1 (2) Landstingets revisrer 2006-12-19 Dnr REV/31/06 Revisinschef Lennart Ledin Tfn: 063-14 75 27 Landstingsstyrelsen VAS eknmirutiner Revisinskntret har på uppdrag av ss granskat ch bedömt m det vårdadministrativa systemets eknmirutiner uppfyller kraven på gd intern kntrll. Granskningen har för kntrets räkning utförts av ÖhrlingsPricewaterhuseCpers Kmrev. Rapprt över resultatet av granskningen lämnas till landstingsdirektören ch övriga berörda ansvariga genm revisinschefens försrg. Resultatet av granskningen visar att en rad förbättringar behövs för att såväl ändamålsenligheten i rutinerna sm den interna kntrllen ch IT-säkerheten skall kunna betraktas sm tillfredsställande. De förbättringar sm bör vidtas är i huvudsak följande: Ansvaret för redvisningsrutinerna bör tydliggöras bättre. Samlade anvisningar för eknmirutinerna i VAS bör tas fram för att skapa en mer enhetlig hantering. Det bör även bidra till en bättre intern kntrll. Kunskapen i eknmiadministratin hs persnalen sm hanterar patientkassr bör förbättras för att kunna hantera avstämningar, rättelser m m på ett krrekt sätt. En maskinell integratin mellan VAS ch eknmisystemet Raindance skulle medföra både säkrare ch mer ratinella rutiner. Rutinerna för frikrt bör ses över. Det gäller smärres systemförändringar såväl sm manuella rutiner för hur underlagen för frikrt skall hanteras. Även faktureringsrutinerna liksm anvisningarna i sammanhanget behöver ses över. Manuella reservrutiner behöver utvecklas. Åtgärder behöver göras för att höja IT-säkerheten till acceptabel nivå. Utgångspunkten måste enligt vår mening vara att uppfylla Krisberedskapsmyndighetens basnivå för IT-säkerhet ch riktlinjer för behörighetsadministratin. Om möjligt bör in- ch avregistrering av användare samrdnas mellan VAS ch landstingets nätverk. Vidare bör kntrllrutiner skapas sm medverkar till att säkerställa att lggar följs upp eftersm dessa är en väsentlig del av säkerheten i systemet.
Jämtlands läns landsting Landstingets revisrer 2006-12-19 2 (2) Vi föreslår att landstingsstyrelsen uppdrar till landstingsdirektören att vidta de åtgärder i sammanhanget sm krävs för att förbättra rutinerna m m. Medarbetarna vid vårt revisinskntr är beredda att i överläggningar med ansvariga tjänstemän ytterligare kmmentera rapprtens iakttagelser, bedömningar ch förslag. För Jämtlands läns landstings revisrer Nils-Gunnar Mlin Ordförande Vila Ekavall V rdförande Kpia till Landstingsdirektören Bitr. landstingsdirektören Chefen för landstingsservice Eknmichefen i landstingsdirektörens stab Chefen för eknmienheten i landstingsservice Chefen utvecklingsenheten i landstingsservice Systemägare VAS Systemansvarig VAS H:\Mina Dkument\aa-Pågående\aaa_tillhemsidan\VAS\RR VAS 06 Rev skr LS.dc
Revisinsrapprt* Granskning av VAS-eknmirutiner Jämtlands läns landsting Datum 2006-12-18 Författare Ante Strängby Hans Stark Certifierade kmmunala revisrer *cnnectedthinking
Innehållsförteckning 1 Sammanfattande revisinell bedömning ch förslag till åtgärder...3 2 Inledning...5 2.1 Uppdrag ch bakgrund...5 2.2 Revisinsfråga...5 2.3 Metd... 5 3 Organisatin, kmpetens ch regler...6 3.1 Organisatin...6 3.2 Rutinbeskrivningar/anvisningar ch handböcker...6 3.3 Utbildning, kmpetens ch supprt... 7 4 Integreringsrutiner...7 5 Behörighetsadministratin, IT-säkerhet... 8 5.1 Behörighetsadministratin... 8 5.2 Lggning ch spårbarhet...10 6 VAS-eknmirutiner...11 6.1 Kassarutin...12 6.1.1 Uppgifter med betydelse för kassahanteringen...13 6.1.2 Kassaavstämning patientkassa...16 6.1.3 Manuella reservrutiner...17 6.1.4 Rutiner vid eknmiadminstratin/kassan... 17 6.2 Fakturering...18
1 Sammanfattande revisinell bedömning ch förslag till åtgärder Kmrev inm Öhrlings PricewaterhuseCpers har på uppdrag av revisinskntret inm Jämtlands läns landsting granskat eknmirutinerna i det vårdadministrativa systemet VAS. Vår sammanfattande revisinella bedömning är att eknmirutinerna i det vårdadministrativa systemet VAS kan förbättras på flera mråden. Nedan lämnas förslag på förbättringsmråden, för mer detaljer hänvisas till rapprten i övrigt. Organisatin Vi bedömer att det finns tydligheter kring ansvarfördelningen avseende redvisning ch internkntrll. Ansvarfördelning för redvisningsfrågr ch intern kntrll måste klargöras ch göras kända i rganisatinen. Persnal sm arbetar med eknmirutinerna ska veta var de ska vända sig då prblem eller klarheter uppstår. Rutinbeskrivningar/anvisningar ch handböcker Vi bedömer att rutinbeskrivningar/anvisningar mm inte i tillräcklig utsträckning är ändamålsenliga ch inte i tillräcklig utsträckning efterföljs. Vi anser att det