Depression Diagnossättning, behandling och uppföljning vid Norrtälje Norra vårdcentral under året 2009 Projektarbete inom Specialistutbildning i Allmänmedicin Författare: Christian Friedrich Einar Rauer ST-läkare, Norrtälje Norra vårdcentral Klinisk handledare: Vetenskapliga handledare: Margreth Mäele, distriktläkare, Norrtälje Norra VC Marita Södergren, Cefam Pille Lindkvist, Cefam
Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Riktlinjer vid depression enligt VISS dokumentet... 5 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Metod... 6 Statistisk Metod... 9 Etiska överväganden... 9 Resultat... 10 Diagnossättning... 10 Behandlingssätt... 11 Uppföljning - Första återbesök till läkare... 14 Diskussion... 17 Diagnossättning... 17 Behandling... 18 Uppföljning... 18 Könsskillnader... 18 Styrkor och svagheter... 19 Förbättringsmöjligheter... 20 Konklusion... 20 Referenser... 21 2
Sammanfattning Bakgrund: Depression är en av de mest frekventa psykiska sjukdomarna och leder ofta till en nedsatt livskvalitet för den enskilda patienten. För de flesta patienterna med depressiv sjukdom är husläkaren den första kontakten med vårdkedjan, vilket understryker den viktiga rollen primärvårdsläkaren har. Endast 25 procent av patienterna med diagnosen depression diagnostiseras dock av distriktsläkare. De flesta landsting i Sverige använder sig vid behandlingen av depression av vårdprogram för att ge alla patienter en jämlik och god behandling. Inom Stockholms Läns Landsting innehåller informationsbanken VISS primärvårdsanpassade riktlinjer för handläggning av depressionspatienter. Syfte och frågeställning: För en bedömning av följsamheten av de primärvårdsanpassade riktlinjerna vid Norrtälje Norra vårdcentralen året 2009 genomfördes detta projektarbete. Hur skedde diagnossättning, behandling och uppföljning av patienterna? Metod: I studien inkluderades 61 patienter. Parametrar som diagnossättning, behandlingssätt och uppföljningsbesök undersöktes, liksom variabler kön och ålder. Resultat: Det visade sig att diagnossättningen i 23% av fallen grundades på en bedömning med hjälp av en kombination av samtal och självskattningsskalor. Åldersgrupperna 35-59 år och 60 år fick i signifikant högre utsträckning enbart samtals- eller medicinterapi än den yngsta gruppen (p < 0,05). Signifikant fler patienter inom de yngre patientgrupperna ( 34 år och 35 59 år) hade haft sitt första uppföljningsbesök inom 1 månad jämfört med den äldsta åldersgruppen (p < 0,05). Inga könsskillnader förelåg. Slutsats: Det flesta patienterna på Norrtälje Norra vårdcentral har blivit omhändertagna enligt VISS riktlinjer för handläggning av patienter med depression, men valet av metod har varit olika och signifikant påverkats av patientens ålder. 3
Bakgrund Diagnosen depression förekommer ofta i litteraturen och är ett aktuellt tema, framförallt inom primärvården (1-4). Depression är också en av de mest frekventa psykiska sjukdomar inom sjukvården i stort (5; 6), kan leda till tydligt inskränkt livskvalitet och förekommer dessutom ofta i samband med somatiska sjukdomar. Detta leder inte sällan till krävande och dyra vårdinsatser samt långa sjukskrivningar (5; 7 10). I en studie från Stockholm fann man att de psykiska sjukdomarna stod för upp till 24% av samhällets kostnader för sjukdom och depressionerna för mer än 10% av samhällets kostnader för sjukdom i allmänhet (10). I andra svenska studier har man funnit att livstidsrisken att drabbas av en depression är 23% för män och mellan 43-45% för kvinnor (11; 12). Depressions- och ångestsjukdomar är vanligare hos äldre (13), men även unga patienter drabbas av depressioner, vilket en undersökning (Depression Screening Day i Uppsala) av 127 patienter i åldrarna 13-20 år har visat (8). Inom