C-UPPSATS. Äldres erfarenheter av ätsvårigheter och måltider vid sjukdom

C-UPPSATS 2007:280 Äldres erfarenheter av ätsvårigheter och måltider vid sjukdom En litteraturstudie Åsa Heikkilä Lena Perttu Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2007:280 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--07/280--SE

2 Äldres erfarenheter av ätsvårigheter och måltider vid sjukdom en litteraturstudie Åsa Heikkilä Lena Perttu Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Att upprätthålla ett gott näringstillstånd hos äldre är en viktig uppgift inom vården idag. Måltidssituationen har ofta stor betydelse och kan påverka näringsintaget. Syftet med litteraturstudien var att beskriva äldres erfarenheter av ätsvårigheter och måltidssituationen vid sjukdom. Arton vetenskapliga artiklar analyserades med kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Analysen resulterade i sex kategorier; svårt att få maten till munnen kan leda till känsla av skam; aptitlöshet, längtan efter mat äta blir ett tvång; rädsla och obehag vid sväljsvårigheter; svårt att hantera maten i munnen; att inte orka äta; måltidsmiljön påverkas av vilken gemenskap man har med andra. Det är nödvändigt att identifiera äldre i riskzonen för undernäring och sätta in förebyggande omvårdnadsåtgärder. Måltidsmiljön är mycket viktig och måste anpassas efter den äldre personens individuella behov. Nyckelord: äldre, upplevelse, ätsvårigheter, sväljsvårigheter, aptitlöshet, måltider.

3 Att äta är ett grundläggande behov för alla människor för att kroppen ska få de näringsämnen som behövs för att bibehålla funktionen. Ett gott näringstillstånd är nödvändigt för att upprätthålla hälsa och undvika sjukdom. Varför äldre personer utvecklar undernäring kan ha många orsaker (Wikby, 2006, s.4-5). Rubbning i sväljfunktionen är vanligt hos gamla personer. Sväljningen är en av de vanligaste rörelserna i kroppen. Tidig riskidentifiering av äldre med nedsatt sväljningsfunktion kan förhindra malnutrition, social isolering och aspiration med upprepade och svårbehandlade lunginflammationer som följd. Ca 15 % av alla över 60 år har någon form av ät och sväljningsproblem. Av äldre personer som bor i särskilt boende kan 74-87 % ha någon typ av sväljningsproblem (Wahlund, 2006, s.166). Upplevelsen av oberoende och integritet är viktigt för aptiten. Sjukdomar, obehagliga symtom och funktionsnedsättningar leder till ätsvårigheter som påverkar aptiten negativt (Wikby & Fägerskiöld, 2004). Ett kännetecken för befolkningsutvecklingen under 1900-talet är att andelen äldre ökat i samhället och att de blivit allt friskare. Den så kallade ålderspuckeln kommer att plana ut i Sverige en bit in på 2000-talet och ökningen kommer att avta något. Hälsotillståndet bland de äldre kan komma att förbättras och sjukdomsförekomsten minska genom förbättrad sjukvård, sjukdomsprofylaktiska åtgärder, gynnsammare sociala förhållanden och mindre slitsamt arbetsliv. Den moderna medicinska tekniken i kombination med den moderna socialtjänsten innebär även att äldre och sjuka lever längre vilket också innebär att sjukligheten kan komma att öka i det framtida samhället (Dehlin, Hagberg, Rundgren, Samuelsson & Sjöbeck, 2000, s.17-18). Ansvaret för all äldreomsorg övertogs 1992 av kommunerna i samband med Ädelreformen, då överfördes ca 30 000 vårdplatser från landstingens långvårdsenheter till kommunerna. Antalet sängplatser har minskat inom akutsjukvården och den geriatriska sjukvården från ca 90 000 till ca 35 000. En stor sjukvårdsbörda har överförts till den kommunala äldreomsorgen i och med att vårdtiderna har blivit kortare. Det är de som befinner sig inom den kommunala omsorgen, ålderssvaga och kroniskt sjuka, som löper störst risk för att utveckla undernäring (Sos, s.70). Vid långtidsvård av äldre är det en angelägen uppgift att i tidigt skede förebygga undernäring eftersom det innebär ökad sjuklighet/dödlighet. Det vanligaste sättet att identifiera undernäring är genom regelbundna viktkontroller. Det är viktigt med förebyggande omvårdnadshandlingar för ökad livskvalité (Keller, Gibbs-Ward, Randall-Simpson, Bocock & Dimou, 2006).

4 Socialstyrelsen har under senare år studerat näringssituationen inom svensk äldrevård. Förvånansvärt många bedömdes vara undernärda eller misstänkt undernärda enligt instrumentet Mini Nutritional Assessment (MNA), vilket visar på ett ökat behov av fungerande nutritionsrutiner inom äldreomsorgen. All hälso- och sjukvård ska omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten enligt SOSFS 1996:24. I den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen av verksamheten skall all personal medverka och vara delaktig. Det är vårdgivaren som har ansvaret för matdistributionen till sjuka äldre. Betydelsen av ett gott näringstillstånd har under de två-tre senaste decennierna kommit att uppmärksammas som en viktig komponent för ett gott resultat inom sjukvården. Alla individer friska, sjuka, unga och gamla har rätt att få adekvat till individen och dennes sjukdomstillstånd anpassad näringstillförsel. Det finns hälsoekonomiska aspekter på undernäring som bör lyftas fram eftersom sjukvårdens resurser är - och förblir - begränsade. Sambandet mellan undernäring och medicinska komplikationer är dokumenterat. Det finns studier som visar att vårdtiderna i sluten vård är längre för undernärda patienter och att de utnyttjar mer samhällsresurser än övriga patienter. Eftersom de löper större risk att drabbas av komplikationer blir vårdkostnaderna högre. Genom förebyggande arbete och behandling av undernäring finns en potential för att både mänskligt lidande och resurser kan sparas (SoS, 2000, s.9, 59, 60, 64, 70-72). Uppkomst av undernäring kan påverkas av andra orsaker än ålder och sjukdom. Det kan vara ett resultat av ofta samverkande medicinska, orala, psykiatriska, psykologiska och socioekonomiska faktorer. Aptiten kan påverkas av att leva ensam, ha ett litet socialt nätverk, ekonomiska problem, måltidsmiljö och om man bor under institutionsliknande former. Risken för undernäring ökar genom att man kan bli hänvisad till andra kostkonsistenser med sänkt energi- och näringstäthet. När intaget av energi och näring är mindre är kroppens behov förbrukas depåerna av näringsämnen och kroppsvävnaden bryts ner. Invandrare med matvanor som av kulturella skäl skiljer sig från det svenska kan vara i riskzonen för nutritionsproblem om man inte uppmärksammar och tar hänsyn till deras särskilda behov och önskemål (SoS, 2000, s.96, 104). Maten kan upplevas långt ifrån tillfredställande, man kan tvingas äta mat man aldrig annars skulle ha ätit eller lagat. Näringsbrist är inte ovanligt hos äldre invandrare (Blomqvist & Edberg, 2004, s.116). Undernäring hos personer över 65 år förekommer i upp till 85 % av boende på vårdhem i USA. Problemet beror på att de inte är nöjda med maten som serveras vilket leder till att de äter för lite med viktned-

