ADHD och utagerande beteende

ADHD och utagerande beteende Kerstin Malmberg Överläkare BUP Skärholmen Med.dr Definitioner ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder Amerikansk benämning Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning Svensk översättning enligt DSM-IV 2013-12-19 Kerstin Malmberg 1 2013-12-19 Kerstin Malmberg 2 Utredning Symptom hos barn Föräldrasamtal om barnets utveckling Neuropsykiatrisk bedömning Neurologisk bedömning Neuropsykologisk bedömning Fin- och grovmotorisk bedömning Språklig bedömning Förskole/Skolobservation Överaktivitet Underaktivitet/passivitet Lyssnar ej Tysta barn Läs- och skrivsvårigheter Inlärningssvårigheter Svårt med kamratrelationer Svårt i stora grupper Sociala svårigheter Rädsla Vill ej ta instruktion Allt sker på egna villkor Tics vokala och motoriska Språkstörningar Grovmotoriska problem Finmotoriska problem Nedstämda barn 2013-12-19 Kerstin Malmberg 3 2013-12-19 Kerstin Malmberg 4 Historik 1902 STILL; Defects of moral control bland barn med beteendestörning i form av trotsighet och destruktivitet förekom ofta mental retardation 1920 HOHMAN; Konstellation av splittrat, desorganiserat och överaktivt beteende hos barn som genomgått encephalit. 1947 Strauss och Lehtinen; Hypotes om att en hjärnskada kan framkalla ett syndrom med bristande impulskontroll, hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter. Detta syndrom lanserades under 1950-talet som MBD= Minimal Brain Damage 1966 MBD=Minimal Brain Dysfunction 2013-12-19 Kerstin Malmberg 5 ADD Attention Deficit Disorder 1980 DSM-III ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1987 DSM-III-R, 1994 DSM-IV och 2000 DSM-IV-TR Hyperkinetic syndrom 1992 ICD 10 2013-12-19 Kerstin Malmberg 6 1

DAMP Dysfunktion i Avledbarhet/Aktivitetskontroll Motorik och/eller Perception Deficit in Attention Motor control and/or Perception 1982 Gillberg & Rasmussen DAMP idag ADHD + DCD (DCD = Developmental Cordination Disorder) DSM-manualerna ADHD DSM I (1952) ADHD finns inte beskrivet DSM II (1968) Hyperkinetic reaction of childhood (or adolescence) DSM III (1980) Attention Deficit Disorder (ADD) DSM III-R (1987) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) DSM IV (1995) DSM IV-TR (2000) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) 6/9 kriterier för uppmärksamhetsstörning 6/9 kriterier för hyperaktivitet DSM 5 2013 2013-12-19 Kerstin Malmberg 7 2013-12-19 Kerstin Malmberg 8 Diagnoskriterier ADHD enligt DSM IV Uppmärksamhetsstörning: minst 6 av symptomen ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån Hyperaktivitet-impulsivitet minst 6 av symptomen ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån Kombinerad form Både kriterierna för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet ska vara uppfyllda Kärnsymtom ADHD Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet 2013-12-19 Kerstin Malmberg 9 2013-12-19 Kerstin Malmberg 10 Uppmärksamhetsstörning 1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkeslivet eller andra aktiviteter 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter och lekar 3. Verkar inte lyssna på direkt tilltal 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller att personen inte förstår instruktionen) 5. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter 6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental träning ( t.ex skolarbete eller läxor) 7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter ( t.ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) 8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli 9. Är ofta glömsk i det dagliga livet 2013-12-19 Kerstin Malmberg 11 Hyperaktivitet/Impulsivitet 1. Har ofta svårt att vara still med händer eller fötter eller kan inte sitta still. 2. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där patienten förväntas sitta på sin plats en längre stund 3. Springer ofta omkring klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) 4. Har ofta svårt att leka och utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 5. Verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv 6. Pratar ofta överdrivet mycket 7. Kastar ofta ut svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt 8. Har ofta svårt att vänta på sin tur 9. Avbryter eller inkräktar ofta på andra ex kastar sig in i andras samtal eller lekar 2013-12-19 Kerstin Malmberg 12 2

Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden ( t.ex i skolan/på arbetet och i hemmet). Det måste finnas belägg för klinisk signifikant funktionsnedsättning socialt, arbete eller i studier. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen ADHD symtom hos barn/ungdomar Uppmärksamhetssvårigheter Kunna upprätthålla uppmärksamhet på en uppgift över tid (kvarhållen uppmärksamhet) Fokusera på det som är väsentligt för uppgiften (selektiv uppmärksamhet) Skifta uppmärksamhet mellan olika aspekter av en uppgift (delad uppmärksamhet) verkar inte lyssna sitter och drömmer hör inte vad man säger gör aldrig färdigt hoppar från det ena till det andra 2013-12-19 Kerstin Malmberg 13 2013-12-19 Kerstin Malmberg 14 ADHD - symtom hos ungdomar och vuxna Ouppmärksamhet Svårt bibehålla uppmärksamhet Lättdistraherad Undviker, skjuter upp krävande uppgifter Bristande tidsuppfattning Glömmer tider, åtaganden Svårt planera, organisera Förlägger, svårt att hitta ADHD symtom hos barn/ungdomar Överaktivitet Överdriven aktivitetsgrad såväl motoriskt med ett överflöd av onödiga rörelser, som vokalt med prat och läten. är alltid igång kan inte sitta still pratar hela tiden är ständigt i rörelse blir fort otålig är uppe och går i klassrummet låter hela tiden 2013-12-19 Kerstin Malmberg 15 2013-12-19 Kerstin Malmberg 16 ADHD - symtom hos ungdomar och vuxna Överaktivitet Rör händer och fötter Svårt att koppla av Aktivt, rörligt arbete Arbetsnarkoman Träningsnarkoman Pratar för mycket Lätt uttråkad Inre rastlöshet ADHD symtom hos barn/ungdomar Impulsivitet Impulsivitet uppfattas allt mer som det symtom som har störst betydelse för barn med ADHD kan inte vänta utsätter sig för farliga situationer får hela tiden idéer kastar ur sig svaret avbryter 2013-12-19 Kerstin Malmberg 17 2013-12-19 Kerstin Malmberg 18 3

ADHD - symtom hos ungdomar och vuxna Impulsivitet Bristande bromsfunktion Svårt se konsekvenser på sikt Snabba belöningar, ex. mat, alkohol sex, shopping Risktagande Svårt att vänta Avbryter andra Känslomässig labilitet Symptom olika åldrar Spädbarnsåldern - 2 typer en lätthanterlig med sen gångdebut en med sömnsvårigheter, skrikighet och matningsbesvär och tidig gångdebut Lekåldern - spiller ofta ut mat och dryck - språksvårigheter med uttal och satsbyggnad - sent torra - uppmärksamhetsbrist - motoriska problem - hyperaktiva 2013-12-19 Kerstin Malmberg 19 2013-12-19 Kerstin Malmberg 20 Symptom olika åldrar Skolåldern - motoriska problem - svårigheter med pennfattning och handstil - hyperaktiva - impulsiva - inlärningssvårigheter - svårt i grupp Latensåldern - negativ självbild - självmordstankar - depressiva Symptom olika åldrar Tonår - inlärningssvårigheter kvarstår Vuxen - 20 % motoriska problem - 40 % koncentrationsvårigheter - ångest, missbruk 2013-12-19 Kerstin Malmberg 21 2013-12-19 Kerstin Malmberg 22 Överlappande tillstånd ODD CD Asperger syndrom ADHD Dyslexi Autism DAMP Tourette syndrom Många symptom har noterats före 4 års ålder Försenad utveckling Motorik/Perception Språk och kommunikation Aktivitet/Impulsivitet Uppmärksamhet Social interaktion Beteende Temperament Sömn 2013-12-19 Kerstin Malmberg 23 2013-12-19 Kerstin Malmberg 24 4