bör utfrmas ett tydligt ch samlat regelverk för hantering av eknmirutinerna i VAS. Ett regelverk sm tydliggörs i rganisatinen så att hanteringen blir mer enhetlig ch skapar förutsättningar för en gd intern kntrll. Utbildning ch kmpetens Utbildning för persner sm arbetar med kassarutiner ch supprten avseende handhavande av VAS bedöms av användarna sm tillräcklig. Utifrån vår granskning kan vi verifiera att utbildning ch kmpetens för det löpande handhavandet av VAS-kassarutin är tillräcklig. Däremt anser vi att utbildning ch kmpetens i allmän eknmihantering (förståelse för kassaavstämning mm) ch rättningar (makuleringar) inte alltid är tillräcklig. Vi anser att utbildning i eknmihantering ch hantering av rättningar bör ske för persnal sm hanterar patientkassr. Integreringsrutiner Flera av eknmirutinerna i VAS är manuella. Det mest ratinella vre att integreringsrutinerna till eknmisystemet fullt ut vre maskinella, dvs att de bkföringsunderlag sm skapas i Vas autmatiskt överförs till eknmisystemet. Detta skulle ställa högre krav på kunskap för dem sm registrerar ch avstämmer i Vas-
kassarutin. Om maskinella överföringar införs skulle detta innebära att resurser skulle kunna frigöras. Resurser sm skulle kunna användas till bättre uppföljning ch kntrll av upprättade avstämningsunderlag. Sm ett steg på vägen mt en autmatisk överföring bör inriktningen vara att skapa ett färdigt bkföringsunderlag att registrera. Idag är enbart kstnadsställe maskinellt infört på avstämningsunderlaget. Systemförbättringar Det finns vissa förändringar i systemet sm bör göras för att förbättra förutsättningarna för den interna kntrllen. T ex bör åtgärder vidtas så att det i systemet inte finns möjlighet att registrera avgiftstyp ch betalsätt för frikrt m inte persnen har registrerats för frikrt i VAS. Behörighetsadministratin ch IT-säkerhet I systemet förekmmer allvarliga avvikelser från BITS 1 sm snarast måste åtgärdas. Vi bedömer även att det finns ett behv av att ytterligare tydliggöra vad sm ingår i rllen för den lkale behörighetsadministratören med avseende på riktlinjer för registrering ch avregistrering av användare. Om det är möjligt att kppla upplägg ch avregistrering av användare i nätverket med upplägg ch avregistrering i VAS så bör detta tillämpas. Lggning ch spårbarhet Det finns dkumenterade riktlinjer ch rutiner för uppföljning av framförallt jurnallggar ch de nya förslagen till riktlinjer för lggning är i överensstämmelse med en basnivå för IT-säkerhet enligt Krisberedskapsmyndigheten. När det gäller de krav på systemets lggfunktin sm ställts i samband med införandet så menar vi att de krav sm ställs där måste uppfyllas. Vi menar även att det finns behv av att fastställa rutiner för uppföljning av lggar på händelser sm rör eknmiadministratinen i VAS. Faktureringsrutiner Vi anser det vara angeläget att göra en särskild genmgång av rutinerna för utskrivningsklara patienter i VAS. Översyn behöver även göras av hur fakturr ska utfrmas, vilka uppgifter sm bör finnas, vilket telefnkntaktnummer sm skall framgå mm. Vissa prblem finns även när det gäller fakturering av utländska medbrgare, prblem sm bör kunna lösas genm tydliga anvisningar i ett samlat regelverk. 1 BITS = Krisberedskapsmyndighetens basnivå för IT-säkerhet ch riktlinjer för behörighetsadministratin, lggning ch spårbarhet
2 Inledning 2.1 Uppdrag ch bakgrund Kmrev inm Öhrlings PricewaterhuseCpers har på uppdrag av revisinskntret inm Jämtlands läns landsting granskat eknmirutinerna i det vårdadministrativa systemet VAS. 2.2 Revisinsfråga Den revisinsfråga sm skall besvaras är m den interna kntrllen ch ändamålsenligheten i eknmirutinerna i det vårdadministrativa systemet VAS är tillfredsställande? Granskningen mfattar: Organisatin, kmpetens ch regler Behörighetsadministratin ch IT-säkerhet Redvisningsrutiner/kntrller 2.3 Metd Granskningen har skett utifrån genmgång ch granskning av dkumentatin ch redvisningsinfrmatin. Vid en träff med Utvecklingsenheten har systemet avseende eknmirutiner förevisats ch frågeställningar diskuterats. Intervjuer har genmförts med ansvariga för patientkassr på tre enheter inm primärvården ch två enheter inm länssjukvården. Intervjuer har även genmförts med administratinen inm Primärvården i Östersund samt kassapersnal inm länssjukvården/landstingsservice. Systemadministratör för eknmisystemet ch handläggare vid Eknmienheten har intervjuats kring faktureringsrutiner. Systemförvaltare för VAS har svarat på frågr kring behörighetsadminstratin ch IT-säkerhet. Även ansvarig för Reseenheten har kntaktats med frågeställningar kring sjukresr.
