2010 Beskrivning av kvalitetsindikatorer för omhändertagande av kroniskt obstruktiv lungsjukdom(kol) på Skytteholms Vårdcentral

2010 Beskrivning av kvalitetsindikatorer för omhändertagande av kroniskt obstruktiv lungsjukdom(kol) på Skytteholms Vårdcentral Mattias Schmidt, ST-läkare i allmänmedicin Handledare: Anna Nager, MD, PhD Foto: Sjöberg Bild Idag cool, i morgon KOL. Tobaksrökning är den dominerande orsaken till KOL. Rökstopp har därför första prioritet! Mattias Schmidt Solna Centrum Vårdcentral(f.d. Skytteholms Vårdcentral)

Innehållsförteckning Rubrik Sidan Sammanfattning 3 Introduktion 4 Metod 6 Etik 8 Resultat 9 Diskussion 11 Referenser 16 2

Sammanfattning Inledning Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom. Tobaksrökning är den viktigaste orsaken. Överdödligheten hos KOL-patienter är betydande, men KOL är oftast möjlig att förebygga och kan även behandlas hos många patienter. Rökstopp är en central del. Då majoriteten av KOL-patienterna kontrolleras i primärvården, är det av största vikt att kvaliteten på vården där är optimal för att minska mortalitet och morbiditet för denna patientgrupp. Syfte Beskriva omhändertagandet av KOL-patienter på Skytteholms Vårdcentral genom att mäta kvalitetsindikatorer. Frågeställningar Hur många patienter med KOL-diagnos finns på Skytteholms Vårdcentral? Hur stor andel av dessa har genomgått en årlig uppföljning av KOL? Hur stor andel är rökfria? Hur stor andel har gjort spirometri? Hur stor andel har noterad aktuell längd/vikt? Finns det på Skytteholms Vårdcentral en särskild KOL-mottagning och tillgång till spirometer, nebulisator och pulsoxymeter? Resultat Det fanns 139 KOL-patienter (83 kvinnor och 56 män) på Skytteholms Vårdcentral. Av dessa hade 71 % haft ett läkarbesök gällande KOL-uppföljning inom 1½ år. Det fanns uppgift om att 55 % var rökfria. Hos 84 % fanns uppgift att spirometri gjorts. Hos 58 % fanns aktuell längd/vikt noterad i journalen. Vad gällde strukturkvaliteten saknades särskild KOLmottagning, men adekvat utrustning fanns. Slutsats Denna studie visar att vissa kvalitetsindikatorer för KOL-patienter på Skytteholms Vårdcentral kan förbättras, framförallt dokumentation av genomgången spirometri, nutritionsstatus och rökvanor. Det är även mycket angeläget att arbeta för att minska andelen rökare bland KOL-patienterna på Skytteholms Vårdcentral. 3

Introduktion Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom. Sjukdomen karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion, som manifesterar sig som sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri. Kvoten avseglar hur snabbt en person kan tömma sina lungor vid en forcerad utandning. Att KOL-patienter drabbas av luftvägsobstruktion beror på en kombination av bronkiolit, alltså inflammatoriska förändringar i de små perifera luftrören, samt av emfysem som medför försämrad lungelasticitet (1). Patogenesen involverar kronisk inflammation som samverkar med oxidativ stress och proteinas-/antiproteinasobalans (2). Tobaksrökning är den viktigaste orsaken (3). Epidemiologiska studier tyder på att antalet personer med KOL i Sverige ligger mellan 400 000 och 700 000 (4). KOL är ovanlig före 40-årsåldern men ökar starkt med stigande ålder. Överdödligheten hos KOL-patienter är betydande (5). KOL är i de allra flesta fall möjlig att förebygga och kan även behandlas med gynnsam effekt hos många patienter. Rökstopp är en central del av behandlingen och kan förbättra lungfunktionen, men framför allt hejda progressen av sjukdomen (3). Patienter med KOL som vill sluta röka bör erbjudas läkemedel i kombination med professionellt stöd och uppföljning. Vad gäller farmakologisk behandling av KOL, finns det en behandlingstrappa utifrån stadium av sjukdomen. Sjukdomen delas in i fyra stadier enligt den internationella rekommendationen GOLD. Hos patienter med KOL-stadium 1 eller 2 (tidigare svenska benämningar var preklinisk respektive lindrig KOL ) som har symtom kan man pröva kortverkande eller långverkande bronkdilaterare. Vid svårare sjukdom rekommenderas tillägg av inhalationssteroider. Vid kronisk andningssvikt kan syrgasbehandling krävas (1). Då majoriteten av KOL-patienterna kontrolleras i primärvården, är det av största vikt att kvaliteten på vården där är optimal för att minska mortalitet och morbiditet för denna patientgrupp. Faktorer som har lyfts fram som centrala (bland annat av ett av primärvårdens kvalitetsregister pv-kvalitet är: *Att registrera diagnosen. *Rätt behandling. *Rätt uppföljning (6). 4

