Rapport VESTA Hur ser förskrivningen av FaR ut på Täby kyrkby Husläkarmottagning - en kartläggning 2012-2014. Andreas Lenander, ST-läkare, Täby kyrkby HLM September 2015 dr.andreas.lenander@gmail.com Klinisk handledare: Birgitta Wiklund Hammarström, spec. i allmänmedicin Täby kyrkby HLM Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, spec. i allmänmedicin Rosenlunds VC 1
Sammanfattning Bakgrund: Vikten av fysisk aktivitet som behandling, samt förebyggande insats, vid en rad sjukdomstillstånd har varit känt under lång tid. Det finns vetenskapligt stöd för att fysisk aktivitet har en positiv effekt på såväl somatiska som psykiatriska sjukdomar. Denna kunskap har på senare år bl a resulterat i användandet av Fysisk aktivitet på recept (FaR), en blankett som kan förskrivas av sjukvårdspersonal och som ämnar uppmuntra till fysisk aktivitet. Syfte: Att undersöka hur förskrivningen av FaR såg ut på Täby kyrkby HLM under 2012-2014 genom att studera vilka diagnoser/diagnosgrupper som var kopplade till FaR-förskrivning, hur stor andel av det totala antalet patienter med diagnosen depression respektive diabetes mellitus typ 2 som har fått FaR förskrivet under studieperioden och om det fanns signifikanta skillnader mellan de två grupperna, samt mellan män och kvinnor inom respektive grupp. Material och metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie där förekomst av FaR i journalen mellan 2012-2014 var urvalskriterium. Informationen inhämtades med hjälp av Medrave. Efter genomläsning av de journaler där FaR förskrivits, identifierades den diagnos som var kopplad till förskrivningen. Diagnoserna grupperades sedan i sjukdomsgrupper. Slutligen identifierades även samtliga patienter med diagnos depression, respektive diabetes mellitus typ 2, under studieperioden. Dessa grupperades utifrån förekomst av FaR i journalen eller ej, och delades sedan upp på kön. Statistiska skillnader beräknades med Chi-2 och signifikans definierades som p<0,05. Resultat: Totalt identifierades 203 patienter som förskrivits FaR under studieperioden, fördelat på 63 olika diagnoser. 93 var män och 110 var kvinnor. Fördelningen av antalet patienter i de olika sjukdomsgrupperna var enligt följande; Luftvägar 3, Diabetes 43, Hypertoni 59, Fetma/lipidrubbning 24, Muskler/leder/skelett 29, Hjärtsjukdomar 6, Psykiska sjukdomar 17 och Övriga 22. Totalt hittades 220 patienter som erhållit diagnosen depression, och 231 patienter som erhållit diagnosen diabetes mellitus typ 2, under studieperioden. Mellan dessa grupper förelåg en signifikant skillnad i förskrivningen av FaR (p<0,05). Det fanns ingen signifikant skillnad avseende FaR-förskrivningen mellan könen, inom respektive grupp. Slutsats: Majoriteten av de FaR som förskrivits under studieperioden utfärdades för somatiska diagnoser, huvudsakligen för diabetes och hypertoni. Vid en jämförelse mellan en utvald somatisk åkomma och en psykiatrisk, där grupperna är relativt lika i storlek, skiljer det sig signifikant avseende FaR-förskrivningen. Sammantaget bör det finnas det utrymme att öka förskrivningen av FaR på Täby kyrkby HLM, i synnerhet för de patienter som sökt för psykiatriska besvär. MeSH-termer: Fysisk aktivitet, Primärvård, Depression, Typ 2-diabetes. 2
Innehållsförteckning Bakgrund.. 4 Syfte. 5 Frågeställningar 5 Material och metod... 6 Statistik..... 9 Etiska överväganden 9 Resultat. 10 Diskussion... 12 Allmänt... 12 Styrkor och svagheter. 13 Slutsats... 14 Referenser... 15 Bilagor.. 16 3
