Tycho Tullberg Stockholm Spine Center www.spinecenter.se

Ryggförel reläsning Tycho Tullberg Stockholm Spine Center www.spinecenter.se

Diskdegeneration Led i åldrandet Kontinuerlig process Sänkt vattenhalt i nucleus Ökande sprickor i annulus Diskbuktning/diskbråck Sänkt disk Facettleds artros Minskat utrymme för nerverna

Vad ger smärta? Mekaniskt tryck på nervrötterna Inflammation av nerverna, DRG Kroppsegna substanser, TNF-alfa Venös stas Artros facettleder (3 leder/rörelsesegment) Diskogen smärta (inväxt kärl/nerver) Posteriora ligamentet Instabilitet? Muskler, ledkapslar, ligament etc

Samband smärta diskdegeneration? Stora problemet är varför ger diskdegeneration bara problem ibland? Dålig korrelation rtg besvär detta gäller även vanlig knä/höft artros Osannolikt att artros skulle göra ont i alla leder utom ryggen Ofta svårt att ställa exakt diagnos (SRS = segmentell rörelse smärta) Ofta smärtfocus i disk/facett med sekundära muskulära besvär

Samband MR & LBP Avhandling Per Kjaer, Danmark 04 439 13-åringar 1/3 tecken på diskdegen. Diskprotrusion, ändplatte förändringar och anteriolisthes var starkt associerade med att ha sökt vård för LBP

MR & LBP forts. 412 40-åringar Starkast association var mellan Modic förändringar och LBP OR > 4 Signifikant samband även med: sänkt disksignal och sänkt diskhöjd.

Modic forts Albert och Manniche, Back Center Funen,Dk. Konservativt behandlade diskbråck 1 år. Modic 1: 10% initialt och 34% vid follow-up Stark association mellan Modic och LBP. 67% med Modic hade LBP, jmf 21% av de utan Modic. OR 6.1

Förklaringsmodell Disken har blivit skadad någon gång. Detta har gjort den belastningskänslig. Kroppen försöker hindra belastning/rörelse av disken genom att dra åt muskulaturen i området. Muskulaturen är då ständigt i ett försvar och hela tiden spänd. Den blir då lätt uttröttad, med försämrad blodgenomströmning, vilket ger en muskelsmärta. Den initiala smärtan kommer alltså från disken och sekundärt (vilket ibland ger mest besvär) får du en muskelsmärta/trötthet. Disken kan du inte göra något åt men muskulaturen kan påverkas genom att med träning öka styrkan så att muskulaturen orkar hålla i längre innan den tröttas ut. Samtidigt tränas koordinationen så att du kan kontrollera ryggen bättre och därigenom skydda disken.

Vilka får f r besvär? Individuella faktorer Individuella faktorer Starkaste prediktorn är tidigare ryggbesvär Svagt samband mellan låg fysisk aktivitet och ländryggsmärta i ungdomen samt mellan ryggproblem och sådant hos någon av föräldrarna Enäggstvillingstudie visar att 60% av diskdegeneration på MR kan förklaras av generna Svagt samband mellan längd och vikt och ryggbesvär hos män Vissa studier visar samband dålig fysisk kondition och framtida ryggbesvär Rökning svagt samband med ryggbesvär, inte med ischias

Biopsykosocialförklaringsmodell

Sociala faktorer Otvivelaktigt influerar sociala faktorer på både symtom på och attityder till smärta och funktionsnedsättning av ryggont Dock låg vetenskaplig kvalité på dessa studier Det viktigaste sociala inflytandet torde vara på attityderna till arbete, till ryggvärk och dess samband med arbete, till sjukfrånvaro, och sociala förmåner

Psykologiska faktorer Tydligt samband mellan psykologiska variabler och ryggsmärta Både med uppkomst och utveckling av akut, subakut och kronisk smärta Stress, oro, ängslan, smärtbeteende och hur man fungerar på ett kognitivt plan Sexuella övergrepp också en riskfaktor Kognitiv beteende terapi (KBT) nu en del i all kronisk smärtbehandling

Arbete och ont i ryggen Troligt samband mellan ryggont och helkroppsvibrationer under lång tid (tveksamt efter finsk tvillingstudie), frekventa böjningar och vridningar av bålen, frekventa tunga lyft och undermåliga psykosociala förhållanden däribland låg arbetstillfredställelse Ännu ej visat att förändrad arbetsmiljö ger mindre ryggbesvär Enda preventiva åtgärden med evidens är fysisk träning

