Dugganr.. RESTDUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge 21 augusti, 2008, kl 09.00 11.30 V v uppge: Gick infektionsmomentet/kursen år...mån... vid Huddinge / Solna (v g stryk under aktuell) Skrivningen består av 9 sidor med 22 kortsvarsfrågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Skrivningen ger maximalt 59 poäng Gränsen för godkänt går vid 40 poäng. Poäng... Godkänd Icke godkänd Lycka till!
1. 18-åring som är på fotbollsläger i Halmstad inkommer till infektionskliniken efter att sex timmar tidigare insjuknat med feber och utslag på kroppen. I status finner du en vaken men mycket trött och allmänpåverkad patient. På huden finns ett flertal 5-10 mm stora rodnade utslag som inte går att trycka bort. Nackstyv. Cor + pulm ua. BT 80/60. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p) b) Vilket smittämne är mest sannolikt? (1 p) c) Diagnostiska åtgärder, behandling inkl.antibiotika och vårdnivå? () 5p 2. En 58-årig tidigare väsentligen frisk man drog för drygt en månad sedan ut en visdomstand. De senaste tre veckorna har han känt sig ur form och trött, aptitlös samt minskat något i vikt och haft diffus muskel- och ledvärk. Temp har pendlat mellan 38 och 38,5ºC och vid några tillfällen legat på 39ºC. Status: AT gott, opåv. Pulm u a. BT 145/90. Cor möjligen ett svagt blåsljud. Lab: CRP 43, LPK 8,8 med lätt neutrofil diff, Hb 105. a) Vilken är din preliminära diagnos?(1p) b) Hur verifierar du diagnosen?() c) Vilken etiologi är mest sannolik?(1p) d) Du tänker sätta in antibiotikabehandling. Ange preparat och administrationssätt. () 6p 2
3. Du arbetar som AT-läkare i Norrtälje. I februari månad inkommer en 40-årig tidigare väsentligen frisk man som besväras av feber 38,2 C, värk i buken, och dimsyn. Patienten har friats av kirurgjouren från kirurgisk åkomma. De senaste dagarna har patienten noterat minskade urinmängder, känt sig svullen samt ökat tre kg i vikt. Under samtalet framkommer att patienten nyligen ärvt en lantgård i Norrland. Han var där för en månad sedan och lade om isoleringen i boningshuset. I provsvar noteras trombocyter 92 x 10 9 (referensområde 150-350), CRP 89 μg/ml (referensområde <10), kreatinin 250 μg/l (referensområde 60-120), urin-erythrocyter 2, urinprotein 3. Blododling, urinodling och svalgodling visar ingen växt nästa dag. a) Vilken sjukdom har patienten? (1p) b) Vilket prov beställer du för att bekräfta dina misstankar? (1p) c) Patienten undrar över sin prognos. Vad säger du? (1p) 4. 36-årig tidigare frisk dagmamma har insjuknat akut i en högersidig underlobspneumoni. Du behandlar henne med penicillin V. Hon förbättras och temperaturen sjunker. På fjärde dagen får du svar från bakt.lab: Blododling: difteroida stavar i 1 av 4 flaskor. Sputumodling: Ordinär svalgflora. Nasopharynxodling: Växt av Moraxella catharralis. Urinodling: E.coli 10 2 bakt/ml. a) Vilken är den troligaste etiologin till pneumonin?(1p) b) Hur behandlar du i fortsättningen?(1p) 5. En kollega ringer från strokeavdelningen angående en 84-årig kvinna som vårdas efter en cerebral insult. Man har i urinodling funnit växt av E. coli 10.000 bakt/ml. Hon är afebril och har inte några urinvägsbesvär. Kollegan undrar nu vilket antibiotikum som blir bäst. Resistensmönster: Ampicillin (I), cefadroxil (I), trimetoprim-sulfa (S), norfloxacin (S), nitrofurantoin (S). Vad blir Ditt svar? 1p 3
