Migranter Sjukdomar Signar Mäkitalo Smittskyddsläkare Hygienläkare
Difteri Indikator Syrien Afghanistan Irak Eritrea Somalia Fall rapporterade till WHO 2012: 0 2013: 0 2012: 0 2013: 0 2014: Inga data 2014: 0 2014: 5 2014: Inga data 2014: inga data Tyfoidfeber Risk Ja Ja Ja Ja Ja Kolera Risk Inga utbrott Återkommande utbrott Pågående utbrott Inga data Endemiskt 2012: 3 2013: 4 2012: 8 2013: 0 2012: 65 Hepatit A Risk Endemiskt Endemiskt Endemiskt Endemiskt Endemiskt Hepatit E Risk Inga data Inga data Endemiskt Inga data Endemiskt Maskar Risk (hakmask, piskmask, ascaris) Ja Ja Ja Ja Ja Maskar fortsättning Risk schistosomiasis urinvägar Ja Inga data Ja Ja Ja Leishmaniasis Risk (kutan och Ja Ja Ja Ja Ja visceral) Hepatit B Prevalens av kronisk 5,6 % 10,5 % 1,3 % 15,5 % 12,4 % HBV Hepatit C Prevalens 3,1 % 1,1 % 3,2 % 1 % Inga data HIV Prevalens Låg Inga data Låg Låg Låg Malaria Risk Nej P. vivax >> P. falciparum Nej P.falciparum >> P. vivax P. falciparum 2013: 7 Mässling* Incidens per 100 000 och år 2013: 1,84 2014: 2,68 2013: 1,41 2014: 1,75 2013: 2,09 2014: 3,02 2013: 0,77 2014: 0,02 2013: 2,17 2014: 9,12 Polio Fall rapporterade till WHO 2012: 0 2013: 35 2014: Inga data 2012: 46 2013: 17 2014: 28 2012: 0 2013: 0 2014: 2 2012: 0 2013: 0 2014: 0 2012: 1 2013: 195 2014: 5 Tuberkulos Incidens per Låg: 17 Hög: 189 Låg: 25 Hög: 234 Hög: 285 100 000 och år Multiresistenta Risk för bärarskap Ja Ja Ja Ja Ja bakterier (MRB) Rabies Risk Ja Ja Ja Ja Ja
Vaccinationav asylsökande 0-5 år Snabbt få hexavalent vaccin och MPR Hexavalent MPR Tetanus, difteri, polio, haemofilus influensae typ b, kikhosta och hepatit B vaccination Mässling, Påssjuka och Röda hund vaccination 6-18 år Erbjud vid första besöket vaccination mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, hepatit B och mot mässling, påssjuka, rödahund. > 18 år Erbjud vaccin mot mässling, påssjuka, rödahund. Om ovaccinerad erbjud även vaccin mot difteri, tetanus samt polio, alternativt som påfyllnadsdos: difter, tetanus, kikhosta, polio. Alla från Afghanistan erbjuds vaccination mot ppolio
Vårdpersonal Svenska vaccinationsprogrammet samt hepatit B Samma som barnen. Tuberkulos Utred hosta BCG vaccination ger tveksam skyddseffekt hos vuxna BCG vaccination rekommenderas enbart till personal vid infektion, lungmedicin och patologen Implementera basala hygienrutiner Se till att det fungerar praktiskt
Infektionssjukdomar som sjukvården bör överväga 1 Kliniska symtom Feber Differentialdiagnoser Tyfoidfeber, Malaria, Brucella Lusburna sjukdomar Visceral leishmaniasis Tuberkulos Luftvägssymtom Tuberkulos Influensa
Tuberkulos och smittskyddslagen Läkare ska anmäla enl. SmL (Allmänfarlig sjukdom) Gratis besök Gratis behandling mot tuberkulos Patienten måste få information om sin infektion Patienten måste få och ska följa förhållningsregler Komma på regelbundna läkarbesök Inte ändra medicinering mot tuberkulos Patienten/sjukvården måste informera de/dem som utsatts för smitta (smittspåra)
Tuberkulos Bakterie Mycobacterium tuberculosis Växer långsamt I sällsynta fall andra mycobacterier Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Lungor, lungsäck Hosta = kan smitta Spridd miliär Ofta smittsam Dessa smittar inte Skelett Urinvägar, tarm Hjärnhinnor 8
