Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Emma Sandgren och Johan Engdahl, Hallands sjukhus, Varberg/Halmstad
EKG- diagnostik med Implanterbar loop recorder (ILR) efter synkope hur ofta avslöjar ILR orsaken till synkope? Emma Sandgren, ST-läkare Medicinkliniken HSV emma.sandgren@regionhalland.se Handledare: Johan Engdahl, överläkare, universitetslektor Medicinkliniken, kardiologsektionen, HSH johan.engdahl@regionhalland.se
Bakgrund Synkope står för 1-6% av besöken på en medicinsk akutmottagning
Reflexogen synkope Vasovagal Situationsbetingad CSS (carotis sinus synkope) Atypisk
Ortostatisk synkope Primär Sekundär Drog/ läkemedelsinducerad Volymbrist
Kardiell Arrytmi Strukturell Hjärtsjukdom Kärlsjukdom (aortadissektion, lungemboli)
Prevalens Reflexogen synkope vanligast Kardiell synkope näst vanligast, men varierar. Vanligast hos äldre och på kardiologiska enheter Ortostatisk synkope ovanligt hos yngre, men ökar med stigande ålder
ILR ett välkommet tillskott Många synkope-episoder förblir oförklarade I Framinghamstudien som studerade synkope episoder i den allmänna befolkningen förblev 37 % oförklarade* I PICTURE- studien genomfördes i medeltal 8,6 undersökningar innan ILRimplatation** * Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, et al.: Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347:878-885. ** Edvardsson N, Frykman V, van Mechelen R, Mitro P, Mohii-Oskarsson A, Pasquie JL et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace 2011;13:262 9.
Indikation ILR European Hearth Rhythm Association (EHRA) och European Society of Cardiology (ESC) Återkommande synkope utan klar genes Pat tillhör ej en högriskgrupp dvs kräver inte omedelbart inneliggande utredning Förväntad ny synkope inom dosans batteritid
Studiens syfte Primär frågeställning Hur stor andel av patienter som erhåller ILR efter synkope erhåller EKG-diagnos?
Studiens syfte Sekundär frågeställning Genomsnittlig tid till synkope med EKGdiagnos alternativt EKG- fynd starkt associerade med synkope? Hur extensivt utreds synkope patienter innan de får en ILR inopererad?
Studiens syfte Sekundär frågeställning Lokala komplikationer till diagnostik med ILR? Kan avvikande fynd på 12- avlednings EKG indikera ökad risk för att finna en bakomliggande kardiell genes till synkope?
Studiedesign Retrospektiv journalstudie Registrerad data har efter analys jämförts med två internationella studier inom området, PICTURE- studien* samt Brignole et al.** * Edvardsson N, Frykman V, van Mechelen R, Mitro P, Mohii-Oskarsson A, Pasquie JL et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace 2011;13:262 9. ** Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Neil Sulke N, Wieling W. Indications for the use of diagnostic impalantable and external ECG loop recorders. Europace 2009;11: 671-687
Urval Samtliga patienter vid Hallands Sjukhus (medicinklinikerna Varberg och Halmstad) som genomgått diagnostik med ILR på indikationen synkope/ presynkope mellan 2007-05-02 2012-04-02 Identifierade via pacemakerregistret Totalt 116 patienter inkluderades (varav 2 st presynkope)
Urval Studiepopulation/ antalet undersökningar innan ILR implantation/ komplikationer Hela studiepopulationen ILR-utfall Åtta patienter som erhållit ILR efter 2011-12-31 har exkluderats för att uppnå en observationstid på minst 3 månader
ISSUE klassifikationen Type 1, Asystole. RR pause 3 s. Type 2, Bradycardia. Decrease of heart rate > 30% or < 40 bpm for > 10 s. Type 3, No or slight rhythm variations. Variations of heart rate < 30% and heart rate > 40 bpm. Type 4, Tachycardia. Increase of heart rate > 30% and heart rate > 120 bpm.
