Effekter av intensiv sjukgymnastik för personer med multipel skleros i poliklinisk verksamhet

Inst. för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Neurologi Huddinge Magisterkurs i klinisk neurologi, 6 högskolepoäng Delkurs: Examensarbete, 15 högskolepoäng Ht 28 Effekter av intensiv sjukgymnastik för personer med multipel skleros i poliklinisk verksamhet Huvud handledare: Professor Lars Edström Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Karolinska Institutet 171 76 Stockholm E-mail: ledstrom@tele2.se Författare: Handledare: Tina Ny Ylva Nilsagård Leg sjukgymnast Leg sjukgymnast, medicine doktor Freja Sjukgymnastik Avd för sjukgymnastik Frejgatan 91 Universitetssjukhuset 113 26 Stockholm Örebro tina.frejasjukgymnastik@comhem.se ylva.nilsagard@orebroll.se

Tina Ny Magisterutbildning i klinisk neurologi, 6 högskolepoäng Examensarbete Ht 28 Effekter av intensiv sjukgymnastik för personer med multipel skleros i poliklinisk verksamhet Sammanfattning Personer med diagnosen multipel skleros (MS) är en stor patientgrupp inom poliklinisk sjukgymnastisk verksamhet. Syftet med denna studie var att utvärdera intensiv, poliklinisk träningsperiod omfattande fyra veckor, för personer med MS, inom ramen för poliklinisk sjukgymnastik. Studien var experimentell med mätningar före och efter intervention samt uppföljning. Tio personer inkluderades konsekutivt. De hade en konstaterad MS-diagnos och i deras neurologiska status fanns symtom som tonusökning, sänkt djup känsel och svaghet. Deltagarna var gående med varierade behov av gånghjälpmedel. Efter bedömning av sjukgymnast genomfördes individanpassad träning med individuell målsättning under fyra veckor lett av sjukgymnast. Intensivträningsperioden innehöll styrke- och balansträning på sjukgymnastik mottagning och hemträning. Funktionstesterna Timed Up and Go, Bergs balansskala och Självvald hastighet 1 meter testades, före och efter intensivträningsperiod samt efter ytterligare fyra veckor, av en oberoende sjukgymnast. Självskattning av gångförmåga (MSWS-12(S)) och hälsorelaterad livskvalité (EQ-5D) skattades vid studiens start och efter åtta veckor. Funktionstesterna visade signifikant förbättring efter fyra veckors intervention och bibehållen funktion fyra veckor efter avslutad intensivträningsperiod. Självskattningsinstrumenten visade ingen statistisk signifikans men en trend mot positivt resultat noterades. Deltagarna förbättrade sin gång- och balansförmåga statistiskt signifikant efter fyra veckors intensivträningsperiod. (MSWS12(S)) och EQ-5D hade positiv trend men var inte statistiskt signifikant. Studien visar att intensiv individanpassad styrke- och balansträning via poliklinisk sjukgymnastik under 4 veckor gav signifikanta förbättringar av balans och rörelseförmåga.

Tina Ny Magisterutbildning i klinisk neurologi, 6 högskolepoäng Examensarbete Ht 28 Effekter av intensiv sjukgymnastik för personer med multipel skleros i poliklinisk verksamhet Abstract Persons with multiple sclerosis is a large out-door patient group visiting physiotherapists for treatment. The aim with this study was to examine intensive out-door exercise for four weeks, explicit for persons with multiple sclerosis, within contact with physiotherapist. The study was experimental with before- and after measures. Ten participants were consecutively elected. The participants had multiple sclerosis and their neurological status showed symptoms as increased muscle tone, decreased deep sensibility and weakness. All participants were able to walk and need of fore example walking-sticks were 5 percent. After evaluation by physiotherapist the study started with individual adapted exercise with individual goals during four weeks. The intensive exercise contained restrain and balance exercises together with physiotherapist and home exercise. Function tests Timed up and go, Bergs balance scale and walking 1 meters were tested before and after the intensive exercise period and after additionally four weeks. Self administered measures as walking ability (MSWS-12(S)) and health status (EQ-5D) were measured within the start of the study and after eight weeks. The function tests showed significant difference after four weeks and preserved function after additionally four weeks. The self administered tests (MSWS-12(S)) and EQ-5D showed no significance but had positive trends. This study shows that intensive individual adjusted general restrain end balance exercise in out-door physiotherapy contact during four weeks lead to significant improvement in balance and mobility.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 2 Bakgrund... 2 Syfte... 4 Frågeställning... 4 Metod och material... 4 Urval... 4 Deltagare... 4 Studiedesign... 4 Mätinstrument... 4 Försökspersonerna... 4 Träningsupplägg... 5 Genomförande... 5 Mätmetoder / utvärderingsinstrument... 5 Databearbetning... 6 Resultat... 7 Träningsfrekvens... 7 Bergs balansskala... 7 Självvald gånghastighet 1 meter... 7 Gångskala vid MS... 8 EQ-5D...8 Diskussion... 9 Resultatdiskussion... 9 Metoddiskussion... 1 Konklusion... 11 Tabeller... 12 Figurer... 14 Referenser... 17 1

