Klamydia i Hovsjö, Södertälje

Klamydia i Hovsjö, Södertälje En kvantitativ studie för kvalitetskontroll på Tveta hälsocentral Fedra Amorim ST-läkare Tveta hälsocentral Södertälje 0704-375 375 fedra.amorim@tvetahc.se handledare: Kristin Hjorleifsdottir-Steiner Centrum för allmänmedicin (CEFAM) Huddinge 1

Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Inledning...4 Syfte frågeställning...7 Material och metod...7 Resultat...8 Behandling, förhållningsregler, spårning och anmälan...8 Antal fall, ålders- och könsfördelning...9 Var detekteras övriga fall av klamydia?...10 Incidens...11 Diskussion...12 Referenser...14 Fotnötter...14 2

Sammanfattning Klamydia är den vanligaste könssjukdomen i Sverige och kan bland annat orsaka salpingit och epididymit. Förra året fick Smittskyddsinstitutet in 42 000 anmälda fall av klamydia, en incidens på ca 500 fall per 100 000 invånare. Man finner fler kvinnor än män. Åldersmässigt är det framför allt en infektion bland ungdomar och unga vuxna. Elva procent av klamydiafallen i Stockholm rapporteras från vårdcentralerna. Hovsjö ligger i invandrartäta Södertälje och vårdcentralen har 10 000 listade patienter. Många patienter har ett annat modersmål än svenska och en annan kulturell bakgrund. Dessa faktorer skulle kunna utgöra hinder för både patienten och vårdpersonalen i frågor rörande sexuellt överförbara sjukdomar. Vi har således sett över kvalitén på vårdcentralens handläggning vid klamydiainfektioner. Vi har gjort journalgenomgång och studerat antibiotikaval, om förhållningsregler getts, om man smittspårat och anmält enligt Smittskyddslagen (SmL), år 2006-2008. Vi har även studerat köns- och åldersfördelningen. Vi har dessutom sammanställt incidensen av klamydia i Södertälje under samma period. Data har då samlats ur SmiNet, smittskyddsenheternas databas över anmälningspliktiga sjukdomar. Vi fann totalt 30 fall av laboratorieverifierad klamydia under perioden. Det är möjligtvis lite fler än man kunde förvänta sig att finna vid en vårdcentral av den storleken. Bland dessa var det fler män än kvinnor och de flesta var i yngre medelåldern, vilket skiljer sig från riket i stort. Handläggningen verkar vara bra. Materialet är dock litet och det är svårt att dra slutsatser. Incidensen av klamydia i Södertälje var som högst år 2007, med 640 fall per 100 000 invånare. 3

Inledning Klamydiainfektion orsakas av den intracellulära, gramnegativa bakterien Chlamydia trachomatis. Den är en exklusiv humanpatogen. Klamydia är den vanligaste könssjukdomen i Sverige. För att smittas krävs nära kontakt mellan slemhinnor. Smittsamheten är då ca 50%. Inkubationstiden är 5-12 dagar. Två tredjedelar av alla infekterade saknar symptom. De som får symptom har oftast ringa besvär. Hos kvinnor kan bakterien orsaka uretrit, cervicit, endometrit, salpingit, perihepatit och periappendicit. Män kan få uretrit, epididymit, prostatit, proktit och lymfogranulosa venerum. i Klamydia kan läka ut spontant. Efter 1 år har ca hälften av de infekterade läkt ut sin klamydia och efter 4 år har nästan alla läkt ut. ii Infektionen behandlas enligt praxis med tetracyklinpreparat, till exempel Doxyferm med 2 tabletter första dagen och sedan 1 tablett om dagen i 8 dagar. I särskilda fall, till exempel där man kan anta att den infekterade inte kommer fullfölja behandlingen, kan man använda azitromycin (Azitromax) i engångsdos. Gravida behandlas olika beroende på trimester, t ex med erytromycin eller amoxicillin. Infektionen är sedan 1988 klassad som en