3 Organisatin, kmpetens ch regler 3.1 Organisatin Det är många persner ch enheter inblandade i VAS-eknmirutiner, patientkassr, eknmiadministratin i primärvård, kassan inm länssjukvården samt Utvecklingsenheten ch Eknmienheten inm landstingsservice. När det gäller delen sm avser VAS anser vi att rganisatinen är tydlig ch persnal vet var de ska vända sig (med bl a en supprt sm uppfattas fungera bra). Det finns även en rganisatin för att ta hand m sådant sm behöver förbättras i systemet. Däremt är rganisatinen kring redvisningsfrågr mer tydlig. Patientkassrna lämnar över prblem (t ex differenser) sm de inte klarar av till eknmiadministratinen/kassan. Eknnmiadministratinen/kassan försöker lösa dessa prblem men har inte alltid resurser/kunskap att lösa prblemen fullt ut ch vet inte riktigt vart de ska vända sig i nästa steg. Revisinell bedömning: Vi bedömer att det finns tydligheter kring ansvarfördelningen avseende redvisning ch internkntrll. Förslag till åtgärd: Ansvarfördelning för eknmirutinerna i VAS måste klargöras ch göras kända i rganisatinen. Persnal sm arbetar med eknmirutinerna ska veta var de ska vända sig då prblem uppstår eller m de har funderingar kring eknmirutinerna. 3.2 Rutinbeskrivningar/anvisningar ch handböcker Finns rutinbeskrivningar/anvisningar ch handböcker för kassahantering ch är dessa ändamålsenliga, tillgängliga ch kända? Riktlinjer för kassahantering finns i flera lika dkument, VAS-handbk, Anvisningar för handhavande av kntantkassr, Fakturakredit ch kravregler mm. Efter genmförd granskning bedömer vi att: I vissa fall är dkumentatinen inte tillräcklig eller ej krrekt. Ex. vilka underlag sm skall skickas vidare till eknmiadministratinen efter kassaavstämning. I många fall är inte anvisningarna kända. Ex. att löpnummer på kassaavstämningarna skall kntrlleras vid eknmiadministratinen.
I vissa fall är anvisningarna kända, men följs inte. Ex. Att kassabrister enligt anvisning persnligen skall ersättas av kassaansvarig. Revisinell bedömning: Vi bedömer att rutinbeskrivningar/anvisningar mm inte i tillräcklig utsträckning är ändamålsenliga ch inte i tillräcklig utsträckning efterföljs. Förslag till åtgärd: Vi anser att det bör utfrmas ett tydligt ch samlat regelverk för hantering av patientkassr i VAS ch därmed sammanhängande rutiner. 3.3 Utbildning, kmpetens ch supprt Vilken utbildning har de befattningshavare sm hanterar kassarutinerna fått ch anser de att utbildningen är tillräcklig? De sm hanterar kassarutinen har varit med på den allmänna VAS-utbildningen där kassarutinen är en del. När sedan kassarutinen i VAS började användas var persn från Utvecklingsenheten med under en tid. De sm intervjuats anser att utbildningen tillsammans med närvarn av Utvecklingsenheten varit tillräcklig. Samtliga intervjuade anser att VAS-Supprten är en str tillgång ch fungerar bra. Revisinell bedömning: Utbildning för persner sm arbetar med kassarutiner ch supprten avseende handhavande av VAS bedöms av användarna sm tillräcklig. Utifrån vår granskning kan vi verifiera att utbildning ch kmpetens för det löpande handhavandet av VAS-kassarutin är tillräcklig. Däremt anser vi att utbildning ch kmpetens i allmän eknmihantering (förståelse för kassaavstämning mm) ch rättningar (makuleringar) inte alltid är tillräcklig. Förslag till åtgärd: Vi anser att utbildning i eknmihantering ch hantering av rättningar bör ske för persnal sm hanterar patientkassr. 4 Integreringsrutiner När det gäller fakturering är överföring av uppgifter från VAS till eknmisystemet till stra delar maskinella. Däremt när det gäller kassahanteringen är större delen av rutinerna manuella. De bkföringsunderlag för kassahanteringen sm kmmer ur Vas innehåller inga knteringsuppgifter mer än kstnadsställe. Administrativ persnal upprättar med kassaavstämningen sm underlag helt manuella bkföringsrdrar. Revisinell bedömning: Det mest ratinella vre att integreringsrutinerna till eknmisystemet fullt ut vre maskinella, dvs att de bkföringsunderlag sm skapas i Vas
