förnyat status där du utöver hjärt- och lungstatus också undersöker ytliga lymfkörtlar och buken. Varför? (1p) Svar: Tecken på metastasering från ev lungcancer. 1p c) Vilken bilddiagnostisk undersökning beställer du för att komma genesen till symptom och statusfynd närmare? (1p) Svar: DT thorax+övre buk med iv kontrast. 1p. Fråga 7: Beskriv översiktligt patofysiologin för den neurohormonella aktiveringen vid hjärtsvikt. (3p) Svar: Minskad CO sympatikus- och-raas-aktivering ökad hjärtkontraktilitet, kärlkonstriktion och vätske-och saltretention för att upprätthålla blodtrycket ökad systemvaskulär resistens, ökat fyllnadstryck försämrad koronarperfusion progredierande vänsterkammardysfunktion
Delex 1 Klin med SöS 2012-10-15 5(7) Fråga 8: Du träffar en 85-årig man på akuten som kommer in efter kortvarig medvetslöshet. Du lägger in pat med rytmövervakning. a) Tolka rytmremsan (1p) (Se bilaga sista sidorna!) Svar: AV-block 3 med nodal ersättningsrytm. b) Vilken behandling ska patienten ha (på längre sikt)? (1p) Svar: Pacemaker. (DDD) Fråga 9: Som jourläkare på akuten kallas du till akutrummet där en patient precis anlänt med ambulans. Patienten har kräkts och då han tittar upp från spypåsen ser du att läpparna och ögonlocken är svullna. När du kommer närmare ser du att bålens hudkostym är täckt av röda utslag som verkar kliande av rivsåren att döma. Då patienten svarar på dina frågor hör du att patienten ändå är adekvat och orienterad men rösten är hes och vid varje andetag ser du att exspiriet är förlängt. Sköterskan i rummet redogör för vitalparametrarna: Saturation 88%. Andningsfrekvens 24. Blodtryck 95/50. Puls 110. Temperatur 36,9 grader Celcius. Du får veta att vitalparametrarna har hållit sig oförändrade jämfört med i ambulansen. a) Vilket tillstånd bedömer du att patienten har drabbats av? (1p) Svar: Anafylaxi/anafylaktisk reaktion/anafylaktisk chock. 1p. b) Du ber sköterskan dra upp ett läkemedel som du vet kan häva tillståndet direkt och som kan ges redan innan intravenös infart etablerats. (2p) Vilket läkemedel? Vilken koncentration? Vilken mängd? Administreringssätt? Svar: Adrenalin, 1mg/0,5ml. Intramuskulär injektion. 0,5p/rätt svar. c) Ange tre (3) förslag på ytterligare farmakologisk behandling som du ger. Ange preparat och administreringsväg! (2p) Svar: Syrgas-inhalation, steroider-iv/po, antihistamin-iv/po, dropp-iv. Beta2-stim-inhalation. 3rätt=2p, 2rätt=1p, 1rätt=0,5p.
Delex 1 Klin med SöS 2012-10-15 6(7) Fråga 10: Du behöver sätta in blodtryckssänkande läkemedel på följande patienter. Ange vilket preparat du väljer i första hand och vilket målblodtryck respektive pat har; a) 64-årig man med typ 2-diabetes, i ö väsentligen frisk. (1p) Svar: ACE-hämmare, <130/80 b) 74-årig kvinna som tidigare är helt frisk. (1p) Svar: ACE-hämmare/thiazid/kalciumblockare, <140/90 c) 83-årig man med stabil angina pectoris och typ 2 diabetes, står sedan tidigare på ACEhämmare (1p) Svar: betablockare, <130/80 Fråga 11: Nämn de tre vanligaste symtomen vid aortastenos. (1p) Svar: Hjärtsviktssymtom, angina, synkope (3 rätt 1p, 2 rätt 0k,5 p, 1 rätt 0 p) Fråga 12: Redogör för begreppet CHA2DS2-VASc, dvs vad står bokstäverna för och hur används detta i praktiken? (3p) Svar: Redogöra för vad bokstäverna står för (1p). Nämna att det handlar om strokeprevention vid förmaksflimmer (1p). Resonera kring hur många poäng som talar för Waranindikation (1p).
Delex 1 Klin med SöS 2012-10-15 7(7) Fråga 13: Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut. Du har väl sett att det finns en EKG-bilaga till fråga 8?