Förekomst av ryggont Punktprevalens 15-30% 1-månadsprevalens 20-40% Livstidsprevalens 60-80% Fler unga LBP än man tidigare trott Likartad prevalens ungdomar som äldre Ingen klar förändring av prevalensen över tid Vanligaste orsaken till kronisk sjd <65 åå 2-3% arbetsoförmögna pga LBP LBP >1/3 av arbetsrelaterade sjd i USA

Naturalförlopp rlopp Man har tidigare påstått att 80-90% blir bra spontant efter 1 mån. Detta är dock fel Efter 1 år: 40-75% fortfarande smärta Efter 6 mån fortfarande ca 15% (3-40%)ss 1/3 har återkommande ss-perioder Dubbelt så stor risk att få LBP om man tidigare haft ryggbesvär jmf varit frisk

Samhällets kostnader Totalt (-95) 29.5 miljarder Varav 27 indirekta och 2.5 direkta kostnader Sluten vård 400 milj Öppen vård, läkare 800 milj Sjukgymnastik 950 milj (x 2 jmf 87) Rehab 120 milj Läkemedel 150 milj Rtg 200 milj Jmf 87 minskat med 10% Ungefär lika Sverige, Nederländerna, Storbritannien

DISKBRÅCK Vilka drabbas? Led i åldrandet (minskad vattenhalt,>sprickor) Ärftlig komponent (om någon i familjen har diskbråck 5 ggr ökad risk före 21åå, om op för nackdiskbråck 30% redan op i ländryggen) Tungt arbete ej samband Sittande arbete ev samband Traumatisk orsak sällsynt

Diskbråck forts. Genomsnitt 40 års ålder Samma behandling oavsett ålder Kvinnor/män ½ Nivå L4 L5 eller L5 S1, >95% Livstidsprevalens bensmärta 15-40% för ischias pga diskbråck 1-5%

Disken Nucleus pulposus Anulus fibrosus Ändplattan Ringapofysen (calcifieras vid 6 år och läker in vid 17 år, innan dess den kanske svagaste länken mellan två kotor)

Anamnes Ofta lumbago före ischiasen Utstrålning nedom knät Smärtprovokation vid hosta / nysning Rörelsekorrelerad smärta Smärtscolios

Status Ffa för att utesluta annan åkomma Laseque (ev korsad) Sensibilites nedsättning Reflexbortfall Kraftnedsättning Reflex bortfall Scolios

L4-roten Smärtutstrålning: utsidan/framsidan av låret och insidan av u-ben Sens. nedsättning: framsidan av lår/knä Muskelsvaghet: Quadriceps Reflex bortfall: Patellarreflexen

L5 -roten Smärtutstrålning: Utsidan av lår/u-ben och ut över fotryggen mot stortån Sens. Nedsättning: Fram/utsidan av u-benet ut mot stortån Muskelsvaghety: Dorsalflextion av fot/stortå nedsatt, svårt gå på hälarna Reflexbortfall: Inget

S1 - roten Smärtutstrålning: Baksidan av lår/u-ben, laterala fotranden eller fotsulan Sens. Nedsättning: Baksidan av u-benet, laterala foten Muskelsvaghet: Soleus, svårt att gå på tå Reflex bortfall: Achillesreflexen

Cauda equina syndrom Påverkan på S2-4 rötterna Akut op inom 8 tim

Utredning Slätrtg Datortomografi DT/CT Myelografi MR Neurofysiologi

DT Slätrtg först Alltid L3 S1 Fördelar: Relativt billigt, non-invasivt, ser även lat diskbråck Nackdelar: Visualiserar begränsat område

Alltid föregången av rtg bröst/ländrygg Tidigare inneliggande, numera polikliniskt Fördelar: Dynamisk, hela ryggen Nackdelar: Dyr, invasiv många HV efteråt, visualiserar ej lat diskbråck Numera endast om DT/MR inte är konklusiva Myelografi

MR Allt vanligare och numera 1:a hands valet Omdiskuterat om slätrtg nödvändigt Fördelar: noninvasiv, hela ryggen, både transversella och sagitella snitt, åskådliggör foraminal stenos bra Nackdelar: Dyr, ej dynamisk, klaustrofobi