Tuberkulos diagnostik Långvarig hosta PPD Lung röntgen Upphostningsprov, Bronkoskopi, VSK Mikroskopi PCR Odling Upp till 8 veckor Typning Andra sjukdomssymtom Ryggont, tarmsjukdom, urogenital sjukdom, viktnedgång, meningit med mera Prov PPD, IGRA test, rtg, odling, PCR från infektion
Wallgrens tidtabell
Historik Skelett från Heidelberg 5000 f.kr Mumie från Egyptien 100 f. Kr Kulmen i Sverige 1875 10-15% av alla dödsfall Egyptisk slav hämtar vatten Ca 1230 f.k. ¾ av befolkningen smittad
Historik TB-bacillen upptäcks av Robert Koch (1843-1910) Nobelpris 1905
1944 PAS, Streptomycin 1952 Tibinide 1954 Pyrazinamid 1955 Cykloserine 1962 Etambutol 1963 Rifampicin 2013 Bedaquline (Sirturo ) godkänt i USA
TBC i Sverige SMI
Tuberkulos Sverige 2015 Folkhälsomyndigheten
Man, 23 år, från Somalia Söker för fjärde gången på HC. Smärtstillande har inte hjälpt. Ökande besvär sedan 3 månader. Telefontolk Trött Mager Ont i ländryggen Svettas ibland Hälsosamtal är ännu inte gjort Blodprov nästan normala Röntgen ländrygg normal Vad göra? Tuberkulos utredning HIV test
Kvinna 18 år från Eritrea Snuva och hosta i 1 månad Trött Aptitlös Illamående och kräks på morgnarna Vad ska man göra?
Hur går det för dessa patienter? Mannen Kotkompression Trycker på ryggmärgen Opereras på neurokirurgen Behandling mot tuberkulos Kvarstående svaghet i benen Smittspårning? Kvinnan Har lungtuberkulos Upphostningar visar bakterier Behandling i 6 månader Besvärsfri. Smittspårning?
Tuberkulossjukdom som kan vara smittsam Lungtuberkulos Droppsmitta Hostande vuxna Öppen tuberkulos Långvarig kontakt Förhindra smitta Hosta i Armveck Näsduk Handduk Andningsskydd PPF3 (3M) Enkelrum Isolering Behandling 10-14 dagar
Latent tuberkulos Inte smittsam Frisk person Positiv PPD test (tuberkulinreaktion) eller positivt IGRA test utan kliniska eller röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom
Patienter med latent tuberkulos Är friska, kan vaccineras Kan inte sprida tuberkulos Har en positiv tuberkulintest (PPD)
Riskfaktorer för att insjukna om man har latent tbc Barn och ungdom < 19år Nyligen genomgången förlossning Nysmittad Samtidig sjukdom som påverkar motståndskraften exempelvis HIV, diabetes, cancer, grav undernäring Kan utveckla aktiv tuberkulos om pat. inte får behandling för latent tuberkulos. Risken är störst de första två åren efter smittan Tibinide i 6 månader (9 månader vid nedsatt infektionsförsvar) Tibinide + Rifampicin i ett kvartal
Strategier för tuberkulos kontroll Snabbt identifiera och behandla smittsamma tbc-fall Smittspåra, fånga källor och sekundärfall Behandla högriskgrupper vid fynd av latent tuberkulos BCG vaccinera barn för att minska risken för tuberkulös meningit och miliar tuberkulos hos de minsta barnen
Riskgrupper som ska hälsoundersökas avseende tbc Personer som bott eller vistats i riskländer eller riskmiljöer De flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa, Australien och Nya Zeeland Riskutsatta miljöer exempelvis fängelser och flyktingläger Sätt PPD Lung rtg av immunsupprimerade och om PPD > 10 mm Klinisk undersökning av de med positiv PPD Eventuellt IGRA test
Bacille Calmette Guerin Bovis-subkultiveras 230 ggr. Efter 30 gånger- marsvin slutar dö. Efter 60 gånger- avirulent för apor, kalvar, marsvin. Hästar och kaniner insjuknar. Mål- skapa vaccin för getter och nötkreatur. Wallgren BCG-vaccinerar barn i stor omfattning på 20-talet. 1975- allmän BCG-vaccinering upphör i Sverige.
