BORRELIA, EN UTMANING FÖR

2012-10-30 VESTA- PROJEKT 2012 SÖDRA BORRELIA, EN UTMANING FÖR SKÄRGÅRDSDOKTORN! PROGRAMET Klinisk symtombild, serologisk diagnostik och följsamhet till riktlinjer vid utredning av borreliainfektion på Vaxholms Vårdcentral Av: Camilla Bergman ST-läkare, Vaxholms Vårdcentral Handledd av: Rune Lindkvist, vetenskaplig handledare och specialist i allmänmedicin, CEFAM och Sofia Hellman, specialist i allmänmedicin, Vaxholms Vårdcentral Foto C Bergman,Vitskärsudden Umeå 2009

1 Sammanfattning Bakgrund: Borreliainfektioner är vanliga i skärgården. Det är en utmaning för läkaren att ställa rätt diagnos vid diffusa symtom. Syfte: Denna retrospektiva journalstudie har syftat till att undersöka hur vi på Vaxholms Vårdcentral 2010-01-01 2012-06-30 har ställt våra borreliadiagnoser; vilka symtom patienterna har haft, om det har funnits skillnader i symtombilden pga ålder eller kön och i vilken utsträckning vi har använt oss av prov för borreliaserologi. Slutligen har den också syftat till att ta reda på om resultatet av borreliaprovet har påverkat slutdiagnosen, samt om vi har följt gällande riktlinjer från Läkemedelsverket-09 vid utredningen. Material och metod: Slumpvis utvalda journaler från 99 patienter som fått diagnosen borrelia samt 99 patienter som provtagits med prov för borreliaserologi har granskats avseende preliminär diagnos, slutdiagnos, symtombild, ålder, kön och borreliaserologi. Data har jämförts med Läkemedelsverkets riktlinjer. Resultat: Hudsymtom var vanligast 87 %, medan neurologiska symtom stod för 11 %-, muskel/ledbesvär 9%-, oro 7%-, och infektionstecken 5%. Hjärtbesvär och kroniska hudsymtom förekom inte. Inga signifikanta skillnader i symtom pga ålder eller kön framkom. Av patienterna som erhöll borreliadiagnos hade 12 % provtagits för borreliaserologi. Hos dessa förändrade resultatet av serologin slutdiagnosen i 5 fall. Av samtliga serologier resulterade 5% i en borreliadiagnos. I 41% av fallen skedde provtagningen i enlighet med LMVs riktlinjer 2009 hos de patienter som fick en annan slutdiagnos än borrelia. Slutsats: Symtom från huden är vanligast vid borrelia och symtombilden är likvärdig oavsett ålder eller kön. Prov för borreliaserologi används frekvent men leder bara i 5 % till en borreliadiagnos. Ökad kunskap behövs för att förbättra diagnosrutinerna. [MeSH] borreliainfektioner, kliniska riktlinjer, serologi, patientjournaler, primärvård, Sverige

2 Innehåll Sammanfattning... 1 Innehåll... 2 Bakgrund... 3 Borrelia incidens och karakteristika... 3 Klinisk symtombild... 3 Behandling... 3 Diagnostik av borrelia... 4 Riktlinjer för provtagning... 4 Borrelia ur en skärgårdsläkares perspektiv... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Studiepopulationer... 6 Tidsperiod... 6 Material och urvalsmetod... 6 Inklusions- och exklusionskriterier... 6 Granskning av data... 7 Statistik... 10 Etiska aspekter... 10 Resultat... 11 Klinisk symtombild... 11 Skillnader i klinisk symtombild pga kön... 12 Skillnader i klinisk symtombild pga ålder... 12 Prov för borreliaserologi och påverkan på slutdiagnos... 14 Hur stor del av samtliga prov för borreliaserologi som leder till annan slutdiagnos än borrelia... 14 Följsamhet till Läkemedelsverkets riktlinjer 2009 hos patienter som genomgått prov för borreliaserologi... 14 Diskussion... 15 Slutsats... 18 Referenser... 19 Bilaga 1... 21 Klinisk manifestation och diagnostik av borrelia.... 21