Det är således viktigt att vara frikostig med spirometriundersökningar hos patienter där man kan misstänka KOL. Det är också viktigt med årliga kontroller för uppföljning av progress, rökstopp samt för utvärdering av farmakologisk och icke-farmakologisk behandlingseffekt (7). Minskad vikt är ett tecken på försämring av KOL och vissa patienter med svår KOL kan behöva kosttillskott. Därför är det angeläget att också kontrollera vikten vid årlig kontroll av patienter med KOL (7). En annan viktig del är givetvis även att patienterna erbjuds ordentlig information om sin sjukdom. Det finns endast ett fåtal tidigare studier som har undersökt kvaliteten på omhändertagandet av KOL-patienter inom primärvården(8-11). En av studierna, från år 2010, visade att endast 59 % av KOL-patienterna i studien hade genomgått spirometri i samband med diagnostillfället(8) Vid genomgång av specialistexamensuppsatser inom allmänmedicin i Sverige under perioden 2005-2008 hittades ingen studie angående KOL-patienter och kvalitetsgranskning (12). Syfte Syftet med denna studie är att mäta och beskriva vissa kvalitetsindikatorer för omhändertagandet av KOL-patienter på Skytteholms Vårdcentral. Frågeställningar Patienter #Hur många patienter med KOL-diagnos finns på Skytteholms Vårdcentral? -Hur stor andel av dessa följs årligen(d.v.s. har en journalanteckning gällande behandling och uppföljning av KOL inom 1½ år från mättillfället)? -Hur stor andel av dessa är rökfria? -Hur stor andel av dessa har gjort spirometriundersökning? -Hur stor andel av dessa har noterad aktuell längd/vikt i journalen? Strukturkvalitet (13): Finns det en speciell mottagning för KOL-patienter på vårdcentralen/enheten? Finns det spirometer på vårdcentralen/enheten? Finns det nebulisator för akutbehandling på vårdcentralen/enheten? Finns det pulsoxymeter på vårdcentralen/enheten? 5