Resultat 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Antal implantationer av ILR 2007 2008 2009 2010 2011
Resultat Undersökningar före ILR Undersökningar Hallands Sjukhus (n= 116) PICTURE (n= 570) p Antal Procent Antal Procent Vilo- EKG 116 100 556 98 Ortostatiskt blodtryck 67 58 275 48 Blodprov 116 100 488 86 0,0001 Sinus Caroticus-Massage 10 9 205 36 0,0001 CT/MR- hjärna 71 61 267 47 0,006 EEG 48 41 222 39 Neurolog/psykiatrisk bedömning 40 35 270 47 0,01
Resultat Undersökningar före ILR Undersökningar Hallands Sjukhus (n= 116) PICTURE (n= 570) p Antal Procent Antal Procent Vilo- EKG 116 100 556 98 Ortostatiskt blodtryck 67 58 275 48 Blodprov 116 100 488 86 0,0001 Sinus Caroticus-Massage 10 9 205 36 0,0001 CT/MR- hjärna 71 61 267 47 0,006 EEG 48 41 222 39 Neurolog/psykiatrisk bedömning 40 35 270 47 0,01
Resultat Undersökningar före ILR Undersökningar Hallands sjukhus (n= 116) PICTURE (n= 570) p Antal Procent Antal Procent A- EKG 49 42 297 52 UCG 97 84 490 86 Telemetri 79 68 311 55 0,008 Holter 62 53 382 67 0,008 Event- Recorder 8 7 67 12 Tilt- test 12 10 201 35 0,0001 NIE alt invasiv elfys 14 12 144 25 0,002 Coronarangio 22 19 133 23 Övriga test* 8 7 67 12
Resultat Undersökningar före ILR Undersökningar Hallands sjukhus (n= 116) PICTURE (n= 570) p Antal Procent Antal Procent A- EKG 49 42 297 52 UCG 97 84 490 86 Telemetri 79 68 311 55 0,008 Holter 62 53 382 67 0,008 Event- Recorder 8 7 67 12 Tilt- test 12 10 201 35 0,0001 NIE alt invasiv elfys 14 12 144 25 0,002 Coronarangio 22 19 133 23 Övriga test* 8 7 67 12
Resultat Diagnosutbyte 56% 31% 13% Kardiell diagnos Icke-kardiell diagnos Ingen diagnos
Resultat Fördelning av EKG-diagnoser Sinus Arrest AV-block Bradykardi Ingen arytmi Förmaksflimmer SVT VT
Resultat Tid till diagnos Kardiell diagnos Icke-kardiell diagnos
Resultat ILR-diagnos i relation till vilo-ekg 60% 50% 40% 30% 20% Normalt EKG Avvikande EKG 10% 0% Kardiellt Icke- kardiellt Odiagnostic
Resultat Ickekardiell (n=14) 12avl EKG-fynd talande för kardiell synkope Totalt (n=108) Kardiell (n=34) Bifascikulärt block 1 4-1 Intraventrikulära ledingshinder 10 7 1 2 AV- block typ I- II 11 4 1 6 Sinusbradykardi (< 50 slag/minut) 1 1 - - Sinustakykardi (>100 slag/min) - - - - Icke ihållande VT 2 2 - - Preexitation - - - - Lång QT tid 4 2 1 1 Q- vågor 6 2 1 3 p=0.03 Odiagn (n=60)
Resultat Åtgärder efter diagnos 6/7 pat med sinus arrest fick PM, en fick fortsatt ILR 12/15 pat med AV-blockering fick PM, övriga fortsatt ILR. 6/6 pat med bradykardi fick PM 1/1 pat med FF och 1/3 med SVT genomgick ablation 1/2 pat med VT erhöll ICD
Resultat Åtgärder efter diagnos 108 implantationer av ILR har hittills lett till 25 implantationer av pacemaker/icd
Resultat Åtgärder efter diagnos Av 14 patienter som diagnosticerades med icke-kardiell synkope genomgick åtta explantation, en fick fortsätta registrera och hos fem lämnades ILR kvar utan avläsning.
Komplikationer Hos totalt 116 patienter registrerades tre komplikationer. Två utgjordes av lokal smärta och en av abnorm ärrbildning.
Slutsats Användande av ILR inom rutinsjukvård verkar ge ett utbyte jämförbart med kliniska studier.