samhällsfarlig infektion och vård och behandling är kostnadsfri för patienten enligt Smittskyddslagen (SmL). Läkare och laboratorier har anmälningsplikt till lokala smittskyddsenheten, vilket enklast sköts via det webbaserade SmiNet, och läkaren är skyldig att smittspåra. En tredjedel av alla klamydiafall upptäcks via smittspårning. iii En enkätundersökning bland husläkare och privatläkare (bl a gynekologer) har visat att det i 20-45% av fallen inte utförs en adekvat smittspårning. iv Provtagningsmetod har ändrats genom åren. Vid provtagning av män samlar man numer första urinportionen, och man ska inte ha kissat på 2 timmar. Det beror på att klamydiabakterien fäster på epitelcellerna och annars sköljs bort vid första vattenkastningen. För kvinnor tas provet från urin enligt samma förfarande men för att förbättra sensitiviteten (andel sjuka som får positivt testresultat) rekommenderas urin + vaginal swab och/eller prov från cervix. Man kan även provta urethra, rektum, ögon, NPH och svalg vid behov. Fram till år 1994 användes framför allt odling vid klamydiadiagnostik. Chlamydia trachomatis är en svårodlad bakterie och metoden kräver stora resurser. Vid bristande provtagningsteknik och transport kan sensitiviteten vara så låg som <70%. v Numer används odling enbart som komplement i samband med till exempel brottsmål. III Sedan år 1995 använder man DNA-teknik vid klamydiadiagnostik, framför allt PCR. Specificiteten är 97% och sensitiviteten 95%. Sedan mitten av år 2006 är metoden rutin vid mikrobiologen, Huddinge Sjukhus. Under år 2006 upptäcktes emellertid en muterad klamydiastam som ej detekterades med den då vanligaste PCR-metoden. Flera laboratorier fick justera sin analysmetod och under första kvartalet år 2007 övergick man på Huddinge Sjukhus helt till den nya PCR-sekvensen. Under det närmaste året därefter bidrog detta till en total ökning i antalet detekterade fall av klamydia. Man ser annars en generell ökning av klamydia i Sverige under 2000-talet. Smittskyddsinstitutet rapporterade 42 000 fall i hela Sverige förra året. I Stockholm rörde det sig då om ca 10 000 fall vilket motsvarar en incidens på ca 500 fall per 100 000 invånare. År 2006 var incidensen i Stockholm 378 per 100 000 invånare och år 2007 var den 563 per 100 000 invånare. 4

Könsfördelningen har i många år legat stabilt på ca 44% män och 56% kvinnor. Åldersmässigt var ca hälften mellan 20-29 år och 1/3 var 15-19 år (illustration 1). Klamydia, åldersfördelning i Sverige 10-14 år 15-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år Illustration 1: Illustration 1: Andel klamydiafall i Sverige i olika åldersgrupper, år 2006-2008. % av totalt antal fall. Data från Smittskyddsinstitutet. Medelådern vid klamydiainfektion är för kvinnor är 21 år och för män 24 år. Ca 5 % är rapporterad som utlandssmitta. 94% är infekterade via heterosexuell kontakt. I Stockholm rapporterades år 2007 de flesta klamydiafallen från ungdomsmottagningarna (43%), följt av STI-mottagningar (33%). Vårdcentralerna rapporterade 11% av fallen, mödrarvården+gynekologer 10% (illustration 2). Få prevalensstudier ur primärvårdsperspektiv finns att tillgå, det vill säga studier över hur många som har klamydia i en mer eller mindre oselekterad grupp vid en viss tidpunkt eller under en viss period. Äldre primärvårdsstudier har visat på 2,7% klamydiaprevalens i Sverige. vi I en primärvårdsstudie från Förenade Arabemiraten fann man en prevalens på 2,6%, då provtog man enbart symptomfria gifta kvinnor över 18 år. En grekisk primärvårdsstudie har visat på 3,2% prevalens. I en sjukhusstudie från Jordanien har man funnit 4,6 % prevalens bland personer med uretrit. Från familjeplaneringscenter i Pennsylvania, USA, har rapporterats 11,2 % prevalens, från collegeanslutna gynekologkliniker i USA 8,1 % och bland gravida i Indien 17% prevalens. vii 5