Bakgrund Redan för drygt tretusen år sedan hade människor kännedom om att fysisk aktivitet hade en hälsofrämjande effekt (1). Denna vetskap har successivt utvecklats och på senare år bland annat mynnat ut användandet av det som i Sverige benämns som Fysik aktivitet på recept (FaR). FaR är en blankett som kan förskrivas av ett flertal yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården och är en skriftlig instruktion för hur patienten i fråga rekommenderas aktivera sig fysiskt. Syftet med användningen av FaR, inte minst inom primärvården, är att stimulera patienter att använda sig av fysisk aktivitet som en del i behandlingen av olika sjukdomstillstånd. World Health Organization (WHO) har identifierat fysisk inaktivitet som den fjärde ledande riskfaktorn för global mortalitet. Rekommendationen från WHO är att alla vuxna människor bör utöva måttlig fysisk ansträngning minst 150 minuter per vecka, alternativt, intensiv fysisk aktivitet 75 minuter per vecka. Den fysiska aktiviteten bör ske i perioder som överstiger åtminstone 10 minuter per tillfälle. Studier har påvisat ett tydligt samband mellan fysisk inaktivitet och förekomsten av en rad allvarliga sjukdomstillstånd. Sammantaget uppskattas fysisk inaktivitet exempelvis vara den främsta orsaken till drygt 25% av all bröst- och coloncancer, 30% av ischemisk hjärtsjukdom samt 27% av diabetes (2). Fysisk aktivitet bör således uppmuntras även som en del i det sjukdomsförebyggande arbetet, en viktig del i primärvårdens uppdrag. Kopplingen mellan graden av fysisk aktivitet och risken för komplikationer/följdsjukdomar finns bland annat dokumenterat i en studie där man följt patienter med diabetes mellitus typ 2. Man såg då att låg (<60 minuter per vecka) fysisk aktivitet signifikant ökar risken för utvecklingen av kardiovaskulär sjukdom, samt ökar mortaliteten hos patienter i denna kategori (3). Omvänt har man i en annan studie även kunnat konstatera att måttlig-intensiv fysisk aktivitet minskar förekomsten av kardiovaskulära händelser, mikrovaskulära komplikationer, samt den totala mortaliteten hos patienter med diabetes mellitus typ 2 (4). Hälsovinsterna med regelbunden fysisk aktivitet är dock inte begränsade till somatiska sjukdomar. Det verkar även finnas en koppling mellan graden av fysisk aktivitet och psykiskt 4
välmående, där en högre aktivitetsgrad tycks ge ett skydd mot utvecklingen av depression (5). Det finns vetenskapligt stöd för att fysisk aktivitet som ensam åtgärd ger god effekt vid lindrig och måttlig depression, samt att det ger en förstärkt effekt om det ges som tillägg till sedvanlig behandling (samtalsterapi och/eller läkemedel). Fysisk aktivitet har även en gynnsam effekt på vanligt förekommande komorbida tillstånd vid depression, såsom hjärtkärlsjukdom och diabetes mellitus typ 2 (6). Då fysisk aktivitet visat sig ha hälsofrämjande effekter - utöver de preventiva effekterna för sjukdomsutveckling/komplikationer - kan det vara en viktig del i behandlingsarsenalen och något som således bör uppmuntras. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har tidigare konstaterat att rådgivning i en klinisk vardagsmiljö leder till att patienter ökar sina fysiska aktivitet med 12-50%, samt att komplettering med bland annat FaR leder till 15-50% ytterligare ökning (7). Det är på Täby kyrkby Husläkarmottagning (HLM) okänt hur många FaR-recept som förskrivs och hur fördelningen av FaR-förskrivningen ser ut mellan olika typer av diagnoser, såväl somatiska som psykiatriska. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur förskrivningen av FaR ser ut på Täby kyrkby HLM. Frågeställningar 1. Hur många FaR förskrevs på Täby kyrkby HLM under perioden 2012-01-01 2014-12-31? 2. Vilka diagnoser var kopplade till förskrivningen av FaR och hur ser fördelningen ut mellan diagnoserna? 3. Hur stor andel av patienterna med diagnosen depression respektive diabetes mellitus typ 2, har fått FaR förskrivet under studieperioden? 4. Fanns signifikanta skillnader i förskrivningen av FaR mellan män och kvinnor inom diagnosgrupperna depression respektive diabetes, samt mellan de två diagnosgrupperna som helhet? 5