6. Vid behandling av tuberkulos ges initialt 3-4 läkemedel vid aktiv sjukdom, men som regel bara ett läkemedel vid latent tuberkulos. Varför ges bara ett medel vid latent infektion? 7. Kombinera nedanstående antibiotikum med rätt påstående om spektrum, farmakologi och kliniskt användningsområde a) Cefuroxim (Zinacef ) 1. Staphylokockpenicillin b) Isoxazolylpenicillin (Ekvaxillin ) 2. God effekt på gramneg aeroba stavbakterier, lämpligt nedre UVI-medel. c) Ceftazidime (Fortum ) 3. Parenteralt medel mot bl a gram pos kocker inkl staphylokocker men ej mot enterokocker. Även god effekt på Haemophilus infl och E. coli. d) Amoxicillin (Amimox ) 4. Per oralt penicillin för gram pos kockinfektioner, lämplig vid t ex luftvägsinfektioner orsakade av ß-streptokocker grupp A och pneumokocker. e) PcV- fenoximetyl-penicillin 5. Utvidgad gram neg spektrum med effekt även på Pseudomonas parenteralt medel. f) Piv Mecillinam (Selexid ) 6. Effekt på gram pos kocker inkl enterokocker, dock inte mot t ex staphylokocker. 3 p 8. Inom infektionsområdet är vi intresserade av epidemiologiska uppgifter vilka inte sällan förändrar handläggningen av våra patienter. Ofta räcker det med någon liten pusselbit för att vi skall göra nya associationer. Vilken sjukdom/vilket smittämne bör du associera med? a) Pneumoni-pat där 2 familjemedlemmar insjuknat i bronkit resp pneumoni 3 v före pat blev sjuk b) Sydostasien-resenär med feber, muskelvärk, utslag och leukopeni som berättar att många andra varit sjuka i samma bild i Manila. c) Cysta, 6 x 7 cm stor, i höger leverlob hos fårfarmare från Turkiets landsbygd. d) Sprutande diarré och häftiga kräkningar två timmar efter intag av Skagenröra. 4
9. En 45-årig man söker på din mottagning. Han har inte mått bra sista året. Utöver en tidigare bältros har han fått besvärlig återkommande svampinfektion i munnen som behandlats av distriktssköterskan med gentianaviolett och svampmedicin vid ett tillfälle.. Han har gått ned i vikt och är mera trött. Han är relativt frisk sedan tidigare. Är ensamstående och arbetar som lärare. Han har tidigare varit biståndsarbetare i Etiopien för några år sedan. Det som gör att han kommer just nu är att han haft feber i nästan 3 veckor, 38,0-38,5 C. Lite hosta men framförallt tilltagande andfåddhet. Värk i bröstet. Han blir tungandad av att t.ex. gå i trapporna till sin lägenheten. Han behandlades av din kollega med Pc V (Kåvepenin) förra veckan men har inte blivit bättre a) Vilken underliggande sjukdom bör du misstänka som orsak till hans försämrade hälsotillstånd? b) Vad kan han ha drabbats av sista veckorna? c) Lämplig utredning och provtagning? d) Lämplig behandling? 10. Du ska handlägga en patient med feber sedan 8 timmar. Patienten har nyligen cytostatikabehandlats för lungcancer och har vid inkomsten feber, 38,7 0, LPK 0,4 och CRP 42. Patienten är vaken, klar och cirkulatoriskt och respiratoriskt helt stabil. Inga fokala tecken till infektion föreligger. a) Vilka prover ska tas innan behandling? 4p b) Vilken antibiotikabehandling ska sättas in? 11. En 5-årig pojke med misstänkt mycoplasmapneumoni. Förklara varför du väljer erytromycin och inte a) doxycyklin b) amoxicillin 5