DT jmf MR

Neurofysiologi EMG och F-svar visar på motorisk skada Dermatom-SEP visar på sensorisk skada Av 20 DT verifierade diskbråck var neurofysiologin positiv i 13 fall av dessa visade bara 5 på rätt skadenivå Om normal neurofysiologi klart sämre opresultat Neurofysiologi mycket sällan motiverat

Konservativ behandling Sängläge endast vid behov Fri moblisering Värktabl NSAID? Muskelavslappnande? Traktion? Manipulering - nej

Diskbråck läker l ofta ut 13.09.2000 21.09.2000 19.01.2001

När r utreda/operera? Ca 80% bra utan op Bör vänta ut naturalförloppet i ca 6-8 v Om ej påtagligt bättre på 2-3 v, fall för rtg Besök ortoped efter ca 4-6 v

Diskbråck forts. Op klart bättre resultat 1 år Lämplig tidpunkt 6-12 v efter debut I Sverige snitt besvärstid preop 6 mån-1 år! Standard = mikro Dagkirurgi Postop sjukgymnastik (strong evidence enl Cochrane review 03)

Kons vs op Weber 83 Enda randomiserade studien 230 pat med rtg verifierat diskbråck Initialt 2 v sängläge. 30% bra och 25% sådana besvär att op utfördes Resten (166 pat) rand. till op alt kons behandling I kons gruppen blev 25% op inom 1 år

Kons vs op forts 1 år 4 år 10 år kons op kons op kons op Good 16 39 25 39 27 34 Fair 24 15 19 9 18 16 Poor 9 5 3 8 4 4 Bad 0 0 2 0 0 0

Maine studien Atlas et al, Spine 05 400 pat, 10 års uppföljning, ej randomiserad Överlag bättre resultat efter op Op-grupp: Reop 25% Kons-grupp: Op efter 3 mån 25%

Op - resultat Mikrokirurgi = standard kirurgi Vårdtid 0-2 d Sjukskrivning ca 10 v Post op träning: Fri mobilisering Påbörja träning efter 3 v

Op resultat forts. I stort återställda 65% Bättre 20% Oförändrade 15% Av de med droppfot ca 70% heltåterställda Inget samband hur länge, grad av droppfot

Svenska Ryggregistret 3.979 pat Preop Postop 1 år VAS rygg 49 26 VAS ben 67 23 Bensmärta Helt/mkt bättre 71% Ngt bättre 17% Oför 8% Sämre 4% Nöjd 75%

Pat med dåliga d resultat Ryggsmärta > bensmärta Ischias > 1år Pares men ej smärta Rtg och klinik stämmer dåligt OBS! Minst 20% av asymptomatiska individer har diskbråck på MR! Psykosocialt belastade

Diskbråcksrecidiv 5 20% inom 10 år Om recidiv kan reop löna sig, ffa om pat varit bra en längre tid Utredning DT / MR med kontrast Rtg postoperativt svårvärderat Inga rtg-förändringar postoperativt har säkert samband med kliniken

Reoperationer 35.000 diskbråcksop följda 5-15år 14% minst en reop 63% diskectomi, 14% fusion, 23% dekomp. 2% mer än en reop Om reop 25% risk för ytterligare kirurgi Mindre risk om reop=fusion reop > 1 år postop

Andra op - metoder Chymopapain Percutan discectomi Laser Endoscopisk diskectomi

Spinal stenos Central stenos Förträngning av ryggmärgskanalen AP diameter < 12 mm Tvärsnittsytan < 0.80 kvcm Foraminal stenos Trångt i nervrotskanalen Lateral stenos Trångt för nervroten i lat recessen/foramen

Spinal stenos Diskdegeneration Facettledsartros Subluxation (pseudospondolisthes), högst 30% Vanligast L4 L5 Kvinnor > 40 år Associerat med annan artros

Symtom Smärtor lumbalt ner i benen Domningar, brännande känsla i benen Svaghet benen Besvären accentueras vid gång Lindring vid flexion av ryggen

Status Ofta god rörlighet Laseque neg Normal neurologi (om påverkan vanl L5). Viktigast att utesluta annan diagnos Ex. vis. Långa bansymtom (spasticitet, hyperreflexi, pos Babinski) Vanligaste diff diagnosen: höftartros

Utredning Slät rtg MR (1:a hands valet) DT Myelografi

Behandling Finns ingen specifik kons behandling Möjligen kan man påverka en buktande disk med ex.vis traktion Gå med flekterad rygg med eller utan korsett Om uttalade besvär: op, dekompression (laminectomi) med eller utan fusion