Inledning Författaren arbetar som sjukgymnast i en poliklinisk verksamhet med neurologisk inriktning. Verksamheten vänder sig till patienter med neurologiska sjukdomar och skador. En stor patientgrupp på mottagningen är patienter med multipel skleros (MS). Individuellt utformade och anpassade behandlingsperioder genomförs regelbundet och utvärderingen sker individuellt. Ibland kan intensifierade behandlingsperioder vara aktuella, beroende av patienternas behov. Utvärdering av effekterna av intensifierade behandlingsperioder på gruppnivå har inte genomförts på mottagningen. Bakgrund Multipel skleros är en kronisk sjukdom och är en av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos unga i Sverige (1). Ca 12 personer med diagnosen finns i hela landet och i Stockholms län ca 2. Incidensen beräknas till 5 personer per 1 invånare vilket innebär att ca 1 personer nyinsjuknar i MS i Stockholms län varje år (2). Multipel Skleros är en kronisk sjukdom och kännetecknas av lesioner i centrala nervsystemet som utmärks av inflammation, myelinförlust (demyelinisering), sekundär axonförlust och glios. I dag finns en god bild av möjliga etiologiska mekanismer. Det anses belagt att immunologiska mekanismer och ärftliga faktorer spelar roll för risken att utveckla MS. De patologiska förändringarna är spridda främst i den vita substansen och ger neurologiska manifestationer av varierande slag. Symtomen vid MS beror till stor del på störd signalöverföring i demyeliniserade nervfibrer. Den kliniska bilden vid MS är mycket varierande beroende på lesionernas lokalisation och svårighetsgrad. Debutsymtom vid MS är ofta lätta sensibilitetsstörningar (parestesier och känselbortfall), optikusneurit eller gångsvårigheter. Vanliga symtom som ses under det att diagnosen fortskrider är bland annat balanssvårigheter, centrala pareser, ataxi, smärta, yrsel, reflexrubbningar, blås- och tarmrubbningar, trötthet, temperaturkänslighet och sviktande kognition. Vid tidig MS är det vanligast att symtom från olika delar av centrala nervsystemet kommer och går i form av skov och remission (skovvist förlöpande MS). Efter hand övergår sjukdomsbilden i en mer långsamt progredierande utveckling (sekundärprogressiv MS). Cirka 15 % av alla personer med MS har från början ett kroniskt progredierande förlopp (primärprogressiv MS). Det är svårt att förutsäga sjukdomens förlopp för enskilda patienter. Efter 15 år med sjukdomen har cirka 3 % ingen eller obetydlig påverkan på arbetsförmågan, 4 % har normal eller nästan normal förmåga att gå och cirka 5 % kan gå utan stöd. Den mest påtagliga handikapputvecklingen inträffar under sjukdomens progressiva fas som så småningom drabbar flertalet personer med MS efter många år (3). Fysisk aktivitet är en viktig faktor för att upprätthålla så god hälsa som möjligt genom livet. Behovet av fysisk aktivitet är lika stort hos personer med MS som hos friska (4). Träning och fysisk aktivitet måste i allmänhet individanpassas för personer med MS utifrån dagsform, temperaturkänslighet och det allmänna hälsotillståndet. På senare år har flera kontrollerade studier utvärderat effekterna av kort och lång rehabilitering. Resultaten påvisar att korta sammanhängande perioder av rehabilitering både inom sluten- och öppenvård leder till förbättringar framförallt på aktivitetsförmåga och välbefinnande. Resultaten kan kvarstå i mer än ett halvt år (5-7). Socialstyrelsens definition av rehabilitering är: insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller behåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och att aktivt kunna delta i samhällslivet (8). Stockholms läns landsting skriver i ett PM följande: 2

Rehabiliterings insatserna sker sammansatt av flera professioner eller som enskild behandlingsinsats av respektive profession, till exempel från sjukgymnast (2). De återkommande behandlingsperioderna på författarens mottagning kan uttryckas som lågintensiv poliklinisk rehabilitering. Författaren har många gånger fått frågan av patienter - utan akuta behov - om inte mottagningen skulle kunna erbjuda intensivträning i kortare perioder som ett alternativ till annan rehabilitering. Anledningar till detta önskemål har varit att patienten inte känt behov av ett helt rehabiliteringsteam eller inte känner sig passa in i dessa vårdformer. En systematisk kunskapssammanställning påvisar evidens för att träning, oavsett om den liknar träning för friska personer eller är modifierad för att upprätthålla funktion, har effekt på personer med MS. Resultatet visar att det inte går att fastställa att någon specifik träningsmetod är mer effektiv än någon annan (9). Ett antal träningsstudier visar dock på nyttan med fysisk aktivitet (1-19). En modell för hur fysisk aktivitet kan utföras av personer med MS har utvecklats av Petajan och White (2). Här ges rekommendationer för träningsnivå vid olika stadier av MS. Att utvärdera effekterna av en tidsbestämd intensiv träningsperiod för flera personer samtidigt, med möjligheten att analysera resultaten vetenskapligt på gruppnivå, kan vara ett sätt att få en uppfattning om möjligheten till rehabiliteringspotential inom ramen för poliklinisk sjukgymnastisk verksamhet med inriktning mot neurologi. 3

