Läkardagarna 2012 Att skilja mellan epilepsi och synkope, kan det vara så svårt? Anders Nilsson, öl Neurokliniken, USÖ Dritan Poçi, öl Kardiologiska klinken, USÖ Februari 2012
Inledning Alltid svårt att kliniskt bedöma symtom som är tillfälliga Detaljerad sjukhistoria och klinisk undersökning är grunden för rätt diagnos Värdefullt med vittnesuppgifter 6% som söker på AKM har synkope som preliminär diagnos Ca 30 % av patienter i studier från AKM har epilepsi som förklaring till oklar medvetslöshet I fall med anamnestiskt mer renodlad synkope ses epilepsi som orsak i några få procent
Allmänt om epileptiska anfall Patologisk signalering i nätverk av nervceller Provocerade vs oprovocerade anfall Indelning i fokala och generaliserade anfall
Anfallskaraktäristika talande för epilepsi Duration och utseende av eventuella generella kramper (vittnesuppgifter) Fokala retningsfenomen vid avgränsade (fokala) anfall Tungbett Huvudvridning Muskelvärk efteråt Total medvetslöshet mer än 5 minuter (iktal + postiktal fas) Cyanos Postiktal förvirring
Filmer Fokalt anfall Sekundär generaliserat anfall 1 Sekundär generaliserat anfall 2 Absens Myokloni Drop-attack Film 1 (herre som sover och vaknar med stirrande blick) Nattligt anfall Film 3 (sovande kvinna som sparkar med benen) Musikanfall
Orsaker till epilepsi hos vuxna Ingen säker påvisbar orsak 40% CVL 30% Tumör 11% Demens 7% Trauma 3% Övriga 11% Genetik??
Synkope Vad är synkope? - ett symtom, ej sjukdom/diagnos transitorisk självterminerande medvetslöshet Snabbt och plötsligt anfall olika varningssymtom ofta spontan och fullständig återhämtning Mekanism: transitorisk global cerebral hypoperfusion Those who suffer from frequent and severe fainting often die suddenly Hippocrates, 1000 B Svimning
ETIOLOGI (synkope): Neuro-mediated * vasovagal * sinus caroticus synkope * situation * andra (träning, visa - miktion mediciner, höjdskräcka ) - hosta - sväljning Ortostatisk hypotension (autonom, volum minskning: blödning, diarré)
Kardiella - minskad slagvolym * Obstruktion Vä kammare: aorta stenos, HCM, mitralstenos, myxom Hö kammare: pulmonalisstenos, lungemboli, pulmonell hypertension, myxom * Andra (strukturella) hjärtsjukdomar: - Pumpsvikt * Hjärtinfarkt * Koronarsjukdom * Koronarspasm - Tamponad - Aortadissektion
*Arytmi - Bradykardier SSS AV-block (II & III) Pacemakerdysfunktion Medicin - relaterade bradykardier - Tachyarrhythmias VT Torsade de Pointes långt QT-syndrom eller förvärvad lång QT-tid Brugada syndrom, ARVC Supraventrikulär takykardi Okänd
Synkope och livs kvalité 100% 80% 73% 1 71% 2 Proportion of Patients 60% 60% 2 40% 37% 2 20% 0% Anxiety/ Depression Alter Daily Activities Restricted Driving Change Employment 1 Linzer M. J Clin Epidemiol, 1991;44:1037-1043. 2 Linzer M. J Gen Int Med, 1994;9:181-186.
PICTURE studie 11 länder, 88 centrar us innan synkope fastställdes som diagnos: Medelvärdet 13 (range 9-20) Total recruitment 570 (100%) Standard ECG 556 (98%) Echocardiography 490 (86%) Basic laboratory tests 488 (86%) Ambulatory ECG monitoring 382 (67%) In-hospital ECG monitoring 311 (55%) Exercise testing 297 (52%) Orthostatic blood pressure measurements 275 (48%) MRI / CT scan* 267 (47%) Neurological or psychiatric evaluation 270 (47%) EEG 222 (39%) Carotid sinus massage 205 (36%) Tilt test 201 (35%) Electrophysiology testing 144 (25%) Coronary angiography 133 (23%) External loop recording 67 (12%) ATP test 15 (3%) Other tests 52 (9%) No tests performed 1 (0%)
Vilka epileptiska anfall skall remitteras till sjukhus direkt? Anfall som ej bryts spontant (hotande status epilepticus) Som regel lämpligt att remittera förstagångsanfall akut till sjukhus Hopade anfall eller långdragen postiktal fas hos en person med känd epilepsi
Utredning av misstänkt epilepsi Anamnes och status Basal lab-utredning EKG CT skalle vid akut utredning (Lp i utvalda fall) EEG MR skalle Vid mer avancerad utredning ev sömn-eeg eller annan utvidgad EEGundersökning. Långtids-EEG med samtidig videofilmning
EEG
Läkarebesök innan synkope som diagnos fastställdes 3 olika specialister
Har vi behov om synkope motttagning? Synkope VC klar diagnos/orsak behandling Akut intaget liknande synkope neurolog (differentiera diagnos) psykiatriker suspekt/oförklarad? Synkopemott. / Syncope unit
Synkopemott erbjuder * expertis * strukturerad omhändertagande med snabb diagnostik * multidisiplinär approach * reducering av sjukhusinläggningar us: EKG Tilt test BT monitorering Ortostatiskt prov Holter-EKG/R-test Isoprenalin/isvattentest Implantable loop recorder (Reveal) Bemanning: fast standby läkare (arytmolog ± neurolog)
Synkope remiss http://intra.orebroll.se/upload/uso/kardiologen/dokument/remiss%20till%20s%20y%20n%20k%20 O%20P%20E%20mall.doc?ie=0
ILR implantable loop recorder / hjärtmonitor Implantabel hjärtmonitor ILR - Programmerare Reveal Patient Assistant
Tilt test http://www.youtube.com/watch?v=5h5fztaic7c
Körkortsregler för epilepsi förenklad tolkning Krav Vanlig bil eller MC Förstagångsanfall Epilepsi 6 månaders anfallsfrihet 12 månaders anfallsfrihet Dessutom påpekas att om andra påtagliga risker för epileptiska anfall föreligger så kan krav på körförbud resas. Ett observandum är paragraf em EEG med regelbundna symmetriska formationer av bilateral synkron 3 per sekund spike wave aktivitet med generell utbredning. OBS! Vissa undantag finns. För detaljer hänvisas till transportstyrelsens informationsskrifter. Tyngre trafik Förstagångsanfall 5 års anfallsfrihet Epilepsi 10 års anfallsfrihet
Epileptiska anfall kontra synkope sammanfattning Faktorer som talar för epileptiskt anfall Faktorer som talar för synkope Tungbett Huvudvridning Muskelvärk Medvetslöshet mer än 5 minuter Cyanos Postiktal förvirring Obskurationsfenomen (svartnar för ögonen) Svettningar före medvetandeförlusten Illamående före medvetandeförlusten Blekhet Postural tonusförlust Omedelbart orienterad efter medvetandeförlusten