Stenos forts. Nu bl.a. 2 teknikfrågor Lokal flexion (X-stop) jmf laminectomi Dekompression med eller utan fusion? Troligen inte ja eller nej till någon teknik utan snarare vilken teknik till vilken patient

Resultat Ca 70% förbättrade, gäller ffa gångförmågan 15 20 % blir sämre 1/3 bättre spontant

X STOP Zucherman et al, Spine 05 Randomiserad, 191 pat, 2 år Kons: 7% förbättring, 36% nöjda, 26% op X stop: 45% förbättring, 73% nöjda, 6% reop

Spinal Stenos Amundsen, Spine, 2000, 100 pat följda i 10 år 50 kons, 19 op, 31 randomiserad (13 op & 18 kons) Efter 4 år var ca 50% bra i konservativa gruppen och 80% i kirurgi gruppen I kons gruppen blev ca 30% (20 pat) op inom 4 år

När r fusion? Indikationen för fusion vid: Ung ålder Ryggsmärta > bensmärta Pseudospondylolisthes

Svenska ryggregistret Ryggsmärta Dekomp (2.654) Fusion (581) Helt/mkt bättre 49% 63% Ngt bättre 24% 20% Oför 18% 9% Sämre 8% 7% Bensmärta Helt/mkt bättre 48% 59% Ngt bättre 21% 18% Oför 19% 13% Sämre 12% 10% Nöjd 60% 67%

Kronisk lumbago Operation alltid sista hands lösning Prova adekvat konservativ behandling först Svåra besvär i minst ½ år Bara vid påtagligt sänkt livskvalité Målet är att kunna gå tillbaka till ett ryggvänligt arbete och fungera någorlunda socialt

Red flags för f r allvarlig ryggsjd Möjlig fraktur: Större trauma (trafikolycka, fall från höjd), hos äldre med möjlig osteoporos mindre trauma, även lyft Möjlig tumör/infektion: >50 åå eller <20 åå, anamnes på cancer, viktnedgång, feber, genomgången bakteriell infektion, missbrukare, sämre i liggande, svår nattvärk Möjligt cauda equina syndrom: ridbyxeanestesi, nydebuterad blåsdysfunktion/inkontinens, progressiv neurologi nedre extremiteterna Status: Svaget i analsfinktern, perineal sens neds, kraftigt nedsatt muskelstyrka

Urvalsprinciper för f r fusion Lika för alla olika diagnoser Man tittar på fyra parametrar: Anamnes Status Rtg Psykosocialt (Den biopsykosociala förklaringsmodellen)

Anamnes Positivt: Mekanisk smärta, rörelsekorrelerad, förvärras vid ansträngning, bättre i vila, ofta besvär även i sittande, Negativt: Ständig smärta, påverkas ej av läge eller ansträngning

Status Positivt: Liten palpations ömt område (Springing test positiv) Negativt: Ömmar över hela ryggraden, ingen ömhet alls

Rtg Positivt: Uttalade förändringar på en nivå Alla andra nivåer normala Negativt: Inga förändringar alls på MR Uttalade förändringar i hela ryggen

Psykosocialt Positivt: Mår bra, trivs på arbetet, lyckligt gift Negativt: Deprimerad, ångest, arbetslös, ligger i konflikter med försäkringskassa/bolag, ensamstående, invandrare

Op -avgörande Om alla dessa 4 parametrar är entydigt positiva skulle jag vilja säga att >90% blir förbättrade av op Tyvärr är det få pat som inte avviker från idealet Pat avgör själv om op eller inte Aldrig op någon som är tveksam Vi kan försöka ge så korrekta prognoser som möjligt Normal fallet: 70% chans till förbättring, 50% smärtreduktion, 5% risk försämring

Utredning Korsett Facettledsblockad Extern fixation Rucktest Discografi

Op teknik Standard metod: posteriolateral fusion (lägger ben mellan transversalutskotten) med eller utan fixation (pedikelskruvar) Alternativt: intercorporal fusion (tar bort disken och lägger ben där) ALIF: anterior lumbar interbody fusion PLIF: posterior lumbar interbody fusion

Op teknik forts. Ännu har ingen kunnat visat att någon op-teknik är överlägsen de andra Fördelar med främre teknik är mindre traumatisk (ryggmuskulaturen). Nackdelen är sämre läkning, risk för retrograd ejakulation Fördelar PLIF är möjlighet att få bättre alignment, öppnar foramen, tar bort symtomgivande disk. Nackdelar är större operation, risk för nervskador