Metod Material Skytteholms Vårdcentral hade under studietiden 080710-100110 ca 5500-7000 listade patienter. En relativt stor del av patienterna på Skytteholms Vårdcentral är äldre personer. Det bedöms att det är förhållandevis låg grad av psykosocial problematik i patientklientelet (personlig kommunikation med Samuel Sultani, verksamhetschef för Skytteholms Vårdcentral, Hagalund Frösunda Vårdcentral och Hallonbergens Vårdcentral). Metod Detta är en deskriptiv studie där en genomgång av ovan angivna kvalitetsindikatorer gjordes. Via vår datahjälp erhölls rapporter på de patienter som fått diagnosen KOL(J44) före 080710(dvs. 1½ år före mättillfället 100110) I rapporten framgick namn och födelsedata. Det noterades med hjälp av listningssystemet ListOn att vi hade 5497 listade patienter 080710. Studiepopulationen gicks systematiskt igenom av författaren och respektive kvalitetsindikator noterades i ett formulär, där det även framgick kön och födelseår på patienten. När det noterades att spirometri ej hade gjorts innebar detta att det inte gick att hitta någon information om huruvida spirometri var gjord. Sökning gjordes i alla journalanteckningar för att hitta information om rökning, inte bara under rubriken tobak. Det noterades att information om rökning saknades om det ej fanns aktuell (inom studietiden) information om rökvanor. Årlig kontroll definierades i detta projekt som att det fanns en journalanteckning gällande behandling och uppföljning av KOL inom 1½ år från mättillfället(100110). Sökning gjordes i både journalsystemet Swedestar samt Take Care (som Skytteholms VC bytte till i november 2009 och dessförinnan hade läsfunktion i). Några enstaka patienter har gått på sina KOL-kontroller på lungkliniken och då har uppgifterna hämtats därifrån. Patienter som avlidit inom 1½ år innan studietiden, patienter som fått sin KOL-diagnos senare än 1½ år före sökningen samt patienter som listat sig på annan vårdcentral under studietiden exkluderades. 6

Formuläret skapades i Excel och avkodades och av 245 patienter i rapporten, kvarstod 139 stycken efter exkludering enligt ovan. I flera fall hade även patienter fått en felaktig diagnos, exempelvis barn som fått diagnosen Kroniskt obstruktiv bronkit och som därmed fanns med i den ursprungliga rapporten och dessa patienter exkluderades också. Patienter som fått diagnosen KOL, trots att spirometriresultatet ej stödde diagnosen, har däremot inte exkluderats i denna studie. 7

Etik Ett visst mått av integritetsintrång kan man tänka sig att projektet innebar då det ingick journalgranskning. Någon övrig risk kan man inte säga att individerna utsattes för. Nyttan för KOL-patienterna på Skytteholms Vårdcentral är som vid all kvalitetsgranskning att det kan leda till att det sker en belysning av vad som kan förbättras i vården av den aktuella patientgruppen. Då det rörde sig om en kvalitetsgranskning inhämtades ej samtycke från patienterna, däremot godkändes granskningen av verksamhetschefen. KOL-patienterna garanterades anonymitet vid presentation av resultaten genom att varje individ avkodades och inga personuppgifter som går att knyta till en viss individ redovisades. Endast den som genomförde studien har haft tillgång till datamaterialet där personuppgifter fanns tillgängliga. Datamaterialet med patientuppgifter förvarades i låst rum. Den som gick igenom patientjournalerna är leg läkare anställd inom landstinget och omfattades av sedvanlig tystnadsplikt. Därför anser författaren att sammanfattningsvis fanns ingen risk för att någon patient skulle skadas. Projektet var en kvalitetssäkring och formell etikprövning krävdes således ej. 8

Resultat Tabell 1 visar antal och andelar kvinnor och män med KOL uppdelat på kvalitetsindikatorer. Sammanlagt 139 patienter varav 83 kvinnor och 56 män hade fått diagnosen KOL på Skytteholms Vårdcentral före 080710. Antalet listade patienter var 5497 vilket innebar att 3 % hade fått diagnosen KOL. Av dessa hade 71 % haft ett läkarbesök gällande KOL-uppföljning inom 1½ år. Hos 89 % av KOL-patienterna var aktuella rökvanor registrerade och det fanns uppgift att 55 % av samtliga KOL-patienter var rökfria. Hos 84 % fanns uppgift om genomgången spirometri. Hos 58 % fanns aktuell längd/vikt noterad i journalen. Tabell 1. Antal och andelar kvinnor och män med KOL uppdelat på kvalitetsindikatorer. Kvinnor n=83 Män n=56 Totalt n=139 Årlig 55 (66 %) 43 (77 %) 98 (71 %) kontroll Rökfria 43 (52 %) 33 (59 %) 76 (55 %) Rökare 29 (35 %) 19 (34 %) 48 (35 %) Aktuella 72 (87 %) 52 (97 %) 124 (89 %) rökvanor registrerade Gjort 71 (86 %) 46 (82 %) 117 (84 %) spirometri Aktuell längd/vikt 46 (55 %) 35 (63 %) 81 (58 %) 9