Illustration 2: Avsändare klamydiafall i Stockholms Län, år 2007. Bild från www.smittskyddstockholm.se Södertälje ligger i södra delen av Stockholms Läns Landsting. Södertälje Kommun har ca 85 000 invånare. Man har stor migration i området. Förra året utgjordes 41% av invånarna av personer med utländsk bakgrund. Det vill säga personer som är utrikes födda alternativt som är inrikes födda men vars föräldrar är utrikes födda. I Sverige som helhet rörde det sig om 18%. Bland personer i åldersgruppen 15-34 år hade 43% i Södertälje utländsk bakgrund förra året, vilket är ca det dubbla om man jämför med Sverige som helhet i samma åldersgrupp (21%). I hela Sverige är 25,7% av befolkningen 15-34 år, i Södertälje är det 27,5%. viii Man har alltså lite fler unga i befolkningen, tabell 1. år 2006 år 2007 år 2008 antal invånare i Södertälje 81791 83642 84753 antal i åldersgruppen 15-34 år 22023 22711 23253 antal med utländsk bakgrund, 15-34 år 9567 10359 10975 Tabell 1: Befolkningsstatistik för Södertälje Kommun, år 2006-2008. Data från Statistiska Centralbyrån. Tveta Hälsocentral är den enda vårdcentralen i Hovsjö, Södertälje. Hovsjö är ett område med stor in- och utflyttning. Efter svenska så är arabiska det dominerande språket och vårdcentralen har fasta arabisktalande tolkar. Ca 10 000 patienter är listade på vårdcentralen. Sålunda skulle man rent statistiskt kunna förvänta sig ca 50 fall klamydia per år bland vårdcentralens patienter. 6

Författaren är ansvarig för smittskyddsfrågor på vårdcentralen och upplever att antalet diagnostiserade fall av klamydia är mycket lägre än så. Det verkar även vara en övervikt av män som ber att få ta klamydiaprov, och som utfaller positiva. Vårdcentralens data avseende denna infektion har dock aldrig sammanställts eller utvärderats. Om misstankarna stämmer kan man fråga sig varför. I vissa invandrargrupper är sex före äktenskapet tabu. Det kan därför tänkas att en del patienter, framför allt unga kvinnor, av kulturella skäl inte vill bekänna sin sexuella aktivitet. Dessa detekteras möjligtvis i större utsträckning av ungdomsmottagningen i Södertälje eller STD-mottagningar i Huddinge/Stockholm. Klamydia kan inte heller uteslutas bland gifta, vilket den ovan nämnda primärvårdsstudien från Förenta Arabemiraten visar. Det är i Hovsjö möjligt att kvinnorna i den gruppen är mer benägen att ta upp ämnet på mödravården eller hos gynekologen. Andra begränsande faktorer har i andra studier visat sig vara till exempel skam, oro för rykten, oro för att inte kunna vara anonym. Bland ungdomar har man också sett en bristande kunskap om STD och dess komplikationer samt en övertro på att man vet vem som är smittad. ix Läkaren kanske dessutom underskattar behovet att ta klamydiaprov, utifrån förutfattade meningar om annorlunda sexualitet inom vissa grupper. Syfte frågeställning Syftet med denna studie är att klargöra det epidemiologiska läget avseende klamydiainfektioner i Hovsjö, jämfört med övriga Södertälje/Stockholm/Sverige, år 2006-2008. Målet är att klargöra om det finns behov av förbättrade arbetsmetoder på Tveta hälsocentral avseende klamydia. Studien görs som ett led i kavitetssäkring. Hur sköts handläggningen? Noterar