3 Bakgrund V arje år drabbas uppskattningsvis tiotusentals människor längs Östersjökusten och i södra och mellersta Sverige av fästingbett. Idag finns ett flertal kända fästingburna infektioner som kan smitta människor däribland TBE, borrelia, ehrlichios och harpest. 1 Borrelia incidens och karakteristika Borrelia är den i särklass vanligaste fästingburna smittan och uppskattningsvis diagnosticeras 5000-10 000 personer årligen. 2 Den exakta siffran är okänd eftersom borrelia i dag inte är en anmälningspliktig sjukdom och således ej finns i några nationella register. Borrelia är egentligen namnet på en hel grupp av spiralformade bakterier så kallade spiroketer av olika arter men med liknande egenskaper. I Sverige dominerar B. Afzelii och B. garinii medan B. Burgdorferi senso stricto är den vanligaste i USA. 2,3 Klinisk symtombild Sjukdomsbilden ser olika ut beroende på var i världen man befinner sig (olika fästingarter och olika spiroketer). T. ex är den amerikanska Lyme Disease inte jämförbar med den svenska borreliainfektionen vare sig vad gäller sjukdomsbild, diagnos och behandling. 2,4,5 Av samtliga fästingbett ger 0.5% upphov till borreliainfektion 6,7 som ibland är asymtomatisk och självläkande 2 men vanligtvis visar sig som en ringformad rodnad på huden ca 14 dagar efter fästingbettet. Hudrodnaden eller erythema migrans som den också kallas är den vanligaste yttringen av borreliainfektionen och svarar för ca 70 % av sjukdomsfallen. 2,7 Erythema migrans är inte alltid ringformad och kan se annorlunda ut hos kvinnor vilket kan försvåra diagnosen. 7 I en studie från Lund 2005 visade det sig att kvinnor tio gånger oftare än män utvecklade atypiskt erytem med mer homogen rodnad och vesikelbildning (vid infektion av borrelia afzelii som PCR-verifierats) medan männen i större utsträckning hade det klassisk ringformade utslaget. 7 Led- och muskelvärk, feber, trötthet och huvudvärk kan vara tidiga tecken på spridning av borreliainfektionen till blodomloppet. 4 Om infektionen får fortgå utan behandling finns även risk för spridning till hjärnhinnor och nerver, så kallad neuroborrelios, 4 vilket drabbar ungefär en sjättedel av dem som drabbas av borreliainfektion i Sverige. 2 Det kan yttra sig som en ansiktsförlamning, hjärnhinneinflammation eller skarpa utstrålande nervsmärtor i olika delar av kroppen. Påverkan på hjärtat i form av hjärtmuskelinflammation och ledsvullnad är mer ovanliga manifestationer. Hos barn kan man ibland se en blåröd knöl på örsnibb eller bröstvårta ett så kallat lymfocytom som tecken på tidig borreliainfektion. 2 Mångårig obehandlad infektion kan också ge upphov till kroniska hudförändringar på platsen för bettet: akrodermatit. 2 Behandling I dag finns effektiv behandling i form av antibiotika när diagnosen väl är ställd. Antibiotika påskyndar tillfrisknandet och förhindrar spridning av infektionen. 2

4 Diagnostik av borrelia Borrelia är oftast en enkel diagnos att ställa när symtomen är typiska och det finns en klar anamnes på tidigare fästingbett. Men vad händer när patienten inte kommer ihåg något fästingbett och uppvisar diffusa symtom som skulle kunna vara tecken på borrelia? Läkemedelsverket har 2009 gett ut riktlinjer för hur borrelia bör utredas. 2 (bilaga 1). I dagsläget saknar vi tyvärr effektiva blodprov för att verkligen fastställa om det rör sig om en borreliainfektion eller inte och vi kan inte heller säkert skilja mellan aktuell eller tidigare genomgången infektion. Läkaren är i stor utsträckning beroende av sin kliniska blick med stöd av patientens anamnes för att ställa diagnosen. 3 Bakterien är svår att odla 2,3 och borreliaserologi som är ett slags blodprov för att mäta antikroppsbildning (i form av IgG antikroppar och IgM antikroppar mot borreliabakteriens svans) är ofta svårtolkad. Antikroppsutvecklingen kan ta upp till sex veckor efter symtomdebuten 9 och antikroppar kan saknas helt i tidigt skede av infektionen. 2,3 IgG antikroppar i blodet kan bero på tidigare genomgången infektion eller tala för en aktuell infektion medan IgM antikroppar är mer ospecifika. 2,8 Båda typerna av antikroppar kan dessutom kvarstå i flera år efter att infektionen läkt ut. 2,3,9,10 Tidigt insatt antibiotikabehandling kan dessutom avbryta eller fördröja antikroppsutvecklingen helt. 3 Riktlinjer för provtagning Blodprovstagning för att mäta förekomst av antikroppar mot borrelia är enligt Läkemedelsverket 2009 bara indicerat vid misstanke om neuroborrelios, borreliartrit och akrodermatit samt kardit men inte vid erytema migrans, diffusa besvär, behandlingskontroll eller fästingbett utan symtom förenliga med borrelios. 2 Vid misstänkt neuroborrelios kan ett ryggmärgsprov ge ytterligare stöd för diagnosen 2,8 men det är en smärtsam undersökning som ofta medför mycket obehag för patienten som inte sällan är ett barn, vilket komplicerar provtagningen. Ryggmärgsprov görs sällan på vårdcentralen, som ofta är den första kontakten för patienten som söker för misstänkt borreliainfektion, utan denne måste ofta remitteras till barnakutmottagning eller infektionsklinik. 8 Borrelia ur en skärgårdsläkares perspektiv Vaxholms Vårdcentral är en privat vårdcentral i Stockholms nordöstra skärgård med drygt 10 000 listade patienter. Vi diagnosticerar årligen ca 150 patienter med borreliainfektion och utreder desto fler. Varma somrar och milda vintrar har gynnat fästingarna och framöver väntas borrelia bli ett växande problem 11 dels pga förändrat klimat men även pga spridning från öster via fåglar. 12 Hur vi på Vaxholms Vårdcentral utreder misstänkt borreliainfektion, och hur vi i övrigt tolkar den serologiska provtagningen för borrelia är i dagsläget inte känt. Vi vet inte heller om de kliniska symtomen skiljer sig åt hos kvinnor och män, gamla och unga. Men, ökad kunskap om detta skulle kunna innebära förbättrat omhändertagande av patienter med borrelia på vår vårdcentral. Att veta hur vi bör förhålla oss till provtagning är värdefullt både för att minska riskerna för över- eller underdiagnostik och onödig eller otillräcklig antibiotikabehandling.

