Forskningsstöd för MI en fördjupning

Forskningsstöd för MI en fördjupning MI blev känt som en av metoderna i projekt MATCH (1997) där effekterna av fyra samtal med avseende på alkoholberoende var desamma som en KBT-insats om 12 sessioner och en AA-behandling. Redan under slutet av 90-talet gjordes flera sammanfattande genomgångar av studier bl.a. av Noonan och Moyers (1997), som studerade 11 kliniska försök (9 med alkoholmissbrukare och 2 med narkotikamissbrukare) och fastslog att 9 av dessa utgjorde stöd för att MI var effektivt som intervention mot framför allt alkoholmissbruk. Dunn, DeRoo och Rivara (2001) företog en systematisk genomgång av 29 randomiserade försök med korta motiverande samtal på fyra områden: a) narkotikamissbruk, b) rökning, c) riskbeteenden för HIV-smittade, d) diet och fysisk träning. Det starkaste stödet rapporterades för områdena alkohol- och narkotikamissbruk där motiverande samtal tydligt förbättrade ingång och retention (kvarstannande) i intensiv drogmissbruksbehandling. Effekterna föreföll inte minska över tid och effekterna för interventionen som enstaka insats och som inledning till institutionsbehandling var i princip likvärdiga. Burke, Arkowitz och Dunn (2002) gick igenom 26 studier och fann stöd för motiverande samtal för problem med alkohol och narkotika, hypertension och bulimi och också med avseende på att förmå diabetespatienter att bättre följa sina ordinationer och föreskrifter. Generellt var samtliga MI-insatser bättre än kontrollgrupper med ingen behandling alls och mindre väl utförda behandlingsinsatser eller lika bra som andra aktiva och effektiva behandlingsinsatser. Flera metaanalyser av effekterna av motiverande samtal har därefter publicerats. Burke, Arkowitz och Menchola (2003) genomlyste i vad som räknas som den första egentliga metaanalysen 30 randomiserade, kontrollerade studier och beräknade utfall utöver effektstorlekar på ett antal områden till exempel effekters längd i tid, analys av utfall i problemområden jämfört med andra aktiva insatser och identifikation av modererande variabler. Av de 30 studierna visade 11 studier signifikant effektstorlek lika med andra aktiva interventioner. Tabellen nedan visar kombinerade effektstorlekar (med 95% konfidensintervall) uppdelade på olika områden. Kombinerade effektstorlekar av insatser (motiverande samtal) per problemområde Problemområde Insatser jämförda med ingen behandling eller placebo d (95% CI) Insatser jämförda med annan aktiv behandling d (95% CI) Alkohol (SEC) 0. 25 (0.13, 0.37) 0.09 (-0.04, 0.23) Alkohol (BAC) 0.53 (0.20, 0.86) - Rökning 0.11 (-0.05, 0.27) - Narkotikaberoende 0.56 (0.31, 0.82) -0.01 (-0.25, 0.25) HIV riskbeteenden 0.01 (-0.29, 0.31) - Diet och fysisk 0.53 (0.32, 0.74) - träning Social effekt 0.47 (0.32, 0.62) - Effektstorlekar i fet stil är signifikanta p <.05; inom parentes visas variationen högsta och lägsta värde. CI= konfidensintervall; SEC = standard etanolmängd (ett frekvensmått för alkoholintag); BAC = högsta alkoholkoncentration i blodet (ett mått på berusning). 1

Studier avseende effekter av motiverande samtal visar utfall som är bättre än placebo eller ingen behandling alls när det gäller missbruk av alkohol, narkotikamissbruk, diet och fysisk träning. Effekter kunde påvisas i upp till fyra år efter behandlingen. Effekter på sociala beteenden var också signifikanta, vilket visar att behandling kan ha positiva effekter på många områden utöver målbeteendet. Inga effekter påvisas med avseende på rökning eller att minska riskbeteenden bland HIV-smittade. Effekten av MI jämfört med annan effektiv behandling var också försumbar. Stödet för MI vid behandling av alkoholmissbrukare är tämligen entydigt medan studierna som behandlar narkotikamissbrukare i metaanalysen är färre och inte lika stabila. En slutsats i översikten när det gäller behandling av narkotikamissbrukare är att högre behandlingsdos och kombination av MI med annan behandling ger bättre resultat. Den mest kända metaanalysen (Hettema m.fl., 2005) omfattar 72 studier inom de tidigare nämnda områdena men också till exempel spelmissbruk, ätstörningar och följsamhet i behandling. Den genomsnittliga korttidseffekten mellan grupper var 0.77 som minskade till 0.30 vid ett års uppföljning. Det starkaste stödet finns, som tidigare, vid behandling av alkoholmissbruk i jämförelse med ingen behandling alls (d = > 