BCG Vaccionation Skyddar främst små barn mot tbc meningit och miliar tbc Skyddseffekten är begränsad hos vuxna Personal på lungkliniker/infektionskliniker/patologavdelningar Möjligtvis en del andra högt exponerade grupper 10 % får inget ärr Tuberkulinreaktionen försvinner efter några år men variationen är stor Ingen revaccination
Tuberkulos Sverige och Gävleborg t 800 40 700 35 Antal i Sverige 600 500 400 300 30 25 20 15 Antal i Gävleborg 200 10 100 5-1990 1995 2000 2005 2010 2015 0 Gävleborg Sverige
Tuberkulos i Sverige 2013-2015
Rapporterade tuberkulosfall 2015
Tbc Gävleborg - Typ av infektion, uppdaterad 2015-09-16 30 25 20 15 10 Akut sjukdom Symtomfri Återinsjuknad 5 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Infektionssjukdomar som sjukvården bör överväga 2 Kliniska symtom Differentialdiagnoser Gastrointestinala symtom Sår Shigella Tyfoidfeber Masksjukdomar: ascaris, piskmask, hakmask Hepatit A Skabb Kutan leishmaniasis Kutan difteri MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus)
Infektionssjukdomar som sjukvården bör överväga 3 Kliniska symtom Differentialdiagnoser Hudutslag Mässling, Röda hund, Vattkoppor Skabb Lusburna sjukdomar Meningit eller andra neurologiska symtom Bakteriell meningit (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae typ b, Pneumokocker) Polio Rabies
Smitta/sjukdom som sjukvården bör överväga 4 Vid inläggning i slutenvård Screena för bärarskap av multiresistenta bakterier MRSA ESBL (Samtidigt ESBL Carba) VRE
12000 Multiresistenta bakterier Sverige antal fall 2007-2015 10000 8000 6000 4000 2000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ESBL 2098 2941 3690 4920 5666 7225 8130 8899 9627 MRSA 1129 1303 1478 1580 1881 2096 2451 2919 3915 PNSP 669 563 445 408 313 233 53 70 64 VRE 53 617 402 214 122 152 227 402 157 ESBL carba 2 4 4 9 16 23 40 47 116 ESBL MRSA PNSP VRE ESBL carba
Multiresistenta bakterier Gävleborg antal fall 2007-2015 250 200 150 100 50 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ESBL 37 47 76 96 116 119 151 217 196 MRSA 12 26 12 26 36 35 50 50 73 PNSP 6 5 3 8 4 2 1 0 1 VRE 0 0 0 1 1 0 90 214 9 ESBL carba 0 0 0 0 0 0 0 ESBL MRSA PNSP VRE ESBL carba
Incidens av MRB i Sverige 120 100 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ESBL 22,9 31,8 39,6 52,3 59,8 75,6 84,3 91,32 98,75 MRSA 7,8 10,8 11,6 12,3 14,1 15,9 16,8 19,9 21,9 25,4 29,9 40,16 VRE 0,2 0,4 0,3 0,6 6,7 4,3 2,3 1,3 1,6 2,4 4,2 1,61 PNSP 7,2 7,5 6,5 9,3 6,1 4,8 4,3 3,3 2,4 0,5 0,7 0,65 ESBL carba 0,24 0,41 0,48 1,19 ESBL MRSA VRE PNSP ESBL carba Incidens av MRB i Gävleborg 100 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ESBL 13,4 17,03 27,1 34,7 42 43,1 54,3 77,5 71,43 MRSA 1,8 8,0 6,5 4,4 9,4 4,3 9,4 13,0 12,7 18,3 17,9 26,42 VRE 0,4 0 0 0 0 0 0,0 0,4 0,0 32,4 76,4 3,21 PNSP 2,9 1,1 0,7 2,2 1,8 1,1 2,9 1,4 0,7 0,4 0,0 0,35 ESBL MRSA VRE PNSP
Stafylococcus aureus gula stafylokocker En av våra vanligaste omgivningsbakterier Bärarskap vanligt näsa skadad hud, eksem, småsår Vårdpersonal, dialyspatienter, injektionsmissbrukare, diabetiker
Infektioner Sårinfektioner Furunkler Impetigo Abscesser Skelettinfektion benröta Protesinfektioner Sepsis Lunginflammation Endocardit Meningit
Spridning av stafylokocker Kontakt smitta Direkt Indirekt Lever minst 6 veckor på torrt tyg
Förebygga spridning Basala hygienregler alltid vad betyder det? Beskriv arbetet på Hälsocentralen Hur skapar vi direkt kontakt smitta Hur skapar vi indirekt kontaktsmitta Lokalanvändning vad görs vad Bra metoder vad betyder det? Planera arbetet Patient flöde Väntrum Undersökningsrum Behandlingsrum
MRSA Stafylococcus aurues med resistensmekanism Mec A gen Dör inte av Heracillin, Ekvacillin, Cefalosporiner med flera. Behandling: Intravenöst Vancomycin Ibland fungerar: Linezolid, dalacin och några andra preparat