5 Syfte Syftet med detta projektarbete är att undersöka hur vi på Vaxholms Vårdcentral har utrett patienter med misstänkt borreliainfektion; vilka kliniska symtom patienterna har haft, om dessa skiljer sig åt beroende på ålder eller kön, om blodprov för borreliaserologi har använts vid utredningen och i vilken mån resultatet av borreliaserologin har påverkat slutdiagnosen, samt om riktlinjerna från Läkemedelsverket 2009 har följts. Frågeställningar 1a) Vilka kliniska symtom har patienterna haft som fått diagnosen A69.2 (infektion orsakad av borrelia burgdorferi) på Vaxholms Vårdcentral under perioden 2010-01-01--2012-06-30? b) fanns det några signifikanta skillnader i manifestationen av kliniska symtom hos dessa patienter beroende på om patienten var barn eller vuxen, kvinna eller man? c) hur stor andel av patienterna som fick diagnosen borrelia A69.2 genomgick provtagning för borreliaserologi? d) för hur stor andel av dessa patienter förändrades slutdiagnosen (jämfört med den preliminära bedömningen vid första läkarbesöket)? 2a) Hur stor andel av alla blodprov för borreliaserologi som togs på Vaxholms Vårdcentral under perioden 2010-01-01 2012-06-30 gav upphov till annan slutdiagnos än borrelia? b) har provtagning med borreliaserologi hos dessa patienter följt riktlinjerna från Läkemedelsverket 2009?

6 Material och metod Studiedesign Projektarbetet utgjordes av en retrospektiv kvantitativ tvärsnittsstudie av patientjournaler. Studiepopulationer Patientgrupperna bestod av individer som var listade på Vaxholms Vårdcentral och som vid något tillfälle 2010-01-01 2012-06-30 på vårdcentralen antingen a) fått diagnosen A69.2 infektion orsakad av borrelia burgdorferi eller b) genomgått provtagning för borreliaserologi. Alla åldrar och kön inkluderades. De två studiepopulationerna var delvis överlappande. Tidsperiod Tidsperioden som studerades var 2010-01-01 2012-06-30. Anledningen till detta var att riktlinjerna för utredning (och behandling) av borrelia från Läkemedelsverket som kom 2009 ska ha varit kända och börjat användas. Material och urvalsmetod Journalerna utgjordes av datajournaler från Vårdcentralens datasystem ProfDoc III. Med hjälp av medrave4 (program för uthämtning av data ur datoriserade patientjournalsystem) uthämtades data ur journalsystemet för ovanstående studiepopulationer och tidsperiod. Av samtliga journaler valdes 99 st i respektive studiepopulation slumpmässigt ut med hjälp av slumptal i Excel för närmare granskning. Inklusions- och exklusionskriterier a)patienter som fick diagnosen borrelia Alla patienter som fick diagnosen A69.2 (infektion orsakad av borrelia burgdorferi) ensamt eller i kombination med annan borreliarelaterad diagnos t.ex. G01.9 meningit vid bakteriesjukdom som klassificeras annorstädes (neuroborrelios) (n=0) eller M01.2 artrit vid borreliainfektion (n=0) under perioden 2010-01-01 2012-06-30 på Vaxholms Vårdcentral inkluderades i studien. b)patienter som genomgick prov för borreliaserologi Alla patienter som 2010-01-01 2012-06-30 på Vaxholms Vårdcentral genomgick provtagning för borreliaserologi (i labmodulen angivet som serologi 2010 och f.r.om 2011 borrelia-ak s.) inkluderades. Serologier som vid genomläsning av journalen ej visat sig vara för borrelia (t.ex helicobacter pylorii eller Epstein-Barr virus eller liknande) exkluderades. Prover som beställts men som patienten ej tagit exkluderades (n=0). Prover som enligt journaluppgifter tagits på annan klinik exkluderades också (n=0).

7 Granskning av data a)patienter som fick diagnosen borrelia Genom direkt genomläsning av journalen hämtades data ut avseende de kliniska symtom patienten uppvisat/angett vid det nybesök hos läkare som resulterat i att diagnosen satts. De kliniska symtomen grupperades in i symtomgrupper enligt tabell1. Se även flödesschema 1. Tabell 1. Kodnyckel för registrering av kliniska symtom hos patient som fick diagnosen borrelia. Kliniska symtom Kod Akut hudförändring (t.ex rodnad ringformad förändring) 1 Muskuloskeletala besvär (såsom ledvärk, ledsvullnad, muskelvärk) 2 Neurologiska symtom (såsom huvudvärk, radikulit, meningit osv.) 3 Infektionstecken (feber) 4 Kronisk hudförändring (> 6mån tex. atrofi ) 5 Hjärtbesvär (tex arytmi, EKG-förändring) 6 Ospecifika symtom såsom (trötthet, yrsel,sjukdomskänsla) 7 Fästingbett ( i anamnesen senaste 1-6mån) 8 Patientoro 9 Övrig orsak (tex lymfocytom) 10 Fortsatt hämtades även data avseende ålder, kön, preliminär diagnos och slutlig diagnos på samma patienter. Alla data kodades och kopierades till Excel enligt tabell 2. Tabell 2. Matris för registrering av karakteristika för patienter som fått diagnosen borrelia. Ålder Kön Preliminär diagnos Kliniska symtom Borreliaserologi Slutdiagnos 45 1 1 3 0 0 7 2 0 2 1 1 Förklaring: Ålder anges som numerisk siffra. Kön 1= kvinna 2= man. Preliminär diagnos och slutlig diagnos borreliarelaterad =1 och övriga =0. (Kliniska symtom se tabell 1.) För att möjliggöra beräkningar av eventuella åldersskillnader avseende symtompresentationen delades alla patienter in i två åldersgrupper: barn (0-18 år) och vuxna (19-100 år). Ålder hos varje patient bestämdes utifrån det datum alla data extraherades dvs 2012-06-30.