5 gång som följd. Kunskap om de kulturella olikheterna är nödvändig vid all nutritionsbehandling eftersom det direkt påverkar sjukligheten, dödligheten och livskvalitén (Evans & Crogan, 2006). Den ökade andelen utländska medborgare i Sverige kan ha betydelse för vård och omsorg i framtiden genom andra förväntningar på vård och omsorg, ett annat socialt nätverk och andra ekonomiska villkor (Dehlin, et al., 2000, s.36). Enligt Akner (2006) är den vetenskapliga kunskapsnivån svag inom flera centrala delar inom området nutritionsproblem hos äldre. Energi och näring i form av vanlig mat är grunden i all nutritionsbehandling. Men vid en del sjukdomstillstånd kan kostens sammansättning behöva förändras för att minska risken för komplikationer. Vid sjukdom och eller stress minskar ofta aptiten men energiomsättningen ökar. Att förebygga undernäring och vätskebrist är ett mål med omvårdnaden. Det grundläggande är att se till att individen får rätt kost eller annan ordinerad näringsterapi. Nutritionsbehandling måste betraktas på samma sätt som medicinsk behandling och underkastas samma krav på utredning, diagnos, planering, behandling och dokumentation med uppföljning. Empati, tillit och förtroende mellan vårdare och individ är viktiga förutsättningar vid måltiden. För att skapa detta är det nödvändigt att all personal i teamet har en gemensam vårdfilosofi och att man strävar mot gemensamma mål (SoS, 2000, s.39, 42, 47). Överrörlighet vid t.ex. Parkinsons sjukdom eller pares efter stroke kan medföra svårigheter att äta. Det är en viktig omvårdnadsuppgift att kunna hjälpa dessa äldre (Sidenvall, 2003, s.23). Ett vanligt problem hos äldre är minskad salivsekretion och muntorrhet vilket kan bero på dels uttorkning, undernäring, vissa sjukdomar och läkemedel. Nedsatt salivsekretion leder till ökad risk för sjukdomar i munhålan som ex svampinfektioner. Ätandet påverkas genom att man blir känsligare för sura smaker och kryddad mat, får svårt att äta torr föda och törsten ökar. Det finns ett samband med mellan minskad salivsekretion och undernäring. Den orala motoriken minskar med åldrandet vilket kan påverka ätandet. Det komplexa i ätproblematiken måste ses ur ett vidare perspektiv (Westergren, 2003, s.59, 81). Det finns ett flertal olika sjukdomstillstånd som kan påverka den nervösa regleringen och muskelfunktionen, skapa fysiska hinder eller smärta som försvårar sväljningen. Dysfagi är ett hotfullt tillstånd eftersom det nästan alltid är förenat med minskat mat och vätskeintag med snabb viktförlust och risk för uttorkning som följd (SoS, 2000, s.97).

6 Det finns olika typer av svårigheter med ätande, man spiller då man äter, ökad salivation, läckage från munnen och sväljsvårigheter. Det finns inte mycket beskrivet i litteraturen om förståelsen för ätsvårigheter och behov av stöd och strategier för att hantera problemet. Det är inte alltid personer med samma diagnos upplever svårigheterna med sjukdomen på samma sätt (Jacobsson, Axelsson, Norberg, Asplund & Wenngren, 1997). En tidig identifiering av ätsvårigheter är av största vikt för att omvårdnadsåtgärder i syfte att förebygga undernäring skall kunna sättas in. Det är viktigt att skaffa sig kunskap om personen och sjukdomen då kraftlöshet kan ge ätsvårigheter och problem att hantera maten (Westergren et al., 2002). Inom sjuksköterskans arbetsområde har mycket liten uppmärksamhet riktats mot personers upplevelse av ätsvårigheter. Det som belysts i litteraturen är svårigheter sett ur ett medicinskt perspektiv som exempelvis dysfagi (Jacobsson et al., 1997). I en studie av Westergren, Unosson, Ohlsson, Lorefeldt & Hallberg (2002) menar författarna att mycket av forskningen kring ätproblem fokuserats kring dysfagi och för liten uppmärksamhet har riktats kring förmågan att äta och hälsotillståndet. Dessa faktorer är viktiga för att upprätthålla eller återfå ett gott näringstillstånd. Syfte Syftet med studien var att beskriva äldre personers erfarenheter av ätsvårigheter och måltider vid sjukdom. Med äldre avses personer över 65 år. Metod Litteratursökning Vid sökning av litteratur har författarna använt sig av universitetsbibliotekets referensdatabaser som Academic Search, Cinahl, Medline, Samsök och socialstyrelsens rapporter. Cinahl och Medline är de mest användbara referensdatabaserna för sjuksköterskor (Polit & Beck 2004, s.92). En systematisk litteraturöversikt har genomförts och i första hand har vi sökt kvalitativa artiklar. Det var svårt att hitta tillräckligt underlag för studien men enbart kvalitativa artiklar därför har inklusionskriterierna varit både kvalitativa och kvantitativa artiklar. De sökord som användes i litteraturstudien var elderly, experience, qualitative, narrative, content analysis, grounded theory, dysfagi, swallow disorders, malnutrition, nursing home, mealsituation och eating difficulties som kombinerats på olika sätt i sökningen av vetenskapliga artiklar. Sökningarna resulterade i 18 ar-