Svenska Rygg studien 294 pat, 2 år 222 fusion, 72 kons Snitt besvärs 8 år och 3 år ss OP 63% bättre, Kons 29% bättre, 36 % fler i arbete 13 % fler i arbete

SvenskaRyggregistret 552 pat Preop Postop 1 år VAS rygg 63 33 VAS ben 41 21 Ryggsmärta Helt/mkt bättre 60% Ngt bättre 19% Oför 16% Sämre 5% Nöjd 73%

Framtid Ta bort nackdelarna med fusion (inskränkt rörlighet, påverkan på kringliggande leder) Dynamisk stabilisering (ex Dynesys som hindrar flexion/extension i ytterlägen) Ersättning av nucleus (ex PDN) Diskprotes (ex Charité, Prodisc, Maverick) Gen terapi

Diskproteser vid långvarig l ländryggssml ndryggssmärtarta är det något som vi skall lära oss att använda?

Vilken patientgrupp? Diskogen smärta(srs) Facettledssmärta? (ej grav facettartros) Status post op diskbråck Ej skadade bakre strukturer Ej spondylolistheser Ej osteoporos

Ingång främre kirurgi

Grann nivå sjukdom Adjacent level disease 15-35 % i litteratur av fusionerade utvecklar smärtor från en intilliggande nivå Troligen genetiskt predestinerade för disksjukdom Ökar den rigida fusionen slitaget i omgivningen??

Fernströms kulor 60-talet En metallkula mellan kotorna där disken funnits, för att bibehålla rörlighet Intressant tanke som inte fungerade (kulorna sjönk in i kotkropparna=fusion)

Diskproteser Sedan ca 18 år finns ett stadigt stigande antal diskproteser tillgängliga Samtliga dåligt undersökta och dåligt jämförda med fusion Avses kunna hjälpa patienter med diskogen ryggsmärta utan att offra rörligheten

En nivå kan behandlas Prodisc

Flera nivåer kan behandlas

Ext/Flex

Olika fabrikat påp proteser Charite

Prodisc

Maverick Metall mot metall protes. Tillverkarna menar att den borde ha längre livslängd än de med polyetylen

Alldeles ny Flexicore Även denna metallmetall, men utan translation

Adjacent level disease Här en diskprotes ovanför en tidigare 2 nivå ALIF

Det kan gåg åt t skogen också eller ett komplicerat sätt s att uppnå en fusion

10-års uppföljning Charité Lemaire et al. J Spinal Disord Tech, 2005 100 pat 62 % excellent 28 % good 10 % poor Ingen sublux av protes, ingen spontan fusion 5 pat reop med bakre fusion

FDA studier -diskprotes RCT, Charité/BAK fusion. Spine 05, 304, 2:1 Vid två år i stort lika ODI Patient tillfredställelse: 73% för Charité och 55% för BAK. Reop protes 5% jmf 9%, 2 pat borttagande av protes RCT, Prodisc. 70 pat, Eurospine -05 Alla parametrar lika eller bättre för Prodisc. 82% nöjda jmf 62%

Ska vi??? Tänkbara fördelar: Skonsammare för resten av ryggen Bibehållenåterställd rörlighet mera fysiologiskt Kanske färre nivåer behöver behandlas Inte konstigare än andra arthroplastiker Tänkbara nackdelar: Proteser kan slitas ut Om facettlederna bidrar till smärtan kan denna kvarstå Kirurgiskt krävande Sent debuterande nackdelar kan fortfarande inte uteslutas

Spondylolys / spondylolisthes Defekt i kotbågen, uni- eller bilateralt Med eller utan framåtglidning av kotkroppen Dysplastisk Istmisk (pars interarticularis) Degenerativ Traumatisk Patologisk

Frekvens / etiologi Olika hos olika raser. Grönländare värst drabbade Sverige ca 5 % Insufficiens fraktur Debuterar vanligen i 5-7 års ålder, men kan komma upp till 20 års åldern Pojkar/flickor = 2/1

Gradering < 25 % Grad I 25 50 % Grad II 50 75 % Grad III 75 100 % Grad IV > 100 % Grad V eller Ptos