Material och metod Studiedesign Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Den utfördes på Täby kyrkby HLM, en vårdcentral med ca 9000 listade patienter. Socioekonomiskt utgörs populationen huvudsakligen av medelklass, med en viss övervikt mot småbarnsfamiljer. Studiepopulation Studiepopulationen utgjordes för delfråga 1-2 av alla (listade) patienter, oavsett ålder och kön, som under perioden 2012-01-01 2014-12-31 förskrevs FaR på Täby kyrkby HLM. Fördelningen av patienter i olika diagnosgrupper och kön ses i figur 1. Patienter som förskrevs FaR under perioden 2012-01-01 2014-12-31 (sjukdomsgrupp) Luftvägar Diabetes Hypertoni Fetma/lipidrubbning Muskler/leder/skelett Hjärtsjukdomar Psykiska sjukdomar Övriga 6
Figur 1 Studieprocess med fördelning i diagnoser och kön för frågeställning 1-2 Då delfråga 3-4 gällde hur stor andel av patienter med diagnosen depression eller diabetes mellitus typ 2 som förskrevs FaR under den givna tidsperioden, inkluderades även det totala antalet patienter som fått någon av dessa diagnoser (oavsett om de fått FaR eller inte) under det undersökta tidsintervallet. Detta illustreras i figur 2. Patienter som erhållit diagnos diabetes mellitus typ II under studieperioden Patienter som erhållit diagnos depression under studieperioden Andel patienter som förskrevs FaR Andel patienter som ej förskrevs FaR Andel patienter som förskrevs FaR Andel patienter som ej förskrevs FaR Figur 2 Flödesschema av studieprocessen för frågeställning 3 och 4 Begrepp och varibler FaR-förskrivning definieras som registrerad förskrivning av FaR i journalen under studieperioden. Kön uppdelas på kvinnor och män. Diagnos depression inkluderar de ICD-koder som innehåller något av följande begrepp; depression, depressiv/-va episod/-er, depressionstillstånd samt dystymi. Diagnoser som exkluderades är de som innehåller något av följande begrepp; maniska eller psykotiska symtom. Anledningen till detta är att patienter med någon av dessa diagnoser ej bedöms vara aktuella för FaR. Diagnos diabetes inkluderar de ICD-koder som innehåller begreppet diabetes mellitus typ 2. Diagnoser som exkluderades är de som innehåller något av följande begrepp; hypoglykemi, koma eller gangrän. Anledningen till detta är att patienter med någon av dessa diagnoser ej bedöms vara aktuella för FaR. 7
Teknik, datainsamling och bearbetning Informationen till studien inhämtades med hjälp av Medrave (medicinskt rapportverktyg), utdataprogram för journaler. En lista skapades i Medrave med förskrivning av FaR under studieperioden som urvalskriterium. Därmed genererades en lista över samtliga studiedeltagare för frågeställning 1-2, där datum vid FaR-förskrivning och kön på respektive studiedeltagare framgick. Därefter genomlästes samtliga journaler utifrån det datum där FaRförskrivning skett. Den diagnos som var kopplad till det besöket kunde på så sätt identifieras. Därefter fördes datan in i Excel och samtliga studiedeltagare tilldelades ett kodnummer för att säkerställa anonymitet. En kodnyckel skapades för att kunna kontrollera originalmaterialet. Efter att diagnos identifierats grupperades de in i 8 olika sjukdomsgrupper utifrån respektive diagnos karakteristika, detta för att ha hanterbara mängder data. Slutligen delades varje diagnosgrupp upp på manligt respektive kvinnligt kön. Då det förekom att en person som fått FaR utskrivet hade erhållit flera diagnoser i samband med det besöket, inkluderades endast huvuddiagnosen. Huvuddiagnosen identifierades utifrån besöksorsak och vad som framkom som mest relevant i respektive journalanteckning. För att besvara frågeställning 3-4 inhämtades data ånyo med hjälp av Medrave. Två listor skapades, den ena med diagnos depression (enligt ICD-koder som redovisats tidigare) som urvalskriterium, och den andra med diagnos diabetes mellitus typ 2 (enligt ICD-koder som redovisats tidigare) som urvalskriterium. Som tilläggskriterium för båda listorna valdes både förskrivning av FaR under studieperioden, samt avsaknad av detta. Denna data fördes sedan in i Excel och även här tilldelades samtliga studiedeltagare ett kodnummer och en kodnyckel skapades. Slutligen grupperades personerna i respektive diagnosgrupp utifrån huruvida de förskrivits FaR eller inte under studietiden. Kön på respektive patient i de olika grupperna identifierades för att kunna påvisa eventuella statistiska skillnader. För att säkerställa att personen som förskrivits FaR hade fått det med anledning av depression respektive diabetes, och inte någon annan åkomma, genomlästes samtliga aktuella journaler. 8