Syfte Syftet är att utvärdera effekterna av en intensiv träningsperiod omfattande fyra veckor för personer med MS, i en poliklinisk sjukgymnastisk verksamhet. Frågeställning Har fyra veckors intensiv poliklinisk sjukgymnastik effekt på gång- och balansförmåga samt hälsorelaterad livskvalitet för personer med MS? Metod och material Urval Personer med diagnosen MS som kom till mottagningen för behandling och som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades konsekutivt om att delta i studien. Muntlig information om studiens upplägg och innehåll gavs vid detta tillfälle. Skriftligt samtycke krävdes för deltagande i studien. Inklusionskriterier var fastställd MS-diagnos med bevarad gångförmåga motsvarande minst 5 m med eller utan hjälpmedel. Exklusionskriterier var begränsningar som inte gjorde intensiv träningsperiod möjlig (annan sjukdom eller pågående cortison behandling exempelvis) eller annan intensivrehabilitering planerad och beviljad under hösten 28. Deltagare Initialt tillfrågades 15 personer att delta i studien. Fem kunde inte delta på grund av att exklusionskriterierna uppfylldes vid tiden för studiens start fyra drabbades av annan sjukdom och en person hade fått annan rehabilitering beviljad). Antal deltagare blev därför 1 och samtliga fullföljde träningsperioden och samtliga testtillfällen. Studiedesign Studiens design var experimentell, utan kontrollgrupp, med före- och efter mätningar. En oberoende sjukgymnast genomförde funktionstester före och efter en intensivträningsperiod på 4 veckor med uppföljning efter ytterligare 4 veckor. Mätinstrument Behandlande sjukgymnast genomförde sjukgymnastisk statusbedömning för varje försöksperson (fp) innehållande uppgifter om hållning, gång, balans/posturala reaktioner, rörlighet, styrka, muskeltonus, koordination, sensibilitet, trötthet, värmekänslighet och smärta. Utöver detta användes följande funktionstester; självvald gånghastighet 1 meter, Timed Up and Go test (TUG) och Bergs balansskala. Försökspersonerna skattade dessutom självupplevd gångförmåga [MSWS-12 (S)] och hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D) vid intensivträningsperiodens start och 4 veckor efter avslutad intensivträningsperiod. Deltagarna i studien förde en aktivitetsdagbok under de 8 veckorna där fysik aktivitet och dagsform noterades. Dagböckerna lämnades till behandlande sjukgymnast vid testtillfälle 2 och vid studiens slutfas. Försökspersonerna Deltagarna hade en stor spännvidd för ålder och representerade samtliga typer av MS. Några var pensionärer och andra arbetade. Försökspersonernas gångsträcka och behov av gånghjälpmedel varierade i gruppen, Tabell 1. 4

I samband med den sjukgymnastiska statusbedömningen, kunde det konstateras att alla fp hade varierade problem med provocerade balansuppgifter som till exempel tyngdöverföringar på mjukt underlag (Airex-matta) och att bålmuskulaturen hade nedsatt styrka. Sju fp hade varierande grad av tonusökning i nedre extremiteterna, två fp hade nedsatt djup sensibilitet och en fp hade svaghet i ett ben som tydligaste symtom. När den individuella målsättningen med intensivträningsperioden diskuterades uttryckte fp att det var viktigt att behålla sin gångförmåga och att generellt förbättra sin styrka och balans. Inget uttalat problem med trötthet i samband med lättare träning förelåg hos fp och inte heller problem med värmeintolerans. Träningsupplägg De individuella statusbedömningarna låg till grund för individanpassat träningsinnehåll och träningsnivå som behandlande sjukgymnast lade upp tillsammans med fp. De individuellt anpassade träningsprogrammen kom framförallt att innehålla övningar för bålstabilitet (variationer av bäckenlyft, sit-ups och knäfyrfota, knäböj alternativt uppresning från stol eller brits, bollövningar i sittande och liggande med fokus på bukstyrka), balans (övningar i stående vid ribbstol och fritt, bollövningar i sittande) och lätt pulsstegring via trampmaskin (start med 3 tramp och stegring till 12 eller upp till 5-7 minuter). Antalet tillfällen för träning på mottagningen per vecka bestämdes tillsammans med fp med hänsyn till övriga aktiviteter såsom arbete och sociala kontakter. Hemträningen bestod av lätt styrketräning för rygg, bäcken och buk, töjningar, promenader samt träning på träningsredskap (till exempel ergometercykel, motoriserad benträningscykel, träningsmattor och hantlar) där det fanns att tillgå. Genomförande Träningsperioden omfattade 2 träningspass per vecka på mottagningen med sjukgymnast samt hemträningsprogram att genomföra 1-2 gånger per vecka under 8 veckor. Träningsprogrammen följdes av behandlande sjukgymnast vid varje tillfälle och ökning av antal repetitioner och stegring av motstånd eller tillägg av övningar skedde kontinuerligt. Varje träningstillfälle var 45-6 minuter långt och avslutades med töjningar av tonusökad muskulatur. Försökspersonerna förväntades i övrigt att fortsätta sina vardagliga aktiviteter. En aktivitetsdagbok fördes av fp själva under träningsperioden och även under uppföljningsmånaden. I aktivitetsdagboken skulle all fysisk aktivitet och bedömning av dagsform antecknas. Efter avslutad träningsperiod fick fp efter egna önskemål fortsätta med sin sedvanliga behandlingsperiod om en gång per vecka på mottagningen eller ha behandlingsuppehåll. Behandlingstillfällena på mottagningen innehöll delar av de upparbetade träningsprogrammen men även andra sjukgymnastiska behandlingsmetoder. Deltagarna i studien hade i augusti 28 påbörjat en ny behandlingsperiod om en gång per vecka på mottagningen och beroende på när de startade i studien så hade de haft mellan 2-6 behandlingstillfällen innan. Träningsperioderna samt uppföljningsmånaden låg mellan september 28 och januari månad 29. Figur 1 beskriver studiens upplägg med tester och intervention. Mätmetoder / utvärderingsinstrument Bergs balansskala (21) innehåller 14 aktiviteter som kräver kroppskontroll och mäts på en femgradig skala från till 4 per uppgift (4 innebär att man klarar uppgiften utan problem) vilket ger maximalt 56 poäng. Personens förmåga att inta och behålla olika positioner, 5