12. 34-årig man bördig från Afganistan som bott i Sverige 2 år söker pga succesivt tilltagande svullnad på halsen sedan 2 månader. Du finner en måttligt ömmande lymfkörtel anteriort om m sternocleidomastoideus på höger sida. PAD visar granulomatös inflammation. Sannolik diagnos? 13. En 87-årig kvinna har nyligen behandlats med klindamycin (Dalacin), på grund av mjukdelsinfektion. Nu har hon 8 lösa avföringar per dag och klarar sig ej hemma. a) Sannolik orsak till patientens besvär, hur ställer du diagnos? 1p b) Finns kausal behandling, i så fall vilken? 14. Farmakodynamiskt kan antibiotika indelas i två grupper; a) de där det är viktigt att hålla plasmakoncentrationen av fritt antibiotikum över MIC under så stor del av dosintervallet som möjligt och b) där det är viktigare att uppnå en hög koncentration efter varje dos. a) Ge ett exempel från vardera gruppen. b) 15. 54- årig kokerska med remiss från husläkare kommer för utredning av feber av och till, trötthet och ländryggsbesvär. Bifogad lablista visar SR 63, LPK 11,3 Hb 117 kreatinin 98. Ur status: Lgl palp u.a. Cor, Pulm fys u.a. Buk palp mjuk och oöm, ingen dunkömhet motsvarande njurlogerna. Smärta vid perkussion över spinalutskotten vid Th 12-L1. Urinodling neg. a) Vad bör du misstänka? b) Hur verifierar du denna diagnos? c) Hur fångar du etiologin? 4p 6
16. 30-årig datatekniker, tidigare väsentligen frisk, söker med drygt en veckas anamnes på besvärande torrhosta, feber 38-39 C, huvudvärk. Behandlad med PcV sedan tre dagar utan effekt. Labmässigt: SR 60, CRP 87, LPK 6,0. I status opåverkat AT, pulm utan säkra biljud. Lungrtg visar diskreta perihilära infiltrat. a) Vilken diagnos och etiologi är mest sannolik? b) Hur fastställer du diagnosen? c) Nämn 2 alternativa behandlingar: 17. Vilken helmintos (masksjukdom) skulle du misstänka i följande fall? a) Treårig flicka med analklåda. b) 30-årig etiopisk flykting med hematuri. c) Symptomfri 10-åring där man i avföringen hittat en 10 cm lång "daggmask". 18. Infektiös diarré behandlas vanligen ej med antibiotika. Vid vilket/vilka av nedanstående agens ges emellertid regelmässigt antibiotikabehandling och i så fall med vilket medel i resp fall (gäller vuxna patienter). Salmonella... Shigella... Campylobacter... Giardia... 7
19. Doris, 18 år, insjuknar med ont i halsen och feber. Får svårt att svälja och söker efter 3 dygn vårdcentralen där Kåvepenin ordineras. När hon tagit det i 4 dygn är hon snarast sämre, har mycket svårt att svälja och fortsatt feber. Vid undersökning ser Du rejält rodnade och svullna tonsiller med bara en liten öppning emellan, gula beläggningar på tonsillerna och känner flera förstorade ömma lymfkörtlar ner längs sternocleidomastoideus och i axillerna. Hon luktar illa i munnen. a) Vilken är den troligaste diagnosen? b) Vilket enkelt prov kan snabbt ge Dig stöd för denna diagnos? 20. En 50-årig kvinna söker pg a tilltagande värk, rodnad, svullnad av höger knä sedan 2 dagar. Sedan igår feber 39 C. För övrigt inga ledbesvär. a) Du punkterar knäleden. Vilka undersökningar på ledvätska efterfrågar du? b) Förslag till antibiotikabehandling om du finner hållpunkter för bakteriell genes? 21. En 47-årig tidigare frisk kvinna inkommer med 2 dygns anamnes på frossa, feber och välavgränsad värmeökad rodnad på höger underben. Ömma lymfkörtlar i höger ljumske. Hon är pc-allergisk (allvarlig typ 1 reaktion). Temp 39,2 C, Lpk 19, CRP 185. a) Diagnos? b) Antibiotikabehandling? 8
22. En tidigare väsentligen frisk 72-årig man söker Dig pga värk och blåsor i pannan sedan 2 dagar. Du finner blåsor och rodnad över vä del av pannan och även ner över ögat som är rodnat. I övrigt opåverkad, temp 37,5 C. a) Diagnos? b) Vilka åtgärder vidtager Du som infektionsjour? 9