0.7); 13 studier relaterar till narkotikamissbruk där effekterna är klart större vid korttidsuppföljning än efter längre tid (0.51 resp. 0.29). Större effektstorlekar kan eventuellt förklaras av förbättrad retention där MI getts som komplement till annan aktiv behandling. Dessa studier ger en mer solid bild av MI:s effektivitet också på narkotikaområdet. Precis som annan behandling så ger MI goda effekter direkt efter interventionens upphörande men klingar av vid uppföljning ett år efter interventionens upphörande. Effekten av MI förstärks om den ges tillsammans med annan behandling och håller sig då omkring d = 0.6 vid ettårsuppföljningen, vilket är en överraskande stor effektstorlek och torde vara en fingervisning om hur interventioner för missbrukare optimalt kunde se ut. Den stora variationen mellan grupper i narkotikastudierna (0 till 1.81) aktualiserar återigen frågan om skillnaden mellan behandlingsinterventionerna och vad det är i de studier som redovisat positivt utfall som påverkat detta. Manualiserad MI reducerar effektstorlekar, något som brukar förklaras med att rådgivare blir alltför bundna av manualen och framför MI i en utlärande stil. En översikt (Farbring, 2007) med beskrivning och resultat av de 13 narkotikastudierna i Hettemas et al. metaanalys är tillgänglig på folkhälsoinstitutets hemsida (www.fhi.se/upload/ar2007/mi_samtal/droger.pdf.) Undersökt område Genomsnittlig effektstorlek (d) efter alla uppföljningar Antal studier Alkohol 0.26 31 Rökning 0.14 6 HIV 0.53 5 Droger 0.29 13 Fullföljande av behandling 0.72 5 Spelmissbruk 0.29 1 Vattenreningsprojekt 0.30 4 Ätstörningar - 0.07 1 Motion och kosthållning 0.78 4 Tabellen visar en sammanfattning av Hettemas m.fl. (2005) metaanalys. Skillnaderna mellan effektstorlekarna var stora (från 0.19 till 3.25) vilket gör att slutsatser av sammanställningen skall göras med försiktighet. Av studierna visade 53 procent på signifikant positiv effekt av MI (p < 0.05). Vad kan vara anledningen till de stora variationerna? 2

Faktaruta: Effektstorlek (ES) är ett statistiskt begrepp som beskriver effekten av en behandlingsintervention. I en metaanalys beräknas effektstorlekar ofta på flera ibland flera hundra studier som analyserar samma förhållande. Syftet är då att försöka se samband som inte framgår av enstaka studier. Det finns flera olika statistiska mått på effektstorlekar och siffrorna på de olika måtten är inte alltid jämförbara. Det vanligaste måttet på effektstorlek brukar beskrivas som Cohens d och utgör skillnaden mellan medelvärden (se figur nedan). En effektstorlek på d =.10 kan ibland och grovt sett översättas med 45 återfall i behandlingsgruppen om återfallen är 50 i kontrollgruppen. Ett sätt att grafiskt beskriva effektstorlek är att jämföra medelvärdet i populationen som genomgått behandling och jämföra med kontrollgruppens medelvärde. Man förutsätter att medelvärdet för behandlingsgruppen i utgångsläget är samma som kontrollgruppens. Om medelvärdet efter interventionen förflyttat sig i kurvan för den behandlade fördelningen jämfört med kontrollgruppen så finns beroende på hur mycket medelvärdet ökat en effekt som kan beräknas. (nämnaren betyder den sammanlagda standardavvikelsen) (Lipsey, Mark (2000) Practical Meta-Analysis. Kurskompendium vid Socialstyrelsen i Stockholm, september.) En större studie (N = 1175) som inte man inte hunnit ta med i metaanalyserna ovan påvisar goda och signifikanta effekter på klienter som använde kokain och heroin (Bernstein m.fl., 2005). Insatsen i experimentgruppen bestod av ett manualstyrt motiverande samtal och ett telefonsamtal 10 dagar efter samtalet. Även denna studie understryker att MI kan vara en effektiv metod även som korttidsintervention för svårare narkomaniserade populationer, men utfallet förbättras sannolikt om också annan behandling sätts in. En skandinavisk översikt (Rubak, Sandbaek, Lauritzen och Christensen (2005) har sitt fokus på behandling inom hälso- och sjukvård och omfattar också 72 randomiserade och kontrollerade studier varav 19 studier med objektiva och statistiska mått som utgjorde underlag för en metaanalys. Fokus ligger på jämförelsen mellan MI ofta i korta samtal (ca 15 minuter) och vanliga rådgivningssamtal. Statistiskt signifikanta resultat till förmån för MI påvisas vid behandling av viktproblem (BMI), högt systoliskt blodtryck, höga blodfetter och hög