ADHD hos vuxna. Screening, utredning, och behandling. Lovisa Sjösvärd Birger, ptp-psykolog Hans Pihlgren, överläkare

ADHD hos vuxna Screening, utredning, och behandling Lovisa Sjösvärd Birger, ptp-psykolog Hans Pihlgren, överläkare

Agenda Upptäckt, vad ska vi leta efter? När skall man utreda? Specialistpsykiatrin uppdrag. Vad bör ingå i remiss? Hur går en utredning till? Behandling Frågor (fall?)

Upptäckt

Upptäckt Svårt att passa tider och uteblivanden Verkar inte komma ihåg vad som sagt vid tidigare besök Behöver ofta få frågor upprepade Verkar ofta stressad Svårt att hålla en röd tråd i samtal Ojämn funktionsnivå Mycket motivationsberoende

När och varför söker patienter som senare får ADHD diagnos? Idag söker fler vuxna direkt med en misstanke om Adhd. Många upptäcker även egna svårigheter i samband med att deras barn utreds. Ofta i samband med livskris tex uppbrott med partner, förlorat jobbet, men även depression och ångestproblematik kan vara anledning till kontakt med vården. En grupp att vara extra observanta på, är de som har någon form av beroendeproblematik.

När är det läge för utredning av ADHD?

När är det läge för utredning av ADHD? Det är viktigt att inte direkt avfärda ordinarie insatser, bara för att det kan finnas en misstanke om adhd. Det är först efter att dessa insatser prövats, men utan önskad effekt som man bör remittera för utredning.

Nya kriterier för utredning inom specialistpsykiatrin Måttlig till svår funktionsnedsättning: Exempelvis hemlöshet, skuldsanering, havererade gymnasiestudier eller oförmåga till egen försörjning trots upprepade försök. Patienter med misstanke om svår adhd enligt DSM-5. Svår adhd innebär många symtom utöver de som krävs för diagnosen, eller flera särskilt svåra symtom, eller att symtomen orsakar markant nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet. Autismspektrumstörning på nivå 2-3 kräver omfattande stöd kräver mycket omfattande stöd se DSM-5 för detaljerad beskrivning. Tourettes syndrom som innebär frekventa och omfattande tics vilka medför tydligt lidande och nedsatt social funktion och där behov av medicinsk eller psykologisk behandling är indicerad till följd av detta.

Nya kriterier för utredning inom specialistpsykiatrin Samsjuklighet utan tillräcklig behandlingseffekt: Patienter som behandlas inom specialistpsykiatrin med annan psykiatrisk diagnos där evidensbaserade behandlingsinsatser inte har haft tillräcklig eller utebliven effekt och det finns en allvarlig och befogad misstanke om underliggande neuropsykiatrisk problematik som orsak till detta. Pågående beroendeproblematik: Patienter med en pågående beroendeproblematik (senaste återfall inom ett år alt nyutskriven från behandlingshemsvistelse) där misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning föreligger. Krav på verifierad drogfrihet under minst 6 veckor före utredning. Allvarlig somatisk sjukdom: Patienter med allvarlig somatisk sjukdom/skada där obehandlad neuropsykiatrisk funktionsnedsättning omöjliggör/försvårar adekvat behandling/omvårdnad av sjukdomstillståndet.

Nya kriterier för specialistpsykiatrin Där funktionsnedsättningen påverkar föräldraskapet: Föräldrar med misstänkt neuropsykiatrisk funktionsnedsättning där det befaras att funktionsnedsättningen påverkar förmågan till omhändertagandet av barnets grundläggande behov. För upplysningar avseende orosanmälan hänvisas till Socialstyrelsens hemsida. Kriminalitet: Patienter som har kontakt med frivården och/eller kriminalvården. Det skall finnas en misstanke om en koppling mellan de kriminella handlingarna och den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen, exempelvis bristande impulskontroll. Patienten skall ingå i en vårdkedja.

Vårdkedjan Verksamheter inom och utanför vården bör kunna uppmärksamma symtom på neuropsykiatri och tidigt utforma stödinsatser i närmiljön innan utredning initieras. Första linjens psykiatri är primärvården som erbjuder en första screening och bedömning av misstänkt neuropsykiatrisk problematik samt uteslutande av annan somatisk problematik. NPF-närvård är första linjen neuropsykiatri och erbjuder anpassat stöd i vardagen och samordning på basnivå. I specialistpsykiatrin erbjuds utredning och behandling för personer med måttlig till svår funktionsnedsättning till följd av neuropsykiatriska symtom och där tidigare insatser på lägre vårdnivåer inte räckt till (se s.4). Parallellt med specialistpsykiatrin finns Habilitering för barn och vuxna som vänder sig till personer med utvecklingsstörning, autism, rörelsehinder, aspergers syndrom, flerfunktionshinder, förvärvad hjärnskada samt adhd med tilläggsproblematik.