Figur 1 visar åldersfördelningen för KOL-patienterna. Den yngsta var 42 år och den äldsta 96 år. Medianålder för KOL-patienterna var 72 år. Den 25: e percentilen var 64 år och den 75: e percentilen var 80 år. Y 96 90 84 78 72 66 60 54 48 42 C Figur 1. Box-plot av åldersfördelning på KOL-patienterna Strukturkvalitet Vad gäller strukturkvalitet fanns det på vårdcentralen nebulisator, pulsoxymeter och spirometer. Dock kunde bara en sköterska på vårdcentralen hantera spirometern, varför utrustningen inte användes under den period som sköterskan var föräldraledig. Vårdcentralen hade ingen speciell mottagning för KOL-patienter. 10

Diskussion Denna studie visar att 3 % av patienterna på Skytteholms Vårdcentral hade diagnosen KOL. Av dessa hade 71 % gjort en årlig kontroll. Hos 89 % fanns registrerade rökvanor, varav 55 % var rökfria. Genomgången spirometri var registrerad hos 84 % och vikt och längd var registrerad hos 58 %. Kvalitetsregister för primärvården Avseende kvalitetsindikatorer för omhändertagande av KOL-patienter på vårdcentraler har författaren endast hittat ett fåtal tidigare studier(8-11)men ingen av dessa använde samma metod. Svensk Förening för Allmänmedicin har samlat kvalitetsindikatorer för KOL-patienter i Kvalitetsregister för primärvården (Kfp)(6). Till detta register har enskilda vårdcentraler i Sverige frivilligt skickat in data om bl a omhändertagandet av KOL-patienter Jämförelse av kvalitetsindikatorer för KOL-patienter med detta register är därför intressant. Mätningen av kvalitetsindikatorerna i Kfp skilde sig dock något jämfört med vår studie. I Kfp inkluderades endast patienter som var >45 år. Inte heller alla individer med KOL från en vårdcentral ingick i Kfp, utan ett urval(ej säkert om slumpmässigt). Dessutom var i Kfp uppgiften om genomgången spirometri för endast de senaste två åren registrerad. I vår studie noterades däremot uppgiften om genomgången spirometri någonsin var gjord. I nedanstående diskussion har jämförelse gjorts bland annat med uppgifter ur Kfp från år 2008. Prevalens KOL Andelen med KOL-diagnos på Skytteholms Vårdcentral var 3 %. Enligt en epidemiologisk studie från 1996 var prevalensen KOL i Sverige 8-14% (beroende på diagnoskriterier) bland individer >45 år. Denna prevalens baserades på hela befolkningen i ett område och inte på individer som hade sökt primärvård (14). Den lägre andelen KOL-patienter på Skytteholms Vårdcentral beror sannolikt dels på att prevalensen beräknats på alla åldersgrupper och dels pga av att den endast är beräknat på individer som har sökt primärvård. Författaren har inte hittat någon motsvarande prevalenssiffra för individer som söker primärvård (någon tydlig uppgift erhölls ej heller från Kfp). 11