Statistik Den insamlade datan utgjordes dels av antalet patienter för respektive diagnosgrupp och dels av kön, således variabler på nominal nivå. Resultaten redovisades deskriptivt. Ickeparametriska test i form av Chi-2 användes för att påvisa eventuella statistiska skillnader. Signifikans definierades som p<0,05. De statistiska beräkningarna gjordes med hjälp av statistikprogrammet PAST. Etiska överväganden Vid journalstudier finns det en risk att studiedeltagare och läkarkollegor utsätts för integritetsintrång i samband med inhämtning och analys av data då studieledaren ej är medicinskt ansvarig för samtliga studiedeltagare. Verksamhetschefen har gett sitt tillstånd till att journalerna får läsas och data inhämtas från dem. För att informera patienterna på vårdcentralen har ett meddelande visats på en TV-skärm i väntrummet, där det framgår att granskning av datajournaler görs i kvalitetssyfte (v g se bilaga 1). Läkarkollegor har informerats muntligen av studieledaren. Journaluppgifter har inhämtats enbart för att kartlägga förskrivningen av FaR. Alla studiedeltagares uppgifter fördes in i Excel där de sedan tilldelades ett kodnummer för att säkerställa anonymitet. Kodnyckeln hanteras enbart av studieledaren efter att sekretessavtal skrivits under. Allt konfidentiellt material har förvarats inlåst på vårdcentralen och kodnyckeln destrueras efter att studien avslutats. Inga enskilda studiedeltagare kommer kunna identifieras då analyserna görs på gruppnivå. De etiska riskerna bedöms vägas upp av att en kartläggning av FaR-förskrivningen ämnar förbättra omhändertagandet av samtliga, på vårdcentralen listade, patienter. 9
Resultat Totalt identifierades 203 patienter som fått FaR förskrivet under studieperioden. Åldern varierade mellan 22-87 år. Av dessa var 108 personer >65 år och 95 personer 65 år. År 2012 förskrevs 11 FaR (5,4%), 2013 92 FaR (45,3%) och 2014 100 FaR (49,3%). Sammantaget identifierades 63 olika diagnoser i samband med FaR-förskrivning, presenterade i tabell 1. Tabell 1 Samtliga identifierade diagnoser hos patienter som förskrivits FaR uppdelade i sjukdomsgrupper. Sjukdomsgrupp Diagnoser Luftvägar Diabetes Hypertoni Fetma/ lipidrubbning J45 Astmatisk bronkit (KOL?), J45.9 Astma, ospecificerad, R05.9 Hosta E11.2X Diabetes mellitus typ 2 med njurkomplikation UNS, E11.3B Diabetes mellitus typ 2 med proliferativ retinopati, E11.3W Diabetes mellitus typ 2 med annan specificerad ögonkomplikation, E11.3X Diabetes mellitus typ 2 med annan ögonkomplikation UNS, E11.4D Diabetes mellitus typ 2 med polyneuropati, E11.5 Diabetes mellitus typ 2 med perifier kärlkomplikation UNS, E11.6 Diabetes mellitus typ 2 med annan specificerad komplikation, E11.8 Diabetes mellitus typ 2, med komplikation, E11.9 Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer. E14 Diabetes mellitus typ 2 I10.9 Essentiell hypertoni, I10 Hypertoni E66 Övervikt, E66.9 Fetma, ospecificerad, E78 Hyperkolesterolemi, E78,5 Hyperlipidemi Muskler/ leder/skelett M17.9 Gonartros, M19 Artros, M54.4 Lumbago med ischias, M54.5 Lumbago, M54.9 Ryggvärk, ospecificerad, M65.9B Ospecifik synovit/tenosynovit i axelled/överarm, M70.6 Trochanterbursit, M79.6B Smärta ospecifik i axelled/överarm, M79.6F Smärta ospecifik i höftled/lårben, M79.6G Smärta ospecifik i knäled/underben, M81.9 Osteoporos med fraktur, R52.2B Långvarig smärta, neuropatisk, R52,9 Smärta eller värk, ospecificerad, T00 Kontusion (smärta axel) Hjärtsjukdomar I25 Ischemisk hjärtsjukdom, I38 Mekanisk aortaklaff, I48.9A Förmaksflimmer, I49.8 Extra-systolier, R00.2 Hjärtklappning Psykiska sjukdomar F10.2 Alkoholberoende, F32 Depression, F32.9 Depressiv episod, ospecificerad, F41.9 Ångest, F43.8A Utmattningssyndrom, F43.9 Krisreaktion, G47.9 Sömnstörning Övriga D09.1 Status post op njurtumör, E29.1 Testikulär hypofunktion, E53.9 B-vitaminbrist, ospecificerad, G43.9 Migrän, ospecificerad, I63.9 Status post stroke, I83.9 Varicer i nedre extremiteterna utan uppgift om bensår eller inflammation, I89 Lymfödem, N18.9 Kronisk njursvikt, R10.4X Buksmärtor UNS, R41.8 Minnessvårigheter, R42.9 Yrsel och svindel, R53 Trötthet, R53.9 Sjukdomskänsla och trötthet, Z00.0 Allmän 10