alkoholkonsumtion. Cirka 75 procent av studierna visar på positiva effekter oavsett om psykologiska eller fysiologiska problem behandlats. Mer än ett sammanträffande med en patient ökar sannolikheten för en positiv effekt. I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat av rökningsavvänjning (se tabell nedan) och i 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem. Måtten på effekterna var i dessa fall indirekta, till exempel frågeformulär. Ett intressant fynd är att studier med läkare och psykologer i rollen som behandlare kan redovisa effekter i ca 80 procent av studierna medan studier med övriga hälsovårdskategorier visar effekter i 46 procent av fallen. Ingen statistiskt signifikant skillnad föreligger som kan härledas till läkares och psykologers 3

utbildningsbakgrund men det kan vara intressant, menar författarna, att börja fundera över längd på mötet, antal möten och kanske t.o.m. utbildningen och färdigheten specifikt i MI och förmågan att skapa en god relation till patienten. Antal studier: N = 72 per Effekt behandlingsområde Ja (n) Nej (n) Diabetes/astma 2 1 Viktminskning/fysisk aktivitet 8 2 Alkoholmissbruk 23 5 Psykiatri/beroende 12 7 Rökstopp 8 4 Effekter i 72 randomiserade studier på hälsoområdet (Rubak m. fl., 2005). Vasilaki, Hosier och Cox (2006) fokuserar i sin metaanalytiska översikt exklusivt på effekterna av MI med avseende på minskning av alkoholkonsumtion jämfört med (a) ingen behandling, och (b) annan behandling. Nio studier ingick i underlagen för jämförelsen i var och en av grupperna. Effektstorleken i (a) var så pass hög som d = 0.60 om uppföljningsperioden understeg 3 månader; den aggregerade effektstorleken var annars d = 0.18. Naturligt nog ökade effektstorleken om alkoholberoende personer uteslöts ur studien. Även effektstorleken där MI jämfördes med annan behandling (b) var relativt hög, d = 0.43, men inte signifikant. En slutsats är att MI förefaller vara mer effektiv med yngre personer än med äldre och författarna rekommenderar vidare studium av vilken betydelse kön, ålder, civilstånd, anställningsstatus, hälsotillstånd och förväntningar spelar för utfallet. Alkoholproblematik är hittills det område där MI genom alla översikter visat sig ge förhållandevis mest stabila och positiva resultat. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell och Burke arbetade under 2009 med en större metaanalys i ljuset av 25 års empiri av MI. I översikten 119 ingår studier med fokus på narkotikamissbruk, tobak, alkohol, hälsorelaterade beteenden och engagemang i behandling. Resultaten är på det hela taget positiva och jämförbara med tidigare metaanalyser. Genomsnittseffekten är g = 0.22 (Hedges g är unbiased ekvivalent med Cohens d). 25 procent av studierna visar ingen eller negativ effekt; 50 procent av effekterna är högre än vad Cohen brukar benämna en liten effektstorlek (> 0.20) och 25 procent av effekterna var högre än medium. Jämfört med annan svag behandling kan MI visa kliniskt signifikanta effekter (genomsnittligt g = 0.28; 0.16 för narkotika, 0.35 för tobak, 0.39 för spelmissbruk, hälsobeteenden 0.15 och 0.35 för engagemang i behandling). Jämfört med andra specifika behandlingar är effekterna positiva men inte signifikanta (0.09). För tobak och narkotika är effektstorlekarna negativa men inte signifikanta: -0.21 resp. 0.12. När det gäller behandling mot narkotika, sammanfattar författarna, är MI klart bättre än ingen behandling alls och likvärdig med annan aktiv behandling. Särskilt intressant med analysen är dess fokus på frågan om vad som kan förklara den stora variationen av resultaten inom samma problemområde. Genom s.k. metaregression undersöks modererande variabler, dvs. vad som möjligen kan förklara skillnaderna i effekter. Som vanligt visar studier genomförda med hög metodologisk stringens lägre effektstorlekar. Något förvånande är att större andel av personer av annan etnisk tillhörighet än vita och afroamerikaner i jämförelse med betingelsen annan effektiv behandling påverkar effektstorleken positivt. Möjligen, menar författarna, kan det bero på att MI upplevs som särskilt attraktivt för människor som varit utsatta för social utstötning och annat negativt tryck. Effektstorleken för afroamerikaner var också positiv i jämförelse med svaga behandlingar men i jämförelse med bättre behandlingar, till exempel 12-steg, AA 4