Åldersberoende symtomminskning Uppmärksamhetssvårigheter - efter 20 år Impulsivitet 12-14 år Hyperaktivitet - 9-11 år 2013-12-19 Kerstin Malmberg 25 Kognitiva och exekutiva funktioner vid ADHD Huvudsymtomen Uppmärksamhetsbrist Hyperaktivitet / Impulsivitet Arbetsminnet Den form av minne som används för att hålla kvar instruktioner, namn, bokstäver, siffror mm. Dvs hålla kvar i minnet för en kort stund. Planering att planera sina uppgifter och dagliga liv Strategier för det dagliga livet Hämningskontroll att kunna stoppa ett beteende i tid 2013-12-19 Kerstin Malmberg 26 Prevalens ADHD Växer ADHD bort? Ca 5 % av skolbarn (Polanczyk et al 2009) 2-3 % av vuxna (Simon et al 2009) Ca 20 % av patienter i allmänpsykiatrin* (Nylander et al 2009) Ca 20 % av personer med missbruk/beroende* 25-45 % av intagna inom kriminalvården* Vanligare hos pojkar Ca hälften i syndromatisk remission som vuxna p.g.a. Hjärnans mognad Anpassning hos individen Fungerande strategier, lämpligt arbete etc Många med kvarvarande symtom Flickor mindre utvecklingsmässigt sårbara än pojkar? Symtombetingat? Ca hälften uppfyller fortfarande diagnoskriterierna för ADHD *flertalet odiagnostiserade 2013-12-19 Kerstin Malmberg 27 2013-12-19 Kerstin Malmberg 28 Överaktivitet Impulsivitet ADHD - Problemutveckling Symptom Uppmärksamhetsstörning + Comorbiditet Sociala beteendestörningar Ångest/depression Inlärningssvårigheter Leder till Kräver multimodal behandling Konsekvenser Individen Upprepade misslyckanden Bristande självförtroende Olyckor Rökning, droger Asocialitet Skola/arbete Inlärningssvårigheter Bristande skolframgång Misslyckanden i arbetsliv Hem Familjestress Svårigheter i uppfostran Socialt Kamratproblem Samspelsproblem Socialt gränsöverskridande 2013-12-19 Kerstin Malmberg 29 Andra utmärkande drag Oförutsägbarhet Bra och dåliga dagar Fortare trötta än andra barn Beroende av motivation 2013-12-19 Kerstin Malmberg 30 5

Orsaker till ADHD Genetik Adoptions och tvillingstudier har visat genetisk variabilitet i ca 77% Olika beteendefenotyper t.ex 22q11 DA-, NA och serotonerga systemet Perinatala riskfaktorer Underburenhet Asfyxi Låg födelsevikt Hypoglykemi Rökning under graviditet Postnatala riskfaktorer Meningoencephalit Traumatisk hjärnskada ADHD och familjestudier Biederman J. J clinical psychiatry 2004 2013-12-19 Kerstin Malmberg 31 2013-12-19 Kerstin Malmberg 32 ADHD och heretabilitet Biederman J. J clinical psychiatry 2004 Behandling av ADHD hos ungdomar/vuxna Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling 2013-12-19 Kerstin Malmberg 33 Centralstimulantia Mph Amp ATMX Psykoedukation Psykoterapier Psykopedagogik Arbetsterapeutiska insatser Datoriserad arbetsminnesträning 2013-12-19 Kerstin Malmberg 34 Beteendeeffekter av CS vid ADHD Kognitiva effekter av CS vid ADHD Minskar - motorisk aktivitet - aggressivitet - störande beteende - stökighet - distraherbarhet Ökar - uppmärksamhet - social interaktion Ökar - impulskontroll - inlärning - planering och framförhållande - koordination finoch grovmotoriskt Minskar - reaktionstiden 2013-12-19 Kerstin Malmberg 35 2013-12-19 Kerstin Malmberg 36 6