autmatiskt överförs till eknmisystemet. Detta skulle ställa högre krav på kunskap för dem sm registrerar ch avstämmer i Vas-kassarutin. Om maskinella överföringar införs skulle detta innebära att resurser skulle kunna frigöras. Resurser sm skulle kunna användas till bättre uppföljning ch kntrll av upprättade avstämningsunderlag. Sm ett steg på vägen mt en autmatisk överföring bör inriktningen vara att skapa ett färdigt bkföringsunderlag att registrera. Idag är enbart kstnadsställe maskinellt infört på avstämningsunderlaget. 5 Behörighetsadministratin, IT-säkerhet I vår granskning har vi utgått ifrån Krisberedskapsmyndighetens BITS Basnivå för ITsäkerhet ch de riktlinjer för behörighetsadministratin ch lggning ch spårbarhet sm finns där. 5.1 Behörighetsadministratin Behörighetstilldelningen görs utifrån lika användarrller i VAS. Rllerna är få för att underlätta för de lkala enheterna sm registrerar vilka behörigheter användare ska ha efter det att den centrala VAS-supprten lagt upp användaridentitet mm. De VASkntaktpersner sm vi varit i kntakt med upplever att man inte har några riktlinjer att följa i registreringen av behörigheter ch att man inte alltid har tillräcklig kunskap. Man vet inte vilka regler sm gäller för avregistrering ch man har i samband med granskningen inte kunnat ta fram en särskild förteckning över användare med behörighet till patientkassrna vid enheten. På vissa enheter används en inlggning (via en användaridentet) i VAS trts att flera persner registrerar händelser i kassan. Detta strider mt de regler sm gäller för inlggning i VAS. Från den centrala systemförvaltningen har vi tagit del av dkumentatin kring behörighetsadministratin ch denna ger övergripande förutsättningar för behörighetsadministratinen: Behörighetsadministratinen ska ske på två nivåer, en central där rller skapas ch underhålls ch en lkal där registrering ch brttag av användare sker Behörighetsadministratinen bygger på en öppen lösning sm bygger på att användare tar eget ansvar för vilka uppgifter den skaffar sig tillgång till. Man betnar vikten av efterkntrller genm lggar regelbundet utförs för att följa upp m ev tillbörliga tillträden gjrts (se 5.2 Lggning ch spårbarhet)
I arbetsgruppen för behörigheter ch rller i samband med VAS-införandet diskuterade man möjligheten att kppla ihp användarhanteringen i landstingets nätverk (AD-tjänsten 2 ). En sådan hantering skulle underlätta avregistrering m den kunde autmatiseras utifrån att ett brttag av användare i nätverket skulle innebära att användaren även spärrades i VAS. Vid införandet av VAS menade man att de integratiner sm skulle krävas mellan VAS ch AD-tjänsten skulle bli alltför mfattande vilket innebar att man inte gjrde denna kppling. I bilaga till arbetsgruppens skrivning finns ckså en matris över lika yrkesrller inm landstinget ch vilka behörigheter dessa ska ha i VAS En avstämning av rutinerna för behörighetshanteringen i VAS mt BITS visar följande: I systemet finns inget krav på användaren att byta lösenrd efter en viss tid Det finns inga krav på att lösenrdet ska bestå av ett visst antal tecken eller hur kmbinatinen av bkstäver ch siffrr ska hanteras Det finns ingen spärr på hur många försök en användare har på sig att testa lösenrd Om VAS-supprten byter lösenrd p.g.a. att användaren glömt det så är inte det nya lösenrdet tillfälligt utan supprten måste uppmana användaren att byta lösenrd Instruktiner för registrering ch avregistrering av användare finns på ITsupprtens hemsida. När blanketten fyllts i så skickas den till IT-supprten sm via mail meddelar VAS-supprten att användare ska läggas upp eller tas brt. I samband med systeminförandet upprättades en kravspecifikatin av landstinget på utvecklingen av säkerheten i systemet. Dessa punkter skulle radera flera av avvikelserna mt BITS ch vi menar att man snarast bör åtgärda de krav sm tas upp. Revisinell bedömning: De allvarliga avvikelserna från BITS sm kan knstateras måste snarast åtgärdas. Vi bedömer att det finns ett behv av att ytterligare tydliggöra vad sm ingår i rllen för den lkale behörighetsadministratören med avseende på riktlinjer för registrering ch avregistrering av användare. Om det är möjligt att kppla upplägg ch avregistrering av användare i nätverket med upplägg ch avregistrering i VAS så bör detta tillämpas. 2 Active Directry tjänst för hantering av användarkntn ch lösen i JLLs nätverk
5.2 Lggning ch spårbarhet Samtliga händelser lggas i systemet ch det finns möjligheter att t ex följa upp vilka persner sm registrerat händelser i en kassa under en tidsperid. Det finns en upprättad rutin för kntrll av jurnallggar i systemet, dessa är desamma sm i föregående system med vissa kmpletteringar. Rutinen behandlar inte vad sm gäller för lggar avseende mdulerna kassa ch slutenvård (VAS-eknmirutiner). Vi har i samband med granskningen tagit del av förslag till rutiner för lgguppföljning i vårdsystem. Oklarheter råder när förslaget kmmer att behandlas ch rutiner fastställas. I förslaget regleras ansvarsfördelningen (systemägare verksamhetsansvarig) med avseende på uppföljningen av lggarna liksm hur uppföljningen ska ske: Lgguppföljning skall göras genm regelbundna slumpmässiga urval av visst antal patienter ch persnal. När patient är s k kändis eller anställd görs större urval, eller ttalkntrll m så anses mtiverat. Sådana regelbundna uppföljningar skall göras minst en gång var 3:e