osv., som denna grupp svarar väl på, kan effekten av MI specifikt ha försvagats. Baserat på det fåtal studier avseende MI i grupp som existerar kan ingen skillnad utläsas i effektstorlek men mönstret i siffrorna antyder att MI i grupp möjligen urvattnar effekterna jämfört med MI i en-till-en-format. Åtminstone när MI jämförs med svagare behandlingsinsatser visar längden av MI-behandlingen signifikant högre effektstorlekar. Relationsfaktorer I en metaanalys drar Wampold (2001) slutsatsen att 54 procent av effekten av terapi kan förklaras av allians vilket är sju gånger mer än vad som kan förklaras av en specifik modell eller behandlingsteknik. Andra studier visar på liknande samband, vilket understryker uppfattningen att allians är en viktig allmän faktor i behandling. Ett ofta använt instrument för att mäta allians är Working Alliance Inventory (WAI; Horvath, 1994) som visat sig kunna predicera beteendeförändring om än i blygsam omfattning. Skeem (2006) har skapat ett instrument som är speciellt avsett för rådgivare inom yrken där rådgivaren har en kontrollerande uppgift utöver den behandlande (Dual Role Relationship Inventory) och som i sådana fall visat sig ha bättre prediktionsförmåga än WAI. Behandlaren som person När det gäller relationen till klienterna i vid mening finner till exempel Henry (1998) att den allra största delen av utfallsvariansen, som inte beror på karaktäristika hos klienten, beror på individuella skillnader mellan behandlare och den relation som utvecklas i samspelet mellan behandlare och klient. Detta är, menar han, huvudfyndet av tre decenniers empirisk forskning. Slutsatsen är att en av de allra viktigaste faktorerna för utfallet beror på den enskilde behandlaren, terapeuten och dennes förmåga att förmedla empati, skapa en god relation till klienten och bidra till allians. Luborskys m.fl (1997) studerade manliga opiatberoende klienter som genomgick behandling, vilken var av enbart allmän missbrukskaraktär eller i kombination med antingen stödjande psykoterapi eller kognitiv beteendeterapi (KBT). Behandlingen var manualstyrd och åtgärder vidtogs för att minimera individuella olikheter mellan behandlarna. Ändå påvisades enorma skillnader med avseende på terapeuternas framgång i behandlingen med sina klienter. Störst skillnad observerades mellan behandlarna A och C som träffade 10 respektive 8 klienter. Medan A:s klienter visade avsevärd förbättring i flera avseenden så visade C:s klienter föga förbättring och i vissa avseenden genomgick de till och med försämring. I flera studier där exakt samma behandling förmedlats med ambitionen att kontrollera för utanförliggande variabler har det visat sig omöjligt att helt maskera personen och bidraget från den individuella behandlaren. Även Norcross (2002) uppskattar utifrån metaanalyser den genomsnittliga effekten av terapeuters karaktäristika till mellan 5-9 procent. Behandlaren som person I Rubaks m.fl. (2005) metaanalys av effekter av MI på hälsoområdet producerar läkare och psykologer bättre effekter än andra yrkesverksamma inom sjukvården men flera studier talar till förmån för icke-professionella till exempel Hattie m.fl., (1984) som konstaterar: klienter som söker hjälp från icke-professionella hjälpare kommer med större sannolikhet fram till en lösning på sitt problem än de som söker hjälp hos professionella. En mycket uppmärksammad studie som genomfördes av Consumer Reports (Howard, Krause, Caburnay & Noel, 2001) omfattade 4100 personer som hade sökt och genomgått psykoterapi där grad av svårighet med avseende på problem före och efter behandlingen rapporterades. Patienter som fått behandling av psykiatriker och psykologer uppgav i ungefär lika hög utsträckning att de 5

hade blivit bättre efter behandlingen. De som hade fått behandling av socialarbetare uppgav emellertid ännu högre förbättring. En svensk taxonomi för förändringsprat. Anledning till beteendeförändring (skäl, problemigenkänning, insikt) är den dimension man oftast hör först i samtal med klienter. I kodningssammanhang skiljer Miller & Rollnick på hur människor känner igen fördelar med förändring och nackdelar med status quo. Det här förefaller logiskt sett att vara grundläggande. Vet man inte om att man har ett problem så är det svårt att genomföra en förändring. Å andra sidan är det långt ifrån tillräckligt; rökare till exempel svävar inte i ovisshet om att rökning är