förmåga att behålla position och samtidigt utföra en viljemässig rörelse samt förmåga att växla mellan olika positioner testas. Bergs balansskala är validitets- och reliabilitetstestat för äldre och för personer efter stroke (22-24) men är även fastställd som ett reliabelt mätinstrument för personer med MS (25). Timed Up and Go (26) mäter balans, gång och funktionell rörelseförmåga. Testet genomförs genom att fp reser sig från sittande, går 3 meter, vänder, går tillbaka och sätter sig på tid. Timed Up and Go är testat för validitet och reliabilitet (27) för bland annat äldre personer med fallrisk och benamputerade (28). Det är visat sig vara ett mätinstrument som passar bra för personer med moderat MS (29). Självvald gånghastighet 1 meter (3) mäter hastigheten i meter per sekund och kan användas för att jämföra referensvärden för friska personer (31) och att jämföra med TUG (25). Validitet och reliabilitet är testat (32) för patienter med neurologiska nedsättningar. Det är också visat att det är tillräckligt att ett försök och ett test (TUG eller 1 meter) för att utvärdera personer med moderat MS (29). Gångskala vid MS [MSWS-12 (S)] är en svensk version (33) av självskattningsskalan 12-item MS Walking Scale (34). Den innehåller 12 frågor som handlar om begränsningar av personens gångförmåga orsakade av MS-diagnosen under de senaste 2 veckorna. Man skattar mellan 5 skalsteg från inte alls = 1 till extremt mycket = 5. Skalan övertygar som en reliabel och valid patientbaserad mätmetod för MS-diagnosens påverkan på gångförmåga, jämfört med andra gång skalor (34). Validiteten har konfirmerats och man har konstaterat att skalans psykometriska egenskaper är mycket goda och att skalan reagerar på förändring (35). EuroQol, EQ-5D (36) är ett standardiserat generiskt instrument som beskriver och värderar hälsorelaterad livskvalitet. Livskvalitetsinstrumentet togs fram av den internationella forskargruppen EuroQol. EQ-5D har fyra olika delar och i denna studie har de två första delarna använts. Den första delen är ett klassifikationssystem i fem dimensioner såsom rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och rädsla/nedstämdhet. Grovt delas svaren in i tre olika nivåer enligt: inga problem = 1, vissa problem = 2 och svåra problem = 3. Den andra delen är en visuell analog skala (VAS) som är 2 centimeter lång, där representerar sämsta tänkbara hälsotillstånd och 1 innebär bästa tänkbara hälsotillstånd. Bergs balansskala, TUG och självvald hastighet för gångtest 1 meter testades av en oberoende sjukgymnast vid tre tillfällen. För två fp ersattes den oberoende sjukgymnasten av författaren vid mättillfälle 3. MSWS-12(S) och EQ-5D skattades vid två tillfällen, dvs i början och efter avslutad 8 veckors period. Databearbetning Data analyserades med Wilcoxons tecken-rangtest. Detta är ett icke-parametriskt test som används då variabeln inte är normalfördelad och stickprovet är litet eller då data är av ordinaltyp (37). Jämförelser gjordes på gruppnivå mellan mättillfälle 1 och 2 samt 2 och 3 Signifikansnivån bestämdes till p,5. 6

Resultat Träningsfrekvens Åtta av tio fp genomförde sina träningstillfällen på mottagningen. Två fp hade på grund av arbete och social situation färre träningspass på mottagningen och utförde merparten av sin träning i hemmet med uppföljning på mottagningen. Alla fp klarade att både öka motstånd och höja frekvensen i sina träningsprogram som genomfördes på mottagningen. Försökspersonerna var personer med MS som besökte mottagningen och de hade före intensivträningsperiodens start, kommit tillbaka efter ett behandlingsuppehåll under sommaren. Efter avslutad intensivperiod valde en fp att ha ett behandlingsuppehåll. En fp hade inte möjlighet att komma på grund av arbete och resterande kom på behandling en gång per vecka. Ur aktivitetsdagböckerna hämtades information om hemträningens omfattning. Hemträningen har inte värderats i typ av aktivitet utan alla aktiviteter utöver vardagen såsom promenader, träningsprogram, ergometercykel etc. räknades som ett tillfälle. Tid för utförandet av aktiviteterna behövde inte anges. Gemensamt genomförde fp 195 träningstillfällen under de första 4 veckorna. I medeltal innebar det 4.9 träningspass per vecka och person. Resterande 4 veckor genomfördes totalt 149 träningstillfällen vilket i medeltal blev 3.7 tillfällen per vecka och person. För sex fp gick hemträningsfrekvensen upp och för fyra gick frekvensen ner mellan testtillfälle 2 och 3. Antal träningstillfällen under de 8 veckorna redovisas i Tabell 2. I aktivitetsdagböckerna noterade fp dagsform där den uttrycktes på varierande sätt. Några exempel är: bra, halvbra, halvdåligt, ganska bra, hyfsad, dåligt, lite trött, trött, jättetrött, helt slut, som vanligt, glad, pigg, ok, låg, ledsen. Även kommentarer som yrsel, migrän, stel, svårt att gå och smärta fanns med i dagböckerna. Dagsformsnoteringarna diskuterades mellan behandlande sjukgymnast och fp. På frågan om noteringarna hade någon koppling till intensivträningsperioden angav alla fp att noteringarna stod för en allmän reflektion av dagsformen. Det var inte de fysiska ansträngningarna i samband med träning som orsakade eventuella negationer i kommentarerna. Försökspersonernas känslolägen och fysiska svårigheter angavs inte påverka besöksfrekvensen på mottagningen men för en del fp påverkades hemträningsfrekvensen. Bergs balansskala Vid jämförelse av testvärden före och efter fyra veckors intensiv poliklinisk rehabilitering var balansen signifikant förbättrad (p=.5) mätt med Bergs balansskala. Vid jämförelse mellan mättillfälle 2 (efter intensiv rehabiliteringsperiod) och mättillfälle 3 (fyra veckor efter avslutad intensiv rehabiliteringsperiod) fanns ingen signifikant skillnad (p=.13). Figur 2 illustrerar de individuella resultaten med Bergs balansskala, s 14. Självvald gånghastighet 1 meter Vid jämförelse mellan testvärden före och efter fyra veckors intensiv rehabilitering förbättrades gånghastigheten signifikant (p=.2). Åtta av 1 fp ökade gånghastigheten ytterligare mellan vecka 4 och uppföljningen vecka 8 men inte statistiskt signifikant (p=.11). Figur 3 visar resultaten för respektive fp för de 3 testerna. 7