Antal patienter medicinsk undersökning, Z71.1 Oro för sjukdom, Z71.9 Rådgivning, Av de som förskrivits FaR var 93 män och 110 kvinnor. Fördelningen av antalet patienter i de olika sjukdomsgrupperna samt andelen män, respektive kvinnor, för de olika sjukdomsgrupperna illustreras i figur 3. 70 FaR-förskrivning 60 50 40 31 18 30 20 10 25 28 12 21 12 9 0 2 1 12 8 5 1 5 13 Sjukdomsgrupp Män Kvinnor Figur 3 Fördelning av FaR-förskrivning på olika diagnosgrupper och kön Antalet patienter som erhållit diagnos depression uppgick till 220. Sex personer hade fått diagnosen i samband med ett besök där depression var huvuddiagnos, motsvarande 3%. Det var ingen signifikant skillnad mellan könen avseende förskrivningen av FaR (p = 0,49). 11
Antalet patienter som erhållit diagnos diabetes mellitus typ 2 uppgick till 231. Av dessa hade 43 förskrivits FaR i samband med ett besök där diabetes mellitus typ 2 var huvuddiagnos, motsvarande 19%. Inte heller här förelåg någon signifikant skillnad mellan könen avseende förskrivningen av FaR (p = 0,72). Mellan de två grupperna som helhet var det dock en signifikant skillnad i förskrivningen av FaR (p<0,05). Fördelningen illustreras i figur 4. Fördelning av FaR-förskrivning Depression kvinnor 3 137 Depression - män 3 77 Diabetes mellitus typ 2 - kvinnor 18 72 Diabetes mellitus typ 2 - män 25 116 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Antal som förskrivits FaR Antal som ej förskrivits FaR Figur 4 Fördelning av FaR-förskrivning för diagnoserna depression och diabetes, samt kön. Diskussion Allmänt De 203 patienter som förskrivits FaR på Täby kyrkby HLM under de 3 år som undersökts fick det för en rad olika åkommor, det var dock en tydlig övervikt för diagnoserna diabetes mellitus typ 2 och hypertoni som sammanlagt stod för över hälften av alla FaR (50,3%). Psykiatriska åkommor svarade endast för knappt en tiondel av den totala förskrivningen (8,4%). Det var även en tydlig skillnad gällande antal förskrivningar från 2012 jämfört med motsvarande period 2013 och 2014, anledningen till detta kan vara ett ökat intresse för användandet av FaR bland förskrivarna. Det var fler kvinnor än män som förskrevs FaR, om denna skillnad är signifikant eller motsvarar hur fördelningen av patientbesök i helhet ser ut på Täby kyrkby HLM är ej undersökt i denna studie. 12
Antalet FaR som förskrevs på Täby kyrkby HLM låg förhållandevis stabilt under de två sista åren (2013 och 2014) som denna studie undersökte. Jämförande siffror på antalet förskrivna FaR från andra vårdcentraler under tidsperioden har ej kunnat identifieras varför slutsatser kring detta blir svåra att dra. En studie publicerad i Läkartidningen 2012 visade att förskrivningen av FaR i hela landet successivt ökade relativt linjärt under perioden 2007-2010, från ca 17 000/år till ca 49 000/år. För Stockholm innebar detta 35 FaR/vårdcentral årligen 2010 (8). Huruvida antalet FaR som förskrivits är adekvat är naturligtvis svår att utvärdera då det i slutändan alltid är en individuell bedömning, där både patientens och läkarens (eller annan sjukvårdspersonals) inställning till fysisk aktivitet i allmänhet och FaR i synnerhet spelar in. En rad olika diagnoser kunde kopplas till FaR-förskrivningen vilket stämmer väl med att FaR är indicerat vid en rad olika sjukdomstillstånd. Huruvida spridningen av diagnoser är jämförbar med andra vårdcentraler har tyvärr ej gått att identifiera