skadligt, de som dricker för mycket alkohol eller har stor övervikt har oftast god insikt i att det inte är bra för deras hälsa. Saunders & Wilkinson (1991; 1995) brukar betona att den känslomässiga upplevelsen av behovet av förändring, som de till och med brukar kalla för motorn till förändring, är av central betydelse. Det händer t.o.m. att klienter använder starkt känsloladdat språk i samband med obehagliga konsekvenser av ett missbruk men ändå menar att de inte har någonting de behöver ändra på. I samband med ett nytt motivationsinstrument som baseras på dimensionerna i förändringsprat är förändringen från för- till eftertest för de klienter (N=88) som bidragit till studien (Miller & Johnson, 2008) från svensk kriminalvård starkt signifikant (p <.001) på samtliga dimensioner utom behovsdimensionen (Farbring, 2008). Vilja och tilltro till att kunna genomföra förändring beskrivs i MI-teorin idag som själva basen för motivationen. Balans mellan vilja och kunna bör eftersträvas; stor vilja som inte har sin motsvarighet i tro på att förändring kan genomföras kan inte upprätthållas utan kommer snabbt att devalveras ned till kunna-nivån. Åtagande till förändring (göra-nivån) är enligt Amrhein, Miller & Rollnick den nivå vi som kliniker bör sträva efter att nå. Det bör naturligtvis ske i kongruens med klientens egen utveckling längs dimensionerna i förändringsprat. För en klient som helt nyligen börjat upptäcka en fördel med en förändring kan det vara för tidigt och helt kontraindikativt att säga: vad tänker du göra åt det här då? 6

Exempel från en standardiserad taxonomi av förändringsprat (Farbring & Amrhein, 2003) Exempel på drogberoende klienters förändringsprat på olika dimensioner. Utdrag ur taxonomi och kodningsmanual www. farbring.com I. Problemigenkänning; anledning, skäl till att genomföra förändring. Den här kategorin är primärt kognitiv och är ofta grundläggande för inre motiverad förändring. Om man inte känner igen att man har ett problem så är det svårt att mobilisera inre motivation för att genomföra en förändring. Miller & Rollnick (2002) delar in den i två underkategorier. A) Nackdelar med status quo Yttrande Värde Det är bara i Sverige som man betraktar det här som ett problem -4 I det här nätverket är jag en respekterad person. Ute i samhället är jag en nolla -4 Det är inget ovanligt med det här -2 Det här har jag inte tänkt på faktiskt 1 Kanske har jag tagit för stora risker 2 Så här kan det inte fortsätta, det är klart 4 B) Fördelar med förändring Yttrande Värde Det finns ju inget häftigare än det här, när alla problem bara försvinner -5 Ert så kallade Svensson-liv är ingenting för mig -4 Mina levervärden skulle förstås bli bättre om jag lade av 2 Mina släktingar skulle slippa skämmas över mig i framtiden 2 Det skulle vara bättre för mina barn om jag kom ifrån det här 3 Jag skulle vilja ha ett vanligt liv med familj och barn 5 II. Upplevt behov att förändra sig (emotionell dimension). Typord: behöva, måste, må, känna (oro), bekymra sig, orka, palla... OBS. jag behöver hjälp ; jag måste ha stöd utifrån kodas som kunna. Yttrande Värde Jag har inget behov av att lägga av -5 Jag mår egentligen inte så tokigt -3 Jag behöver få lugn och ro i mitt liv 2 Det är klart att jag oroar mig för min framtid 2 Jag blir rädd när jag ser vad som händer med andra jag känner 4 Det här är ju jättejobbigt man har ju inget människovärde 4 7

III. Vilja till förändring Typord: vilja, önska, känna för, ha lust, angeläget, viktigt, begär, åtrå, eftertrakta, avböja, tacka nej. Yttrande Värde Jag är inte så motiverad just nu -3 Om jag bara hade jobb och bostad så skulle jag vara mer motiverad -3 När jag mår pyton då vill jag sluta, men när jag hämtat mig så känns det inte lika viktigt längre -1 Jo, egentligen har jag ingen lust att fortsätta så här, men det är litet häftigt också 0 Jag vill åtminstone minska ned på spriten 2 Min högsta önskan nu är att visa mina barn att jag kan vara drogfri och bli en vanlig farsa 4 IV. Att tro sig kunna genomföra förändring; att uttrycka optimism Kategorierna III och IV beskrivs ibland sammantaget som en operationell definition av motivation, som en funktion av vilja-kunna. Jämför VAS-frågorna (VAS= visuella analoga skalor): Hur angelägen är du att genomföra en förändring? Hur stor tilltro har du att kunna genomföra den? Yttrande Värde Jag har försökt så många gånger