7 tiklar med tyngdpunkt på kvalitativa som svarade mot syftet i studien. Artiklarna har kvalitetsgranskats enl. Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) s.92-95. Vid granskningen har författarna tittat på syfte, urval, datainsamling och analysmetod, etiskt resonemang och resultatet (Tabell 1). Analys Kvalitativ innehållsanalys är en undersökningsmetod som på ett systematiskt och objektivt sätt ger ökade kunskaper och möjlighet att dra slutsatser från observerat, berättat och skrivet material. Forskaren måste känna till sammanhanget och kunna styrka resultatet i dess rätta miljö. Målet för innehållsanalys är att öka kvaliteten på resultaten genom att skapa kategorier som svarar mot syftet. Med manifest innehållsanalys menas att man beskriver det som klart framgår i innehållet (Downe-Wamboldt, 1992). Det är när forskaren vill analysera berättelser och identifiera det framträdande temat som innehållsanalys är användbar som metod. Att göra en innehållsanalys innebär mycket arbete då materialet ska läsas igenom flera gånger, organiseras, integreras och förklaras. Slutligen ska materialet minskas ner och sammanfattas i en rapport. Forskaren måste balansera mellan att vara kortfattad och ändå bibehålla rikedomen och bevisvärdet i resultatet. (Polit & Beck, 2004, s. 570-71, 580). Under analysarbetet måste syftet ständigt finnas i minnet och kontrolleras mot råmaterialet för att se att det överensstämmer (Burnard, 1991). I vår litteraturstudie har vi använt oss av manifest innehållsanalys enligt Downe-Wamboldt (1992). Artiklarna lästes igenom noggrant och vi valde ut 227 ordagranna textenheter ur resultatdelen från kvalitativa och kvantitativa artiklar som svarade mot vårt syfte. Tre artiklar var både kvalitativa och kvantitativa, ur dessa valdes textenheter från resultatdelen som beskrev erfarenheten. En artikel var kvantitativ ur den valdes några textenheter från resultatdelen som beskrev ätsvårigheter eftersom liknande erfarenheter framkom i kvalitativa studier. De textenheter vi utelämnade ur kvantitativa studier svarade inte mot syftet i vår studie. En del av textenheterna kondenserades men inte alla eftersom innehållet skulle ha gått förlorat. Vi kodade textenheterna genom att numrera dem. Efter kodningen grupperades textenheterna ihop efter innehåll till preliminära kategorier. Under hela arbetet lästes ursprungstexterna med jämna mellanrum för att inte förlora data. Kategorierna grupperades sedan ihop stegvis vilket slutligen resulterade i sex kategorier. Under arbetets gång jämfördes kategorierna mot ursprungsmaterialet. För att ytterligare öka validiteten presenteras citat i resultatet.

8 Tabell 1. Översikt av artiklar ingående i analysen (n=18) Författare, år Typ av studie Deltagare Datainsamlings- och analysmetod Andersson och Sidenvall Kvalitativ (2001) Andreassen, Randers, Näslund, Stockeld och Mattiasson (2006) Carlsson, Ehrenberg och Ehnfors (2004) Ekberg, Hamdy, Woisard, Wuttge- Hanning och Ortega (2001) Jacobsson, Axelsson, Österlind och Norberg (2000) Jacobsson, Pihl, Mårtensson och Fridlund (2003) Kvalitativ Kvalitativ Kvalitativ Kvalitativ Kvalitativ Kayser-Jones (2002) Kvalitativ Kofod, J och Birkemose, A (2002) 10 personer med Parkinsons sjukdom 13 personer med esophagus cancer 3 personer med stroke 28 personer med endera stroke, Parkinson, demens sjukdom, hals cancer, Ms, huvud och nack- skador 45 personer Post stroke 11 personer med hjärtsjukdom 100 personer med ätproblem Narrativa intervjuer, innehållsanalys. Bandinspelning, dagbok Semistrukturerade, intervjuer. Innehållsanalys Fallstudier, inspelade repeterande intervjuer, observationer. Kvalitativ innehållsanalys Intervjuer, frågeformulär, innehållsanalys Semistrukturerade intervjuer, Video inspelning och bandning under testmåltider, innehållsanalys Inspelade intervjuer. Grounded theory analys Intervjuer och observations- studie, händelse analys, mat- och vätskeregistrering, BMI Kvalitativ 19 personer Semistrukturerade intervjuer och måltids observationer. Etnografisk metod Instrument body mass index (BMI) Huvudfynd Försämrad smak och aptit. Psykosociala stressfaktorer, sjukdomen påverkade inhandling, matlagning och måltiden negativt Sväljningssvårigheter, trötthet Kamp för ett normalt liv. Tvungen lära sig äta. Känsla av förlust och beroende, att inte kunna äta själv. 36 % berättade att man inte ville äta med andra pga. dysfagi. 41 % kände oro eller panik under måltiden. 39 % trodde sväljningsproblemet gick att behandla Problem att hantera maten på tallriken och att hantera maten i munnen och svälja. Problem att hantera besticken och att spilla under transporten av maten till munnen Känsla av välmående eller sorg. Känsla av trötthet, aptitlöshet som ledde till depression för att man förlorat både förmågan att äta och den sociala samvaron Problem med undernäring, uttorkning och viktnedgång. Personalen hade för lite tid till matning pga. att dom var för få. 17 st åt måltiderna tillsammans 2st intog måltiden inne i sina lägenheter. Alla ville inte ha sällskap. De som åt tillsammans hjälpte varandra under måltiden. De flesta var nöjda med att få vara delaktiga i att planera måltiderna Kvalitet Medel Medel

9 Tabell 1. (forts.) Översikt av artiklar ingående i analysen (n=18) Författare, år Typ av studie Deltagare Datainsamlings- och analysmetod Kumlien och Axelsson (2002) Odencrants, Ehnfors och Grobe (2005) Perry och McLaren (2003a) Perry och McLaren (2003b) Perry och McLaren (2004) Sidenvall, Fjellström och Ek (1994) Sidenvall, Fjellström och Ek (1996) Watt och Whyte (2003) Kvalitativ Kvalitativ Kvalitativ/ Kvantitativ Kvalitativ Kvantitativ Kvalitativ Kvalitativ Kvalitativ 40 personer Post stroke 13 personer med sjukdomen Kol 113 personer Post stroke 113 personer Post stroke 206 personer Post stroke 18 personer inom geriatrisk vård 42 personer inom geriatrisk vård med bl.a. stroke, RA, frakturer, Parkinson, kärlsjukdom 6 personer med esophagus cancer Manifest innehållsanalys. Intervjuer och instrument RAI Dagbok under 5dagar, inspelade intervjuer. Längd, vikt, lungfunktion, BMI, antal år med kol, manifest innehållsanalys Inspelade intervjuer 6månader efter insjuknandet, tematisk analys Semistrukturerade intervjuer, tematisk analys Intervjuer, validerad standardiserad metod Intervjuer, observationer samt inspelat material med etnografisk ansats Informella inspelade ostrukturerade intervjuer med etnografisk ansats enligt Agar Semistrukturerade inspelade djupintervjuer med fenomenologisk ansats Huvudfynd 80 % av de som bodde på särskilda boenden var beroende av hjälp vid måltiden. Ätsvårigheter och sväljningssvårigheter. Det fanns ingen nutritions dokumentation och endast 6st var vägda. Upplevelse av trötthet, andfåddhet och hosta vid måltid. Känner ingen smak, aptitlöshet äter lite, tar lång tid. Betydelse av sällskap vid maten. Både positiva och negativa upplevelser av måltidssituationen. Känsla av att vara beroende av andra Upplevelsen av mat och att äta är viktiga aspekter av livet. Komma tillbaka till det normala, sitt gamla jag. Acceptera annan mat konsistens eller diet. Skapa strategier för att leva Ätandet och aktiviteterna var viktiga. Ofta kunde aktiviteter som utfördes före stroken även utföras även efter. Ätsvårigheter, trötthet Svårt att svälja tunn vätska, liten eller ingen aptit Svåra ätproblem pga. pareser, skakningar, synnedsättning och nedsatt tandstatus. Att få äta så naturligt och självständigt som möjligt. Att inte få välja sin mat. Måltids- situationen Vill vara självständig, äta med special bestick. Hålla sig ren, ha bra bordskick. Skamkänsla då man spiller. Äta upp all mat vara nöjd inte klaga. Smärta vid sväljning, hosta besvär med slem kvävningskänsla Viktnedgång, svaghet, liten energi. Längtan efter mat Känsla av skuld, hopplöshet. Inte vil- Kvalitet