Timed Up and Go Tid för genomförande av TUG minskade signifikant efter fyra veckors intensiv rehabilitering (p=.1) mellan testtillfälle 1 och 2 (p=.3). Alla Fp förbättrade sina tider, se Figur 4. Vid jämförelse av test 2-3 fanns ingen signifikant skillnad (p=.44). Gångskala vid MS MSWS-12(S) skattades före intensivträningsperioden och 4 veckor efter avslutad intensivträningsperiod. Ingen statistisk signifikans noterades för självskattad gångförmåga (p=.36). Sju fp sänkte sina score (vilket motsvarar mindre påverkan på gångförmågan av MS-diagnosen) och tre höjde, Figur 5. EQ-5D Självskattad hälsorelaterad livskvalitet skattad med EQ-5D VAS- före intensivträningsperioden och 4 veckor efter avslutad intensivträningsperiod, visade ingen signifikant skillnad (p=.8). Sju fp hade höjt sitt score vilket innebär en förbättring, två fp skattade oförändrat och en fp sänkte sin skattning. Resultaten visas i Figur 6, för respektive fp. Vid fp s skattning av EQ-5D i de olika dimensionerna före och efter 8 veckor blev det förändringar i nivå-skattning i dimensionerna huvudsaklig aktivitet och rädsla/nedstämdhet. Det var ingen signifikant skillnad (p=.14) mellan de två mättillfällena, Tabell 3. Försöksperson nummer 9 hade tydligaste förbättringarna under den studerade perioden. För att veta om dessa resultat var utslagsgivande för att se signifikant skillnad mellan test 1 och 2 och bibehållen skillnad mellan test 2 och 3 genomfördes även beräkningar där fp nummer 9 exkluderades. Dessa beräkningar visar att skillnaden mellan testtillfället 1 och 2 är signifikanta för de tre funktionstesterna och skillnaden mellan testtillfälle 2 och 3 är inte signifikant för något test även utan fp nios resultat. 8

Diskussion Resultatdiskussion Resultaten vid respektive mättillfälle jämfördes på gruppnivå för signifikansberäkning. För att åskådliggöra skillnader i resultaten valdes även att redovisa varje mättillfälle för varje fp i figurer och tabeller. Deltagarna förbättrade sin gång- och balansförmåga statistiskt signifikant efter fyra veckors intensivträningsperiod. Resultaten visar att strukturerad individuellt utformad, intensiv poliklinisk, sjukgymnastik kan förbättra och behålla fysisk funktion under 8 veckor. Vid studiens start hade fyra fp under 45 poäng i Bergs balansskala. Vid mättillfälle 3 hade tre av dessa fyra fp kommit upp till 45 poäng. Fp med lägst poäng höjde sin poäng från 16 till 27. Fem fp hade initialt lägst 52 poäng. En fp hade maximal poäng (=56) och kunde därmed inte uppvisa förbättring efter träning. Resterande förbättrades mellan 2-4 poäng. Två fp hade maxpoäng vid analys av testresultaten. En svaghet med Bergs balansskala är testets golv- och takeffekter som begränsar användningen vid svåra respektive lätta balansproblem. I Bergs balansskala kom förbättringar i poäng framförallt i den sista delen av testet som kräver kontroll av position och samtidigt utföra en viljemässig rörelse samt förmåga att växla mellan olika positioner testas. Mindre krävande delmoment i Bergs gav oftast redan vid studiens start full poäng. Förbättringarna ter sig därmed också kliniskt relevanta. I Timed Up and Go krävs viss styrka att komma upp ur stolen, att hålla balansen vid vändning efter 3 meter och styrka för att sätta sig ner kontrollerat. Resultaten i relation till den träning som genomfördes där fokus var stort på bål- och bukmuskulatur och där fp generellt blev starkare och uthålligare, kan innebära att det är viktigt att träna styrka och stabilitet som grundförutsättningar för att förbättra funktioner i upprätt position. Självskattingarna i MSWS-12(S) och EQ-5D visade ingen signifikant skillnad mellan mättillfällena. En trend fanns i MSWS-12(S) till sänkning (dvs. minskade besvär) då 7 av 1 fp skattade lägre poäng vid mättillfälle 2 jämfört med mättillfälle1. Likaså var trenden positiv för EQ-5D VAS där 7 av 1 fp skattade högre nivå (förbättrat hälsotillstånd). En tänkbar orsak till att resultaten vid jämförelse mellan testtillfällena inte var statistiskt signifikanta kan bero på att undersökningsgruppen var liten och ett typ-ii fel troligt. Dessa variabler skulle kunna undersökas med ett större polikliniskt material, exempelvis vid alla gående MS patienter på mottagningen, före och efter behandlingsperiod. Skattningen i EQ-5D dimensioner var mycket stabilt med enbart 4 skalstegsförflyttningar. Värt att notera är att alla fp skattade stabilt för smärta (2 = vissa problem). Självskattningsinstrumenten valdes att användas enbart i början och i slutet av de 8 veckorna som studien pågick för att undvika att fp kom ihåg hur de hade svarat tillfället innan. Om dessa resultat kvarstår i studier med tillräckligt stort stickprov kan andra förklaringar vara möjliga. Resultaten kan tolkas som att en persons förhållande till de begränsningar, som en kronisk neurodegenerativ sjukdom innebär, inte förändras på så kort tid som 8 veckor. Att det kan var en diskrepans mellan självskattningsinstrument och objektiva mätinstrument (38) och att mekanismer som styr rörelseförmåga är separata från dem som reglerar till exempel trötthet. Det föreslås att objektiv mätning av utförande/prestation snarare än självskattningsrapporter borde användas för att följa förändringar hos patienter med MS (39). Trots att flertalet fp redan var i viss träning visar resultaten av studien på förbättrad gång- och balansförmågan efter fyra veckors intensivträningsperiod, med bibehållen fysisk funktion efter ytterligare 4 veckor. Liknande resultat av förbättrad gångkvalité och sänkning av självskattad funktionsnedsättning efter 8 veckors styrketräning kan ses i andra studier (12,19). 9