så nu har jag mer eller mindre gett upp -4 Jag har inte klarat mig så bra på dom där behandlingshemmen det finns så mycket droger -3 Om jag bara trodde att jag kunde så skulle det vara lättare -2 Jag kan nog bara jag bestämmer mig. 2 Jag brukar klara av allt som jag tar itu med 3 Jag har gjort det förut så det går säkert nu också 4 V. Att åta sig att göra något (beteendedimension) Typord: göra, utföra, åstadkomma, det är redan klart (gjort/färdigt), företa, prestera, sätta i verket (sjön), verkställa, arbeta, handla, syssla med, det är redan klart (gjort) (färdigt), åta sig, genomföra, ställa upp, lova, svära, gå ed. Yttrande Värde Jag kommer nog aldrig ifrån det här, det är nog kört för mig -5 Vi får se om jag gör det här, det beror ju inte bara på mig -4 Jag ska försöka men jag kan inte lova någonting 1 Jag är en sån som alltid genomför det jag börjar med 3 Jag har så mycket uppställning, det kan bara inte misslyckas 3 Jag ser fram emot att bli drogfri och klar i huvudet 3 Jag har kommit till en punkt där jag måste göra något 3 Jag kommer att satsa allt på att genomföra den här planen 5 8

Affirmationer En annan studie (Sherman, Nelson, Steele, 2000) på hälsoområdet undersökte hur kaffedrickande respektive icke-kaffedrickande kvinnor tog emot ett (fabricerat) budskap i form av en vetenskaplig rapport om samband mellan kaffe och fibrocystisk sjukdom (föregår ofta bröstcancer). Det första resultatet var att kaffedrickande kvinnor var mer kritiska till rapporten. Kaffedrickande kvinnor som affirmerades var däremot mindre kritiska mot sambandet än kvinnor som inte affirmerades. Epton & Harris (2008) har undersökt om affirmationer kan påverka hälsobeteende utanför laboratoriemiljön, något som anses ha styrkts först efter Shermans & Cohens artikel (2006). Syftet var att få människor att äta mer frukt och grönsaker. En ökning av frukt och grönsaker med en portion anses minska risken för hjärtsjukdom med 4 procent och risken för stroke med 6 procent (Josipura et. al., 2001). I studien som var randomiserad och dubbelblind konsumerade den affirmerade gruppen signifikant mer frukt än kontrollgruppen i genomsnitt 5,5 portioner under en vecka av frukt och grönsaker mer än kontrollgruppen. Det intressanta var att resultatet medierades av förväntningar och tilltro till nyttan av ökad frukt- och grönsakskonsumtion (response efficacy). Den affirmerade gruppen tog lättare till sig budskapet och motiverades att öka sin konsumtion. Författarna anser resultatet så uppmuntrande att det borde testas på områden som rökning, osäker sex och alltför hög alkoholkonsumtion. Frågan är om affirmationer kan användas även på människor som står inför en allvarlig sjukdom? Creswell, Lam, Stanton, Taylor, Bower och Sherman (2005) undersökte sambandet mellan affirmationer och tillfrisknande från bröstcancer genom efteranalys av data från Stanton et al. (2002). Där hade tidigare 60 kvinnor som i tidigt stadium blivit friska, fördelats på tre grupper där de fått uppdraget att skriva fyra uppsatser om: 1) emotionell bearbetning av innersta tankarna om bröstcancer 2) positiva tankar och känslor om bröstcancer ur ett vinstperspektiv 3) dagsaktuell faktasituation (kontrollgrupp) Utfallet visade att kvinnorna i både 1 och 2 hade minskat sina fysiska symptom och antalet läkarbesök tre månader efter studien. I en uppföljningsstudie (Creswell et al., 2005) kodades alla interventioner med avseende på: a) affirmationer (om patienterna integrerat reflektioner på värderingar som var viktiga) b) kognitiv bearbetning (aktivt tänkande på positiva aspekter av sjukdomen) c) om de sökte efter en djupare mening med eller lärdom av sjukdomen. Resultat: Antalet affirmationsuttalanden ( vi har varit gifta i 31 år och vi älskar varandra fortfarande ) medierade helt ut effekterna av interventionen med avseende på fysiska symptom vid uppföljningen, medan däremot ingen medierande roll kunde noteras när det gällde kognitiv bearbetning eller vinstperspektiv. Affirmationer spelade en viktig medierande roll oavsett om de fokuserat på det emotionella området eller på vinstperspektiv. Dessutom predicerade antalet affirmationsuttalanden ökad förmåga att hantera och reducera obehag vid uppföljningssessionen. Frågan är om affirmationer kan mildra individers behov av att upprätthålla självintegritet genom stereotypa fördomar? Fein och Spencer (1997) undersökte detta genom att deltagarna i studien förelades uppgiften att bedöma en lämplig jobbsökande amerikansk judinna eller en italiensk amerikanska. I den affirmerade gruppen (viktig orelaterad värdering) bedömdes den förra lika positivt som den andra. I kontrollgruppen bedömdes den förra mer negativt. I denna studie försvagade inte bara affirmationer fördomsfullheten utan eliminerade den. Graden av hot och manipulation genom affirmationer kan påverka fördomsfullhet! Jämförelser nedåt kan vara ett sätt att bibehålla en känsla av kontroll över sitt liv. Kvinnor som drabbats av bröstcancer jämförde sig i högre utsträckning med dem som hade fått en 9