10 Westergren, Ohlsson, och Rahm- Hallberg (2001) Westergren, Karlsson, Andersson, Ohlsson och Hallberg (2001) Kvalitativ/ kvantitativ Kvantitativ/ kvalitativ 24 personer Post stroke 162 personer Post stroke Screening for dysphagia, intervju, observation av sväljning vid måltid, innehållsanalys Strukturerade observationer, regressions analys ja äta tillsammans med andra förlägenhetskänsla. Ät och svälj problem. Hosta vid sväljning, dregla och samla mat i munnen Svårigheter att äta, behöva assistans vid måltiden. Äta endast en del av den serverade maten. Svårigheter att transportera maten till munnen, hantera maten i munnen, Resultat Resultatet av analysen resulterade i sex kategorier enligt tabell 2. Kategorierna beskrivs i brödtext och illustreras med hjälp av citat. Tabell 2. Översikt av kategorier (n=6) Kategorier Svårt att få maten till munnen kan leda till känsla av skam Svårt att hantera maten i munnen Rädsla och obehag vid sväljsvårigheter Aptitlöshet, längtan efter mat - äta blir ett tvång Att inte orka äta Måltiden påverkas av vilken gemenskap man har med andra Svårt att få maten till munnen kan leda till känsla av skam Äldre beskrev svårigheter med att kunna hantera maten på tallriken och att transportera den till munnen (Andersson & Sidenvall, 2001; Kayser-Jones, 2002; Sidenvall, Fjellström & Ek, 1994; Westergren et al, 2001). För att underlätta ätandet använde de hjälpmedel som t.ex. fixerad matbricka, specialanpassade bestick, mugg och tallrik. De beskrev att den framdukade maten var tvungen att arrangeras på ett speciellt sätt och en del behövde assistans av personal vid måltiden (Andersson & Sidenvall, 2001; Ekberg et al., 2002; Kayser-Jones, 2002, Westergren et al., 2001a). Det fanns svårigheter att använda besticken, maten spilldes ut vid transporten från tallri-

11 ken till munnen pga. nedsatt syn, svaghet och/eller skakningar i armar och händer. En del hade svårt att skära maten pga. de var svaga och handen darrade andra fick använda båda händerna för att kunna dricka ur ett glas. Händerna darrade, ryckte och låste sig ibland (Andersson & Sidenvall, 2001; Jacobsson et al., 2000; Kayser-Jones; 2002; Kumlien & Axelsson; 2002). My hands toss and jerk, hit the glass of milk, everything falls on the floor (Sidenvall et al., 1994, s. 617). Det fanns personer som genom att de spillde undvek att dricka eftersom de försökte eftersträva ett gott bordsskick. Att vara tvungen att äta med sked kändes svårt för en del. (Sidenvall et al., 1994; Sidenvall, Fjellström & Ek,1996). Då de hade svårt att äta och spillde på sig infann sig en känsla av skamsenhet och förlägenhet (Perry & McLaren, 2003b; Sidenvall et al., 1994, 1996). Det fanns även personer som såg det som viktigast att de fick i sig maten och inte brydde sig ifall de spillde på golvet (Sidenvall et al., 1994). I hardly ever drink anything. If I drink, it will spill out on this side. I can t drink out of a normal coffee cup, you are almost ashamed of yourself (Sidenvall et al., 1996, s. 216). Svårt att hantera maten i munnen Äldre upplevde stora problem med att tugga maten vilket berodde på smärta i munnen, nedsatt tandstatus, brist på tänder eller dåligt sittande tandproteser. Försiktighet iakttogs vid tuggning och måltiden tog ofta lång tid (Andersson & Sidenvall, 2001; Ekberg et al., 2002; Kayser-Jones, 2002; Kumlien & Axelsson; 2002). De hade svårt att föra maten bakåt inne i munnen och vid dagens slut kunde matrester fortfarande finnas kvar i munnen. Det fick inte finnas några hela bitar i maten och de var tvungna att tugga den mycket noga, ibland fanns känslor av panik (Carlsson, Ehrenberg & Ehnfors 2004; Kumlien & Axelsson, 2002). Vid intag av dryck hade de svårt att hålla igen munnen vilket resulterade i att de dräglade och vätska rann ut ur mungiporna (Carlsson et al., 2004; Jacobsson et al., 2000; Kumlien & Axelsson 2002). Matkonsistensen ändrades för att de skulle kunna hantera maten i munnen bättre (Kumlien & Axelsson, 2002; Perry & McLaren 2003b). Muntorrhet var också en orsak till svårigheter att hantera maten i munnen (Andersson &

12 Sidenvall, 2001; Jacobsson et al., 2004). Yes, if I am going to drink coffee, I have to remember to keep the mouth shut - I have to pinch together the lips - but it doesn t always work, sometimes coffee will splatter, from the mouth - all over the table (Carlsson et al., 2004, s. 829). Rädsla och obehag vid sväljsvårigheter De äldres upplevelse av obehagskänslor i form av trång, sårig hals och vad det innebar framkom i ett flertal av studierna. Känslor av panik och rädsla för att kvävas uttrycktes vid felsväljning av mat, drycker, tabletter, saliv eller slem då det fanns en risk att det fastnade i halsen (Andersson & Sidenvall, 2001; Andreassen et al., 2005; Ekberg et al., 2002; Jacobsson et al., 2000; Kumlien & Axelsson, 2001; Perry & McLaren, 2003b; 2004; Watt & Whyte, 2003; Westergren et al., 2001a). Hostan var ibland ett så stort problem både under måltiden och efteråt att de ville ge upp (Jacobsson et al, 2000 och Kumlien & Axelsson, 2002). Att de fick koncentrera sig på sväljningen under måltiden var viktigt, vilket innebar att det inte fick gå för fort annars kunde de svälja fel (Andersson & Sidenvall, 2001; Andreassen et al., 2006; Kayser-Jones, 2002; Westergren, Ohlsson & Rahm Hallberg, 2001b). Matvanorna påverkades av sväljproblemen. Olika strategier användes för att underlätta sväljningen såsom klunkar av vätska mellan matbitarna, förändring av matkonsistensen och olika kroppspositioner. (Ekberg et al., 2002; Kumlien & Axelsson, 2002; Westergren et al., 2001b). Hos en del fanns en rädsla för att lägga sig ner i sängen, få slem i halsen och kvävas (Watt & Whyte, 2003). Afraid of food sticking in my throat (Jacobsson et al., 2000, s. 261). Some food made me cough so badly I gave up (Jacobsson et al., 2000, s. 261). Aptitlöshet, längtan efter mat äta blir ett tvång I flera av studierna beskrev de äldre försämrad aptit, lukt och smak (Andersson & Sidenvall, 2001; Ekberg et al., 2002; Jacobsson et al., 2003; Jacobsson et al., 2000; Kumlien & Axelsson, 2002; Odencrants, Ehnfors & Grobe, 2005; Perry & McLaren, 2003a; 2004). De tyckte att smakförändringarna och muntorrheten tog bort smakupplevelsen och nöjet att äta. Vad det var för mat