8 borreliadiagnos bekräftas (n=3st) patienter som genomgick serologi (n=12st) oförändrad diagnos (n=7st) alla som fick diagnosen borrelia 2010-01-01-2012- 06-30 n=296st slumpmässigt urval (n=99st)* exklusion (n=197st) patienter som ej genomgick serologi (n=87st) borrelia-misstanke avskrivs (n=2st) Flödesschema 1. Patienter som fick diagnosen borrelia (a) (Förklaring: * Studiepopulationen granskades avseende ålder, och kön, preliminär diagnos och slutdiagnos och om de genomgått prov för borreliaserologi eller inte.) b) patienter som genomgick prov för borreliaserologi Studiepopulation b ) patienter som genomgick prov för borreliaserologi granskades separat. Data avseende den slutdiagnos som patienten fick hämtades ut ur journalen. Som slutdiagnos avsågs den diagnos som ställts i samband med att utredningen för misstänkt borrelia avslutats och där detta framgick direkt eller indirekt av journaltexten tidigast efter att resultatet av provet (akut- eller akut- och konvalescentprov) varit klara. Borreliarelaterad slutdiagnos kodades som 1 och övriga som 0. Data fördes in i tabell 3. Som borreliarelaterad diagnos avsågs här A 69.2 samt ev tilläggsdiagnoser se inklusionskriterierna. Vidare hämtades data också ut, genom direkt genomläsning av journalen, avseende patientens kliniska symtom under det nybesök som föranlett att läkaren beställt provtagning för borreliaserologi. För varje fall gjordes en värdering om provtagningen följt riktlinjerna enligt Läkemedelsverket 2009. Provtagning som genomförts vid klassisk erythema migrans, ospecifika symtom eller uppföljning av behandlingseffekt registrerades som ingen följsamhet till riktlinjerna (följsamhet =0) medan provtagning vid symtom som föranlett misstanke om artrit, akrodermatit, kardit och som del i utredning av neuroborrelios har bedömts som följsamhet enligt riktlinjerna (följsamhet=1). Värderingen har varit subjektiv men har till så stor utsträckning som möjligt betraktat de angivna symtomen och det kliniska statuset i journaltexten.

9 Tabell 3. Matris för patienter som genomgick prov för borreliaserologi Patient nr Slutdiagnos Följsamhet LMV 2009 1 1 1 2 0 0 Totalt 2 2 Förklaring: Borreliarelaterad slutdiagnos=1. Övriga diagnoser = 0. Följsamhet till riktlinjer enl Läkemedelsverket 2009 =1 motsatsen =0. alla som genomgick prov för borreliaserologi 2012-01-01--2012-06-30 (n= 471 st) exkluderas (n=372st) slumpmässigt urval (n=99st)* slutdiagnos borrelia 5% annan slutdiagnos 95% provtagning följt riktlinjer LMV 80% provtagning mot riktlinjer LMV 20% provtagning följt riktlinjer LMV 41% provtagning mot riktlinjer LMV 59% Flödesschema 2. Patienter som genomgick prov för borreliaserologi (b) (Förklaring:* studiepopulationen granskades avseende slutdiagnos och om de kliniska symtomen varit förenliga med Läkemedelsverkets riktlinjer för provtagning med serologi för borrelia.)

10 Statistik Urvalet av patienter skedde med hjälp av slumptal i Excel. Av totalt 296 patienter som fått diagnosen borrelia samt 471 som genomgick prov för borreliaserologi valdes 99 patienter ur vardera studiepopulation ut för närmare granskning. All data fördes in i en Exceldatabas manuellt. Data kopierades sedan till statistikprogrammet PAST för analys och beräkningar. För att bedöma eventuella skillnader i kliniska symtom pga ålder eller kön har signifikansen beräknats med hjälp av Chi-2-test alternativt Fishers exakta test eftersom variablerna bestod av nominalvärden. Vald signifikansnivå var p=0.05 för samtliga signifikansprövningar i studien vilket innebär att p <0.05 betraktas som att en signifikant skillnad förelåg. Resultaten har presenterats i form av deskriptiv statistik för övriga frågeställningar. Etiska aspekter Projektarbetet gjordes i syfte att öka kunskapen om utredning och diagnosticering av borreliainfektioner för patienter på Vaxholms Vårdcentral. All data avidentifierades så att en kod, känd enbart för mig, kunde koppla uppgifterna till journalen, patienten och behandlande läkare. Journalhandlingarna och databasen, inklusive kodnyckeln, förvarades inlåsta och kommer efter avslutad och godkänd kurs att makuleras. Data redovisas enbart i form av statistik på gruppnivå (för att enskild patient eller läkare ej ska kunna identifieras). Personalen på vårdcentralen informerades om att projektet pågick och dess syfte och upplägg. Under perioden som projektets pågick satt det uppe ett anslag väl synligt på vårdcentralen som informerade patienterna och gav dem chans att få svar på ytterligare frågor. Studien påbörjades först när den godkänts av handledare, verksamhetschef och granskningsgrupp på CEFAM. Journalgranskningen skedde i samråd med verksamhetschefen på Vaxholms Vårdcentral. Frånsett integritetsintrånget i patienternas och läkarnas journal bedömer jag att projektet inte innebar några ytterligare olägenheter eller risker och jag anser också att nyttan av den ökade kunskapen övervägde riskerna.