Metoddiskussion Studiens design var experimentell, utan kontrollgrupp, med före- och efter mätningar då tillräckligt stor undersökningsgrupp för att genomföra en randomiserad, kontrollerad studie inte fanns tillgänglig inom ramen för detta arbete. Val av funktionstesterna gjordes utifrån att de är vanligt förekommande tester/ utvärderingsinstrument både i klinisk praktik och i studier. Hade deltagarna i studien varit fler och fler nått takeffekt i Bergs balansskala, hade annat balanstest varit att föredra eller lägga till, exempelvis Gång i 8 figur (ett icke sjukdomsspecifikt funktionstest som mäter gång och funktionell balans). Testpersonerna går två varv i en åttafigur (innerdiameter 15 cm och ytterdiameter 165 cm) och där tid och antal felsteg utanför figuren noteras (4) eller BDL balansskala som används för patienter med neurologiska skador och diagnoser med lätta till måttliga balanssvårigheter. BDL är validitets- och reliabilitetstestat med bra resultat (41). För att minska risken för bias utförde en oberoende sjukgymnast merparten av mätningarna och hade inte vid mättillfälle 2 och 3 tillgång till tidigare uppgifter. Avvikelse gjordes av praktiska skäl för två försökspersoner vid mätning 3 för att undvika bortfall. Mätningarna utfördes i förutbestämd ordning och manual fanns tillgänglig. Mätningarna jämfördes test för test i 2 steg där skillnader i gruppens resultat jämfördes. Test 1 jämfördes med test 2 och test 2 jämfört med test 3. En styrka med studien är att interventionen och utvärderingen efterliknar tillvägagångssättet i klinisk praktik vid en behandlingsperiods början och därmed är resultaten enkla att tolka ur ett kliniskt perspektiv. Först mötet med patienten, anamnes, statustagning, funktionstester och insättandet av behandlings åtgärder såsom individanpassad träning av fysisk funktion. Resultaten i studien analyserades på gruppnivå trots att deltagarantalet var lågt. I klinisk praktik görs i allmänhet alla utvärderingar på individnivå. Ett alternativt tillvägagångssätt till den valda designen skulle kunna vara att använda en single subject experimental design med upprepade mätningar före, under och efter interventionen. Försökspersonerna i studien visade sig vara mycket stabila i sin MS diagnos (dvs. inga uttryck av försämring) och inget bortfall av fp inträffade på grund av skov eller annan orsak under studiens gång. I många studier med personer med MS beskrivs ofta funktionsnivån med Expanded Disability Status Scale (EDSS) (42). I denna studie gjordes inte det då patienterna som kommer till mottagningen i allmänhet kommer utan remiss (remissfrihet gäller i Stockholms Län) och sällan själva vet vilken EDSS nivå som behandlande neurologläkare har bedömt. Vid val av intervention i klinisk praktik har EDSS klassifikationen mindre betydelse. Träningsprogrammen i studien var individuellt utformade och anpassades under studiens gång till fp s dagsform och möjligheter att öka motstånd och frekvens. Fp kunde genomföra de 4 individuellt anpassade intensivträningsveckorna med förbättringar i styrka och uthållighet och hålla uppe en god hemträningsfrekvens under alla 8 veckorna. Alla fp kunde genomföra studien utan symtom ökning beroende av värmeintolerans eller trötthet kopplad till fysik aktivitet. Att utforma individuella behandlingsstrategier, ofta med träningsupplägg för att patienten ska behålla eller optimera sin fysiska kapacitet är en av sjukgymnastikens grundstenar. För personer som är stabila i sin MS diagnos och som av olika anledningar inte önskar intensivrehabilitering via rehabiliteringsteam kan det var positivt att kunna intensifiera sin träning via sjukgymnastisk poliklinik 1

