TENTAMENSSKRIVNING I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 24 mars 2006 kl

Transkript

1 Tenta nr TENTAMENSSKRIVNING I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 24 mars 2006 kl För er som gör omtentamen: Gick kursen år...mån... Kontrollera att skrivningen innehåller 17 sidor med 32 frågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Om t ex 3 alternativ efterfrågas och du anger 4 så räknas enbart de 3 första. Skrivningen ger maximalt 97 poäng Gränsen för godkänt går vid 65 poäng. Lycka till! Poäng......

2 1. En 64-årig kvinna med ont i ena benet, och svårigheter att stödja på benet söker akutmottagningen pga feber och illamående sedan 2-3 dagar. Hon har tablettbehandlad diabetes men är i övrigt relativt frisk. Du finner underbenet rodnat, svullet och värmeökat. Hon har feber 38,9ºC och är ordentligt öm då du palpera benet. Inga svullna körtlar i ljumsken. Snabb CRP är 160 mg/l., blodsocker 18 mmol/l. Du beslutar att lägga in henne. 4p a) Trolig diagnos?.... b) Vilken bakterie misstänker du i första hand?... c) Lämplig antibiotikabehandling? d) Vilket antibiotika är lämpligt vid typ-1 allergi mot PC? En 80-årig man bosatt på ett sjukhem och som haft diabetessår på vänster fot en längre tid inkommer med feber 38,5 C till akutmottagningen. Det föreligger en rodnad på underbenet och AT är nedsatt. CRP 160. Sårodling tagen från såret 2 dagar tidigare har visat växt av MRSA. a) Vad står MRSA för? b) Åtgärder? c) Skall patienten behandlas? I så fall med vilket/vilka preparat? 2

3 3. En 5-årig flicka har fått pcv på grund av tonsillit. Kuren startade en tisdag och på lördagen kommer mormor på besök. Hur är det med smittrisken? 1p En 22-årig man har behandlats 5 dagar med pcv för en strept-a positiv tonsillit. Han har snarast blivit sämre. Han har svårt att tala, tilltagande ont på höger sida av halsen, temp 38 C. Han ringer distriktssköterskan som frågar dig om man kan resonera som så att antingen är det långsam effekt på streptokocker och i så fall har han rätt behandling eller kan det finnas någon annan förklaring. Vad svarar du? 2p årig kvinna som insjuknar med illaluktande, lösa avföringar i slutet av en 10-dagars kur med Dalacin givet mot en mjukdelsinfektion i armen. a) Diagnosförslag? b) Provtagning? c) Behandling? 3

4 6. 33-årig tidigare frisk man. Han har en ett-årig son hemma. Söker med 3 veckors anamnes på feber C, trötthet, lättare huvudvärk, diffus led- och muskelvärk. För 1 vecka sedan sökt på VC och tolkades då som viros. Status: AT; opåverkad. Temp 38,2 C. Ej nackstyv. Cor och pulm ua. Buk lättare ömhet under hö arcus. Lab: CRP <10, LPK 11, ASAT 2,8, ALAT 3,0. 2p a) Diagnosförslag? b) Ytterligare provtagning? årig kvinna som i januari upptäckts ha malignt lymfom. Behandlades med sin andra cytostatikakur (MIME) 8/3. Insjuknade på em 18/3 med hög feber. Inkommer samma kväll till akutmott med feber 40 C. Total LPK 0,8, neutrofila granulocyter 0,1, TPK 53, HB 97, CRP 25. Urinsticka ua, lungrtg ua. Du finner inget fokalt i status. 2p a) Ytterligare provtagning? b) Behandling? (Prep. Adm.sätt)

5 8. En 20-årig man införs från en av stadens parker där han hittats. Han inkommer med ambulans och har 40 o C feber samt frossa under transporten. Under färden hade han saturation 88% samt blodtryck 95/60. I status finner du en trött, tagen och högfebril ung man med rikligt med synliga stickmärken i armvecken. Över båda lungfälten hörs krepiterande rassel och över precordiet ett systoliskt blåsljud. Lungrtg påvisar spridda bollformade infiltrat i båda lungorna. 4p a) Sannolik diagnos? b) Etiologi? c) Hur verifieras diagnosen? d) Initial behandling? (Prep. Adm.sätt)? 9. En kollega ringer från strokeavdelningen angående en 76-årig kvinna som vårdas efter en cerebral insult. Man har i urinodling funnit växt av E. coli bakt/ml. Hon är afebril och verkar inte ha några urinvägsbesvär. Kollegan undrar hur man bör handlägga fallet? 1p 10. Ange två antibiotika som måste koncentrationsbestämmas vid behandling mer än ett dygn? 2p