månad. Dessutm skall uppföljning göras snarast vid misstänkt intrång eller överträdelse. Att lgguppföljning gjrts, ch resultatet därav, skall dkumenteras ch dkumentatinen skall sparas ch kunna visas upp på begäran från JLL:s persnuppgiftsmbud sm har att följa upp att föreliggande riktlinjer efterlevs. I den under föregående avsnitt refererade kravspecifikatinen på systemutveckling finns några punkter sm rör lggning. Dessa punkter har ännu inte åtgärdats i systemet. Revisinell bedömning: Det finns dkumenterade riktlinjer ch rutiner för uppföljning av framförallt jurnallggar ch de nya förslagen till riktlinjer för lggning är i överensstämmelse med en basnivå för IT-säkerhet enligt Krisberedskapsmyndigheten. Granskningen har inte innefattat någn verifiering av hur rutinerna faktiskt fungerar avseende uppföljning av jurnallggar. När det gäller de krav på systemets lggfunktin sm ställts i samband med införandet så menar vi att de krav sm ställs där måste uppfyllas. Vi menar även att det finns behv av att fastställa rutiner för uppföljning av lggar på händelser sm rör eknmiadministratinen i VAS, se vidare avsnitt 6.1.4
6 VAS-eknmirutiner Figur: Översikt VAS eknmirutiner VAS- Eknmirutiner KASSA Patientavgifter Högkstnadskrt/frikrt Ambulans Återbetallning för lång väntetid Patienter sm uteblivit Makulering Ersättning för utmlänare Utländska medbrgare SLUTENVÅRD Patientavgiifter Ambulans Ersättning för utmlänare Utskrivningsklara patienter Makulering Utländska medbrgare Kassahantering, patientkassr Kassahantering, adminstratin INTEGRATIONSPLATTFORM BANK FAKTURERING Faktura Patient kmmun, landsting, mfl KUNDRESKONTRA BANK BOKFÖRINGSORDER REDOVISNING GRUNDBOK/HUVUDBOK Manuella rutiner Maskinella rutiner In-/utbetalningar Källa: Ante Strängby
6.1 Kassarutin Figur: Kassarutiner - primärvården. Rutinerna inm länssjukvården avviker marginellt från dessa. VAS Uppgifter med betydelse för eknmirutiner sm registras i VAS Ålder (under 20, över 65) Hemlandsting (enbart fakturering) Avgiftstyp Ambulans (används nästan aldrig) Högkstnadsskydd /frikrt Utlägg mm Återbetalning för lång väntetid Patienter sm uteblivit eller avviket Makulering Avgifter för patienter från annat län Betalsätt Kntant Betalkrt Frikrt? Räkning Annan betalande Kassaavstämning Utgående växelkassa Summa kntanter Summa betalkrt Summa utgifter (enligt kvittn) Antal makulerade besök Antal kvittn återb patient Kntanter Underlag sparas på enheten Vakt Kntantinsättning FAKTURERINGS- RUTIN Uppgift m betalkrt BANK Kassarapprt Kassaavstämning Makulerade besök Återbetalningskvitt Babsavstämning Underlag, bankinsättning Underlag, utgifter, kvitt ADMINISTRATION PRIMÄRVÅRDEN ÖSTERSUND Räkenskapsinfrmatin Arkivering Manuell rutin RAINDANCE
Källa: Ante Strängby 6.1.1 Uppgifter med betydelse för kassahanteringen Ålder: Persnuppgifter i Vas hanteras via beflkningsregister (Master) sm har direktuppkppling med Riksskatteverket. Revisinell bedömning: Vi bedömer att rutinerna fungerar tillfredställande. Hemlandsting: Länskd går att justera trts att uppgiften kmmer från ett uppdaterat beflkningsregister. Prblemet är att den sm registrerar behöver gå förbi denna ruta ch kan då av misstag ta brt kden. Detta skulle kunna innebära att den nya kd sm registreras inte är krrekt. Om det är en utmlänspatient sm får en länskd för Jämtland innebär detta att landstinget går miste m ersättning. Revisinell bedömning: Om möjligt bör länskden göras till en låst ruta. Avgiftstyp: I Vas-kassarutin finns avgiftstyper upplagda sm följer av landstingsfullmäktige fastställda avgifter. Avgiftstyperna läggs upp centralt på Utvecklingsenheten ch utifrån dessa kan kntaktpersnerna hämta hem de avgiftstyper sm behövs lkalt. De allra flesta avgiftstyperna är fasta, dvs det går inte för den sm registrerar att ändra belpp. Det finns ett antal avgiftstyper där belppen inte kan vara fasta ch dessa avser: - diverse intyg där avgiften fta är kpplade till timarvden - vaccinatin, där kstnaden vid vaccinatin varierar med vilket vaccin det är frågan m - läkarbesök utländska medbrgare sm varierar berende på var de kmmer ifrån - sista besöket innan frikrt börjar gälla Revisinell bedömning: Vi bedömer att rutinerna fungerar tillfredställande. Reseersättning: Sm service till patienter ch ett sätt att minska kntanthantering regleras sjukreseersättning enligt billigaste färdsätt i patientkassrna. En av de enheter sm besökt anser rutinerna sm krångliga medan en annan enhet anser att det fungerar väl. På enheter sm utbetalar reseersättning finns förteckningar över avstånd till lika rter. Rutinen är den att m diskussin uppstår m reseersättningens strlek skickar patientkassan med en blankett så att patienten får reglera sin resa med sjukreseenheten. Underlag för reseersättning går månadsvis från patientkassan till sjukreseenheten. Sjukreseenheten gör stickprvskntrller. Revisinell bedömning: Då det fattats beslut m att reseersättning skall utbetalas vid patientkassrna ch inte bara via sjukreseenheten ökar risken för lika hantering av