Årlig uppföljning Det är svårt att dra några säkra slutsatser kring att knappt 30 % av KOL-patienterna inte hade följts årligen för sin KOL. Relevansen av årlig kontroll påverkas ju av vilket stadium av KOL-sjukdomen patienten har och om han eller hon har slutat röka. För att bedöma detta skulle således mer detaljerade journalgranskningar, som går utanför denna studie, behöva göras. Det är också svårt att uttala sig om orsakerna till resultaten. Att en patient ej varit på årlig kontroll kan exempelvis bero på bristande rutiner på vårdcentralen, men kan även bero på att patienten själv valt att avstå sådan kontroll. Att kalla alla KOL-patienter på årlig kontroll, såsom exempelvis ofta görs med diabetespatienter, kan vara ett möjligt sätt att förbättra andelen KOL-patienter som kontrolleras årligen. Å andra sidan har författaren har inte funnit någon studie som har visat om årlig kontroll av KOL-patienter påverkar morbiditet och mortalitet eller är kostnadseffektivt. Sannolikt är det svårt att genomföra sådana studier. Rökning Hos 89 % av KOL-patienterna var aktuella rökvanor registrerade i journalen. Av dessa var 55 % rökfria. I Kfp var i medeltal 60 % av KOL-patienterna rökfria, vilket stämmer relativt väl med andelen rökfria KOL-patienter på Skytteholms Vårdcentral. Rökstopp är den viktigaste åtgärden vid KOL och det näst viktigaste är att förhindra återfall i rökning (3). Det är därför mycket angeläget att öka andelen rökfria bland KOL-patienter. Skytteholms Vårdcentral erbjuder ingen specifik mottagning för rökavvänjning och har inte heller tillgång till personal med särskild utbildning i detta. Undersökningar från 2009 visar att mellan 56 och 73 procent av vårdcentralerna erbjuder tobaksavvänjning, dock är intensiteten ofta mycket låg. Sexton av 21 landsting anser sig inte ha tillräckliga resurser för tobaksavvänjning. Ändå tillhör Sverige den majoritet av länder i världen som enligt WHO:s ramkonvention om tobakskontroll förbundit sig att aktivt erbjuda tobaksavvänjning. Det finns verkningsfulla metoder för rökavvänjning som är lätta att lära och som kan tiodubbla chansen att få patienten att sluta röka. Det primära är att metodiskt utnyttja de kontinuerliga patientkontakterna för att ge en kort rådgivning. Bäst resultat når man dock med kvalificerad rådgivning och tobaksavvänjning när man utöver rådgivningen lägger till läkemedel. All form av rökavvänjning är för övrigt mycket kostnadseffektiv (15). 12

Spirometri Uppgift om genomgången spirometri fanns hos 84 % av patienterna som fått diagnosen KOL på Skytteholms Vårdcentral. Sannolikt är andelen KOL-patienter på Skytteholms Vårdcentral som någon gång genomgått spirometri dock högre, då patienterna kan ha genomgått spirometri på annan klinik utan att spirometrisvaret skickats till vårdcentralen. Hos åtminstone sex patienter som fått diagnosen KOL och genomfört spirometri, stödde inte heller spirometrisvaret KOL-diagnosen. Andelen KOL-patienter med uppgift om genomgången spirometri på Skytteholms Vårdcentral var betydligt högre än bland KOL-patienterna i Kfp (60 %, de senaste 2 åren) och även högre än i en studie från år 2010(59 %, +/- 6 månader före KOL-diagnos)(8) Dock mättes i vår studie om spirometri någonsin hade dokumenterats, inte endast de senaste 2 åren eller endast 6 månader före/efter KOL-diagnosen, vilket gör att siffrorna inte är riktigt jämförbara. Även om 84 % skulle kunna anses vara en förhållandevis hög andel för uppgift om genomgången spirometri borde den ökas då spirometri är en central del i diagnostiken. Det är viktigt med en korrekt diagnos och att diagnosen KOL inte ställs utan att man har gjort en spirometri(16). Exempelvis ska en KOL-diagnos aldrig ställas enbart på ett lungröntgenutlåtande som visar bild såsom vid KOL, på samma sätt som man inte sätter en diabetesdiagnos utan att kontrollera blodsockret! Om patienter gjort spirometriundersökning på annan klinik är det viktigt att resultatet av undersökningen dokumenteras i primärvårdsjournalen om diagnosen KOL är sätts. Vikt och malnutrition Endast 58 % av KOL patienterna hade registrerad längd och vikt. Detta får anses vara lågt med tanke på att det är en viktig parameter för att bland annat bedöma risk för malnutrition hos KOL-patienter. Malnutrition vid KOL är en oberoende ogynnsam prognosfaktor som påverkar sjukdomens förlopp och bör diagnostiseras tidigt (17,18). Malnutrition kan bedömas genom att förutom Body Mass Index (BMI) som beräknas utifrån vikt och längd, även bedöma viktnedgång och aptitpåverkan. Det finns screeninginstrument för utvärdering av 13