läkaren/sköterskan i journalen vilken behandling man valt, om man gett relevanta förhållningsregler, påbörjat smittspårning och om man anmält i SmiNet enligt SmL? Hur många laboratorieverifierade fall av klamydiainfektion finns det enligt vårdcentralens journalsystem år 2006-2008? Överensstämmer antalet diagnostiserade fall av klamydia på Tveta hälsocentral med de rapporterade fallen i SmiNet, år 2006-2008? Hur ser köns- och åldersfördelningen ut? Finner man på Tveta hälsocentral så många klamydiafall som man kan förvänta sig? Hur många fall av klamydia finns rapporterade från mödravården, öppenvårdsgynekologiska mottagningar, kvinnokliniken och ungdomsmottagningen i närmiljön under motsvarande period? Vilken är den lokala klamydiaincidensen? Material och metod I denna kvantitativa studie har vi gått igenom samtliga journaler med 7

laboratorieverifierad klamydiainfektion på Tveta hälsocentral under år 2006-2008. Patientdata har insamlats genom sökning på klamydiarelaterade diagnoskoder och laboratoriebeställningar i RAVE-databasen och i journalsystemet ProfDoc II. Allmänna sökningar efter läkar- och omvårdnadsjournaler med ordet klamydia i har också genomförts. Journalerna har studerats med avseende på behandling, förhållningsregler, smittspårning och anmälan till SmiNet. Vi har också gjort sökningar i SmiNet databas på Smittskydd Stockholm (fd Smittskyddsenheten). Det gäller fall rapporterade från Tveta hälsocentral, med angivet diagnosdatum under år 2006-2008. I de fall diagnosdatum ej funnits att tillgå har registreringsdatum i SmiNet använts. Rapporterade fall i SmiNet från Tveta hälsocentral har jämförts med diagnostiserade fall på Tveta hälsocentral, för att värdera anmälningsfrekvensen. Statistik från andra relevanta vårdgivare i Södertälje har samlats för att klargöra var och i vilken utsträckning man diagnostiserar övriga fall av klamydia. Det gäller Hovsjö Mödrahälsovård, Södertälje Sjukhus Kvinnoklinik, Södertäljes två privata gynekologmottagningar Oxbackskliniken Kvinnohälsan och Sveamottagningen samt Södertälje Ungdomsmottagning. STD diagnostiseras i normala fall också ofta på STI-mottagningar, så som Venhälsan och SESAM. Dessa finns dock ej i närmiljön, utan närmast på Huddinge Sjukhus i södra Stockholm, ett par mil från Södertälje. På dessa mottagningar har man stora upptagningsområden, och fall från Södertälje kan inte särskiljas av utomstående. Därför har deras data ej studerats här. Av sekretesskäl har personnumren bytts ut mot en kod vid sammanställning av journaluppgifter från Tveta hälsocentral. Insamlade uppgifter från SmiNet är helt avidentifierade för denna studie vad gäller alla vårdgivare utom Tveta Hälsocentral. I det sistnämnda fallet bär uppgifterna en rikskod, vilket innebär patientens födelseår och de sista 4 siffrorna. I projektplanen var intentionen att studien skulle omfatta år 2005-2008. Registreringen i SmiNet startade dock sent på hösten år 2005. Eftersom den jämförande statistiken mellan vårdcentralens fall och de rapporterade fallen till SmiNet bedöms som en viktig del i studien har intervallet ändrats till att omfatta år 2006-2008. Frågeställningen har också utökats till att även omfatta köns- och åldersfördelning, för att det är relevant. Resultat Behandling, förhållningsregler, spårning och anmälan Det noteras att fem patienter, samtliga män, behandlats med Azitromax som 1:a hands preparat. I ett av fallen fall hade patienten en klamydiakonjunktivit. Endast i ett fall när Azitromax förskrivits som 1:a hands preparat har läkaren givit en förklaring till valet av preparat, och hänvisat till förväntat dålig complience hos patienten. Ytterligare en patient, en kvinna, fick Azitromax efter behandling med Doxyferm, pga positiv klamydiapcr vid efterkontroll. I 25 fall (83%) behandlades med Doxyferm som 1:a hands preparat. 8