Vägen till utredning 5 dagar Max 90 dagar 14 dagar till 5 år Remiss Remissbedömning 1:a besök och bedömning Utredning

Vad behöver framgå av remissen? Diagnosens tre delar: Aktuell symtombild Symtombild i barndomen Funktionsnedsättning till följd av symtomen

Aktuella symtom på ouppmärksamhet och/eller impulsivitet och hyperaktivitet Symtomen har funnits sedan minst sex månader tillbaka på ett sätt som avviker från den förväntade utvecklingsnivån. Symtomen kan ses i minst två miljöer (till exempel hem och fritid respektive förskola, skola eller arbetsliv).

Symtom på ouppmärksamhet och/eller impulsivitet och hyperaktivitet som funnits i barndomen Symtomen har funnits före 12 års ålder. Symtomen kan ses i minst två miljöer (till exempel hem och fritid respektive förskola, skola eller arbetsliv).

Funktionsnedsättning Det finns tydliga belägg för att symtomen påverkar eller försämrar kvaliteten i barnets eller den vuxnes sociala fungerande och prestationer i skola respektive arbetsliv.

Självskattningsinstrument/screening Aktuella symtom ASRS 1.1 Cut-Off 4/6 skuggade fält på A-del http://www1.psykiatristod.se/global/psykiatristod/bilagor/adhd/asrs_adhd_swedish_final.pdf Symtom i barndomen (Retrospektiv skattning) WURS Cut-Off >36p på särskilda frågor http://media.psykab.se/2014/02/wender_utah_rating_scale.pdf http://www1.psykiatristod.se/global/psykiatristod/bilagor/adhd/050815%20tolkningsmall%20till%20wurs.pdf Nordiskt formulär 5-15 till förälder Symtomförekomst på relevanta domäner http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialtarbete/5till15

ASRS (del A) FRÅGA 1 Hur ofta har Du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett projekt, när de mer krävande momenten har avklarats? 2 Hur ofta har Du svårigheter med att få ordning på saker och ting när Du ska utföra en uppgift som kräver organisation? 3 Hur ofta har Du problem att komma ihåg avtalade möten t ex läkarbesök, eller åtaganden? 4 Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta igång med en uppgift som kräver mycket tankemöda? 5 Hur ofta händer det att Du sitter och plockar med något eller skruvar på Dig och rör händer eller fötter när Du är tvungen att sitta en längre stund? 6 Hur ofta känner Du Dig överaktiv och tvungen att hålla igång som om Du gick på högvarv? Aldrig (0) Sällan (1) Ibland (2) Ofta (3) Mycket ofta (4)

Vikten av er bedömning och beskrivning av funktion Vad får de rapporterade symtomen för konsekvens? Innebär dem problem för patienten? Både patienten och vårdpersonalen tolkar formuläret Kom ihåg: skattningen beror alltid på hur frågorna och alternativen uppfattas! (under/överskattning) Bedömning av funktionsnedsättning en allt viktigare del För att patienterna ska få rätt hjälp direkt, utifrån specialistpsykiatrins uppdrag. Effektivare utredningsprocess Färre onödiga bedömningssamtal och rakare remissgång.

Önskvärt remissinnehåll Tydlig beskrivning av aktuella misstänkta neuropsykiatriska symtom samt hur funktionen påverkas av dessa. Beskrivning av vilket/vilka kriterier för neuropsykiatrisk utredning inom specialistpsykiatrin som är uppfyllda. Beskrivning av debuten av de misstänkta neuropsykiatriska symtomen och eventuell barndomsanamnes. Beskrivning av eventuell psykiatrisk samsjuklighet inkl missbruk. Livsstil (ev. alkohol-/drogkonsumtion).

Vägen till utredning 5 dagar Max 90 dagar 14 dagar till 5 år Remiss Remissbedömning 1:a besök och bedömning Utredning

Utredning Viktigt att patienten är motiverad. Utredningen inleds alltid med blodprov och övervakat urinprov. Längden på en utredning varierar beroende på frågeställning och svårighetsgrad. Basutredning för ADHD tar ungefär 8 timmar i effektiv patienttid.

Utredning

Innehåll basutredning vid ADHD-frågeställning Laboratorieprover inkl drogscreening. Skattningsskalor/screening. Genomgång av tidigare journal/utredningar. Bedömning av eventuell samsjuklighet och/eller Differentialdiagnostisk (MINI/SCID-I). DIVA med patient- kartläggning av symtom och funktion i förhållande till diagnostiska kriterier enligt DSM. DIVA med anhörig eller annan vuxen som varit närvarande under patientens barndom. Datoriserat uppmärksamhetstest, CPT 3/QbTest. Utvecklingsanamnes, även med anhörig. WAIS-IV Medicinsk bedömning; somatiskt inkl neurologisk status. Tillägg vid behov: Arbetsterapeutisk bedömning t ex AMPS, psykiatrisk bedömning med SCID-II, utvidgad neuropsykologisk testning.