sjukvården finns det tillgång till regionala vårdprogram som syftar till att ge varje patient en likvärdig behandling oavsett vilken läkarkontakt patienten har. Inom Stockholms Läns Landsting finner man ett vårdprogram som ger klara riktlinjer om vården av patienter med depression och bipolär sjukdom. Denna kunskap skall bilda grund till ett bättre beslutsfattande inom vården (14). En del av den lokala samverkan i Stockholm är informationsbanken VISS som är tillgänglig via den elektroniska adressen (www.viss.nu). VISS fungerar som beslutstöd i det dagliga arbetet, speciellt inom primärvården, och innehåller information som kan ses som konsensusdokument som redovisar vad man kommit fram till i diskussion mellan vårdnivåerna. Det innehåller bland annat medicinska vårdprogram (15). 4
Riktlinjer vid depression enligt VISS dokumentet (15) 1. Diagnossättning Anamnes (inkl. uppfyllande av depressionskriterier och suicidriskbedömning) Skattningsskalor och/ eller självskattningsskalor Provtagning (omfattande Hb, S-Järn, Ferritin, TSH, B-Glukos, B-Folat, Kobalamin, S-Calcium) 2. Behandling Farmakologisk behandling Icke farmakologisk behandling o psykosocial behandling (med hjälp av kurators- eller psykologkontakt) o psykoterapi (med hjälp av specialistpsykiatrin) Kombination av farmakologisk behandling och samtalsstöd 3. Uppföljning Ett återbesök till läkare skall ske efter senast 3 4 veckor efter diagnossättning Vid behov skall patienten remitteras till specialistpsykiatrin Har patienten en farmakologisk långtidsbehandling rekommenderas ett återbesök till läkare 3 gånger per år För de flesta patienterna med depressiv sjukdom är husläkaren den första vårdkontakten (5; 16), vilket understryker den viktiga rollen som primärvårdsläkaren har. En väntrumsundersökning inom svensk primärvård har visat att endast 25 procent av patienterna med diagnosen depression identifieras av distriktsläkare, vilket skulle kunna tala för att depression är kraftigt underdiagnostiserad och underbehandlad i primärvården (17). Även andra studier visar att många deprimerade patienter inom sjukvården inte igenkänns och därför inte erhåller korrekt diagnos eller behandling (18). 5
Syfte Syftet med projektarbetet är att belysa handläggningen av patienter med depression vid Norrtälje Norra vårdcentral och att undersöka om diagnossättning, behandling och uppföljning vid depression sker enligt gällande riktlinjer (www.viss.nu). Frågeställningar 1. I hur stor andel av fallen baserades diagnosen depression på enbart samtal, på självskattningsskalor (HAD, BDI eller MADRAS) respektive en kombination av dessa? 2. I hur stor andel behandlades patienterna med samtalsterapi, medicinering, en kombination av samtalsterapi och medicinering eller en remiss till en annan specialitet? 3. I hur stor andel av fallen erhöll patienten sina återbesök till läkaren efter 1 månad, 6 månader respektive > 6 månader? Hypotesen är att äldre patienter i större utsträckning medicineras och yngre patienter får mer samtalsterapi. Metod Datainsamlingen skedde retrospektivt. Analysen var kvantitativ. Urvalet bestod utav alla patienter som fick diagnosen depression (ICD-10: F32) på Norrtälje Norra vårdcentralen under år 2009. Man valde att se på hela året för att undvika en säsongsbetingad selektion av patienter. Data har inhämtats ifrån journalsystemet TakeCare med hjälp av dataprogrammet Rave. 6