svårare diagnos. Taylor och kollegor (Taylor, Wood, & Lichtman, 1983) fann att kvinnor med bröstcancer reagerade på sin situation med jämförelse nedåt, vilket kunde hjälpa dem att behålla någon sorts självkontroll, förutsebarhet och optimism. Det finns andra som har det värre. Samtidigt kan denna bias när det gäller social perception nedåt hindra inlärning av något positivt. Frågan är återigen om sociala jämförelser nedåt som kompensation för hotad självbild kan påverkas i annan riktning om personerna affirmerats. Kan de t.o.m. engageras i jämförelser uppåt? I en studie på collegestudenter fann Spencer, Fein och Lomore (2001) just detta. Negativ återkoppling på ett intelligenstest förmedlades ( du tillhör 47:e percentilen, vilket är mycket mediokert). Hälften av studenterna affirmerades om en viktig värdering medan den andra hälften skrev om en oviktig värdering. Med det tydligt uttalade syftet att de skulle förberedas för en intervju fick de lyssna på två utdrag av andra intervjuer den ena mycket dålig, förolämpande, osammanhängande; den andra mycket välartikulerad och bra. Deltagarna i studien fick därefter välja vilken intervju de ville fördjupa sig i. Kontrollgruppen gjorde i 83 procent av fallen nedåt-jämförelser och valde den dåliga intervjun. De som affirmerats med en viktig värdering gjorde i lika stor utsträckning (83 procent) det andra valet, dvs. den goda intervjun. Affirmationer reducerade hotet och uppmuntrade deltagarna att lära sig mer trots den potentiellt hotande situationen. I en fältundersökning (Cohen & Garcia, 2005) undersöktes om laboratoriefyndet kunde generaliseras till annat icke-akademiskt område. Affirmationer användes för att reducera stress som minoritetsstudenter upplevde om deras grupps intellektuella kapacitet, i det här fallet svarta som ofta upplever detta och upplever att de utsätts för stereotyper av vita. Undersökningen var randomiserad och dubbelblind. Deltagarna ombads att under 20 minuter skriva om: 1) viktig värdering och varför den var viktig för deltagarna 2) oviktig värdering som kunde vara viktig för andra. Efter kontroll av baslinjeprestation klarade sig afro-amerikaner klart bättre i den affirmerade gruppen. Vita studenter visade inte någon påverkan av vare sig den ena eller den andra betingelsen. Andelen minoritetsstudenter som underkändes sjönk från 12 procent till 1 procent. Dessutom sjönk minoritetsstudenters (i kontrollgruppen) tilltro till lärare och skoladministratörer signifikant genom 7:e årskursen. De upplevde att deras betyg och behandling i skolan var mindre rättvis och klart mer fördomsfull än de gjorde i början (de vita studenterna visade inte denna nedgång). Den affirmerade gruppen däremot visade konstanta värderingar av lärare och skola. I en verklig situation påvisas alltså att affirmationer dessutom kan bygga upp förtroende och reducera upplevelse av rasbetingat hot. I en annan undersökning visade det sig att vita studenter som affirmerats kunde öka sin perception av rasism (undervärderad i kontrollen) lika väl som svarta kunde minska den genom affirmationer. Vita brukar vanligtvis undervärdera den för att försvara sin självkänsla (Adams, Tormala & O Brien, under tryckning) eftersom upplevelsen att det finns rasism i USA kan upplevas som hot mot deras kollektiva identitet. Utgångsläget är alltså att det inte bara är minoriteter som defensivt överdriver rasfördomar utan även majoritetsgrupper som defensivt undervärderar dem. Affirmationer påverkar båda förhållningssätten så att polariteten minskar. 10