resr. Detta skall vägas mt service mt patient, minskad kntanthantering ch minskad administratin. Vi bedömer att rutiner fungerar tillfredsställande. Vi anser att sjukreseenheten via sina stickprvskntrller har ansvar ch möjlighet att påverka utvecklingen mt en mer enhetlig hantering. Ambulans: Särskild avgift tas ut m patienten färdats till vårdenheten med ambulans. På de besökta enheterna är inte detta så vanligt men förekmmer, däremt är det vanligt imm slutenvården ch på Akuten. Inga prblem upplevs med denna hantering. Revisinell bedömning: Vi bedömer att rutinerna fungerar tillfredställande. Högkstnadsskydd/frikrt: Vid besök i vården på grund av sjukdm ges rätt att få patientavgiften införd på ett så kallat högkstnadskrt, sm lämnas ut på mttagningarna. När 900 kr erlagts inm en 12-månadersperid räknat från första besöket utfärdas frikrt sm ger fri öppen sjukvård under den tid sm återstår till 12-månadersperidens slut Avgifter sm överstiger 900 krnr återbetalas inte. Även sparade kvittn kan vara underlag för frikrt. Vissa enheter sänder in underlag för frikrt till eknmiadministratinen, vissa sparar underlagen på enheten. Idag finns möjligheten att registrera frikrt trts att inte persnen har ett inregistrerat frikrt. Revisinell bedömning: I ch med VAS finns en möjlighet till en förbättrad hantering av frikrt. Anledningen till detta är att då ett frikrt registrerats på en enhet med VAS, så visas detta då patienten besöker en annan enhet med VAS. Åtgärder bör vidtas så att det i systemet inte finns möjlighet att registrera avgiftstyp ch betalsätt för frikrt m inte persnen har registrerats för frikrt i VAS. Det bör även fastslås hur underlag för frikrt ska hanteras, vilka underlag sm behövs, var de ska sparas ch hur länge de skall sparas. Återbetalning för lång väntetid: Rutinerna för detta är att m en patient (under vissa restriktriktiner) får vänta mer än 1 h har persnen rätt att på egen begäran återfå patientavgiften. Erhållet kvitt skall återlämnas, nytt återbetalningskvitt sm erhålls ska skrivas under av patienten ch avgiften strykas på högkstnadskrtet. Det händer att återbetalning får göras men är inte särskilt vanligt. Revisinell bedömning: Vi bedömer att rutinen fungerar tillfredsställande.
Patienter sm uteblivit eller avviket: Om en patient uteblivit eller avviket skall räkning skickas med gällande patientavgift. Detta förekmmer regelbundet. Många gånger uppkmmer situatinen att rd står mt rd då patienten hävdar att den ringt ch avbkat tid. I dessa fall makuleras räkningen med avgiftshandbken sm stöd. Revisinell bedömning: Situatinen med rd mt rd är svår, i avgiftshandbken regleras att m patienten i efterhand kan uppge rimligt skäl, t ex att kallelsen inte kmmit i tid, att någt förutsett hänt på väten till mttagningen skall räkningen makuleras. Makulering: Makuleringar i VAS är krångligt med flera lika möjligheter, med t ex avgift innan kassaavstämning ch ankmständra ch besöksändra efter avstämning. Svårigheter med makuleringar innebär att felaktigheter inte i så str utsträckning rättas i systemet. Enligt ett mail från Utvecklingsenheten är inte ankmständra tillåten utan alla rättningar skall ske genm att besöket makuleras ch nytt besök registreras så att ett återbetalningskvitt skrivs ut. Många uppfattar detta sm krångligt ch ger merarbete, ur redvisningssynpunkt ch intern kntrll synpunkt är dck denna reglering krrekt. Revisinell bedömning: Tydliga anvisningar bör utfrmas m hur makuleringar skall utföras. Utvecklingsenheten undersöker möjligheten att göra så att Ankmständra fungerar på samma sätt sm riktig makulering, med rätt redvisning ch återbetalningskvitt. Utlägg: Vissa inköp på enheterna hanteras via kassafunktinen ch registreras vid avstämning. Detta innebär att inköpen räknas av mt patientavgifterna. Frågetecken finns huruvida attestrutiner fungerar i dessa rutiner. Revisinell bedömning: Då vi anser att rutinerna för patientkassr bör ske med maskinell integrering till eknmisystemet måste andra rutiner användas för mindre inköp. Betalsätt: Av kallelser framgår att betalning vid besöket skall ske kntant. Det innebär att det mesta hanteras med kntanter eller betalkrt. I vissa fall saknar patienten kntanter ch då skickas räkning. Revisinell bedömning: Det bör finnas möjligheter att minska mfattningen av kntanter genm att tydligare infrmera m att betalning kan ske med betalkrt.