Konklusion Denna studie visar att intensiv individanpassad generell styrke- och balansträning via poliklinisk sjukgymnastik under 4 veckor, åtföljt av 4 veckor med hemträning och återgång till den vanliga frekvensen besök hos sjukgymnast, gett signifikanta förbättringar i balans- och gångförmåga. 11

Tabeller Tabell 1. Kön, ålder, MS-typ, uppgifter om arbete/pension samt gångsträcka och hjälpmedel för deltagarna, n = 1. Variabel Frekvens Kvinnor 9 Män 1 Ålder (år) 36-76 Primärprogressiv MS 5 Sekundärprogressiv MS 3 Skovvis förlöpande MS 2 Arbete / Pension 7 / 3 Gångsträcka (meter, range?) 5 m, 2 m Gånghjälpmedel 5 Tabell 2. Frekvens av träning på mottagning och hemträning under och efter intensivträningsperioden. Fp Antal pass på mottagningen Period 1 och 2 Antal hemträningspass Period 1 och 2 Totalt Period 1 och 2 Vecka 1-4 Vecka 5-8 Vecka 1-4 Vecka 5-8 Vecka 1-4 Vecka 5-8 1 8 4 16 23 24 27 2 8 8 1 16 1 3 8 4 9 13 17 17 4 8 3 6 8 14 11 5 7 4 28 22 35 26 6 6 5 14 8 2 13 7 8 3 4 5 12 8 8 4 2 15 11 19 13 9 5 1 14 12 19 13 1 2 18 24 2 24 Tot 63 26 117 136 195 149 12

Tabell 3. Redovisning av EQ-5D dimensionerna vid mättillfälle 1 och 2, n = 1. EQ-5D Dimension Nivå Rörlighet 1 2 3 Hygien 1 2 3 Huvudsaklig aktivitet 1 2 3 Smärta / Besvär 1 2 Rädsla / Nedstämdhet 3 1 2 3 Mättillfälle 1 Antal Fp/D 1 1 8 2 1 4 4 2 Mättillfälle 2 Antal Fp/D 1 1 6 4 1 5 5 Positiv förändring Negativ förändring 1 nivåer ner för 2 Fp 2 nivåer upp för en Fp 1 nivåer upp för en Fp 13

Figurer Figur 1. Vecka Mättillfälle1 Vecka 4 Mättillfälle 2 Vecka 8 Mätillfälle 3 REHABILITERINGSPERIOD MSWS-12 (S) EQ-5D MSWS-12 (S) EQ-5D 1m gångtest 1m gångtest 1m gångtest Timed Up and Go Timed Up and Go Timed Up and Go Bergs balansskala Bergs balansskala Bergs balansskala Neurologiskt status AKTIVITETSDAGBOK Tidpunkter för mättillfällen, intervention samt mätinstrument. Figur 2. Bergs balansskala 6 5 4 Poäng 3 2 Test 1 Test 2 Test 3 1 Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 Fp 5 Fp 6 Fp 7 Fp 8 Fp 9 Fp 1 Försökspersoner Resultat för varje individ för Bergs balansskala vid de tre mättillfällena 14

Figur 3. Självvald gånghastighet 1 meter 3,5 3 2,5 meter/sek 2 1,5 Test 1 Test 2 Test 3 1,5 Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 Fp 5 Fp 6 Fp 7 Fp 8 Fp 9 Fp 1 Försökspersoner Mätvärden för de tre mättillfällena för varje individ för gånghastighet 1m. Figur 4 TUG 4 35 3 Sekunder 25 2 15 Test 1 Test 2 Test 3 1 5 FP1 FP2 FP3 FP4 FP5 FP6 FP7 FP8 FP9 FP1 Försökspersoner Resultat för varje individ vid de tre mättillfällena för Timed Up and Go test. 15

Figur 5 (MSWS-12(S)) Poäng 6 5 4 3 2 1 Test 1 Test 2 Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 Fp 5 Fp 6 Fp 7 Fp 8 Fp 9 Fp 1 Försökspersoner Resultaten för varje individ vid de tre mättillfällena för Gångskala vid MS Figur 6. EQ-5D VAS Skalsteg 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Fp 1 Fp 2 Fp 3 Fp 4 Fp 5 Fp 6 Fp 7 Fp 8 Fp 9 Fp 1 Försökspersoner Test 1 Test 2 Resultaten för varje individ vid de två mättillfällena för EQ-5D VAS. 16