En sökning på diagnosen depression i TakeCare gav totalt 103 patienter. 42 patienter blev exkluderade enligt nedanstående exklusionskriterier. Inklusionskriterier Alla patienter som under 2009 fick diagnosen depression (ICD-10: F32) enligt journalen. Exklusionskriterier Tidigare psykisk sjukdom med pågående behandling, så som en diagnos som kan innefatta depressiva symtom (t ex Morbus Alzheimer, bipolär/ manodepressiv sjukdom, kroniskt somatoformt smärtsyndrom med psykiska komponenter, paniksyndrom, borderline, agorafobi). Sju patienter exkluderades pga. dessa kriterier. Patienter som har sin primära depressionsbehandling inom psykiatrin. Trettiofem patienter exkluderades pga. detta kriterium. Datainsamling Vid genomgång av patienternas journaler noterades hur diagnossättning, behandling och återbesök till läkare hade genomförts. Patienternas ålder och kön noterades även. Variablerna (samtal; skala; medicin; remiss; ingen behandling; samtal och skala; samtal och medicin; återbesök efter 1, 6, > 6 månader; inget återbesök) erhöll koder med olika siffror. Med samtal menas ett patientsamtal med husläkare. Med skala menas skattningsskala. Den enskilda patientjournalen granskades under 6 månader efter diagnossättning för att utvärdera en eventuell uppföljning. Ovanstående variabler samlades i en Excel databas. 7
I alla grupper inkluderades 61 patienter vid parametrarna diagnossättning, behandling och uppföljning. Men vid parametern uppföljning valde man att se på 54 patienter, eftersom 7 patienter följdes upp utanför vårdcentralen. Efterföljande flödesschema illustrerar detta. Alla patienter med diagnosen depression 103 patienter 42 patienter exkluderade enligt exklusionskriterierna Diagnossättningsgrupp 61 patienter Behandlingsgrupp 61 patienter Uppföljningsgrupp 54 patienter 7 patienter följdes upp externt 8
Statistisk Metod Utvärderingen är kvantitativt och deskriptiv. Datasammanställningen genomfördes med hjälp av Microsoft Office Excel 2007 och den statistiska beräkningen gjordes med hjälp av VassarStats (Website for Statistical Computation). Flerfältstabeller ger information om fördelningen av diagnosställning, behandling och återbesök vid olika åldersgrupper samt kön. För testning av signifikansnivåer användes både Chi-två-fördelning och Fishers-exakta-test. Signifikansnivån lades vid p = < 0,05. Etiska överväganden Eftersom patientjournaler granskades där den projektansvarige läkaren ej innehaft en vårdrelation till respektive patient inhämtades samtycke till projektarbetet av verksamhetschefen i primärvården samt chefsläkare Tiohundra AB. Projektet baserades enbart på en granskning av journaler, där den enskilde patienten inte påverkades fysiskt. Patientjournalerna blev avidentifierade och det är sålunda inte möjligt att identifiera någon enskild person. Vid datasammanställningen sparades det inte några personuppgifter. 9
Resultat 61 patienter ingick i detta projektarbete, 35 kvinnor (57%) och 26 män (43%). 42 patienter exkluderades enligt exklusionskriterierna. Medelåldern av patienter var 49 år och median låg vid 44 år, med ett åldersspektrum från 18 till 90 års ålder. Diagnossättning Av de totalt 61 patienterna användes ett enskilt läkarsamtal som enda underlag vid diagnossättningen hos 47 patienter (77%). Hos 14 patienter (23%) baserades diagnosen på en kombination av ett läkarsamtal och en självskattningsskala. I inget av fallen användes enbart en självskattningsskala. (se diagram 1 och se tabell 1) Diagram 1 Olika metoder att sätta diagnosen depression hos primärvårdspatienter (n=61) på Norrtälje Norra vårdcentral under år 2009 10
Tabell 1 Olika sätt att ställa diagnosen depression hos patienter på Norrtälje Norra vårdcentral under år 2009, indelat i ålderskategorier (n = 61) åldersgrupper samtal samtal + skala 34 år 14 (23%) 35 59 år 16 (26%) 60 år 17 (28%) summa 47 (77%) 6 (10%) 6 (10%) 2 (3%) 14 (23%) Det förelåg ingen signifikant ålders- eller könsskillnad vid sättet att ställa diagnosen depression. Behandlingssätt Diagram 2 Olika metoder att behandla patienter med depression (n = 61) på Norrtälje Norra vårdcentral under år 2009 11