I 19 fall (63%) finns det antecknat i journalen att patienten fått förhållningsregler i anslutning till att infektionen konstaterats. I de flesta fall har notatet skrivits av en sjuksköterska i samband med smittspårning, där det rutinmässigt noterats. I sju fall har läkaren gjort en anteckning om detta. I åtta fall är det oklart om förhållningsregler getts och i ett par fall har det underlåtits. 26 fall (87%) har vidare smittspårats av sjuksköterska (år 2006-2007) eller kurator (år 2008), och i enstaka fall av läkare. I fyra fall (13%) har man inte smittspårat vidare från index, anledning har ej angivits. I 27 fall (90%) har man anmält i enlighet Smittskyddslagen. I tre fall (10%) har man inte anmält. 14 av fallen (47%) var smittspårningsärenden, där patienten i de flesta fall varit symptomfri. I elva av fallen har man provtagit på grund av önskemål om kontroll eller för att patienten haft associerade symptom. Antal fall, ålders- och könsfördelning På Tveta Hälsocentral har man under år 2006-2008 haft 27 patienter med laboratorieverifierad klamydia. Det rör sig om totalt 30 fall, för tre av patienterna har haft klamydiainfektion vid två separata tillfällen. Det var 8 fall år 2006, 15 fall år 2007 och 7 fall år 2008. Man har under denna period tagit 188 klamydiaprover, varav 47 på kvinnor (25%). Andelen prover med positivt utfall var 16%. I illustration 3 ser man könsfördelningen bland de konstaterade klamydiafallen. Det var ca 75% män år 2006-2007 och sedmera ca 57% år 2008. Bland de fall som rapporterats till SmiNet från vårdcentralen är det totalt 37 fall under samma period: 14 fall år 2006, 16 fall år 2007 och 7 fall år 2008. Antalet är alltså nästan det dubbla år 2006. Könsfördelningen avviker något. Bland SmiNet-anmälningarna är andelen män lägre, 57% år 2006, och 69% år 2007. År 2008 överensstämmer data från vårdcentralen och SmiNet, med ca 57% män. 25 Klamydia - könsfördelning på Tveta Hälsocentral. 20 15 10 antal år 2008 antal år 2007 antal år 2006 5 kvinnor män Illustration 3: Könsfördelning bland vårdcentralens laboratorieverifierade klamydiafall år 2006-2008, Tveta Hälsocentral. 9

Illustration 4 visar på åldersfördelningen bland klamydiafallen. De flesta som diagnostiserats på vårdcentralen i åldrarna 20-39 år med tonvikt på åldersgruppen 35-39 år. Enstaka fall har förekommit i åldergrupperna 15-19 år, 50-54 år och 54-59 år. 9 8 7 Klamydia - åldersfördelning på Tveta Hälsocentral, antal fall 6 5 4 3 2 1 2008 antal 2007 antal 2006 antal 10-14 år 15-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år 55-59 år åldersgrupper Illustration 4: Åldersfördelning bland vårdcentralens laboratorieverifierade klamydiafall år 2006-2008, Tveta Hälsocentral. Var detekteras övriga fall av klamydia? I tabell 2 ser man antal anmälda fall av klamydia från övriga studerade vårdinrättningar: Södertälje Ungdomsmottagning, Kvinnokliniken på Södertälje Sjukhus, Oxbackskliniken Kvinnohälsan, och Sveamottagningen. Flest fall detekteras på Ungdomsmottagningen. Därefter följer Kvinnokliniken och sedan de två privata gynekologmottagningarna. På de gynekologiska vårdinrättningarna finner man en stor andel kvinnor, och även på ungdomsmottagningen finner man fler kvinnor än män. Vi har även sökt i SmiNet-databasen efter anmälda klamydiafall från Flyktingmedicinskt centrum i Södertälje, Södertälje Barnläkarmottagning, Akutmottagningen på Södertälje Sjukhus samt Södertälje BB utan att finna något rapporterat fall. Andra vårdgivare som detekterade klamydia i Södertäljevar företagshälsovården, kriminalvården, mödravårdcentraler och andra vårdcentraler. 10