Risk för f ökad glidning? 2/3 har glidning vid upptäckten Ökad glidning i 15%, går ej att avgöra vilka Det måste vara minst 20% ökning för att på rtg vara säker, då det är ett stort mätfel Efter 20 åå ingen ökad glidning (om<50% glidn) Kontroll rtg 7-11 åå 1 ggr/år, 11-14 åå 1 ggr/1/2 år >15 åå 1 ggr/år

Råd d till symptomfria barn De flesta med bara lys kommer att må bra Undvik att dramatisera tillståndet Grad I, undvika framtida tunga arbeten Grad II, undvika fysiskt krävande idrotter Grad III, diskussion om operation

Anamnes / status Lumbago Ischias (L5-roten) Rörelsekorrelerade smärtor Springing test pos Olistheshak palpabelt ibland Rubbat gångmönster pga strama hamstrings Grad III & IV veck i magen

Samband ischias och olisthes 5 25 åå om ischias 90% chans besvär pga olisthes 25-50 åå om ischias 60% chans besvär pga olishes > 50 åå om ischias 30 % chans besvär pga olisthes

Utredning Slätrtg (vinklade bilder) DT (säkrast för att se en lys) MR (om rot symptom, diskdegeneration) Scint (för att avgöra om färsk fraktur)

Varför r besvär? Instabilitet? Diskdegeneration (sannolikt det vanligaste) Rotpåverkan (roten klämd mellan pseudartrosvävnad och nedre kotkroppen)

Behandling Om färsk fraktur, avstå idrott, korsett Sjukgymnastik, stabilitetsträning Lys och grad I, ej mer ryggont än normalt Om uttalade besvär fusion Aldrig enbart dekompression Fusion in situ standard Reponering?

Resultat Randomiserad studie, Möller, Hedlund 111 pat, 54 kvinnor, 57 män, snitt 39 åå 2 års uppföljning DRI OP: pre 48 post 29 DRI KONS: pre 44 post 44 VAS OP: pre 63 post 37 VAS KONS: pre 65 post 56

Svenska ryggregistret Spondylolisthes, år r 2000 78 pat, snitt 48 år, 47% män, 53% kvinnor 13% tidigare op lumbalt Duration rygg 57 mån, ben 36 mån Rygg prevas 61 postvas 34 Ben prevas 58 postvas 25 Egen uppskattn rygg: Helt bra/mkt bättre 56% ngt bättre 23%, oför 12% och sämre 9% Egen uppskattn ben: Helt bra/mkt bättre 65% ngt bättre 17%, oför 11% och sämre 7%

Svenska ryggregistret Spondylolisthes, år r 2000 84 pat Rygg prevas 59 postvas 25 Egen uppskattn rygg: Helt bra/mkt bättre 73% Ngt bättre 16%, Oför 4% Sämre 7% Nöjda 80% och Missnöjda 10%

Euroqol Svenska Ryggregistret

Euroqol Rygg vs Plastik

RYGGBESVÄR HOS IDROTTARE

Orsak till ryggbesvär Muskler & ligament (sjukgymnast/naprapat) Disk & kota (ortoped) Unga idrottare 6% av ryggbesvär (LBP) pga muskler/ligament Vuxna idrottare 27% av LBP pga muskler/ligament

Frekvens LBP hos unga Hela befolkningen: 10-50 % har LBP mellan 6-18 år 30 % har slutat med sport pga LBP LBP 5-8 % av idrottsskador LBP hos 10-75 % av elitidrottare LBP 46 % hos idrottare jmf 18% hos icke idrottare

Riskfaktorer för LBP hos unga Ökad ålder Flicka Mycket sittande Fetma Dålig fysisk kondition Familjehistoria av ländryggssmärta Ryggtrauma Hög nivå av fysisk aktivitet

LBP hos vuxna Hela befolkningen: 70-90% får LBP 4 % blir opererade pga LBP idrott normal Brottning 59% 31% Gymnastik 79% 37% En av de vanligaste orsakerna till missad speltid är LBP F.d. toppidrottare: 29% 44%

MR och idrottare Flera studier visar att idrottare har högre frekvens diskdegeneration än normalbefolkningen Elit gymnaster 75% diskdegeneration, jmf kontrollgrupp med 31% Låg diskhöjd samband med LBP Sänkt signal samband med LBP Diskdegen på MR oftare LBP

MR forts Degenerativa förändringar förefaller ffa komma under tillväxtspurten Ringapofysskador 50% akuta trauma (bara före 18 år)