6 årig kvinna, inkommer till akuten högfebril, kortandad med hackhosta utan påtagliga sputa. Hon har nyligen kräkts och uppger att hon är väsentligen frisk sedan tidigare men att hon nu blivit sjuk igår eftermiddag och fått tilltagande andningsbesvär. Då du lyssnar på lungorna hörs krepitationer basalt höger samt även perkutorisk dämpning samma sida. Temp 39,4 ºC. Blodtryck 105/70, puls 120 min, andningsfrekvens 32 andetag/min. Snabb CRP > 200 mg/l. 5p a) Sannolik diagnos och etiologiskt agens? b) Åtgärder för att få diagnos och etiologi. c) Lämplig anitbiotikabehandling? d) Vid fördjupat anamnestagande visar det sig att patienten kom hem från en semesterresa i Spanien för 3 dagar sedan. Påverkar detta dina överväganden när det gäller etiologi och behandling? 12. Pseudomonas aeruginosa är bl a på grund av sin stora antibiotikaresistens ett problem på sjukhus. Nämn två antibiotika från olika generiska grupper för vilka Pseudomonas aeruginosa normalt är känslig. 2p

7 årig man Insjuknade 20/2 med trötthet och allmän sjukdomskänsla samt muskel- och ledvärk. 21/2 feber 39 C och torrhosta. Tilltagande obehagskänsla retrosternalt vid andning det tar emot. Inga bröstsmärtor. At: Trött och matt. Temp 37 C (tagit paracetamol). Andn frekv: 20/min. Kardiellt kompenserad i vila. Cor: RR, 100/min. Inga biljud. BT: 140/85. Pulm Expiratoriska ronki över båda lungfälten. Inga rassel, ingen dämpning. Hustrun insjuknat med liknande symtom 3 dagar tidigare. Lab: SR 20, CRP 25, LPK 7,2 varav poly 4. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? b) Hur kan man i det akuta skedet enklast säkerställa diagnosen? c) Ytterligare åtgärder? 14. Stina, 42 år, söker på infektionsmottagningen för feber, torrhosta och huvudvärk sedan 3 dagar. Hennes sambo har liknande symtom. Hennes två skolbarn hostar men är feberfria. Lungrtg visar litet diffust infiltrat på höger lunga. a) Vilket agens misstänker du i första hand? b) Hur kan du verifiera diagnosen? Ange två metoder och också vilka provmaterial som ska användas! c) Behandling?... 7

8 15. En 45-årig man, tidigare väsentligen frisk söker akutmottagningen då han inte kan stödja på vänster ben och fått frysningar och feber. Vänster knä har svullnat upp det senaste dygnet och han har rejält ont. Temp 38,8 C. Inga andra symptom. 5p I status är knäet värmeökat, rodnat och svullet. Du noterar en hydrops i knäleden. Snabb CRP är >200. a) Vilken diagnos önskar du fastställa/utesluta? b) Du önskar punktera knäet. Vilka analyser vill du göra på ledvätskan? c) Vilken övrig provtagning ordinerar du? d) Vilken medicinsk behandling sätter du in initialt? Vilka agens vill du täcka? 8

9 16. En 87-årig man kommer med ambulans från ett äldreboende till akutmottagningen med hög feber och frossa. Han orkade inte stå på benen idag och har mest legat i sängen. Han har mått illa, kräkts en gång och då sköterskan undersökte honom några timmar senare hade han temp 39,3 C. Han har sedan tidigare hypertoni, insulinbehandlad diabetes, prostatahyperplasi, en hjärtinfarkt för 5 år sedan och förmaksflimmer. Under transporten har han varit påverkad, kallsvettig, takycard ca 130/min och haft lågt tryck. 4p När ambulansen anländer till sjukhuset tillkallas du snabbt för att bedöma honom. Du noterar att han är kall perifert, har blodtryck 75/50, puls 125/min, andningsfrekvens 35/min. Du auskulterar lungor och hjärta utan hörbara biljud. Buk ua. KAD med grumlig urin i påsen. Han förefaller ej inkompenserad perifert. Ingen dyspné. Han är medtagen och har svårt att ge en utförlig anamnes men berättar att ingen är sjuk i omgivningen vad han vet och han förnekar symtom från luftvägarna. Ej heller haft diarré. Kräkts en gång. I sköterskeanteckningarna är dagens händelser noterade och att han ska ha bytt KAD igår. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? b) Vilka åtgärder vidtar du akut? Ange kort och i punktform! c) Vilka prover och odlingar ordinerar du? d) Vilken antibiotikabehandling ordinerar du? 17. En 10-årig flicka söker för kattbett i vänster hand. Inget blodvite. Märken efter kattens tänder, som tycks ha gått på djupet. Rengöring. Sju timmar senare svullen, rodnad, ömmande hand. Inget att rengöra. 2p a) Etiologiskt agens? b) Behandling? 9