13 var inte längre viktigt då de tappat aptiten. Ingenting smakade gott längre då de inte kunde äta samma mat som tidigare (Andersson & Sidenvall, 2001; Andreassen et al., 2006; Odencrants et al., 2005). Smakupplevelsen var hos en del så förändrad att de tyckte all mat smakade likadant det var som att tugga på en bit kartong (Perry & McLaren, 2003b). I en studie av Jacobsson et al., 2000 framkom att deras lust att äta minskade vid doften och smaken av mat, de önskade äta lättare mat men upplevde att vårdpersonalen inte förstod deras situation. Motvilja mot maten fanns trots att den ansågs viktig, det gick ibland bättre att äta om små portioner serverades och de fick möjlighet att bestämma maträtten själv (Jacobsson et al., 2003). The main change is the loss of appetite and that it doesn t taste as good as before; it doesn t matter what kind of food it is (Odencrants et al., 2005, s. 235). Det fanns längtan efter att kunna äta som vanligt igen trots svåra sväljproblem, längtan kunde vara så stark efter något speciellt att smaken nästan kändes då man blundade. Doften av mat gav hunger och längtan efter mat. Hungerskänslor var inte ovanliga eftersom de inte kunde äta sig mätta (Kayser-Jones, 2002; Perry & McLaren, 2003a; Watt & Whyte, 2003). I felt like crying, I felt like crying I could smell it and though Oh I could try and knew in myself as soon as I tried it I wouldn t get it down I would be sick The smell made me that hungry and when I did get it I couldn t eat at all. That was the worst thing about it. I couldn t eat it and it made me that hungry I was starving I was (Watt & Whyte, 2003, s.189). Äldres upplevelse av att kunna njuta av maten var berövad eftersom konsistensen på maten förändrades pga. sväljningssvårigheter. Tidigare åt man vid hunger men eftersom valet av mat begränsades till flytande eller mosad konsistens gav det känslor av missnöje (Jacobsson et al., 2003; Kayser-Jones, 2002; Watt & Whyte, 2003). Att inte kunna äta ledde till känslor av hopplöshet och att vilja ge upp (Jacobsson et al, 2000; Watt & Whyte, 2003). Personerna upplevde förtvivlan och övergivenhet efter insjuknandet (Carlsson et al., 2004; Perry & McLaren, 2003b). De var medvetna om vikten av att äta men mat var inget de längtade efter det var snarare en rutin för att överleva, ett måste (Jacobsson et al., 2003; Watt & Whyte; 2003).

14 Now I eat because I have to. Before, I ate because I was hungry. I eat in order to survive and to be able to get around (Jacobsson et al., 2003, s.519). Att inte orka äta De äldre kände sig trötta och orkeslösa vilket påverkade hur länge de orkade sitta uppe och äta samt portionsstorleken. Vid måltid tillsammans med andra som åt normalstora portioner blev jämförelsen av portionsstorleken så uppenbar eftersom de åt små portioner, hälften till tre fjärdedelar av en normalstor portion. En del tyckte det gick lättare att äta och maten smakade bättre när de blev serverade små portioner på ett trevligt sätt. Stress hade en negativ inverkan på ätande för de äldre men måltiden kunde upplevas angenäm om det fanns tillräckligt med tid (Andreassen et al., 2006; Jacobsson et al., 2004; Odencrants et al., 2005; Westergren et al., 2001b; Westergren et al., 2001a). Måltiderna tog ofta lång tid att slutföra och det var en så stor påfrestning för dem att de behövde vila både under måltiden och efteråt (Andersson & Sidenvall, 2001; Andreassen et al., 2006). I have no energy and it is really hard for me to eat anything. Where I used to eat two potatoes, I can only eat one now and even that can be too much. Eating makes me so tired that I have to lie down, even though I haven t eaten a whole lot (Andreassen et al., 2006, s.690). Måltiden påverkas av vilken gemenskap man har med andra Upplevelsen av måltidssituationen hos de äldre påverkades av hur andra betedde sig kring matbordet. Bordsgrannar som åt med fingrarna, spottade, dräglade, hostade, gormade och skrek skapade en besvärande atmosfär kring bordet (Sidenvall et al., 1994; 1996). Samvaron kring måltiden var för många betydelsefull men pga. handikapp av olika slag fanns en svårighet att kommunicera med varandra (Kumlien & Axelsson, 2002; Sidenvall et al., 1994; Odencrants et al., 2005, Watt & Whyte, 2003). En del var missnöjda med att inte kunna inta måltiden tillsammans med andra utan var tvungna att äta inne på sitt rum (Kayser-Jones, 2002). De kände sig isolerade genom förlusten av den sociala kontakten vid måltiden men ville inte bli generade när de åt. (Watt & Whyte, 2003).

15 It s horrible! A man in front of me spat in his hand and smeared it out on the table in front of me. They cough up and just smear it on the table. It is rather terrible, in fact (Sidenvall et al., 1994, s. 618). För en del av de äldre var betydelsen av gemenskapen kring måltiden viktig medan andra helst inte ville äta tillsammans med främlingar. De som upplevde gemenskapen som viktig kände sig som en stor familj. En kvinna uttryckte att hon skulle svälta ihjäl om hon var ensam (Kofod & Birkemose, 2004; Odencrants et al., 2005). We are like one big family as we spend so much time together (Kofod & Birkemose, 2004, s.131). Diskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva äldre personers upplevelse av sväljsvårigheter och måltiden i samband med sjukdom. Studien resulterade i sex kategorier; svårt att få maten till munnen kan leda till känsla av skam; svårt att hantera maten i munnen; rädsla och obehag vid sväljsvårigheter; aptitlöshet, längtan efter mat äta blir ett tvång; att inte orka äta; måltiden påverkas av vilken gemenskap man har med andra. De äldres svårigheter att få maten till munnen från tallriken gjorde att de var tvungna att koncentrera sig så mycket på måltiden att de inte orkade delta i gemenskapen med bordsgrannarna. En del kände sig förödmjukade då de spillde mat och dryck och var beroende av assistans under måltiden. Flera av de äldre upplevde känslor av skam och förlägenhet då det hade svårt att upprätthålla ett gott bordsskick. I en studie av Sidenvall (1999) uppgav äldre att de upplevde skuldkänslor eftersom de tappat sitt bordskick, uppförande under måltiden och var beroende av andra. Att inte kunna upprätthålla samma nivå som tidigare gav känslor av skam och underlägsenhet. Behovet av att använda hjälpmedel ledde till att de var tvungna att lära sig nya strategier för att klara måltiden. Ofta var måltiden så ansträngande för den äldre att någon ork till samvaro med andra inte fanns. I studien av Wikby & Fägerskiöld (2004) framkom att en kvinna med handikapp inte ville äta tillsammans med de andra för att hon skämdes, hon ville inte att någon skulle se på henne när hon åt. Det är viktigt för äldre att få behålla sin värdighet även om funktionsnedsättningar

