Anemi och järnbrist i ett kliniskt perspektiv Stefan Lindgren, Sektionen för gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Anemi Funktionell definition: Otillräcklig syrgastransporterande kapacitet i blodet. Optimal Hb nivå för varje individ Operativ definition: Kvinnor <120 g/l Män <130 g/l Anemi. Principiella orsaker. A. Primär benmärgssjukdom B. Brist på byggstenar järn, B 12, folat C Förkortad överlevnad hemolys C. Förkortad överlevnad hemolys D. Anemia of chronic disease E. Njursjukdom, leversjukdom, hypotyreos 1
Anemi. Klinisk bedömning. Vägledande laboratoriekaraktärisering Anamnes Status Lab prover Undersökningar (Hb) MCV LPK TPK Retikulocyter CRP Mikrocytär anemi Makrocytär anemi MCV lågt, reticulocyter normala eller låga Mikrocytär anemi utan märgsvar Misstänk järnbrist Tag ferritin och F-Hb x 3-6 MCV lågt, reticulocyter förhöjda Mikrocytär anemi med märgsvar Misstänk thalassemi MCV högt, reticulocyter normala eller låga Makrocytär anemi utan märgsvar Misstänk brist Tag B 12, folat, ferritin MCV högt, reticulocyter höga Makrocytär anemi med märgsvar Misstänk hemolys Ferritin sänkt Järnbristanemi utred orsaken Anemi, ferritin lågt, F-Hb positivt GI-blödning Rektoskopi, gastroskopi koloskopi A. Makrocytär anemi med isolerad B12-brist Misstänk perniciosa B. Makrocytär anemi med kombinerad brist Misstänk malabsorption Transglutaminasantikroppar. Ev. tunntarmsbiopsi C. Makrocytär anemi, inga brister Misstänk MDS, remittera Om B 12 är lågt/normalt, mät metylmalonat Normocytär anemi MCV normalt, reticulocyter normala eller låga + annan känd sjukdom Sekundär anemi? MCV normalt, reticulocyter förhöjda Misstänk hemolys alt MDS MCV normalt, reticulocyter normala eller låga, ingen annan sjukdom Kombinerad brist? Kontrollera ferritin, B 12, folat Om dessa är normala: MDS? Annan blodsjukdom? 2
Funktionell järnbrist Mikrocytär/normocytär anemi Högt S-ferritin, högt CRP Järn bindes i makrofager och enterocyter Järnupptaget från tarmen blockeras Låg transferrinmättnad, förhöjd löslig transferrinreceptor, förhöjt antal hypokroma erytrocyter Svarar bra på intravenöst järn Behandling av järnbrist 200 mg järn peroralt per dag Om benmärgen är frisk och orsaken till järnbristen undanröjd, bör Hb stiga med 7-10 g/l per vecka Alternativt järnkarboxymaltos intravenöst 1g varannan var tredje vecka Järnsubstitution vid kroniska förluster Ex. Hypermenorrhé Angiektasier i i digestionskanalen Anemia matters Iron deficiency matters Bättre fysisk och psykisk livskvalitet om Hb höjs till normala nivåer Sannolikt/troligtvis har järnbrist i sig också sådana effekter Sträva efter normala järndepåer 3
Hepcidin framtida användningsområden Analys i serum för karakterisering av inflammationsmedierad anemi Behandling av hereditär hemokromatos Hepcidinantagonister för behandling av inflammationsmedierad anemi Absolut järnbrist ACD Järnbrist osannolikt Ferritin (µg/l) <30 30-200 >200 Transferrinmättnad <16% <16% Definition under utvärdering : Ferritin <100 eller Ferritin 100-300 i kombination med TSAT <20 Definition av järnbrist Otillräcklig tillgång på järn för att möta erytropoesens behov Causes of iron deficiency Blood loss Decreased absorption Increased demand due to increased red blood cell (RBC) production after ESA treatment Functional Iron Deficiency (FID) Chronic inflammation blocking the release of iron from the reticuloendothelial system (RES) FID 4
Anemia of chronic disease (ACD) Occurs in patients with Chronic Immune Activation Ferritin, ITT population (LOCF) All patients Underlying causes: Infections (acute and chronic) Cancer (hematologic and solid tumors) Autoimmune diseases (rheumatoid arthritis, LED, vasculitis, sarcoidosis, Inflammatory Bowel Disease) Chronic renal disease and inflammation Chronic Heart Failure Vägledning för behandling av järnbrist vid IBD Hb > 120 g/l (kvinnor) Hb > 130 g/l (män) Ferritin < 30 µg/l Hb 100-120 g/l Ferritin < 100 µg/l Transferrinmättnad < 16% Hb < 100 g/l Ferritin < 200 µg/l Transferrinmättnad < 20% Total dos i v järn 1 g Total dos i v järn 2 g Total dos i v järn 2-3 g Om otillräcklig effekt efter 4-6 v: Addera epoetin 150 E/kg/v 5