6.1.2 Kassaavstämning patientkassa Kassaavstämningen går till så att kassaansvarig går in i frmuläret för kassavstämning. Där skrivs in; utgående växelkassa, summa kntanter, summa betalkrt, summa utgifter, antal makulerade kvittn ch antal kvittn återbetalning patient. Därefter skrivs kassarapprt, kassaavstämning ch makulerade besök autmatiskt ut. Av VAS-handbken framgår att vid brist/översktt i kassan ska rsak till detta anges ch både kassaansvarig ch arbetsledare skriva under på kassaavstämningen. Enligt VAShandbken skall även lgglista transaktiner ch peridiserad kassarapprt skrivas ut. Det framgår inte i någn anvisning vilka underlag sm skall skickas till eknmiadministratinen. Granskningsnteringar Olika enheter skickar in lika underlag. Exempelvis skickas lgglista transaktiner med inm länssjukvården m det finns brister i kassaavstämningen, men inte inm primärvården. Kntrllnumret på kassarapprten stäms av inm länssjukvården så att ingen kassarapprt saknas. Ingen sådan avstämning sker inm primärvården. Det finns exempel på där makuleringar ch återbetalningskvittn undertecknas av kassaansvarig istället för kunden/patienten. I flera fall undertecknas inte kassaavstämningen. I anvisningar framgår inte heller att så bör ske m kassan stämmer. Enligt VAS-handbken skall vid brister i kassaavstämningen underskrift av ske av kassaansvarig ch arbetsledare. I många fall sker inte detta. Detta följs upp inm länssjukvården men inte inm primärvården. Kassaavstämningarna innehåller fta differenser, dck till små belpp På vissa enheter förekmmer differenser ftare än på andra. Variatinerna på förklaringar till brister i kassan är stra. Vissa lägger ner str möda medan andra lägger ner mindre möda. Kassabrister hanteras lika.
Revisinell bedömning: I de anvisningar vi anser måste utfrmas anser vi att tydliga anvisningar över vilka underlag sm skall bifgas kassaavstämningen bör ingå. Vi anser, med nuvarande manuella rutiner, att t ex lgglista för transaktiner alltid ska skickas med. 6.1.3 Manuella reservrutiner Om systemet av någn anledning inte fungerar använder sig enheterna av följande rutin. Uppgifter nteras manuellt på ett papper ch fråga ställs till patienter m de vill ha kvitt hemskickat. När systemet fungerar igen förs uppgifter in i VAS. Revisinell bedömning: Inga anvisningar finns m hur detta skall gå till. En rutin med numrerade kvittensblck skulle vara en bättre lösning ur kntrllsynpunkt. 6.1.4 Rutiner vid eknmiadminstratin/kassan Eknmiadministratinen för Östersunds primärvårdsmråde hanterar kassaavstämningarna från primärvårdsmråde Östersund. För länsjukvården hanteras kassaavstämningarna av kassaenheten inm Landstingsservice. Eknmiadminstratin/kassan har idag ingen möjlighet att i någn större utsträckning utreda differenser. De justerar differenser i det bkföringsunderlag sm upprättas. Hanteringen i redvisningen har varit lika avseende differenser, vid ett ställe har differenserna justerats via patientavgiftens strlek medan det på andra stället har bkförts på särskilt kstnadsknt. Vid enheten sm vid granskningstillfället inte hade någn särskiljning av differenserna i redvisningen, sker särskiljning idag via kddelen aktivitet. I VAS-handbken står att Kassarapprten har ett löpnummer längst upp i högra hörnet. Detta är ett kntrllnummer sm eknmiavdelningen kmmer att stämma av rapprten med så att ingen kassavstämning saknas. Inm länssjukvården görs denna kntrll men inte inm primärvården. Eknmiadminstratinen/kassan, dvs de sm kntrllerar ch bkför kassavstämningarna har ingen uppkppling mt VAS. De underlag de har att tillgå är de sm skickas från