10 årig kvinna, som kommit från centrala Afrika för ett år sedan, har insjuknat med 4 veckors anamnes på hosta och feber söker vårdcentralen. Hennes blodprover är följande: Hb 108, LPK 7,4, CRP 77. Hon träffar din kollega som misstänker pneumoni och skriver remiss till lungröntgen. Det står i röntgenutlåtandet att patienten har ett infiltrat i vänster lungas ovanlob. Eftersom patient är opåverkad skickas hon hem med Kåvepenin och uppmaning att söka tillbaka vid försämring. Du får träffa samma patient 3 veckor senare då hennes hosta inte blivit bättre. Hon förnekar feber men ser något trött ut. Hennes blodprover är följande: Hb 95, LPK 9,6, CRP 85, SR 72. 4p a) Vilken diagnos bör i första hand beaktas? b) Vilka prover tar du för att verifiera diagnos? c) Vilka uppgifter i anamnesen saknas för komplett handläggning av fallet och vilka åtgärder vidtar du förutom den medicinska behandlingen av patienten redan innan du har säker diagnos? 19. Infektiös diarré behandlas vanligen ej med antibiotika. Vid vilken/vilka av nedanstående agens ges emellertid regelmässigt antimikrobiell behandling och i så fall med vilket medel i resp fall. 2p Salmonella..... Shigella..... Campylobacter Giardia... 10

11 20. Placera följande manliga patienter på fyra enkelrum med toalett (E1-E4) och två dubbelrum (D1-D2): 4p a) 25-åring med mykoplasmapneumoni och påtaglig hosta Rum nr:.. b) 75-åring med pyelonefrit.. c) 24-åring med TBE-meningit.. d) 55-åring med Cl difficile diarré.. e) 50-åring med växt av meticillinresistent S aureus (MRSA).. f) 65-åring med bronkopneumoni.. g) 30-årig ikterisk man med HBsAg positiv hepatit.. h) 50-åring med misstänkt lungtuberkulos En 32-årig polisman försöker omhänderta en störande iv missbrukare, som dock lyckas undkomma. Några fönsterrutor krossas och missbrukaren och polismannen får multipla blödande skärsår på händerna. Risk för blodexposition föreligger. Polismannen åker direkt till akutmottagningen där du tjänstgör. Han är orolig för smitta. a) Vilka smittämnen är aktuella i denna situation? b) Omedelbar provtagning på polismannen? c) Övervägande om profylax?... 11

12 22. En 32-årig kvinna insjuknar i besvärliga diarréer. Hon söker dig då du arbetar som distriktsläkare. Det visar sig senare att hon har en odlingsverifierad salmonella. Hon har inte varit utomlands men arbetar på en pizzeria. Vilka skyldigheter har du i detta fall som behandlande läkare? 2p 23. Tre olika patienter söker pga kliniskt misstänkt akut hepatit. Du får följande svar från Viruslab: Anti- HAV Anti- HAV HBs Ag Anti- HBs Anti- HBc IgM Anti Hbe Ag Anti- Hbe Anti- HCV IgG IgM HBc a) b) c) Vilken typ av akut hepatit har respektive patient? a)... b)... c) En 34-årig man söker dig i augusti pga perifer facialis pares. Han har tidigare varit frisk men har de senaste månaderna känt sig ovanligt trött. I status finner du inget anmärkningsvärt förutom en högersidig perifer facialispares. SR 12 mm, Hb 135 g/l, LPK 7,2, diff u a. Patienten är ofta ute i skog och mark och har berättat att han haft ett utslag på hö lår. a) Vilken diagnos måste misstänkas? b) Vad gör du för att verifera diagnosen? c) Behandling? 12