malnutrition. Några av dessa är Mini Nutritional Assessment (MNA), som har hög validitet för utvärdering av malnutrition hos äldre, och Subjective Global Assessment(SGA)(19,20). Svensk Lungmedicinsk förening har på sin hemsida ett kort screeningformulär för att utvärdera nutritionsstatus bland KOL-patienter där BMI, viktnedgång och aptitpåverkan bedöms(21). Detta skulle möjligen kunna vara ett användbart redskap även inom primärvården för bedömning av KOL-patienter med malnutrition. KOL-mottagning för förbättring av kvalitet? En studie om KOL-vård i primärvården i Östergötland från 2008 påvisade att det krävs tillgång till en astma/kol-sköterska på vårdcentralen minst en timme per vecka och 1000 registrerade patienter för att hålla hög kvalitet i enlighet med svenska riktlinjer(9). En optimal astma/kol-mottagning har bland annat tillgång till en distriktssköterska med minst 30 högskolepoäng inom området astma/allergi/kol och särskild utbildning i rökslutarstöd. Den har även en tidsbeställd mottagning och telefonrådgivning(astma/kol-sköterska), fyra timmar per vecka/1000 listade patienter, och kan erbjuda spirometri vid behov inom en vecka. Även om det vetenskapliga underlaget för att utvärdera nyttan av astma/kol-mottagningar till viss del är ofullständigt, finns brett stöd både i svenska och internationella riktlinjer för att det är ett effektivt arbetssätt(16). Konsekvenser för vården och patienterna Studien belyser att flera områden i omhändertagandet av KOL-patienterna på Skytteholms Vårdcentral kan förbättras. Förhoppningsvis leder studien till att rutinerna för omhändertagandet av KOL-patienterna ses över och att kvalitetsindikatorerna därmed förbättras framöver. En enkel förändring vore att använda en särskild journalmall för KOLbesök, på motsvarande sätt som det finns särskilda journalmallar vid årliga diabeteskontroller. Detta skulle kunna ge en struktur som ökar chansen att viktiga parametrar registreras. Att inrätta en särskild Astma/KOL-mottagning på vårdcentralen skulle sannolikt underlätta mycket(16). 14

Styrkor och begränsningar För det första användes ett totalmaterial och inte endast ett slumpat urval. För det andra tillät materialet i denna studie författaren att läsa KOL-patienternas journalanteckningar. Det innebar att uppgifterna, t ex rökning och genomförd spirometri, sannolikt hade en hög täckningsgrad. För det tredje är studien en kvalitetsgranskning som kan användas i vårdcentralens kvalitetsförbättring. Denna studie har också vissa begränsningar. Sannolikt är andelen KOL-patienter som genomgått spirometri underskattad, då spirometrier som gjorts på annan klinik inte inräknats om spirometrisvaret inte har skickats till vårdcentralen. Enstaka patienter kontrollerades på en lungklinik och uppgifterna som erhölls därifrån avspeglade inte exakt kvalitetsindikatorerna som mättes på Skytteholms Vårdcentral. I studien ingick sannolikt minst sex patienter som egentligen inte hade KOL, då deras spirometriresultat inte stödde diagnosen. Denna grupp var dock så liten att det inte torde ha påverkat resultaten nämnvärt. Slutsatser Denna studie visar att vissa kvalitetsindikatorer för KOL-patienter på Skytteholms Vårdcentral kan förbättras, framförallt dokumentation av genomgången spirometri, nutritionsstatus och rökvanor. Det är även mycket angeläget att arbeta för att minska andelen rökare bland KOL-patienterna på Skytteholms Vårdcentral. 15