Av de totalt 61 patienterna behandlades 8 (13%) med enbart samtalsterapi och 17 (28%) enbart med medicinering. Tabell 2 Olika behandlingsmetoder av patienter med diagnosen depression (n=61) vid Norrtälje Norra vårdcentral indelat i ålderskategorier under år 2009 åldersgrupper samtal medicin samtal + medicin 34 år 0 1 12 (0%) (2%) (20%) 35 59 år 7 5 9 (11%) (8%) (15%) 60 år 1 11 7 (2%) (18%) (11%) Summa 8 17 28 (13%) (28%) (46%) remiss 6 (9%) 1 (2%) 0 (0%) 7 (11%) inget 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 6 av kvinnorna (17%) behandlades med enbart samtalsterapi, jämfört med 2 av männen (8%), utan att det fanns en signifikant skillnad mellan könen. I åldersgruppen 34 år behandlades ingen patient med enbart samtalsterapi, bara en behandlades med enbart läkemedelsterapi. 12
Tabell 3 Olika behandlingsmetoder i olika åldersgrupper hos patienter med diagnosen depression (n = 60) vid Norrtälje Norra vårdcentral under år 2009 (Fishers-exakta-test) (p = <0,05) enbart samtal och enbart medicin kombination av samtal och medicin och remiss 34 år 1 (2%) (35 59 år) + 24 ( 60 år) (40%) summa 25 (42%) 18 (30%) 17 (28%) 35 (58%) 19 (32%) 41 (68%) 60 (100%) Åldersgrupperna 35-59 år och 60 år fick i större utsträckning enbart samtals- och/ eller läkemedelsterapi jämfört med den yngre gruppen, som i signifikant högre utsträckning erhöll en kombinationsbehandling av läkemedel och samtal. (Fishers exakta test, p = < 0,05) Ingen signifikant könsskillnad förelåg mellan patienter som erhöll samtal kombinerat med medicinering respektive enbart samtal. 13
Uppföljning - Första återbesök till läkare Diagram 3 Sammanställning över tidpunkt för första återbesök till läkare efter diagnossättning hos patienter med depression (n = 54) på Norrtälje Norra vårdcentral under år 2009 Initialt finner man 18 av 61 patienter (30%) som inte haft något uppföljningsbesök på husläkarmottagningen, men 7 patienter som inkluderades i denna grupp remitterades till en annan specialitet och erhöll uppföljning utanför husläkarmottagningen. Efter exklusion av dessa patienter har sammanlagt 11 av 54 patienter (20%) inte haft något uppföljningsbesök via husläkarmottagningen. 14
Tabell 4 Tidpunkt för första återbesök till läkare efter diagnossättning hos patienter med depression (n = 54) indelat i ålderskategorier vid Norrtälje Norra vårdcentral under år 2009 åldersgrupper återbesök efter 1 månad 34 år 7 (13%) 35 59 år 8 (15%) 60 år 4 (7%) Summa 19 (35%) återbesök efter 6 månader 4 (7%) 11 (20%) 6 (11%) 21 (39%) återbesök efter > 6 månader 0 (0%) 1 (2%) 2 (4%) 3 (6%) inget återbesök på VC 3 (6%) 1 (2%) 7 (13%) 11 (20%) Hos en patient av de 11 patienter som inte erhöll någon uppföljning var skälet kommunikationsproblem. Av de andra 10 patienterna har några haft ett återbesök till läkaren, men då stod en annan sjukdom i fokus och de erhöll ingen direkt uppföljning av den tidigare ställde depressionsdiagnosen. Andra återkom över huvudtaget inte till det planerade uppföljningsbesöket. 15
Tabell 5 Statistisk testning av olika tidspunkter för uppföljningsbesök och olika åldersgrupper hos patienter med depression (n = 54) vid Norrtälje Norra vårdcentral under år 2009 (Chi-två-fördelning) (p = <0,05) uppföljningsbesök efter uppföljningsbesök efter 1 månad > 6 månader och och 6 månader inget uppföljningsbesök ( 34 år) + 30 5 35 (35 59 år) (56%) (9%) (65%) 60 år 10 (18%) summa 40 (74%) 9 (17%) 14 (26%) 19 (35%) 54 (100%) Signifikant fler patienter inom de yngre patientgrupperna ( 34 år och 35-59 år) har haft sitt första uppföljningsbesök inom 1 månad jämfört med den äldsta åldersgruppen (p < 0,05). Det förelåg ingen signifikant könsskillnad hos de 11 av 54 patienterna (20%) som inte haft något återbesök hos husläkaren efter depressionsdiagnosen. 16