13 25. En 62-årig man inkommer tillsammans med sin hustru som berättar att mannen varit litet hängig och snuvig sista veckan. Feber sista 2 dygnen. Sedan igår betett sig underligt, verkat desorienterad och klagat över huvudvärk. Sista timmarna även talsvårigheter. I neurologstatus finner du ingen säker fokalneurologi därutöver. 5p a) Sannolik diagnos och etiologiskt agens? b) Ange 3 viktiga undersökningar i akutskedet c) Föreslå ev behandling 26. En tidigare väsentligen frisk 72-årig man söker dig pga värk och blåsor i pannan sedan 2 dagar. Du finner blåsor och rodnad över vä del av pannan och även ner över ögat. I övrigt opåverkad, temp 37,5 C. a) Diagnos? b) Behandling? c) Ytterligare åtgärder? 13

14 27. En 28-årig man söker dig för besvärlig rethosta sedan 2 veckor. Han berättar också att han känner sig andfådd vid korta promenader. Temp har legat kring 38 C senaste veckan. Han är tidigare frisk förutom en thorakal herpes zoster för 3 år sedan Du noterar att patienten blir påtagligt andfådd under den korta gångsträckan från väntrummet till undersökningsrummet. I status finner du vita beläggningar i hårda gommen och på kindslemhinnan samt diskreta rassel på båda lungfälten. Lungrtg visar spridda interstitiella infiltrat bilat enligt preliminärsvar. 28. a) Vilken etiologi måste misstänkas i första hand? b) Vilka prover ordinerar du? c) Behandlingsförslag? a) Vilka parasitinfektioner misstänker du hos nedanstående patienter b) Hur ställer du diagnosen? 1. 2-årig flicka med framförallt nattlig analklåda. a)... b) årig pojke vars oroliga mor noterat en daggmask i pojkens avföring. a)... b) årig etiopisk flykting med hematuri. a)... b)... 14

15 årig dotter till Tanzanias ambassadör i Stockholm har varit hemma på semester 4 veckor. Insjuknar 2 veckor efter återkomsten till Stockholm med 40 C feber och frossa. Förnekar symtom från luftvägar, gastrointestinalt och urogenitalt. Vid undersökning ligger hon helst ned på britsen, är matt och tagen, har temp 39,8 C. Svalg, lgll, pulm, buk, neurologi u.a. Cor; regelbunden rytm, frekvens 60/min. BT 130/80. Lab: Hb 115g/l, LPK 3,0, TPK 120, CRP 50. 6p a) Vilka två infektionssjukdomar måste man i första hand ha i åtanke? b) Vilken provtagning ordinerar Du för att kunna diagnostisera dem? c) Vilken behandling ges vid dessa två sjukdomar?(prep. adm.sätt) Elzbieta, 18 år, söker dig som distriktsläkare pga sveda och trängning till miktion sedan 2 dygn. Ingen feber. Du finner opåverkat AT, lätt ömhet över blåsan. U-sticka visar på 3+ vita 1+ röda, 1+ albumin och nitrit pos. Du ställer diagnosen cystit. Ange tre lämpliga behandlingsalternativ!

16 årig tidigare frisk pojke med halsont sedan några dygn. Han sökte husläkare den 2 september, Strep-A test var då negativ. Den 4 september känt sig hängig och frusen, på natten temp 41 C. På morgonen den 5 september fortfarande högfebril och modern noterar röda utslag på benen. Inkommer till infektionskliniken på em. Status: Högfebril, motoriskt orolig, enstaka petechier, framför allt på armar och ben, nackstyv. Cor-pulm: fys u.a. Blodtryck 90/55. 4p a) Vilken/vilka diagnos(er)/mikrobiologisk etiologi är mest sannolik? b) Hur verifierar Du diagnosen? c) Vilken antibiotikabehandling väljer Du (prep. adm.sätt)? d) Ytterligare åtgärd initialt? 16

17 32. En 4 årig pojke tillhörande en antroposofisk familj som arbetar på en Waldorfskola. Mamman söker med sin son som varit sjuk i 3 dagar med hög feber, skrällhosta och tillkomst av utslag över hela kroppen. Vid undersökning finner du ett relativt påverkat barn, febril, med skrällhosta och ilsken konjunktivit bilateralt. Utslaget är makulopapulöst och spritt över kroppen ffa i ansiktet och bålen Vid auskultation av lungor och hjärta hörs normala fynd. Ytliga lymkörtlar och buk palperas ua. Vid inspektion av munen ses små vita fläckar på kindens insida. 1p Vilken diagnos är trolig?