Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni 1. Hur ska samhällsförvärvad pneumoni behandlas? - Infektionsläkarföreningens riktlinjer: (utdrag) 2. Hur behandlar man i själva verket? - PPS-studierna 03 och 04 3. Kan behandlingstraditionen förändras?

Infektionsläkarföreningens riktlinjer gäller: Samhällsförvärvad pneumoni hos: Vuxna, icke immunsupprimerade patienter som bedöms på sjukhus

Definition av pneumoni Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion och Lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom.

Samhällsförvärvad pneumoni Incidens / år: 1% i hel population. Högre hos äldre 20% sjukhusvårdas Mortalitet vid vård på svensk infektionsklinik: 3,5 6%.

Definition infektionsfokus i PPSstudierna I PPS-studierna 03 och 04 användes 18 definierade infektionsfoci (ex CNS, övre GI-kanal osv) Luftvägarna delades i tre nivåer - övre luftvägar -bronkit - lunga/pleura I det följande kan lunga/pleura likställas med pneumoni

Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura n=946 terapier. PPS 03+04 19% 40% Vuxna 17-60 år Äldre 61-79 år Äldreäldre 80+ år 41%

Samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion lunga/pleura n=1275. PPS 03 och 04 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 PPS 2003 PPS 2004 A. Samhällsförvärvad infektion B. Vårdrelaterad infektion

Etiologi till samhällsförvärvad pneumoni som sjukhusvårdas Pneumokocker dominerar Följs av: Mykoplasma H. influenzae luftvägsvirus (ffa influensa) Pneumokocker och H. influenzae är vanliga i alla åldersgrupper Mykoplasma drabbar framför allt patienter under 50 års ålder.

Värdering av infektionens svårighetsgrad Medvetandegrad/konfusion Andningsfrekvens Blodtryck Ålder Ureavärde

Allvarlighetsbedömning med CURB-65. Confusion Urea > 7 mmol/l Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CURB-65 poäng 0-1 2 3-5 Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård lämplig Allvarlig pneumoni Överväg IVA-vård vid 4-5 poäng

Rekommenderad mikrobiologisk provtagning Alla patienter Patienter med allvarlig pneumoni Två blododlingar Sputum- och nasofarynxodling (om ej antibiotikabehandlad patient) Två blododlingar Sputum- och nasofarynxodling (oavsett antibiotikabehandling) Pneumokockantigen i urin Legionellaantigen i urin Legionellaodling från sputum PCR eller serologi för mykoplasma Överväg bronkoskopi hos kritiskt sjuka

Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=690 terapier. PPS 03+04 Ja Nej Okänt

Relevant odling före terapi, infektionskliniker, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=190. PPS 03+04 Ja Nej Okänt

Principer för antibiotikabehandling Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption.

Antibiotikabehandling vid icke-allvarlig pneumoni (CURB-65: 0-2) Penicillin V 1 g x 3 är förstahandsval Vid misstanke om H. influenzae eller nedsatt penicillinkänslighet Amoxicillin Vid misstanke om atypisk patogen Makrolid/Doxycyklin Om osäker tarmabsorption ges antibiotika parenteralt.

Antibiotikabehandling vid allvarlig pneumoni (CURB-65: 3-5) Parenterala antibiotika inom 4 timmar efter ankomst till sjukhuset förbättrar prognosen Bensylpenicillin, cefuroxim (1.5 g x 3) eller cefotaxim är förstahandsval Kritiskt sjuk patient, misstanke om legionella/annan atypisk patogen: addera makrolid/kinolon iv

Vilka antibiotika används på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? PPS 03 + 04

Antibiotikagrupper, de 9 vanligaste, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=1062 terapier, vuxna. PPS 03+04 Cefalosporiner o likn Penicillinaskänsliga pc Tetracykliner Pc med utvidgat spektrum Fluorokinoloner Karbapenemer Sulfonamider+trimetoprim Oralt 03+04 Parentalt 03+04 Makrolider Linkosamider 0 5 10 15 20 25 30 35 40 %

Ej optimal terapi, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=979 terapier. Vuxna, alla spec, PPS 03+04 120 100 80 Antal 60 Parenteralt Oralt 40 20 0 Felaktig dosering Fel preparatval Annat fel* Summa fel * ) Här hamnar bedömning alltför bred behandling

Några ab-grupper på invärtesmedicinsk spec, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=739 terapier. PPS 03+04 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Parenteralt Oralt Penicillinaskänsliga pc Penicilliner utvidgat spektrum Cefalosporiner och liknande Tetracykliner Fluorokinoloner

Några ab-grupper på infektionsklinik, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=244 terapier. PPS 03+04 25 % 20 15 10 5 0 Parenteralt Oralt Penicillinaskänsliga pc Penicilliner utvidgat spektrum Cefalosporiner och liknande Tetracykliner Fluorokinoloner

Immunsupprimerade patienter? Den högre användningen av cefalosporiner på invärtesmedicinskt präglade kliniker beror inte på att patienterna där är mer immunsupprimerade.

Andel immunsupprimerade på infektionskliniker resp övrig invärtesmedicinsk specialitet. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=1116 terapier. PPS 03+04 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Icke immunsupprimerade Inf klin Inv med spec Immunsupprimerade

Övergång från parenteralt till peroralt antibiotikum, resp smalare behandling Övergång till peroral behandling när klinisk förbättring inträtt och patienten varit feberfri i 1 dygn Riktad behandling ges så snart en patogen har identifierats

Överväg vid utebliven förbättring (efter 24-48 timmar) Differentialdiagnoser: lungemboli, vaskulit, malignitet Progredierande infektion: sepsis, empyem, endokardit Oväntad infektion: atypisk patogen, TB, pneumocystis Ompröva antibiotikaval

Behandlingstid Icke allvarlig pneumoni: 7 dagar Allvarlig pneumoni utan känd etiologi: 10 dagar Infektion med legionella, stafylokocker eller Gramnegativa tarmbakterier misstänks/är verifierad: 14 21 dagars

I vilken utsträckning kan smalt penicillin användas på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? Exempel från Örebro län PPS 03+04 jämfört med en undersökning från 1997-98

De sex mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Invärtesmedicinsk spec, Örebro län, PPS 03+04 Cefuroxim Cefotaxim Trimetoprim/sulfa Penicillin V Doxycyklin Penicillin G 0 2 4 6 8 10 12 Antal terapier

De tio mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Medicin/geriatriska kliniker, Örebro län, ett par mån/klinik, 1997-98. Penicillin V Penicillin G Amoxicillin Doxycycline Cefuroxime Cefuroxime axetil Cefotaxime Gentamicin Erythromycin Ciprofloxacin 0 20 40 60 80 100 120 140 160 sjukhus ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Infektionsläkarföreningens vårdprogram finns tillgängligt på Infektionsläkarföreningens hemsida: www.infektion.net

Information om PPS-statistiken kan erhållas av Mårten Prag: marten.prag@orebroll.se