Diskussion Denna studie har visat att det finns ett signifikant samband mellan patientens ålder och val av behandling och hur uppföljning sker av patienter med diagnosen depression. Diagnossättning Vid utvärderingen om vårdprogrammet följdes vid diagnossättning hos patienter med depression på Norrtälje Norra vårdcentral, visade det sig att i ca. ¾ av fallen sattes depressionsdiagnosen på bas av ett enskild läkarsamtal. En förklaring för det kan vara att läkarna har ett stort förtroende för sin egen psykiatriska bedömning (t. ex. att några läkare har psykiatri som ett specialinteresse). En annan orsak till det kan vara att läkarna inte har tillräckligt mycket kännedom om Andra verktyg t. ex. skattningsformulär och vilken tillgång dessa kan vara som hjälpinstrument vid diagnossättningen. Detta i sin tur kan bero på för få gemensamma utbildningstillfällen med/ eller via specialistpsykiatrin. Det kan också vara så att journaldokumentationen om användning av skattningsskalor är bristfällig eller att patienten avböjer ett deltagande i en självskattning av olika skäl. Enligt en svensk studie har självskattningsskalor en fördel i primärvården då den tillåter diagnostisering på tidseffektivt sätt. Svarsfrekvensen visade sig här vara över 90 procent (19). Andra studier visar att självskattningsskalor med fördel kan användas som screeningformulär (17; 20) och vara tillgängliga för patienten utan att de initialt haft en läkarkontakt. I detta projektarbete fanns det inga signifikanta åldersskillnader hur diagnosen sattes. Studier från Tyskland och Sverige visar att depressiva besvär kan dölja sig bakom en mängd somatiska åkommor (8; 19) och att det finns skillnader i diagnossättningskriterier mellan unga och vuxna patienter (8; 21), t. ex. existerar kriteriet, irritation, hos unga patienter som ett alternativ till kriteriet, nedstämdhet, hos vuxna. 17
Behandling Denna studie visade signifikanta skillnader mellan hur äldre och yngre patientgrupper behandlades. Varför inga i åldersgruppen 34 år behandlades med enbart samtalsterapi kan diskuteras. Det kan bero på att läkarna anser denna patientgrupp som så allvarligt sjuk att en behandling utan medicinering ej är tillräcklig. Kanske vill man satsa så mycket som möjligt hos de yngre patienterna eftersom en förbättring av patientens sjukdomstillstånd är samhällsekonomiskt viktig. Möjligtvis kräver yngre patienter i större utsträckning en kombinationsbehandling med samtalsterapi och medicin eller en remiss. En svensk studie antyder att acceptansen för psykiska besvär bland yngre i dagens samhälle är större än tidigare, vilket möjligen gör det lättare att söka för sådana besvär (19). Kanske äldre patienter inte har samma inställning till sjukdomen som yngre. Uppföljning Det finns signifikanta åldersdifferenser vid uppföljningen av patienterna. De yngre patientgrupperna har oftare haft sitt återbesök inom 1 månad än den äldsta. Orsakerna till detta kan diskuteras, kanske ser läkare omedvetet ett större förbättringspotential hos yngre patienter. Eller så kräver yngre patienter mer pga. den tidigare nämnda, högre kunskapen kring depression (19). Vid journalgenomgången till denna studie visade sig att enstaka äldre patienter uteblev från uppföljningsbesök samt att vissa uppföljningsbesök dominerades av somatiska sjukdomar. Detta kan möjligtvis tyda på en sämre följsamhet hos äldre patienter. Det kan också vara så att yngre patientgrupper i arbetsför ålder har tidigare återbesök pga. de nya sjukskrivningsriktlinjerna av Socialstyrelsen, där det anges en exakt längd på sjukskrivningsperioden för respektive diagnos. Könsskillnader I denna studie kan man ej påvisa en könsrelaterad signifikant skillnad vad gäller diagnossättning, behandling eller uppföljning av patienterna med diagnosen depression, trots att andra studier visar det (8; 11; 12). En förklaring till det är möjligtvis det låga patientantalet som inkluderades i studien. 18