Icke farmakologiska behandling Behöver dessa personer hjälp med Planering, att planera sina uppgifter och dagliga liv Strategier för det dagliga livet Hämningskontroll, att kunna stoppa ett beteende i tid Hjälpmedel Timstock Schema mm 2013-12-19 Kerstin Malmberg 37 Comorbiditet = Samsjuklighet Dvs. samtidigt existerar andra tillstånd Prognostiskt viktigt 2013-12-19 Kerstin Malmberg 38 Ofta förekommande comorbiditet Utvecklingsmedicinska fynd Tidigt krävande temperament ** Omogen motorisk koordination ( 30-60 %) ** Enures/Encopres (10-20 % ) Mer somatiska besvär Mer allergier, otiter, uvi,öli Sömnstörning (30 % )» ** specifikt för ADHD Skol - och kognitiva problem Underproducerar i skolan ( 90 % ) Inlärningsstörning ( 25-35 % ) Låg intelligens ( över tid ) Låg prestationsnivå Emotionella problem Omognad ( 50 % ) Överreagerar i situationer Låg frustrationstolerans Comorbiditet forts. Sociala problem Själviska / självcentrerade Blir beskyllda av kamrater för oacceptabla beteenden Omogna lekar / sociala intressen Tar för lite hänsyn till sociala konsekvenser Lägger ofta skulden på andra 2013-12-19 Kerstin Malmberg 39 2013-12-19 Kerstin Malmberg 40 Comorbiditet forts Psykiatriska sjukdomar Oppositional Defiant Disorder ODD ( 60 %) Conduct Disorder CD (45 %) Antisocial brottslighet ( 25 % ) Ångesttillstånd ( 0-33 % ) Psykosomatik ( 24-35 % hos 12-16 åringar) ODD;Oppositional Defiant Disorder TROTSSYNDROM: Trotsigt negativt beteende som varat i mer än 6 månader med minst 4 av följande kriterier: 1.Tappar ofta humöret 2. Säger emot och grälar med vuxna 3. Bryter aktivt mot regler och svårt att hålla rutiner 4. Retas ofta 5. Skyller på andra 6. Lättirriterad och lättkränkt 7. Ofta arg och motsträvig 2013-12-19 Kerstin Malmberg 41 Beteendestörningen innebär svåra konsekvenser i dagliga livet. Får ej förekomma med andra psykiska sjukdomar. Oftast i 5-6 årsåldern 2013-12-19 Kerstin Malmberg 42 7

CD Conduct Disorder Uppförandestörning: I mer än 12 månader bryta emot åldersadekvata regler och ej ta hänsyn till andra. A. Aggressiv mot djur och människor - hotar, översittare - slagsmål, tillhyggen - grym mot djur eller människor - rån -sexuella övergrepp B. Destruktivitet - eldning - förstör andras ägodelar CD Conduct Disorder forts. C. Stöld - inbrott - snatteri - lurendrejeri D. Regelbrytande - utgående nattetid - rymningar E. Medför betydande sociala konsekvenser 2013-12-19 Kerstin Malmberg 43 2013-12-19 Kerstin Malmberg 44 ADHD Riskutveckling vid ADHD Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Antisocial Personlighetsstörning (ASP) Ålder : 3-5 7-9 13-15 18-20 (år) 2013-12-19 Kerstin Malmberg 45 Föräldrargrupper Vad innebär det att vara förälder till ett barn med ADHD och hur kan man lära sig att leva med det Teman 1. Att vara utsatt som förälder - omgivningens reaktioner - dåliga föräldrar - ouppfostrat barn - social isolerig 2013-12-19 Kerstin Malmberg 46 Föräldragrupper forts. 2. Att vara barnets försvarsadvokat, mångårig ständig kamp - förståelse - resurser (utredning) - strida för upprättelse - barnet syndabock 3. Att orka med barnet själv - ilska - vanmakt - trötthet - depression Föräldragrupper forts. 4. Strategier för ett bättre liv - information till omgivningen - få stöd av andra - komplettera varandra som föräldrar - förebygga konflikter - ligga steget före - att välja sina strider - belöningssystem 2013-12-19 Kerstin Malmberg 47 2013-12-19 Kerstin Malmberg 48 8