Utredning Dagsläget 20160414 Långa köer till utredning och flera år väntetid. Omorganisation pågår som förhoppningsvis ökar tillgängligheten för patienter med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Men Vi prioriterar de mest behövande. Vändande trend vad gäller kö till utredning.

Provtagning

Diagnos DSM-5 Adhd karakteriseras av stora och varaktiga uppmärksamhetsproblem och/eller impulsivitet och överaktivitet som påverkar barnets eller den vuxnes vardagsfungerande i så hög grad att det medför en funktionsnedsättning.

Diagnos Symtom Ouppmärksamhet Personen a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkesliv eller andra aktiviteter b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (till exempel skolarbete eller läxor) g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (till ex-empel leksaker, läxmaterial, pennor, böcker och verktyg) h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli i) är ofta glömsk i det dagliga livet.

Diagnos Hyperaktivitet och impulsivitet Personen a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där perso-nen förväntas sitta kvar på sin plats under en längre stund c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara begrän-sat till en subjektiv känsla av rastlöshet) d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla e) verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv f) pratar ofta överdrivet mycket g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt h) har ofta svårt vänta på sin tur i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar).

Funktionsnedsättning

Wender Utah-kriterier Uppmärksamhetsstörning Motorisk överaktivitet Affektlabilitet Desorganiserat beteende Nedsatt affektkontroll Impulsivitet Emotionell överreaktion

Remiss till behandling Patienter som behöver behandling för ADHD och Tourettes syndrom på specialistpsykiatrisk nivå remitteras till neuropsykiatriska mottagningen för vuxna. Patienter som förutom sin neuropsykiatriska diagnos även har behov av specialistpsykiatriskt omhändertagande avseende samsjuklighet remitteras till den sektion inom psykiatrin där detta behov bäst kan tillgodoses.

Om differentialdiagnostik Likheter med många andra funktionsnedsättningar och psykiska sjukdomar, exempelvis: Ångest, depression, bipolär sjukdom, PTSD, autismspektrumstörning och borderline PS. Även hög komorbiditet!

Philip Asherson, Allan H. Young, Dominique Eich-Höchli, Paul Moran, Vibeke Porsdal & Walter Deberdt (2014) Differential diagnosis, comorbidity, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in adults, Current Medical Research and Opinion, 30:8, 1657-1672

Philip Asherson, Allan H. Young, Dominique Eich-Höchli, Paul Moran, Vibeke Porsdal & Walter Deberdt (2014) Differential diagnosis, comorbidity, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in relation to bipolar disorder or borderline personality disorder in adults, Current Medical Research and Opinion, 30:8, 1657-1672

Behandling utöver medicinering Citat från Socialstyrelsen

MTA-studien Fyra grupper, 579, 7-10 år under 14 mån, publ 1999 1) CS, 2) Psykosocial behandling/beteendeterapi, 3) 1+2, 4) Behandling som vanligt Resultat: Grupp 1 och 3 bäst resultat. Beteendeterapi hade effekt på sekundära symptom t ex trots, ångest, aggressivitet Bäst effekt av 1+2 även efter 24-mån, d v s 10 månader efter att studien avslutades (540 barn) Pediatrics. 2004 Apr;113(4):754-61.

Behandling utöver medicinering Psykoedukation Pegasus Psykologisk behandling Grupp (Hesslinger et al. 2002, Hirvikoski et al. 2010) Individuell (Safren et al. 2005) Arbetsterapeutisk behandling Grupp (Håll koll, sömn- och dygnsrytm, strategier i vardagen, kognitiva hjälpmedel) Individuellt

Sjukskrivning av personer med ADHD Diagnosen i sig ej sjukpenninggrundande. Unga personer med ADHD kan få aktivitetsersättning för förlängd skolgång.

Lästips Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd Ett kunskapsstöd, Socialstyrelsen, 2014 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19582/ 2014-10-42.pdf ADHD Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU, 2013 http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/adhd_fulltext.pdf Klinisk handbok 2015 neuropsykiatri http://navet.lul.se/global/akademiska/psykiatri/beroende- %20och%20neuropsykiatri/pdf/kliniskhandbok%20neuropsykiatri.pdf

Konsulttelefon Konsulttelefon psykiatri öppen vardagar kl 11.00-12.00 Telefon: 018-611 25 04 Knappval 2 = Psykolog/psykiater för rådgivning gällande neuropsykiatri.