Antalet kvinnor med diagnosen depression är större i detta projektarbete. Men för att kunna tyda detta som en förhöjd prevalens av kvinnor med depression vid Norrtälje Norra vårdcentral, så krävs en annan undersökningsmetod. I andra svenska studier har man kunnat visa en högre prevalens av depressioner hos kvinnor (11; 12). Dessutom finns det tidigare studier (22; 23), där man har noterat att kvinnor har en högre konsumtion av vård (öppen- och sluten psykiatrisk, samt somatisk vård) än män. Styrkor och svagheter En styrka av detta projektarbete är att man kunnat uppvisa statistiskt signifikanta, åldersrelaterade differenser vad gäller behandling och uppföljning av patienter med depression. Resultaten bekräftas delvis i andra studier (8; 21). Att det fanns möjlighet att samla patienter med både huvud- och bi-diagnos depression kan tydas som en styrka av studien, eftersom ett eventuellt bortfall av patienter har kunnat minimeras på detta sätt. Projektarbetets svagheter kan bland annat vara valet av parametrar som ligger till grund för datainsamlingen, eftersom en tolkning av patientjournalerna kan vara svår pga. icke enhetlig journalföring, felkodning (t. ex. att man missat diagnosen depression pga. dominerande somatisk sjukdom) och icke enhetlig diagnossättning. Kanske kan diagnossättningen ha påverkats av att läkaren inte velat sätta den möjligtvis stigmatiserande diagnosen depression, eller en annan kollega har satt en annan diagnos vid tidigare tillfällen (t. ex. utmattningsdepression). Trots att andra studier (8; 11; 12) kunnat uppvisa könsskillnader har denna studie inte det, vilket kan tyda som en svaghet i studien, men kan möjligtvis förklaras av det förhållandevis låga patientantalet. Detta i sig leder till en annan svaghet av detta projektarbetet, det låga patientantalet (61 patienter). Om man nu tar hänsyn till andra studier som finner att 8 17%, respektive 12 16% av den totala primärvårdspopulationen har depressionsbesvär (17; 19) så förväntar man sig ett högre antal patienter i detta projektarbete eftersom över 11.000 patienter varit listade på Norrtälje Norra vårdcentral år 2009. Det låga patientantalet kan påverka tillförlitligheten i det påvisade, och i en del fall kan därför resultaten diskuteras. Förklaringen till det låga patientantalet i denna studie kan ha ett flertal orsaker. Här 19
kan man bland annat återigen nämna en icke enhetlig journalföring, felkodning och en icke enhetlig diagnossättning som möjliga orsaker. Möjligtvis bidrar underdiagnostiseringen av diagnosen depression till det ringa patientantalet vid denna undersökning liksom i större delen av den övriga primärvården (19). Förbättringsmöjligheter Möjligtvis kan man i framtiden dra nytta av ett regelbundet och återkommande samarbete med specialistpsykiatrin i Norrtälje i form av konsultverksamhet och gemensamma utbildningar och diskussioner, eftersom en annan studie (24) påpekar att man kunnat öka andelen av identifierade och behandlade patienter genom ett konsultsamarbete mellan psykiatrin och primärvården. Kanske leder detta till en mer förtroendefull relation mellan patient och primärvårdsläkare (19) och möjligtvis kan man minska antalet odiagnostiserade depressioner hos primärvårdspatienter i framtiden. Vad gäller rekommenderade terapi- och uppföljningsriktlinjer via vårdprogrammet och informationsbanken VISS inom Stockholms Läns Landsting, skulle möjligtvis en differentiering i olika ålderskategorier kunna leda läkaren genom behandling samt uppföljning av patienten. Konklusion Läkarna vid Norrtälje Norra vårdcentral har vid diagnossättning delvis använt sig av metoder enligt de regionala vårdprogram från Stockholms Läns Landsting. Valet av metod har varierat och signifikant påverkats av patientens ålder speciellt med hänsyn till diagnossättning och behandling. Här finns dock utrymme för framtida förbättringar. 20