11 Resultat Klinisk symtombild De 99st slumpvis utvalda patienter (av totalt 296st) som under perioden 2010-01-01- -2012-06-30 på Vaxholms Vårdcentral fick diagnosen borreliainfektion A69.2 uppvisade symtom i anamnes och vid klinisk undersökning enligt fig 1. Alla symtom eller kliniska fynd som angavs i journalen togs med i resultatet och således kan en patient ha uppvisat flera symtom samtidigt. Nytillkommen rodnad på huden (mindre än 6 mån duration) i tabellen angivet som hud var den vanligaste sökorsaken. Knappt hälften kom ihåg ett tidigare fästingbett. Få uppgav oro för borrelia eller åtminstone framgick det inte av journalnotaten. Ingen av de undersökta patienterna hade uppgett besvär från hjärtat eller från en långvarig hudförändring > 6 månader. Som övriga symtom förekom 2 st misstänkta borrelialymfocytom. Resterande 2 % på övriga symtom utgjordes i detta fall av 2st journaler med ofullständig anamnes där enbart en borreliadiagnos hade satts utan förklaring avseende symtom. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87% 9% 11% 5% 0 0 10% 48% 7% 4% Figur 1. Klinisk symtombild (enligt journalnotat) hos patienter som fick diagnosen borrelia på Vaxholms Vårdcentral 2010-01-01 2012-06-30. Siffrorna motsvara procentuell fördelning. (n=99).

12 Skillnader i klinisk symtombild pga kön I studiepopulationen med borreliadiagnos var 58 st. kvinnor och 41 st. män. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor i den kliniska symtombilden (tabell 5). Hudsymtom eller i detta fall erytema migrans angavs oftare i de kvinnliga patienternas journal 91 % (n=54) jämfört med männens 80% (n=33), men skillnaden var inte signifikant statistiskt (p=0.069). Tabell 5. Klinisk symtombild och prov för serologi, könsskillnader (n=99st) Kliniska symtom Kvinnor (n=58) Män (n=41) Mellangrupps-skillnad p-värde Hud 93% 80% p=0.069 (Fisher) Muskel-ledvärk 5% 15% p=0.156 (Fisher) Neurologiska symtom 10% 12% p=0.76(fisher) Infektionstecken 7% 2% p=0.40 (Fisher) Ospecifika symtom 9% 12% p=0.74 (Fisher) Fästingbett 48% 56% p=0.54(fisher) Oro för borrelia 5% 10% p=0.44 (Fisher) Övriga symtom 5% 2% p=0.64 (Fisher) Utredning med serologi för borrelia 12% 12% p=1(fisher) Skillnader i klinisk symtombild pga ålder Åldersfördelningen på studiepopulationen redovisas i fig 2. Den yngsta individen var 3 år och den äldsta 91 år. Medelåldern var 51 år och medianåldern 53 år (varians 22). Studiepopulationen var ej normalfördelad. Det fanns ingen signifikant skillnad i kliniska symtom mellan barn och vuxna (tabell 4), men det fanns en trend som pekade på tendenser till skillnad mellan barn och vuxna avseende övriga symtom ( i detta fall borrelialymfocytom som misstänktes hos två barn men ej hos någon vuxen) (p=0.082)

13 antal individer 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ålder Figur 2. Åldersfördelning i studiepopulationen 2012-06-30 hos patienterna som under tidsperioden 2010-01-01 2012-06-30 på Vaxholms Vårdcentral fick diagnosen borrelia. Kurvan representerar en tänkt normalfördelning och synliggör att studiepopulationen avviker från normalfördelningen. (n=99) Tabell 4. Kliniska symtom och prov för serologi, skillnader mellan barn och vuxna (n=99). Kliniskt symtom Barn 0-18 år (n=13) Vuxna 19-100 år (n=86) Mellangrupps-skillnad p-värde Hud 92% 87% p=1 (Fisher) Muskel-ledvärk 0% 10% p=0.60 (Fisher) Neurologiska symtom 8% 12% p=1 (Fisher) Infektionstecken 8% 5% p=0.51 (Fisher) Ospecifika symtom 8% 12% p=1 (Fisher) Fästingbett 38% 53% p=0.38 (Fisher) Oro för borrelia 15% 6% p=0.23 (Fisher) Övriga symtom 15% 2% p=0.082 (Fisher) Utredning med serologi för borrelia 15% 14% p=0.66 (Fisher)

14 Prov för borreliaserologi och påverkan på slutdiagnos Av de patienter som fick diagnosen borrelia genomgick 12 (12 %) prov för borreliaserologi. Hos 7 st. av dessa resulterade provet för borreliaserologi inte i ändrad slutdiagnos, men för 5 st innebar resultatet av borreliaserologin en ändrad slutdiagnos. Hos 3 st. resulterade det i en borreliadiagnos där man förut bara haft misstanke om sådan infektion (bl.a. ett fall av neuroborrelios och ett av borreliaartrit) och i 2 st fall kunde misstanken eller oron om borrelia avskrivas efter provtagningen. Hur stor del av samtliga prov för borreliaserologi som leder till annan slutdiagnos än borrelia Under perioden 2010-01-01- -2012-06-30 togs 471 prov för serologier på Vaxholms Vårdcentral. Av de 99 st. slumpmässigt utvalda, där serologin var för borrelia, resulterade 5 % i en slutdiagnos borrelia och 95 % resulterade i andra slutdiagnoser. Följsamhet till Läkemedelsverkets riktlinjer 2009 hos patienter som genomgått prov för borreliaserologi Hos de som inte fick en borreliadiagnos (95st) hade riktlinjerna följts i 39 fall (41 %). I de fall som provtagningen inte följt riktlinjerna sågs i journalen ofta rutinmässig provtagning i samband med erythema migrans, ospecifik huvudvärk, ledvärk eller trötthet, samt i vissa fall på patientens önskemål eller vid utredning av diffusa/ svårtolkade symtom hos svårdiagnosticerade patienter. Hos de som fick en slutdiagnos som var borreliarelaterad hade provtagningen följt Läkemedelsverkets riktlinjer i 4 av 5 fall (80 %). Majoriteten av dessa rörde sig om patienter som sökt för huvudvärk och nackstelhet, svullna leder och utstrålande smärtor och patienterna antingen hade haft fästing tidigare eller vistades i ett fästingrikt område. 100 80 60 40 20 0 80% slutdiagnos borrelia 39% annan slutdiagnos Figur 3. Följsamhet vid provtagning med borreliaserologi till LMV s riktlinjer 2009 på Vaxholms Vårdcentral 2010-01-01 2012-06-30, hos patienter som genomgått prov för borreliaserologi. Procentuell fördelning med hänsyn till slutdiagnos. Patienter som fick slutdiagnos borrelia (n=5). Patienter som fick annan slutdiagnos (n=94).