Mental Retardation Mental Retardation Definition enl DSM IV A Intellektuell funktiosnivå klart under genomsnittet IQ 70 eller lägre. B Samtidigt förekommer brister i eller nedsättning av de funktionsförmågor man kan förvänta sig för personer i motsvarande ålder. C Debut före 18 års ålder. Lätt MR IQ 50-70 Måttlig MR IQ 35-50 Svår MR IQ 20 35 Djupgående MR IQ under 20 2013-12-19 Kerstin Malmberg 49 2013-12-19 Kerstin Malmberg 50 Allmänt om mental retardation Upptäcks i spädbarnsåldern fram till vuxen ålder. Barnet utvecklas långsammare än barn i motsvarande ålder. De barn som går i normalskolan får stora svårigheter. Allmänt om mental retardation forts. Ju senare upptäckt desto svårare att få familjen att acceptera. Kamratproblem. Viktigt med tidig diagnos: annars riskerar barnet felaktiga krav och kan få psykosgenombrott i puberteten 2013-12-19 Kerstin Malmberg 51 2013-12-19 Kerstin Malmberg 52 Etiologi Okänd Kromosomavvikelse Hjärnskador Syrebrist vid förlossning Infektioner under graviditet och spädbarnsperiod Blödningar Alkoholfetopati Downs syndrom allmänt C:a 10 % av alla barn med förståndshandikapp har Downs syndrom. Den psykomotoriska utvecklingen ske långsammare Sitter senare Kryper senare Går i 2-3 årsåldern Sen tal- och språkutveckling 2013-12-19 Kerstin Malmberg 53 2013-12-19 Kerstin Malmberg 54 9

Downs syndrom allmänt forts. Vanligt med hjärtfel Nedsatt immunförsvar, ofta infekterade. Stigmata Snedställda ögon Fyrfingerfåra Hypotona Låg födelsevikt Downs syndrom allmänt forts. Föräldrar får ofta besked ett par timmar efter förlossningen. Skolplacering inom särskolans ram. Familjestöd viktigt initialt. 9-årskrisen 2013-12-19 Kerstin Malmberg 55 2013-12-19 Kerstin Malmberg 56 Downs syndrom Definition: en kromosomavvikelse som kan uppträda i tre former. 1. Trisomi 21 (vanligast) en extra kromosom som fått beteckningen 21 47XX eller 21 47XY. IQ mindre 50 vanligt här. 2. Translokation: innebär att det skett ett utbyte av material melllan vissa kromosomer. 3. Mosaik: vissa celler i kroppen har en extra kromosom. Här kan IQ vara högre. Fragile X Skada på X-kromosomen. 1/1200 barn ==> det föds c:a 100 barn/år. Vanligaste orsaken till utvecklingsstörning i vårt land är Downs syndrom sedan kommer Fragile X. Många barn med Fragile X har autistiska symtom. 2013-12-19 Kerstin Malmberg 57 2013-12-19 Kerstin Malmberg 58 Tourettes syndrom och tvång Tourettes syndrom Uppkallat efter fransmannen Gille de la Tourettes 1857-1904. Kriterier: Tics multipla motoriska och minst ett vokalt som varat minst ett år. Tics: kan vara enkla eller komplexa, kan medvetet hållas tillbaka kort tid, ökar med stress och tidspress, kan försvinna i senare delen av tonåren Symtomen är fluktuerande och utvecklas progressivt. 2013-12-19 Kerstin Malmberg 59 2013-12-19 Kerstin Malmberg 60 10