Referenser 1. National Institute for Health and Clinical Excellence Depression in children and young people: Identification and management i primary, community and secondary care. UK, September 2005. Clinical Guidline 28. 2. Wahlqvist L, Morgell R www.viss.nu. [Online] Mars 2007, uppdaterat Feb 2009. [Cited: 10 14, 2009.] 3. National Institute for Health and Clinical Excellence Depression (amended). Mangement of depression in primary and secondary care. UK : s.n., April 2007. NICE clinical guideline 23 (amended). 4. British Columbia Medical Association, Guidelines and Protocols Advisory Committee Depression (MDD) - Diagnosis and Mangement. Canada :, April 1, 2007. 5. Elstner S, Burian R, Diefenbacher A Depression in der hausärztlichen Praxis Med Klin. 2007; 102: 141-50. 6. Berger M, van Calker D Affektive Störungen [Bokavsnitt]// Berger M. Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Muenchen - Jena : Urban & Fischer; 2004; 541-636. 7. Lederbogen F Depression - ein kardialer Risikofaktor. Konsiliarpsychiatr. 2007; 01: 10-8. 8. von Knorring A et al. Depressioner vanligt hos unga som söker för kroppsliga besvär. Läkartidningen. 2004; 101: 365-8. 9. Murray C, Lopez A The global burden of disease. Geneva : WHO, 1996. 10. Diderichsen F, Backlund I, Peterson S Nytt mått mäter sjukdomsbördan i Sverige. Läkartidningen, 1999; 18: 2172-4. 11. Hagnell O et al. Are we entering an age of melancholy? Psychol Med. 1982; 12: 279-89. 12. Palsson S, Ostling S, Skoog I The incidence of first-onset depression ina population followed from the age of 70 85. Psychol Med. 2001; 31: 1159-68. 21
13. Gottfries C, Karlsson I Depression och ångest hos äldre fortfarande underdiagnostiserade. Läkartidningen. 2001; 98: 821-7. 14. Spjut C. Regionalt vårdprogram - Depression och bipolär Sjukdom (Stockholms Läns Landsting). Box 6401, 11382 Stockholm : Stockholms Läns Landsting; ISBN 91-85211-45-1. 2007; 1 95. 15. Landsting, Stockholms Läns. www.viss.nu. [Online] 16. Genischen J, Peitz M Behandlungspotenziale in der allgemeinärztlichen Versorgung. [Boksvasnitt] Stoppe G, Bramesfeld A, Schwartz F. Volkskrankheit Depression? Bestandsaufnahme und Perspektiven. Heidelberg : Springer; 2006; 405-21. 17. Bodlund O Ångest och depression dolt problem i primärvården. Endast vart fjärde fall identifieras Läkartidningen. 1997; 94: 4612-18. 18. Tylee A Depression in the community: Physician and patient perspective. J Clin Psychiatry, 1999; 60(suppl 7): 12-6. 19. Bodlund O Flertalet deprimerade patienter kan behandlas I primärvården Läkartidningen. 2000; 97: 1244-9. 20. Spitzer R, Williams J, Kroenke K, Linzer M, degruy III F, Hahn S et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders i primary care: the Prime-MD 1000 study. JAMA 1994; 272: 1749-56. 21. Lehmkuhl G, Walter D, Lehmkul U Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2008; 51: 399-405. 22. Bingefors K, Isacson D, von Knorring L, Smedby B Prescription drug and health care use among Swedish patients treated with antidepressants. ; Ann Pharmacother. 1995; 29: 566-72. 23. Bingefors K, Isacson D, von Knorring L, Smedby B, Ekselius L, Kupper L. Antidepressant-treated patients in ambulatory care. Longterm use of nonpsychotropic and psychotropic drugs., Br J Psychiatry. 1996; 168: 292-8. 22
24. Bodlund O, Andersson S, Mallon L Effects of consulting psychiatrist in primary care: 1-year follow-up of diagnosing and treating anxiety and depression. Scand J Prim Health Care, 1999; 17: 153-7. 23