15 Diskussion Incidens Incidensen av borrelia har i tidigare svenska studier uppskattats till 69 / 100 000 i södra Sverige. 13 I denna studie fann man att 296 individer på Vaxholms Vårdcentral diagnosticerades med borrelia under tidsperioden som studerades (2,5 år). Utslaget på ca 10 000 invånare i Vaxholms kommun medför detta en incidens på 1230/100 000 dvs nästan 18 ggr högre. Siffrorna kan möjligen vara lite missvisande eftersom Vaxholm har en större folkmängd sommartid under turistsäsongen men talar ändå för att Vaxholm antingen är mer högendemiskt än södra Sverige eller att vi överdiagnosticerar borrelia. Ett annat alternativ är förstås att borrelia underdiagnosticeras på platser där den är än mer ovanlig. Klinisk symtombild Resultaten visade inte oväntat att hudförändringen eller erythema migrans var den klart vanligaste sökorsaken. Siffran 87 % var dock något högre än uppskattningarna från Läkemedelsverkets 70 % 2,7 men närmar sig sifforna från studier i södra Sverige med incidens på 77 %. 14 Möjligen kan det bero på att en del av dessa hudreaktioner i själva verket har varit vanliga bettreaktioner men som ändå tolkats som borrelia och behandlats enligt detta. Neurologisk och ospecifika symtom förefaller inte ovanliga (11 %) och kan jämföras med primärvårdsstudier i Danmark där man i 13 % haft misstanke om neuroborrelios. 10 En studie från södra Sverige 2001 uppgav en incidens på neuroborrelios på 16 % vilket ligger något högre än data från den här studien 13. När det gäller utredning av misstänkt neuroborrelios kan man i den här studien i Vaxholm se brister. Många har haft diffusa symtom och svag misstanke om neuroborrelios men ändå fått antibiotikabehandling medan andra har haft starkare misstanke men avskrivits då serologi för borrelia varit negativ. Tänkvärt är att upp till 20 % av serologierna för borrelia är negativa tidigt i förloppet vid neuroborrelios 14, vilket belyser vikten av uppföljning med patienter med en eventuell borreliasjukdom men med negativ serologi. Muskel- och ledvärk är ej heller ovanligt i studien men få av patienterna har haft en kliniskt ren artritbild såsom vid borreliaartrit och många har utretts med serologi trots avsaknad av artritstatus och bild mer som vid migrerande ledvärk utan klar fästinganamnes. I dessa fall kan man tänka på att borreliaartrit ofta drabbar en stor led (ofta knä) på platsen för tidigare fästingbett och att serologierna är positiva för IgG i 100 %. 4 Borreliaartrit är dock en ovanlig diagnos och danska studier visar en incidens på knappt 2.3 % 14 En studie från södra Sverige 2001 uppger incidens på 7 % men pekar också på att det finns en association mellan infekterande borreliaart och den kliniska bilden: så att borrelia afzeeli som är vår vanligaste patogen (93.9 %) oftast förorsakar hudinfektion medan borrelia burgdorferi garinii (6,1 %) är den som står för den stora delen av insjuknande i neuroborrelios och den i Europa vanligt förekommande borrelia burgdorferi senso stricto oftare ger upphov till ren artrit/ledinflammation. 13

16 Att få notat uppgav oro kan ev bero på att frågan är felformulerad. Man kan ju naturligtvis tycka att alla som söker med symtom efter ett fästingbett visserligen har oro över borrelia (annars hade de ju inte sökt), men i detta fall har jag bara bedömt det som ett positivt utfall om det uttryckligen stod i texten att patienten hade oro för borrelia, vilket kan tala för en mer uttalad oro hos patienten. En annan möjlig förklaring är att kunskapsläget hos studiepopulationen om infektionen är bra och obefogad oro eller rädsla inte förekommer i någon större utsträckning. Vi har inte några misstänkta hjärtbesvär orsakade av borrelia. Detta stämmer dock överrens med en Engelsk undersökning från 2008 där man tittade på symtom hos 88 patienter som provtagits med borreliaserologi. 15 I den undersökningen hade man heller inget fall av misstänkt kardit och ej heller av klassisk artrit. 15 Kanske är detta en bortglömd sjukdomsmanifestation och torde säkerligen finnas åtminstone som en differentialdiagnos i huvudet på en allmänläkare i skärgårdsmiljö eller så står det helt enkelt för att det är en ovanlig sjukdomsmanifestation. Kronisk hudförändring eller akrodermatit är inte heller representerad men kan förklaras av generösa antibiotikaförskrivningar till misstänkt hudborrelia. Om vi behandlar alla som eventuellt är erytema migrans och några till är det mindre sannolikt att vi ser några senmanifestationer av infektionen. Som övriga symtom finns två fall av totalt 99 patienter där misstanke funnits om borrelialymfocytom. Det stämmer väl överrens med tidigare data som talar på incidens av några få procent. 4,16 Skillnader i kliniska symtom pga ålder eller kön Studien visade inga signifikanta skillnader mellan symtom beroende på ålder eller kön. Men teoretiskt kunde man ju ha tänkt sig en viss skillnad då framförallt barn och ibland mycket gamla människor har svårt att beskriva symtom och läkaren till en större del är beroende av observationer från utomstående och den kliniska bilden. Att erytema migrans kan se olika ut hos kvinnor och män har ju visats i en svensk studie från Lund 7, men den här studien visade inga skillnader i kliniska symtom beroende på kön även om just erytema migrans utseende ligger utanför studiens ramar. Att den undersökta studiepopulationen hade en övervikt av äldre och att majoriteten var kvinnor stämmer väl överrens med tidigare kända data. 17 I Sverige tyckts kvinnor drabbas oftare än män och även ha tendens till att reinfekteras. 17 Åldersgruppen >45 åriga kvinnor tycks särskilt utsatt, eventuellt pga förändrat immunförsvar. 17 Hur stor andel av alla blodprov för borreliserologi som leder till annan slutdiagnos än borrelia Det mest intressanta med granskningen av provtagningen för borreliaserologi var att bara 5 % av provresultaten leder till en borreliadiagnos. Sannolikt står detta för att vi tar många prover på patienter med diffusa symtom och vaga indikationer. Följsamhet till riktlinjer LMV 2009 Att vi tar många prov på vaga indikationer styrks ju också av den låga följsamheten till LMV s riktlinjer 2009 (41 %). Detta kan jämföras med amerikanska studier från 2004 som visade att ungefär 27 % av all serologisk provtagning för borrelia av utfördes på felaktig grund 18,53 % var inom gränsen för godkända och endast 20 % på helt korrekt indikation.