16 finns. Personalen som assisterar vid måltiden måste uppträda på ett professionellt sätt och stor kunskap om hur man matar måste finnas. Maten måste arrangeras individuellt utifrån behovet och hjälpen doseras på rätt nivå. De äldre måste själv få välja var de vill inta sin måltid och när det inte kan välja själv görs bedömningen utifrån vad som är bäst för den enskilde. En helhetsbild av måltidsituationen ska finnas och det är en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är att handleda personalen så kunskapen, förståelsen ökar och kränkningar av de äldre inte sker. Ett vanligt problem bland de äldre med ätsvårigheter var svårigheten att kunna hantera/tugga maten och att transportera den bakåt i munnen. De var tvungna att äta försiktigt och ta god tid på sig under måltiden. I en studie av Chen, Schilling & Lyder (2001) konstaterade författarna att munhälsa och nutritionsstatus är starkt förknippade med varandra. Äldre som upplevde smärta i munnen, tugg- och sväljproblem, nedsatt tandstatus, illasittande proteser, muntorrhet eller andra symtom som försvårar ätandet hade ökad risk för att bli undernärda. Avsaknaden av tänder påverkade munhälsan och intaget av mat. Den psykologiska upplevelsen av att äta påverkades negativt när valmöjligheterna av vad man kunde äta begränsades. Risken för undernäring ökade när man inte längre hade egna permanenta tänder utan måste använda tandprotes. Även Steele, Greenwood, Ens, Robertson & Seidman-Carlson (1997) visade att tandproteser inverkar på ätandet. Tuggningen gick långsammare och illasittande proteser kunde bidra till eller förvärra ätsvårigheterna. Av de med tuggproblem hade en tredjedel tandprotes. Drägling var ett annat vanligt förekommande problem som fanns hos hälften av deltagarna i studien, många hade problem med att det stänkte ur munnen då de åt. Ansamling av matrester i munnen var också vanligt förekommande. Förändring av konsistensen på maten gjordes hos nära hälften och förtjockningsmedel i tunna drycker var mycket vanligt även hos dem som inte var ordinerade det. Genomsnittstiden för en måltid var 29 min för deltagarna i studien. Det är en viktig uppgift för sjuksköterskan att vara med under måltiden för att bedöma hur maten hanteras i munnen och vid behov konsistensanpassa både mat och dryck. Det är nödvändigt med den kunskap man har själv observera måltiden och ordinera omvårdnadshandlingar så inte bedömningen görs på andra hands uppgifter, vilket ofta sker idag. I de fall måltiden tar lång tid måste omvårdnadspersonalen vara informerad om det och vara medvetna om att det inte går att skynda på det hela eftersom det leder till oro, panik och obehag. Genom att äldre ofta har besvär från munnen är det viktigt att de får hjälp med att upprätthålla en god munhälsa för att kunna tugga och äta maten. De äldre med nedsatt munhälsa är i

17 riskzonen för undernäring. Många av de äldre upplevde känslor av obehag i samband med måltiden på grund av rädslan att svälja fel. Sväljsvårigheterna ökar med stigande ålder och förekommer vid olika sjukdomstillstånd. Det är ett vanligt förekommande problem hos äldre. Om sväljsvårigheterna inte observeras och behandlas finns risk för att de äldre blir undernärda och uttorkade. I studier av Kayser-Jones & Pengilly (1999) och Jacobsson, Axelsson, Wenngren & Norberg (1996) observerades att de äldre ofta inte fick hjälp att sätta sig i en upprätt position under måltiderna vilket innebar att de svalde fel, fick hosta och aspirerade ofta. Vid matning av personer med sväljsvårigheter måste måltiden få ta tid och endast små tuggor av mat i anpassad konsistens får ges. I Kayser-Jones & Pengilly (1999) framkom också att personalen inte observerade att en del av de äldre hade sväljproblem vilket innebar att de gav dem för stora bitar och matade dem för fort vilket resulterade till att de inte åt. De ville inte äta av rädsla för att kvävas. För att förebygga felsväljning är det viktigt med en bra sittställning som underlättar sväljningen. Sjuksköterskan ska observera hur de äldre sitter när de äter och vid behov ta kontakt med arbetsterapeut för utprovning av hjälpmedel. För att underlätta sväljning måste mat och dryck ha rätt konsistens vilket ordineras av sjuksköterskan alternativt logoped som konsulteras vid svåra sväljningsproblem. Omvårdnadspersonalen måste handledas om hur matningen ska ske hos dem som behöver assistans med det. Det är viktigt att skapa förtroende mellan den som matar och den som får hjälpen för att uppnå trygghet i situationen. Den försämrade matlusten var ett stort problem hos de äldre, det fanns en önskan att kunna äta som tidigare, men de kunde inte längre njuta av maten. De äldre upplevde försämrad aptit, smak och lukt vilket innebar att nöjet att äta försvann. Lukt och smak är starkt bidragande till god aptit samt vilken mängd mat som intas. Förlusten av smak och lukt kan vara ett resultat av åldrandet men kan också bero på sjukdom, läkemedel, kirurgiska ingrepp, medicinsk behandling och miljöpåverkan. Förlusten av dessa sinnen innebär inte bara att man tappar förmågan att njuta av mat utan är också en riskfaktor för undernäring (Chen et al., 2001; Brownie, 2006). Förstoppning och dysphagia är riskfaktorer för nedsatt aptit (Suominen, Muurinen, Routasalo, Soini, Suur-Uski, Peiponen, Finne-Soveri & Pitkala, 2005). I en studie av Brantevik, Jacobsson, Grimby, Wallén & Bosaeus (2005) konstaterades att ju lägre BMI-värde deltagarna hade desto sämre aptit hade de. I