Referenser 1. Åkesson E, Fredrikson S. ABC om Multipel skleros. Läkartidningen 24;11(32-33):2489-93 2. Sjukgymnastik i primärvård inklusive privata sjukgymnaster. PM Stockholms läns landsting 27-3-27 www.sll.se 3. Faguis J, Aquilonius S-M. Neurologi. Liber 4:e upplagan. Elanders, Falköping 26. s367-381 4. FYSS 28. Multipel skleros. s424. www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/pdf/fyss_28.pdf 5. Solari A, Fillipini G, Gasco P, Colla L, Salmaggi A, La Mantina L, et al. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients. Neurology 1999;52:57-62 6. Thompson AJ. The effectiveness of neurological rehabilitation in multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation Research and Development 2;37:455-461 7. Patti F, Cianico MR, Cacpardo M, Reggio E, Fiorilla T, Palermo F, Reggio A, Thompson AJ. Effects of a short outpatient rehabilitation treatment on disability in multiple sclerosis patients a randomised controlled trial. Journal of Neurology 23;7:861-6 8. Socialstyrelsens föreskrifter SOSF 27:1 www.socialstyrelsen.se 9. RietbergMB, Brooks D, Uitdehaag BM, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 25;(1):CD398. 1. Svensson B, Gerdle B, ElertJ. Endurance training in patients with multiple sclerosis. Five case studies. Phys Ther 1994;74:117-26. 11. Wiles CM, Newcombe RG, Fuller KJ, Shaw J, Furnival-Doran J, Pickersgill TP et al. Controlled randomised crossover trial of the effects of physiotherapy on mobility in chronic multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 21;7:174-9 12. Lord SE, Wade DT, Halligan PW. A comparison of two physiotherapy treatment approaches to improve walking in multiple sclerosis. A pilot randomized controlled study. Clin Rehabil 1998;12;477-86 13. Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39:432-41 14. Ponichtera-Mulcare JA. Exercise in multiple sclerosis. Med Sci Sports Exer 1993,25:451-65 15. Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatique, health perception and activity level of subject with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 22;8:161-8 16. Di Fabio RP, Soderberg J. Choi T, Hansen CR, Sharpiro RT. Extended outpatient rehabilitation. Its influence on symptom frequency, fatique and functional status for patients with progressive multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:141-6 17. DeBolt LS, McCubbin JA. The effects of home based resistance exercise on balance, power, and mobility in adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 24 Feb;85(2):29-297 18. Gutierrez GM, Chow JW, Tillman MD, McCoy SC, Castellano V, White LJ. Resistance training improves gait kinematics in persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 25;86(9):1824-1829 19. White LJ, McCoy SC, Castellano V, Gutierrez G, Stevens JE, Walter GA, Vandenborne K. Resistance training improves strength and functional capacity in persons with multiple sclerosis. Mult Scler. 24;1(6):668-674. 2. Petajan JH, White AT. Recommendations for physical activity in patients with multiple sclerosis. Sports Med 1999;27:179-91 21. Berg K, Wood-Dauphineé S, Williams & Gayton. Measuring balance in the elderly: Preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada 1989;41(6):34-11 22. Jensen J, Lundin-Olsson L, Lindmark B, Nillbarnd A, Gustafsson Y. Bergs balansskala: prövning av interbedömar reliabilitet. Nordisk Fysioterapi 1998;2:3-8 23. Berg KO, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Maki B. Measuring balance in elderly. Validation of an instrument. Can J Public Health 1992;83(supplement 2):S7-S11 24. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI. The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehab Med 1995;27:27-36 25. Cattaneo D, Jonsdottir J and Repetti S. Disabil Rehabil 27;29:192-5 17

26. Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up & Go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-148 27. Schoppen T, Boonstra A, Groothoff JW, de Vries J, Göeken LNH, Eisma WH. The Timed up and Go Test: Reliability and Validity in Persons With Unilateral Lower Limb Amputation. Arch Phys Med Rehabil 1999;8:825-828 28. Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafsson Y. Attention, Frailty, and Falls: The Effect of a Manual Task on Basic Mobility. J Am Geriatr Soc 1998;46:758-761 29. Nilsagard Y, Lundholm C, Gunnarsson LG, Denison E. Clinical relevance using timed up and go testing in persons with multiple sclerosis. Physiotherapy Research International 27;12:15-14 3. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and gender related test performance in community-dwelling elderly people: Six-minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test and gait speeds. Physical Therapy 22;82(2):128-37 31. Bohannon RW, Comfortable and maximum walking speed of adults aged 2-79 years; reference values and determinations. Age Ageing 1997;26(1):15-9 32. Rossier P, Wade DT. Validity and reliability comparison of 4 mobility measures in patients presenting with neurologic impairment. Arch Phys Med Rehabil 21;82: 9-13 33. Nilsagård Y, Gunnarsson L-G, Denison E. Self-perceived limitations of gait in persons with multiple sclerosis. Advances in Physiotherapy 27;9(3):136-143 34. Hobart JC, Riazi A, Lamping DL, Fitzpatrick R, and Thompson AJ. Measuring the impact of MS on walking ability: the 12-item MS Walking Scale 23;6:31-6 35. McGuigan G and Hutchinson M. Confirming the validity and responsiveness of the Multple Sclerosis Walking scale-12 (MSWS-12). Neurology 24;62:213-5 36. Oppe M, Rabin R, de Charro F. EQ-5D User Giude Version 1. August 28 www.euroqol.org 37. Eilertsson G. Grundläggande statistik Studentlitteratur Andra omarbetade upplagan. 1994, Lund s. 144 38. Morris ME, Cantwell C. Vowels L, Dodd K. Changes in gait and fatigue from morning to afternoon in people with multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 22;12:15-14 39. Nilsagard Y, Lundholm C, Gunnarsson L-G and Denison E. Self perceived limitations of gait in persons with multiple sclerosis. Physiotherapy Research International 27;12:15-14 4. Jarnlo GB, Nordell E. Physiother Theory and Practice 23:19:35-43. 41. Bäckstrand Å, Dahlberg B, Liljenäs Å. Utformning av ett instrument för bedömning av balans hos neurologiskt skadade med lätt till måttlig balansrubbning. Validitets och reliabilitetsprövning. Vårdhögskolan i Uppsala 1996. Institutionen för sjukgymnastik. 42. Kurtze JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability scale (EDSS). Nerology1983;33:1444-52 18