17 Risken för felaktigt test ökade, i den studien, om patienten hade bett om provtagningen, om provet ordinerats av en läkare inom akutsjukvård (jmf med andra specialiteter) eller om provet föregåtts av ett fästingbett (notera att enbart ca 0.5 % av alla fästingbett ger upphov till borrelia 6 ). Man framhåller i den här studien vikten av att ta prov på rätt indikationer och inte för tidigt i förloppet. Det kan tilläggas att i denna studie hittades 1 fall av borrelia trots att provtagningen i detta fall stred mot riktlinjerna, oklart var dock om provet visade på en äkta borrelios eller om det var falskt positivt. Varför många prov tas på vag indikation och risker med detta Varför läkargruppen tar så många prov för borreliaserologi är oklart. Enligt studien är det dock inte pga att patienterna i någon stor utsträckning visar oro för borrelia. Möjligen finns här okunskap hos läkarna om diagnostikmetoden i sig eller en rädsla att missa en borreliainfektion. En möjlighet är också att vi tar provet för att kunna avskriva borrelia hos en patient med diffusa symtom. Med facit i handen är detta ett dåligt alternativ eftersom man dels riskerar att missa en neuroborrelios (där ryggmärgsprov också behövs för diagnos) och dels riskerar att få falskt positiva svar hos en individ som tidigare haft en borreliainfektion. En relativt ny dansk studie från 2010 har också tittat på bakgrundstitrar av antikroppar hos frisk befolkning och i vissa grupper ligger den över 5 % (friska blodgivare i Danmark). 14 I en skärgårdskommun där många drabbas av fästingbett vid upprepade tillfällen finns säkert ännu större andel människor med bakgrundstitrar vilket belyser vikten av noggrann klinisk och anamnestisk bedömning av patienten så att denne inte riskerar en falsk positiv diagnos (t.ex. vid förekomst av gamla antikroppar efter en tidigare infektion). Styrkor och svagheter Styrkan med denna studie är att 198 slumpvis utvalda patienter ur en tidigare okänd population har granskats och värdefulla data avseende utredning och diagnosticering av borrelia har blivit kända. Journalstudien begränsas som förväntat av journalföringen. Det kan tänkas att symtom som läkaren uppfattat viktiga noterats men att andra symtom som funnits hos patienten men som denne inte kunnat beskriva har fallit bort. Det kan också tänkas att pålästa patienter som själva tror att de drabbats av borrelia uppgett symtom som är välkända vid borrelia men utlämnat andra mer oklara symtom som kan ha påverkat bedömningen. En annan svaghet är diagnossättningen. I primärvårdens datajournaler registreras alla borreliamanifestationer under samma kod A69.2 borreliainfektion. I och med detta är det svårt att få översikt över vilken typ av borreliainfektion läkaren har misstänkt eller bekräftat om inte detta har framkommit av journaltexten indirekt. T.ex. skiljer koderna inte på akut erytema migrans, neuroborrelios eller kronisk akrodermatit. Det finns också en risk att patienter som efter sitt nybesök på vårdcentralen har blivit sämre och sökt akut och därigenom ha fått en borreliadiagnos som vi inte kan se eftersom vi saknar gemensamt journalsystem med övriga vårdinrättningar.