Affirmationer i vardagslivet Använder människor affirmationer spontant i vardagslivet för att stärka sitt psykologiska immunförsvar? Vilken är motsvarigheten till laboratorieförsöken? A. Relationer med andra människor. Relationer hamnar alltid högt på listan över vad som är viktigt i livet. Människor som blir sjuka eller ställs inför stressupplevelser hänvisar och förefaller repliera på styrkan och värmen i nära relationer. En partners framgång (jämförelse uppåt) kan upplevas som en stressfaktor men kan hanteras genom att frammana värmen och tillförlitligheten i relationen. Sociologer har visat att människor som har multipla roller som till exempel familj och karriär m fl. är (under förutsättning att rollerna inte är så många att sammantaget är en stressfaktor) mindre utsatta för depressioner och stress. De tycks affirmera och reparera inom en orelaterad men viktig domän för att klara av hot inom en annan. B. Hantera problem och större förmåga att tolerera problem Idén att människor måste arbeta sig igenom trauman har utmanats genom studier om hur stabilitet uppnås efter en sorg (Bonnano, 2004; Wortman & Silver, 1989). Hypotesen att underlåtenhet att se sorgen på nytt skall försvåra möjligheten att komma vidare bekräftas inte (Bonnano & Field, 2001). Tvärtom verkar det vara så att de som kan uttrycka sig positivt efter en förlust visar större tolerans för problem senare (Bonnano & Keltner, 1997). Vad är det som skapar eller vidgar denna toleransram? En faktor synes vara förmågan att förstora sig (self-enhance) (Bonnano, 2004) att varsebli sig själv som i besittning av fler positiva kvaliteter än genomsnittspersonen (Taylor & Brown, 1988). Både efter inbördeskriget i Sarajevo och efter 11:e september har bättre anpassning bland människor i nära beröring med händelserna påvisats bland dem som har kunnat förstora sig (mätt med self enhancement-uttalanden jag har full kontroll över mitt eget öde ). Måtten kunde predicera både minskning av posttraumatisk stress och depression (Bonnano, Rennike, Dekel & rosen, 2005). Det förefaller sannolikt att affirmationer är en annan mekanism genom vilken människor kan öka sin toleransram efter ett trauma. Lika väl som förmågan att förstora sig kan öka individens resurser att ta itu med utmaningar, kan affirmationer på orelaterade domäner hot skapa bättre möjligheter att ta itu med problem. Identitet och domänens betydelse; svart och vitt Det är personer för vilka domänen i fråga är en viktig del av identiteten som är mest benägna för defensiva förhållningssätt, just därför att domänen är så central. Dessa personer har också störst nytta av affirmationer (Sherman m.fl., 2000). Bias finns där problemet/domänen framstår som viktigt. (De tunga kaffedrickarna reagerade mest defensivt på budskapet om samband med fibrocystisk sjukdom men påverkades också mest och hade också störst nytta av affirmationer.) Sammanhanget i vilken en aspekt eller en domän blir synlig för personen spelar stor roll (Cohen m.fl., 2005). Om cues (påminnare) eller andra omständigheter framhäver domänen, ställs individen inför övervägandet av kostnaden för öppenhet och kompromiss. Det är sådana kostnader som kan minskas om en alternativ källa för självintegriteten framhävs. 11

Frågor av överordnad natur Vad är självintegritet och varför drivs människor till sådana ytterligheter för att bevara sin självintegritet, att de till och med missrepresenterar verkligheten och har en felaktig självbild. Att ha positiva illusioner om sig själv kan ha ett psykologiskt värde och ett hälsovärde. Att upprätthålla hög självintegritet kan i mötet med hot och fara vara ett sätt att upprätthålla optimism. Affirmationsteorin, och den framför allt i USA framväxande teorin om hur man hanterar terrorhot utifrån, erbjuder båda system för att upprätthålla självintegriteten vid hot mot jaget. (Att frammana den nationella identiteten och kulturtillhörigheten förefaller buffra mot terrorhot och tankar på egen död.) Kanske är drivkraften också social. Människor som presenterar sig själva som goda, starka etc. har reproduktiva fördelar i den sociala hierarkin. Strategier för att försvara självuppfattningen kan hjälpa människor att framhäva och främja sin sociala status. Den här sociala manipulationen har större förutsättningar att lyckas om personen också själv tror på den (Trivers, 2000). Om självintegriteten har den funktionen så skulle hot och affirmationer som uppträder inför signifikanta andra vara mer hotfulla respektive effektiva när de förekommer i närvaro av andra (vilket förefaller mer än sannolikt). 12