Frekvens spondylolisthes hos idrottare Repetitiv hyperextension: gymnastik, konståkning, dans, fotboll, tennis, brottning, simhoppare, tyngdlyftare, roddare. En studie visat på 47% hos unga elitidrottare jmf 4% normalt En annan studie att av unga idrottare med kronisk LBP hade nära 50% spondylolisthes

Behandling Om färsk fraktur, avstå idrott, korsett i 3-6 mån Sjukgymnastik, stabilitetsträning Lys och grad I, ej mer ryggont än normalt Om uttalade besvär fusion

Inre och yttre faktorer för f r LBP Inre Anatomiska faktorer Koordination Ledrörlighet Muskulär rörlighet Uthållighet Styrka Yttre Kinetisk energi kraft som man utsätts för Exponeringstid Frekvens hur ofta man utsätter sig för belastning Återhämtning kost, vila

Riskfaktorer vid idrott Bakåtböjning av ryggen (Facettledsskada vid extension och rotation) Häftiga nedslag (Vid simhoppning 10m uppnås 50km/tim där rörelseenergin minskar med 53% på < 1 sek) Sidoskillnad i muskulatur, ex. höftextensorer Nedsatt muskelstyrka i m. abdominis och m. erector spinae Nedsatt rörlighet i extension (bakåtböjning) Ökad rörlighet i flexion (framåtböjning) Strama hamstrings Översträckningar Rotationer (Anulus skada vid > 3 gr högfrekvent torsion)

Riskfaktorer forts Överbelastning (ex: Kompression 7500 N vid golfswing Kompression >17000 N vid tyngdlyftning) Dålig uppvärmning Intensiv motion i otränat tillstånd För tidig återgång efter skada Bristfällig teknik Felaktig träning (Vollyboll: de med rätt teknik och inte övertränade hade 21% degenerativa förändringar de med felaktig teknik och övertränade hade 62% degenerativa förändringar)

Kan manipulation ändra läget l i SI-leden? En RSA studie TychoTullberg Sthlm Spine Center Björn Branth Sthlm Spine Center Stefan Blomberg Sthlm Ragnar Johnsson Lund

SI-ledsdysfunktion ledsdysfunktion? Kirkaldy-Willis (-87): 1200 pat med LBP. SIL huvudorsak hos 22% (anamnes & klinisk us) Schwarzer (-95): 100 pat med LBP. Injektion i SIL, 13% smärtfria (2 injek. tillfällen) Laslett (-97): Kliniskt minst 3-4 tester pos. 3.5-6.5%

SIL-rörlighet rlighet Kissling&Jakob: Kirschnerstift, friska 20-50åå. Rotation 2 gr, translation 0.5-1.5 mm Weisel: Rtg-sidiprojektion, translation 6 mm (mätfel 3mm) Colachis: Stereofotometri på hudmarkörer. 5-8 mm Egund: RSA, rotation 2 gr, translation 2 mm Sturesson: RSA, rotation 2.5 gr 0 skillnad spt/icke spt sida

Material 10 kvinnor, 21-53 år Unilaterala besvär 3 läkare överens om diagnosen Minst 10 av 12 tester positiva

Positionstester Crista SIPS SIAS

Funktionstester Vorlauf Rucklauf Adduktion Patrick Debrolowski ILA palpation

Provokationstester Framåtrotation Bakåtrotation Iliacus palpation

Metod Percutant insattes 3 par 0.8 mm tantalum kulor i sacrum & ileum 3 läkare var övewrens om de 12 testresultaten som protokollfördes Stående RSA rtg Manipulation Alla 3 läkarna var överens om att minst 10 av de 12 testerna hade normaliserats Stående RSA Kontroll att testresultaten ej ändrat sig

Accuracy Dubbla RSA vi 8 us Translation: medialt/lateralt proximalt/distalt anteriort/posteriort Rotation: medialt/lateralt proximalt/distalt anteriort/posteriort + 0.2 mm + 0.3 mm + 0.5 mm + 1.0 gr + 1.5 gr + 1.1 gr

Resultat Inte i något fall skedde en ändring i translation / rotation som överskred denna RSA uppsättnings accuracy Positionstesterna beskriver inte adekvat läget i SIleden Manipulation av SI-leden påverkar inte läget mellan sacrum och ileum Man ska vara lite ödmjuk inför vad som verkligen sker när man ser och känner tydliga förändringar