18 Wikby och Fägerskiölds (2004) studie beskrev deltagarna aptiten som en längtan efter mat och att äta. Alla ansåg ätandet var av stort värde, en handling som baserade sig på både vilja eller olust inför mat. Ibland var de tvungna att kontrollera sitt intag av mat medan det fanns tillfällen då de inte hade lust att äta men tvingade sig till det. De visste att det var viktigt att äta för att bibehålla hälsan även om aptiten inte alltid var så bra. Aptiten påverkades av vilken sinnesstämning de hade. När favoriträtterna serverades ökade aptiten och de kände längtan efter att äta. Livskvaliteten påverkade lusten att äta och att leva. Eftersom många äldre har nedsatt matlust av olika orsaker är det viktigt att sjuksköterskan tillsammans med omvårdnadspersonalen försöker stimulera ätandet. Vid konsistensförändringar upplevs inte maten lika aptitlig som tidigare och det ställs stora krav på omvårdnadspersonalen att tala om vad som serveras och göra det på ett sätt som väcker aptiten. Stora portioner kan upplevas motbjudande och leda till att man inte äter alls. Att servera maten på små tallrikar i mindre portioner kan göra det lättare att äta. Möjlighet till önskekost ska alltid finnas om längtan efter något särskilt finns. Trötthet och orkeslöshet hos de äldre påverkade hur mycket de orkade äta. Äldre har ofta en eller flera kroniska sjukdomar vilka i sin tur leder till trötthet och ett mindre intag av mat med risk för undernäring (Brownie, 2006). I en studie av Suominen et al., (2005) konstaterades att de som inte åt mer än en halv portion mat blev undernärda. Även Steele et al., (1997) påvisar i sin studie att intaget av mat kunde variera från en fjärdedels portion till en normalstor och måltiden tog ofta lång tid att slutföra. Då orken inte räcker till för att äta mer än mycket små portioner måste mat/mellanmål serveras ofta och maten måste vara närings- och energität. Många av de äldre ansåg gemenskapen med andra vid måltiden som viktig men på grund av olika handikapp blev miljön inte alltid så gemytlig. Wikby & Fägerskiöld (2004) fann i sin studie att aptiten påverkades negativt då måltidsmiljön upplevdes oaptitlig, ofta på grund av andra boendes beteenden. Flera hade ätsvårigheter och var i behov av hjälp under måltiden, en del spottade ibland ut mat i omgivningen. Bordskicket varierade beroende på tidigare erfarenheter i livet medan andra kanske hade glömt hur man uppträder vid matbordet. Som exempel nämns att tandproteser togs ut ur munnen och lades på bordet. Det fanns kommunikationssvårigheter mellan de boende genom olika handikapp som t.ex. nedsatt hörsel. Betydelsen av gemenskapen vid måltiden var ändå viktig för många och matlusten ökade då de åt tillsammans med dem man hade goda re-

19 lationer till. Steele et al., (1997) visade i sin studie att på boenden med personer med svåra kognitiva beteendestörningar påverkades måltidsmiljön negativt i högre grad. Det vi kommit fram till är att en av dagens viktigaste händelser är måltiden, därför är de äldres måltidmiljö mycket viktig. Om miljön är lugn och harmonisk stimuleras aptiten och de äter bättre. Måltiden kan också vara en stund för social samvaro vilket påverkar bordsplaceringen. Vid handikapp av olika slag t ex nedsatt hörsel kan omvårdnadspersonalen fungera som länk så samtal kan föras. Personer med beteendestörningar kan vara störande för andra och mår ibland bättre av att äta i sina lägenheter eftersom de kan bli kränkta av kommentarer etc. från andra. Metoddiskussion Kvalitativ forskning är användbar då människors känslor, erfarenheter och upplevelser ska beskrivas. Metoden belyser hur människor upplever sin verklighet och finner mening i den. Forskning baserar sig på att det är individen själv som bäst kan beskriva sin situation och upplevelse med egna ord (Holloway & Wheeler, 2002, s.3, 7, 11). Manifest innehållsanalys är en kvalitativ metod som beskriver vad texten säger - det uppenbara, medan den latenta innehållsanalysen beskriver den underliggande meningen i texten. I vår litteraturstudie har artiklarna analyserats med manifest innehållsanalys. Texterna har lästs igenom och vi har diskuterat med varandra under analysarbetets gång vilket varit värdefullt. Vi bedömer att det minskat risken för tolkning av texterna eftersom det annars skulle ha kunnat påverka resultatet. Enligt Graneheim & Lundman (2003) kan en text innehålla flera meningar och det finns alltid utrymme för tolkning när man närmar sig texten. Det är en viktig aspekt vid bedömningen av tillförlitligheten av resultatet i kvalitativ innehållsanalys. Den största svårigheten vi upplevde under arbetets gång handlade om sökning av artiklar. Det var svårt att hitta tillräckligt med kvalitativa artiklar trots att systematiska sökningar genomfördes med hjälp av universitetsbibliotekets personal. Vi använde oss av många sökord som kombinerades på olika sätt. För att få ett tillräckligt stort underlag för att studien skulle kunna utföras användes därför några noggrant utvalda kvantitativa artiklar som innehöll erfarenheter som svarade mot syftet. De textenheter som valdes ur de kvantitativa artiklarna beskrev samma/liknande erfarenheter av ätsvårigheter och måltider som framkom i de kvalitativa artiklarna. De textenheter vi

20 utelämnade svarade inte mot syftet i studien. Två av artiklarna bedömdes vara av medel kvalité men det påverkar det inte tillförlitligheten av resultatet eftersom resterande sexton höll en hög kvalité. En svaghet i studien kan dock vara att kvantitativa artiklar ingår i analysen. De kvalitativa artiklarna har dock dominerat i analysen vilket gör att vi ändå bedömer resultatet som trovärdigt. Skillnaden mellan kvalitativ och kvantitativ forskning är bland annat att den kvalitativa beskriver upplevelsen, är sammanhangsbunden, har brett fokus, använder icke-standardiserade intervjuer, analysen görs i teman, resulterar i en teori, forskaren har nära kontakt med deltagarna och resultatet är överförbart på andra. Kvantitativ forskning söker förklaringar, har litet fokus är produktorienterat, använder standardiserade frågor, analysen är statistisk, resultatet är mätbart, forskaren har liten kontakt med deltagarna och resultatet är generaliserbart. I vår analys ingår några artiklar med både kvalitativ och kvantitativ forskning. Då båda forskningsmetoderna används sker datainsamlingen från två olika grupper, olika ställen och vid olika tidpunkter. Forskaren närmar sig problemet på olika sätt och ur olika synvinklar. Det är inget hinder att använda sig av båda metoderna i studier men när resultatet ska utvärderas måste hänsyn tas till de olika delarna i studien (Holloway & Wheeler, 2002, s.16-18). Textenheterna har översatts från engelska till svenska vilket kan ha inneburit att nyanser i språket kan ha gått förlorade. En annan svaghet kan vara att de äldre som ingår i litteraturstudien har olika sjukdomar men det kan också vara en fördel genom att den visar att erfarenheten av ätsvårigheter och måltiden kan vara densamma vid olika sjukdomar. Slutsatser Denna litteraturstudie visar betydelsen av hur viktigt det är för sjuksköterskan att identifiera äldre personer i riskzonen för undernäring. Den visar även hur viktig måltidssituationen är och hur den kan upplevas. Äldre med sväljningssvårigheter och kroniska sjukdomar löper större risk att bli undernärda vilket leder till sämre välbefinnande och sämre kognitiv förmåga. Äldre i behov av hjälp i sin vardag befinner sig också i riskzonen för undernäring. Ett sätt att gradera näringstillståndet kan göras med hjälp av mätinstrumentet MNA (Mini Nutritional Assessment). MNA som enligt de studier vi tagit del av är ett tillförlitligt instrument framtaget för att beräkna nutritionsstatus hos framförallt äldre personer.