inom ramarna för detta projekt. Fördelningen mellan olika sjukdomsgrupper visar en klar övervikt för somatiska åkommor, något som naturligtvis delvis kan förklaras av att en majoritet av patienterna på en vårdcentral sannolikt söker med somatiska åkommor. Det är oklart varför det förelåg en signifikant skillnad i FaR-förskrivningen mellan två, i övrigt jämförbara, grupper. Sannolikt spelar sjukvårdspersonalens egna uppfattningar om nyttan av fysisk aktivitet in här. Det är möjligt så att det är lättare att se nyttan av fysisk aktivitet vid diabetes än vid depression, en uppfattning som sannolikt behöver revideras sett till de rekommendationer som faktiskt finns. Styrkor och svagheter Styrkorna med denna studie är att samtliga FaR under 3 år har identifierats och samtliga journaler har genomlästs för att kartlägga anledningen till förskrivningen. En svaghet är att det vid ett flertal tillfällen har förskrivits FaR i samband med ett besök där mer än en diagnos är satt. Vilken diagnos som är huvuddiagnos är nödvändigtvis inte alltid är helt tydligt i journalanteckningen, vilket lämnar ett visst utrymme för tolkning hos studieledaren och naturligtvis kan påverka slutresultatet. 13
Slutsats Majoriteten av de FaR som förskrivits under studieperioden utfärdades för somatiska diagnoser, huvudsakligen för diabetes och hypertoni. Vid en jämförelse mellan en utvald somatisk åkomma (diabetes mellitus typ 2) och en psykiatrisk (depression), där grupperna är relativt lika i storlek, skiljer det sig signifikant avseende FaR-förskrivningen. Vad detta beror på är oklart men ett intressant område för fortsatta studier. Totalt fick endast en liten andel av patienterna med diabetes mellitus typ 2 och depression fick FaR utskrivet. Sammantaget bör det finnas det utrymme att öka förskrivningen av FaR på Täby kyrkby HLM, i synnerhet för de patienter som sökt för psykiatriska besvär. 14
Referenslista 1. Folkhälsomyndigheten http://www.folkhalsomyndigheten.se/far/historik/ Hämtad 15-09-14. 2. World Health Organization 2010. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: WHO; 2010, s. 7-10. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44399/1/9789241599979_eng.pdf Hämtad 15-09-14. 3. Zethelius, B., Gudbjörnsdottir, S., Eliasson, B. et. al. (2014). Level of physical activity associated with risk of cardiovascular diseases and mortality in patients with type-2 diabetes: report from the Swedish National Diabetes Register. Eur J Prev Cariol. 2014 Feb;21(2), 244-51. 4. Blomster, JI., Chow, CK., Zoungas S. et. al. (2013). The influence of physical activity on vascular camplications and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2013 Nov;15(11), 1008-12. 5. McKercher, C., Sanderson, K., Schmidt, MD. et. al. (2014). Physical activity patterns and risk of depression in young adulthood: a 20-year cohort study since childhood. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2014 Nov;49(11), 1823-34. 6. FYSS-kapitel DEPRESSION. http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/fyss-kapitel_depression_rev.pdf Hämtad 15-09-14. 7. SBU (2007). Metoder för att främja fysisk aktivitet en systematisk litteraturöversikt. Sammanfattning och slutsatser. http://www.sbu.se/contentassets/c2cb6581355047b48367f19e1c9e3700/fysisk_aktivit et.pdf Hämtad 160323 8. Kallings, L. (2012). Fysisk aktivitet på recept en underutnyttjad resurs. Läkartidningen 2012;109 (51-52): 2348-2350. 15
Bilaga 1 Kopia på meddelande som visas på TV-skärm i väntrummet KVALITETSARBETE. På Täby Kyrkby Husläkarmottagning bedrivs kvalitetsarbete av olika slag för att ständigt förbättra vården. Detta innefattar även journalgranskning. Sådan görs för närvarande av våra ST-läkare. Vi deltar även i nationella diabetesregistret enl de krav som finns. Alla data som tas fram behandlas konfidentiellt och resultat redovisas enbart på gruppnivå. Om du har några frågor går det bra att kontakta verksamhetschefen på mottagningen. 16
17