2006 2006 2006 2007 2007 2007 2008 2008 2008 kvinnor män totalt kvinnor män totalt kvinnor män totalt Tveta Hälsocentral 6 8 14 5 11 16 3 4 7 Södertälje Ungdomsmottagning 84 50 134 162 111 273 121 80 201 Oxbackskliniken Kvinnohälsan 22 0 22 45 2 47 22 0 22 Sveamottagningen 22 6 28 29 6 35 35 1 36 Södertälje Sjukhus Kvinnokliniken 37 6 43 72 24 96 60 17 77 summa 241 467 343 Tabell 2: Antal SmiNet-registrerade fall av klamydia hos olika vårdgivare i Södertälje, år 2006-2008. Incidens Vid sammanställning av samtliga de studerade vårdinrättningarna så var klamydiaincidensen 295 per 100 000 invånare år 2006, 558 per 100 000 invånare år 2007 och 405 per 100 000 invånare år 2008. Då är alltså inte företagshälsovården, kriminalvården, mödravårdcentraler eller andra vårdcentraler än Tveta Hälsocentral inkluderade. När man i stället ser till det totala antalet anmälda fall av klamydia från hela Södertälje med registreringsdatum år 2006-2008 rör det sig om 1258 fall. Klamydiaincidensen i Södertälje var 368 per 100 000 invånare år 2006, 639 per 100 000 invånare år 2007 och 497 per 100 000 invånare år 2008. 700 Klamydiaincidens per 100 000 inv 600 500 400 300 200 100 2006 2007 2008 0 incidens i Stockholm incidens i Sverige incidens i Södertälje år Illustration 5: Incidens av klamydia i Sverige, Stockholm och Södertälje, med registreringsdatum år 2006-2008. Antal fall per 100 000 inv. 11

Diskussion Tetracyklin är 1:a handsalternativ vid behandling av klamydiainfektion. På vårdcentralen har man i 83% av fallen följd praxis, vilket är bra. Man kan dock opponera sig emot avsaknaden av motivering när Azitromax använts. Möjligtvis kan man ytterligare minska förskrivning av Azitromax som 1:a hands preparat genom information till vårdcentralens läkare. 63 % har med säkerhet fått förhållningsregler. Möjligtvis är det fler, men för att säkert veta krävs framöver att detta antecknas i högre grad. 13% av fallen (4 patienter) har inte smittspårats. Det är beklagligt, med tanke på att man i genomsnitt hittar 33 % av klamydiafallen i just smittspårning. 100% smittspårning bör vara ett mål. 90%, alla fall utom tre, har anmälts enligt Smittskyddslagen. Det finns fortfarande en del läkare som är osäkra på förfarandet vid web-anmälan till SmiNet. När alla läkare lärt sig detta så tordes risken för att missa att anmäla vara minimerad. Det noteras också att det förhållendevis sällan togs klamydiaprov spontant, utan anledning. Man kan kanske tänka sig att öka andelen spontana provtagningar bland sexuellt aktiva patienten i riskålder, för att möjligtvis finna fler asymptomatiska fall. Jämfört med övriga Sverige var det en större andel män som detekteras via Tveta hälsocentral. Det var också en större andel män som provtogs. Vid genomgång av SmiNet-anmälningar från de privata gynekologerna och kvinnokliniken ser man att dessa till störst del diagnostiserar kvinnor. Det ger rimligtvis en övervikt av män på andra vårdinrättningar. I Sverige är klamydiainfektion vanligast i 15-39 års ålder, med tonvikt på åldersgruppen 20-29 år. Tonåringar utgör 1/3. På Tveta Hälsocentral fann vi