Referenser 1. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) [läst 2009-09-16]. Tillgänglig: www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/kol/ 2. Larsson K. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom. Boehringer Ingelheim AB & Pfizer AB 2006. 3. Fletcher C, Peto R, Tinker R, Speitzer FE. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, Oxford 1976. 4. Lindberg A, Lundback B. Underdiagnosed disease with high mortality. Prevalence of COPD is strongly related to smoking habits and increasing age: Lakartidningen. 2007 Mar 28-Apr 3; 104(13):1032-4. 5. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study: Lancet 1997 May 3;349(9061):1269-76. 6. Kvalitetsregister för primärvården [läst 2009-09-16]. Tillgänglig: www.pvkvalitet.se 7. Hemsida Vårdinformation i Storstockholm, VISS [läst 2009-09-16]. Tillgänglig: www.viss.nu 8. Arne M, Lisspers K, Ställberg B, Boman G, Hedenström H, Janson C, Emtner M. How often is diagnosis of COPD confirmed with spirometry?: Respir Med. 2010 Apr;104(4):550-6. 16

9. Carlfjord S, Lindberg M. Astma and COPD in primary health care, quality according to national guidelines: a cross-sectional and retrospective study: BMC Fam Pract. 2008 Jun 19;9:36 10. Löfdahl CG, Tilling B, Ekström T, Jörgensen L, Johansson G, Larsson K. COPD health care i Sweden- A study in primary and secondary care: Respir Med. 2010 Mar;104(3):404-11. Epub 2009 Dec 5. 11. Thorn J, Norrhall M, Larsson R, Curiac D, Axelsson G, Ammon C, Månsson J, Brisman J, Söderström AL, Björkelund C. Management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in primary care: a questionnaire survey in western Sweden: Prim Care Respir J. 2008 Mar;17(1):26-31. 12. Hemsida för Svensk förening för allmänmedicin [läst 2009-09-16]. Tillgänglig: www.sfam.se 13. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)[läst 2009-09-16]. Tillgänglig: www.socialstyrelsen.se/publikationer2004/2004-102-6 14. Lundbäck B et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the obstructive lung disease in northern Sweden studies. Respir Med 2003; 97:115 22. 15. Statens folkhälsoinstitut. Tobak och avvänjning en faktaskrift om tobakens skadeverkningar och behovet av tobaksavvänjning. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2009. R:2009:17. 16. Kull I, Johansson, GS, Lisspers K, Jagorstrand B, Romberg K, Tilling B, Ställberg B. Efficient care in asthma/copd primary health care clinics:lakartidningen. 2008 Oct 15-21;105(42):2937-40 17. Schols AM et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease: Am J Resp Crit Care Med 1998;157:1791-7. 17

18. Ranieri P, Bianchetti A, Margiotta A, Virgillo A, Clini EM, Trabucchi M. Predictors of 6- month mortality in elderly patients with mild chronic obstructive pulmonary disease discharged from a medical ward after acute nonacidotic exacerbation: Journal of the American Geriatrics Society. 2008 May;56(5):909-13. 19. Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients: Facts and Research in Gerontology. Supplement #2:15-59. 20. Gupta B, Kant S, Mishra R. Subjective global assessment of nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease patients on admission: Int J Tuberc Lung Dis. Apr; 14(4):500-5. 21. KOL Nationellt Vårdprogram. 2008 [läst: 2009-09-16]. Tillgänglig: http://slmf.se/kol/ 18