21 Observationsmåltid är ett sätt för sjuksköterskor att identifiera äldre personer i riskzonen för undernäring. Det som observeras är hur personen hanterar besticken, transport av mat till munnen, sittställning, hur maten hanteras i munnen, tugg förmågan, transporten bak mot svalget och sväljning. Viktigt är också att observera hur munnen öppnas och stängs, mat och dryck kan sippra ut om problem med detta finns. Sjuksköterskans uppgift är att bedöma om mat- eller dryckkonsistensen skall förändras för att underlätta ätandet och minska risken för aspiration med risk för lunginflammation som följd. I sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår att upprätta omvårdnadsplaner för att ge de äldre en trygg och säker vård. En nutritionsplan omfattar omvårdnadsproblemet, individens behov och hur de egna resurserna skall tillvaratas och vilka omvårdnadshandlingar som ordineras. Nutritionsplanen skall uppdateras och utvärderas regelbundet Handledning av omvårdnadspersonal vid måltiden är en viktig uppgift för sjuksköterskan. I studien framkom hur mycket den omgivande miljön påverkade hela måltiden. En individuell anpassning av var/hur måltiden skall intas måste ske, alla vill inte äta i sällskap med andra och en del bör inte äta tillsammans med andra. Omvårdnadspersonal är både omtänksamma och professionella mot de äldre men måltiden ses ofta som en arbetsuppgift i stället för en möjlighet att förgylla stunden för att stimulera matlusten. Ljudnivån i matsalen kan vara störande, diskmaskin, radio och TV kan stå på vilket påverkar den äldre negativt och stör måltiden. Ibland dukas borden av innan alla hunnit äta färdigt. Omvårdnadspersonalen ser ofta matsalen som sin arbetsplats och alla äldre förutsätts vilja äta tillsammans. Vi bedömer att det finns brister i att observera och ta reda på hur de äldre upplever sin måltidssituation. Det är viktigt som sjuksköterska att sitta med under måltiden för att kunna bedöma ätandet så inte omvårdnadsplaneringen görs på andrahands uppgifter. Undernäring på särskilda boenden är enligt de studier vi tagit del av vanligt förekommande. Det vi har sett under vårt arbete med denna studie är att det inte finns så många studier gjorda som beskriver äldre personers upplevelse av ätsvårigheter och måltidsmiljö. Eftersom vi bedömer att det är ett vanligt problem bland äldre finns stort utrymme för fortsatt forskning inom området.

22 Referenser * referenser ingår i analysen Akner, G. (2006). Förslag till utveckling och förbättring av mat- och näringsproblem inom äldrevården. Socialstyrelsen, 9. Stockholm *Andersson, I., & Sidenvall, B. (2001). Case studies of food shopping, cooking and eating habits in older women with Parkinson s disease. Journal of Advanced Nursing, 35 (1), 69-78. *Andreasson, S., Randers, I., Näslund, E., Stockeld, D., & Mattiasson, A-C. (2006). Patients experiences of living with oesophageal cancer. Journal of Clinical Nursing, 15, 685-695. Blomqvist, K., & Edberg, A-K. (2004). Att vara äldre man har ju sina krämpor. Lund: Studentlitteratur. Brantervik, Å., Jacobsson, I., Grimby, A., Wallen,T., & Bosaeus,I. (2005). Older hospitalised patient s at risk of malnutrition: correlation with quality of life, aid from the social welfare system and length of stay? Age and Ageing, 34, 444-449. Brownie, S., (2006) Why are elderly individuals at risk of nutritional deficiency? International Journal of Nursing Practice, 12, 110-118. Burnard, P. (1991) A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, 278-281. *Carlsson, E., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2004). Stroke and eating difficulties: long-term experiences. Journal of Clinical Nursing, 13, 825-834. Chen, C., Schilling, L., & Lyder, C. (2001). A concept analysis of malnutrition in the elderly. Journal of Advanced Nursing, 36, 131-142. Dehlin, O., Hagberg, B., Rundgren, Å., Samuelsson, G., & Sjöbeck., B. (2000). Gerontologi. Stockholm: Natur och Kultur. Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method applications and issues. Health Care for

23 Women International, 13, 313-321. *Ekberg, O., Hamdy, S., Woisard, V., Wuttge-Hannig, A., & Ortega, P. (2002). Social and Psychological Burden of Dysphagia: It s Impact on Diagnosis and Treatment. Dysphagia, 17, 139-146. Evans, B, C., & Crogan, N, L. (2006). Building a scientific base for nutrition care of Hispanic nursing home residents. Geriatric Nursing, 25, 5, 273-279. Graneheim, U, H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24, 105-112. Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative Research in Nursing. Oxford: Blackwell Sciences. *Jacobsson, A., Pihl, E., Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2003). Emotions, the meaning of food and heart failure: a grounded theory study. Journal of Advanced Nursing, 46,(5), 514-522. Jacobsson, C., Axelsson, K., Wenngren, B-I., & Norberg, A. (1996). Eating despite severe difficulties: assessment of post stroke eating. Journal of Clinical Nursing, 5, 23-31. Jacobsson, C., Axelsson, K., Norberg, A., Asplund, K., & Wenngren, B-I. (1997). Outcomes of individualized interventions in patients with severe eating difficulties. Clinical Nursing of Research, 6, 1, 25-44. *Jacobsson, C., Axelsson, K., Österlind, P O., & Norberg, A. (2000). How people with stroke and healthy older people experience the eating process. Journal of Clinical Nursing, 9, 255-264. *Kayser-Jones, J. (2002). Malnutrition, dehydration and starvation in the midst of plenty: The Political Impact of Qualitative Inquiry. Qualitative Health Research, 12, 1391-1405 Kayser-Jones, J., & Pengilly, K. (1999). Dysphagia among nursing home residents. Journal of Geriatric Nursing, 20, 77-84. Keller, H., Gibb-Ward, A., Randall-Simpson, J., Bocock, M-A., & Dimou, E. (2006). Meal rounds: an essential aspect of quality nutrition services in long-term care. Journal of the Ameri-