en lite högre genomsnittsålder, 30-39 år. Få tonåringar detekteras via vårdcentralen. Detta beror kanske på att de yngre i större utsträckning uppsöker ungdomsmottagningen. Dessutom så är det en större andel män som detekterats via vårdcentralen, och män har högre medelålder i klamydiastatistiken. Vid jämförelse mellan vårdcentralens fall och de fall som anmälts till SmiNet från vårdcentralen fanns några avvikelser. I SmiNet fann vi sju fall från år 2006 och tre från år 2007 som anmälts från Tveta Hälsocentral, men som inte kunde matchas mot journal-data. Vi har då sökt bland samtliga patienter som lämnat klamydiaprov (positivt och/eller negativt resultat) eller diagnostiserade fall i journalsystemet under samma period. En möjlig förklaring kan vara att vi missat vårdcentralsfall på grund av svårighet att få med alla olika varianter av sökord som förekommit framför allt vid laboratoriebeställning. Man kan också fråga sig om databassökningen påverkas av att beställningslistan för laboratorieundersökningar ändrats genom åren. Det är också möjlighet att data delvis stämmer. En del fall kan ha uppkommit genom provtagning hos annan 12

vårdgivare, t ex Hovsjö Mödrahälsovård. Just den vårdgivaren har för tillfället ett system som innebär att klamydiaverifierade fall hänvisas till KK, Södertälje Sjukhus, för spårning och SmiNet-anmälan, och ibland även behandling. Handläggningen av klamydiafall från Hovsjö Mödrahösovård har tidigare skötts via Tveta Hälsocentral, under ej helt organiserade former. Det kan ändå inte vara hela förklaringen, då det rört sig om endast 4 kvinnor (av 7 fall) år 2006 och 1 kvinna (av 3 fall) år 2007. Skillnaden i antal fall innebär att resultaten för framför allt år 2006 är osäkra. Incidensen av klamydia var enligt denna studie något högre i Södertälje år 2007 jämfört med övriga Stockholm, 639 respektive 563 per 100 000 invånare. Det kan till viss del höra samman med att Södertälje har lite större andel ung befolkning. År 2006 och 2008 är dock incidensen likvärdig med övriga Stockholm. Med tanke på stor andel personer med utländsk härkomst i Södertälje fanns det en farhåga att provtagningen inte skedde i tillräcklig utsträckning och att man generellt skulle vara mer försiktig med att söka vård för sexuellt relaterade besvär. Incidensen visar inga tecken på det, utan snarare tvärt om. Det kan vara intressant att i framtiden se närmare på det sexuella mönstret bland personer med utländsk härkomst, som dock tordes vara mycket hetrogen grupp. Att beräkna incidens i ett begränsat område som Hovsjö har visat sig vara omöjligt, då fallen registreras med rikskod på SmiNet. Därmed kan man ej detektera patienter från Hovsjö som vänt sig till andra vårdinrättningar än den lokala vårdcentralen för klamydiadiagnostik. Att beräkna incidens enbart utifrån data från en vårdcentral är heller inte rimligt, då endast 11% av fallen förväntas hittas via primärvården, och det rör sig om få fall. Om man utgår från den kända incidensen i Stockholm om 500 fall per 100 000 invånare (år 2008) så kan man förvänta sig ca 50 klamydiafall i Hovsjö, där ca 10 000 personer är listade på vårdcentralen. Vi vet dock av statistik från Smittskydd Stockholm att i genomsnitt bara 11% av fallen är inrapporterade från vårdcentraler. På Tveta hälsocentral kan man således förvänta sig att finna ca fem fall av klamydia om året. Samtliga studerade år fann man fler fall än så, upp till tre gånger så många fall som förväntat (år 2007). Södertälje har dock ingen egen STI-mottagning, som