respektive patientkassa. I detta underlag ingår t ex lggningslista av transaktiner enbart vid kassabrister inm länssjukvården. Revisinell bedömning: Särskilda anvisningar för vilka kntrller sm ska utföras ch hur differenser ska hanteras bör utfrmas. I dessa anvisningar bör fastställas rutiner för uppföljning av lggar på händelser sm rör eknmiadministratinen i VAS. T ex genm stickprvskntrller av hur många makuleringar sm gjrts vid en kassa under en tidsperid eller andra händelser sm kan peka på att systemet inte används på rätt sätt. 6.2 Fakturering VAS-eknmirutiner ger en rad lika underlag för fakturering. VAS skapar idag maskinella fakturaunderlag (fakturafil) för: Patientavgifter mm sm betalas via faktura ch annan betalande i kassamdulen Avgift för utebliven patient i kassamdulen Avgift för utmlänspatienter i både kassamdulen ch mdulen för slutenvård. Patientavgifter mm i mdulen för slutenvård. Manuella bkföringsunderlag sm VAS skapar är: Avgifter för utländska medbrgare Utskrivningsklara patienter Underlag från fellista Figur: VAS - Faktureringsrutiner
VAS-FAKTURERINGSRUTINER VAS VAS Patientkassa Patientkassa Fakturaunderlag, utmlänspatienter Fakturaunderlag, kassapatientavgifter, Faktureringsfil beställs var 14:e dag Fakturaunderlag, utebliven patient Fakturaunderlag, slutenvård, patientavgifter, ambulans Fellista Fakturaunderlag, utländska medbrgare Fakturaunderlag, utskrivningsklara patienter plattfrm Integratinsplattfrm SONIC Eknmienheten Eknmienheten Raindance Raindance FAKTURERING KUNDRESKONTRA ÅTER- REDOVISNING AV INBETALNINGAR BETALNINGS- BEVAKNING Faktura Faktura mttagare mttagare FAKTURA Girinstitut BETALNING Källa: Ante Strängby Revisinell bedömning: När det gäller de maskinella rutinerna gör vi bedömningen att de fungerar tillfredsställande. Rutinerna för fakturering av utländska medbrgare ch fakturering av utskrivningsklara patienter är manuella. Detta förklaras av att avgifterna är kmplexa ch det många gånger uppstår tlkningsfrågr (framförallt gällande utskrivningsklara patienter gentemt kmmuner). När det gäller fakturering av utländska medbrgare är ett prblem att persnnummer (läs födelsedatum) fta inte läggs in i VAS. Faktureringsrutinen kräver ett persnnummer för att skapa en kund. Faktureringsunderlagsunderlag behöver då skickas tillbaka till den avdelning varifrån den km för att få fram persnnummer. Oftast gör persnen sm handlägger fakturering av utländska medbrgare en egen beräkning av avgift. Ibland förekmmer belpp på det faktureringsunderlag sm genereras i VAS. Detta kan i vissa fall vara fel då det i systemet finns en brist då det bara går att föra in en avgiftssumma per klinik (t ex hjärtintensiven ch Kvinnkliniken). Den persn sm handlägger fakturering av utskrivningsklara patienter uppskattar att ungefär hälften av faktureringsunderlagen sm genereras från VAS är felaktiga/ifrågasätts av betalande kmmun.
Synpunkter har även framkmmit m att det på faktura kan vara så att numret att kntakta m man har några frågr m fakturan är växelnumret. Det är avdelningen/enheten sm kan svara på frågr m fakturans innehåll. Andra brister sm påpekas är att fakturrna t ex inte innehåller uppgift m vilken avdelning persnen varit inlagd på mm. Revisinell bedömning: Vi anser det vara angeläget att göra en särskild genmgång av rutinerna för utskrivningsklara patienter i VAS. Översyn behöver även göras av hur fakturr ska utfrmas, vilka uppgifter sm bör finnas, vilket telefnkntaktnummer sm skall framgå mm. Vissa prblem finns även när det gäller fakturering av utländska medbrgare, prblem sm bör kunna lösas genm tydliga anvisningar i ett samlat regelverk. Källr: Vashandbk Avgiftshandbk Anvisningar för handhavande av kntantkassr Fakturakredit- ch kravregler Behörighetsmdell ch yrkesrller inm JLL Kravspecifikaitn VAS i JLL Förslag till riktlinjer för lgguppföljning i vårdsystem Lena Perssn, systemansvarig VAS Helen Olssn, ansvarig kassamdulen VAS Mia Falk, ansvarig för mdulen för slutenvård i VAS Lilian Mårtenssn, systemadministratör Raindance Britt-Marie Åslund, fakturering Eknmienheten Barbr Ceder, kassan Eknmienheten Eva Olssn-Djusberg, Administratin Östersunds primärmråde Lars Jnssn, eknm, Administratin Östersunds primärmråde Kerstin Wettersten, Odensala HC Susanne Näshlm, Brunfl HC Eva Anderssn, Lugnvik HC
Mia Jnssn, Medicinklinken Elisabeth Iller, Kvinnkliniken KG Erikssn, Reseservice Redvisningsinfrmatin mm