Extended Spectrum Betalaktamase Enzym = protein som tillverkas av tarmbakterier. Ofta E. Coli och Klebsiella Pneumoniae Enzym som bryter ner en viktig beståndsdel i penicillin och cefalosporin Betalaktam ringen Generna för att tillverka enzym finns ofta i små säckar i bakterierna så kallade plasmider De sprids lätt till andra bakterier Diarré, kateter, stora sår, kognitiv störning, utlandsvistelse,
ESBL Informera patienten om vad ESBL är och att det i sig inte är farligt Informera att patienten meddelar nya vårdgivare om ESBL bärarskapet inför antibiotikabehandling, sjukhusvård eller kirurgi Ta relevanta odlingar innan antibiotikabehandling Sätt rätt diagnos och märk journalen Vid behov behandla med rätt antibiotika
ESBL Carba Bryter förutom penicillin och cefalosporin även ner karbapenemerna ex. Tienam och Meronem. Mat, dryck Dör vid upphettning Odling Bärarskap behandlas inte Kontakta infektion vid behov av terapi Smittspåra Kontakta alltid Smittskydd och vid behov vårdhygien
ESBL Carba hos Enterobacteriaceae i Sverige antal fall 2007-2015 140 120 100 80 60 40 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ESBL carba 2 4 4 9 16 23 40 47 116
Enterokocker ingår i normala tarmfloran Enterokocker bildar biofilm Blir kvar i miljön Används som indikator för fekal förorening
Enterokocker ~1 % av tarmflora Patogenicitet Oftast kolonisation Urinvägsinfektion Gallvägsinfektion Infektion hos immunsvag Kateter sepsis Hjärtklaffsinfektion Smitta Direkt kontaktsmitta Indirekt kontaktsmitta Livsmedelssmitta Fåtal antibiotika har effekt Måste gnuggas bort Desinfektion
Exempel på känsliga patienter Grav leversjukdom Neonatalvård Hematologisk sjukdom Dialyserad patient (Äldre män med prostataförstoring UVI och många kinolonbehandlingar)
Vancomycinresistenta enterokocker Upptäcktes på 1980 talet i Europa (Storbritannien) Flera olika resistens gener Van A och B är vanligast Resistens kan överföras Få läkemedel som har effekt Van A Resistens mot vancomycin och teicoplanin. Van B Resistens mot vancomycin men ej mot teicoplanin De flesta utbrotten i Sverige har orsakats av Van B Flera utbrott i Europa senare år
Antal VRE-patienter efter vecka och provtagningsorsak tom vecka 50, n=304 patienter Antal VRE-pat efter första pos provet 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Vecka 38 Vecka 39 Vecka 40 Vecka 41 Vecka 42 Vecka 43 Vecka 44 Vecka 45 Vecka 46 Vecka 47 Vecka 48 Vecka 49 Vecka 50 Vecka 51 Vecka 52 Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 Vecka 7 Vecka 8 Vecka 9 Vecka 10 Vecka 11 Vecka 12 Vecka 13 Vecka 14 Vecka 15 Vecka 16 Vecka 17 Vecka 18 Vecka 19 Vecka 20 Vecka 21 Vecka 22 Vecka 23 Vecka 24 Vecka 25 Vecka 26 Vecka 27 Vecka 28 Vecka 29 Vecka 30 Vecka 31 Vecka 32 Vecka 33 Vecka 34 Vecka 35 Vecka 36 Vecka 37 Vecka 38 Vecka 39 Vecka 40 Vecka 41 Vecka 42 Vecka 43 Vecka 44 Vecka 45 Vecka 46 Vecka 47 Vecka 48 Vecka 49 Vecka 50 Vecka 51 Kliniskt prov Veckoodl Utskrivningsodling E 7 dagar E brev Annat
18 16 14 12 8neg odl 7 neg odl 6 neg odl 5 neg odl 4 neg odl 3 negativa 10 8 2 negativa 1 negativt Ej odlade 6 4 2 0
Vårdhygieniska åtgärder Smittspårning Tidslinje Hospitering auskultation på avd där VRE upptäckts- Uppföljning Avtorkningsbara skärmar ej draperi Städrutiner toaletter, slutstädning och daglig städningen Städutbildning Hygienutbildning Köksrutiner på avdelning, ej bufféer Väntrum Sanera tidningar, böcker, leksaker Miljöodla före och efter städ Samverkan med Projektledare Samarbete med infoenheten Broschyrer, Affischer Intranät information Extern information - Smittskydd Förråd, behandlingsrum och tvättvagnar Säng och bordsrengöring Transportpersonalen basal hygien SÄBO och kortidsboende
Tack!