annars inrapporterat 33% av fallen (år 2007) i Stockholms läns landsting. Med tanke på att klamydiaincidensen i Södertälje inte på något sätt är lägre än i riket i övrigt, så är det således väntat att de övriga vårdgivarna detekterar lite större andel fall. Jag bedömmer att laboratorieverifierade fall är en bra urvalsmetod vid journalsökning i denna studie. Metoden är säker för senare hälften av år 2006 samt åren 2007-2008, då klamydia-pcr var rutin på Huddinge Sjukhus. Vad gäller första hälften av år 2006 så är säkerheten eventuellt lägre med tanke på analysmetod. Vid anmälan till SmiNet kan man välja antingen misstänkt eller laboratorieverifierat fall. Det sistnämnda utgör dock grunden för i stort sett alla anmälningar. Att välja laboratorieverifierade fall för en studie som denna var därmed en förutsättning för att kunna jämföra vårdcentralens fall av klamydia med relevant statistik från SmiNet. Alternativ urvalsmetod hade kunnat tänkas vara att sammanställa fall där klamydiarelaterade diagnoser registrerats i vårdcentralens journalsystemet. Man kan misstänka klamydia vid vårdtillfället, utifrån patientens beskrivning av 13

aktuella symptom. Ibland sätts då diagnoskod 'klamydia' eller 'STD' i journalsystemet. Resultatet från klamydiaprovtagningen kan därefter dock utfalla positivt eller negativt. Klamydiarelaterad diagnos i en journalanteckning stämmer således inte alltid överens med reell klamydiainfektion. Vid journalgenomgång har i ett par fall också förekommit att man ej noterat diagnoskod, trots laboratorieverifierat fall. Det har skett t ex då läkarbesöket ej givit tydlig diagnos och provsvaret sedan enbart följts upp av läkaren per telefon med patienten. Provtagning har också ibland ombesörjts av sköterska, utan kontakt med läkaren. Vid positivt provsvar har patienten sedan inte alltid fått träffa läkare utan fått e-recept och enbart träffat smittspåraren (sköterska eller kurator). Diagnoskod Allmän medicinsk undersökning har också använts i ett par fall av klamydia. Detta gör sökning på enbart diagnoskod till ett dåligt instrument vid sammanställning av vårdcentralens klamydiafall. Med tanke på framtida kvalitetsarbete så vore det behjälpligt om man registrerade klamydia med diagnoskod åtminstone när fallet laboratorieverifierats, även om det sker i till exempel en vanlig telefonanteckning. Referenser www.socialstyrelsen.se www.smittskyddsinstitutet.se Socialstyrelsen. Nationell handlingsplan för klamydiaprevention 2009-2014. Statistiska centralbyrån, www.ssb.scb.se/databaser Fotnötter i Lägesrapport Är STI-läget i Kalmar län under kontroll eller har vi problem? Smittskyddsenheten LKL. Klamydiaanmälningar 1988-2005, data SMI. ii Molano et al. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymtomatic Colombian women: a 5-year follow up study. J Infect Dis 2005 Mar 15;191(6):907-16. iii www.internetmedicin.se iv Gustafsson B et al. Enkätstudie i Stockholms län över smittskyddsåtgärder vid klamydiainfektion. Alltför många läkare försummar smittspårning. Läkartidningen. 2000;97(28-29):3269-72. v www.medscinet.se/infpreg vi Brännström et al. Prevalence of genital Chlamydia trachomatis infection among women in a Sedish primaty health care area. Scand J Infect Dis.1992 vii Saad Ghazal-Aswad et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection among women in a Middle Eastern community. BMC Womens Health 2004;4:3 viiistatistiska centralbyrån, www.ssb.scb.se/databaser ix www.cdc.gov/std/healthcomm/chlamydialitreview2008.pdf 14