18 Implikationer Studien kan ligga till grund för framtida kvalitetsförbättringsarbeten på Vaxholms Vårdcentral eller för nya primärvårdsstudier om borrelia. Framtida studier I framtiden behövs mer forskning kring erytema migrans naturalförlopp både i den kliniska bilden och kanske samtidigt genom att följa prov för borreliaserologier så att vi kan lära oss när och om vi behöver gå in med antibiotikabehandling och i så fall i vilket skede. Det skulle utöver detta vara intressant om man kunde ta fram klara riktlinjer (liknande CENTORkriterierna för halsfluss) för borrelia så att vi kan skärpa vår förmåga att ta prov på rätt indikationer. Avseende vårt arbete på Vaxholms Vårdcentral hade det varit intressant att ta reda på varför vi tar så många prover för borreliaserologi. Det är svårt att få reda på detta bara genom studier av journaler. En enkät till läkargruppen eller riktade intervjuer skulle möjligen ha kunnat bidra med mer information kring detta för att i framtiden kunna möjliggöra förändringar. Slutsats Erytema migrans var det vanligaste symtomet hos våra patienter med misstänkt borrelia. Det fanns inga signifikanta skillnader hos våra patienter i den kliniska symtombilden avseende ålder eller kön. Av de patienter som fick den preliminära diagnosen borrelia genomgick 12 % prov för borreliaserologi. Hos 5 av dessa förändrades slutdiagnosen. Prov för borreliaserologier användes frekvent och bara 5 % av dessa ledde till en borreliadiagnos. I 41% av fallen skedde provtagningen i enlighet med Läkemedelsverkets riktlinjer 2009 för borreliautredning hos de patienter som fick slutdiagnosen borrelia.

19 Referenser 1. Information om fästingburna sjukdomar: borrelia, www.smittskyddsinstitutet.se, reviderat 2008-12-10 10:54 läst 2012-05-19 22:56. 2. Farmakologisk behandling av bakteriella hud-och mjukdelsinfektioner- ny rekommendation. Läkemedelsverket 5: 2009; 13-14. 3. Stanek G., Fingerle V, Hunfeld K-P, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A. et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe, Clin microbiology and inf; jan 2011,17: 69-79 4. Läkemedelsbehandling av borreliainfektion ny rekommendation, Läkemedelsverket 4: 2009; 12-17. 5. Naila Makhani, Shaun K. Morris, Andrea V. Page, Jason Brophy, L.Robbin Lindsay, Brenda L Banwell et. al, A twist on Lyme: the Challenge of diagnosing European Lyme Neuroborreliosis, Journal of Clin Microbiol,Jan 2011; 49(1): 455-457 6. Stjernberg L, Berglund J. et.al Risk of acquiring tick bites in south-east of Sweden. Scand J Infect Dis 2002; 34: 840-4 7. Bennet L.et.al Erythema migrans in primary health care. Lunds Universitet 2005. 8. Vårdprogram för handläggning av borrelia i primärvården genom Stockholms läns landsting, www.viss.nu reviderat mars 2012 läst: 2012-05-19 23:02. 9. Kalish RA, McHugh G, Granquist J, Shea B, Ruthazer R, Steere ACl. Persistence of immunoglobulin M or immunoglobulin G responses to Borrelia burgdorferi 10-20 years after active Lyme disease. Clin Infect Dis 2001; 33; 780-785 10. S Hammers-Berggren, A M Lebech, M Karlsson, B Svenungsson, K Hansen, G Stiernstedt. Serological follow up after treatment of patients with erythema migrans and neuroborreliosis. J Clin Microbiol 1994 june 32(6): 1519-25 11. Frida Duell. Nya hälsorisker i ett förändrat klimat. Moderna läkare 01-2012 årgång 71: 6-7 12. Hed Fredrik. Pia Forsberg om fästingar som egentligen inte är så farliga. LäkemedelsVärlden 4:e juni 2012: 26. 13. Katharina Ornstein, Johan Berglund, Ingrid Nilsson, Ragnar Norrby, Sven Bergström. Characterization of Lyme borreliosis isolates from patients with erythema migrans and neuroborreliosis in soutern Sweden. J Clin Microbiol, 2001 april 39(4):1294-98 14. Ram B Dessau, Jette M Bangsborg, Tove Ejlertsen, Sigrudur Skarphedinsson, Henrik C Schönheyder. Utilization of serology for the diagnosis of suspected Lyme borreliosis in Denmark: Survey of patinents seen in general practice. BMC Infect Dis 2010; 10: 317. 15. J K Lovett, P H Evans, S O Conell, N J Gutowski. Neuroborreliosis in the south west of England. Epidemiol Infect 2008, dec 136 (12):1707-1711 16. Berglund Johan. Borreliafall beskrevs i Läkartidningen 1909. Läkartidningen 2004: nr1-2: volym 101:109-114 17. Jarefors Sara, Bennet Louise, Elin You, Pia Forsberg, Christina Ekerfelt, Johan Berglund, Jan Ernerud. Lyme borreliosis reinfection:might be explained by a gender difference in immune response. Immunology 2006 june 118(2):224-235

20 18. Alan H Ramsey, Edward A Belongia, Po- Huang Chyon, Jeffrey Davis. Appropriatness of Lyme Disease serologic testing. Ann Fam Med 2004, july 2(4) 341-344.

21 Bilaga 1 Klinisk manifestation och diagnostik av borrelia. [Fritt efter Läkemedelsverket 4:2009] Terminologi Kliniska tecken Primär diagnostik Stödjande diagnostik i specialfall Erythema migrans Expanderande blåröd hudlesion >5cm, en eller multipla, med eller utan feber Klinisk bild - Lymfocytom Blåröd tumor, ca 1-5 cm stor på öra, bröstvårta eller scrotum Klinisk bild Serologi IgG 70% Akrodermatit Långvarig blåröd missfärgning av huden distalt på extremitet, ev atrofi och sensorisk neuropati, ev ödem Serologi IgG 100% Histologi Neuroborrelios Meningit/ facialispares/annan perifer pares/meningoradikulit/ myelit/encefalit Borreliaspecifika antikroppar i likvor, serologi/likvorkvot serologi Artrit Kardit Akut eller återkommande ledsvullnad i en eller flera stora leder, knä typiskt. Andra rimliga orsaker utesluts. Retledningsrubbning, AVblock II-III. Andra rimliga orsaker utesluts. Serologi IgG 100% serologi PCRledvätska -

22