Motoriska tics Debut från 5-6 års ålder Enkla motoriska tics ögonblinkningar nacke Skulderrörelser ryckningar i armar ryckningar runt munnen Mimik sniffningar Komplexa motoriska tics slag mot kroppen hoppar kopropraxi (obscena gester)berör egna kroppen luktar på händerna, luktar på föremål ekopraxi härmar gester och rörelser från andra (spegelrörelser) 2013-12-19 Kerstin Malmberg 61 2013-12-19 Kerstin Malmberg 62 Vokala tics Debut 1-2 år efter motoriska tics Enkla vocala tics Harklingar hummanden Grymtningar gälla läten hastiga inandningar Hostningar skrik och skall Komplexa vokala tics ord eller fraser t.ex oboy, eller hur, all right avikelser i språk (pratar snabbt, ovanlig rytm) ekolali repeterar andras ord eller fraser palilali repeterar egna ord eller fraser koprolali dirty words 2013-12-19 Kerstin Malmberg 63 2013-12-19 Kerstin Malmberg 64 Utredning TS Lindriga TS- symtom kan innebära att varken utredning eller diagnos behövs Vid mer komplicerade fall med betydande problematik behöver man kartlägga vilka andra psykiska problem som förekommer med TS. 2013-12-19 Kerstin Malmberg 65 Comorbiditet TS Hyperaktivitet 50% Uppmärksamhetsstörning 70% Tvångsymtom/OCD 30% Irritabilitet Impulsivitet Frustrationsintolerans Fobier Ångest Inlärningsproblem Trotssyndrom 2013-12-19 Kerstin Malmberg 66 11

Stamning Enkopres Sömnsvårigheter Depression Bipolär Psykos PTSD Panikångest Fobier Missbruk Cormorbiditet TS Genetik Gille de la Tourette hävdade på grund av sina iakttagelser att TS var en ärftlig sjukdom. 1970- talet släktstudier som visade att sådana mönster fanns. För enäggstvillingar 50-70 % att båda har TS 75-100 % TS i kombination med motoriska tics 2013-12-19 Kerstin Malmberg 67 2013-12-19 Kerstin Malmberg 68 Information individ familj skola/nätverk Behandling TS Pedagogisk pauser Farmakologisk tics neuroleptika tvång/depression SSRI ADHD centralstimulantia Förekomst Tourette syndrom 5-10 personer / 10 000 personer 9 pojkar : 1 flicka Motoriska Tics 300-1800 pojkar / 10 000 pojkar 0-1100 flickor / 10 000 flickor 2013-12-19 Kerstin Malmberg 69 2013-12-19 Kerstin Malmberg 70 Tvångssyndrom Tvångshandlingar och /eller tvångstankar som tar > 1 tim/ dag som innebär ett lidande leder till en funktionsnedsättning Bristande sjukdomsinsikt kan förekomma 2013-12-19 Kerstin Malmberg 71 Tvångssyndrom Tvångstankar och tvångshandlingar är vanliga hos barn i förskoleåldern. Behov att upprepa siffror eller bilder. En del måste utifrån ett inre tvång utföra vissa saker t.ex hoppa på vissa gatstenar, ej gå på linjer mm Om tvånget inte inkräktar på det normala dagliga livet och barnets allmänna funktion kan det betraktas som normalt 2013-12-19 Kerstin Malmberg 72 12

Förekomst Dubbelt så vanligt hos pojkar Debuterar ofta i puberteten Tidigare pågående tics eller Tourettes syndrom hos mer än hälften Sekundär depression hos c:a 1/4 Prevalensen är c:a 1% ungefär hälften som rapporterats hos vuxna Etiologi Tvång Omkring 20 % har föräldrar eller syskon med OCD.Vanligt med manlig släkting med Tourettes syndrom. Genetisk grund för samband mellan Tourettes syndrom och OCD. Anatomiska underlaget är lokaliserat framförallt till basala ganglierna. 2013-12-19 Kerstin Malmberg 73 2013-12-19 Kerstin Malmberg 74 Behandling Tvångssyndrom Information till individen och familjemedlemmar. Kognitiv beteendeterapi KBT har i många fall goda bestående effekter. Farmakologisk behandling med serotoninåterupptagshämmare ger också goda effekter. Det tar c.a 2 månader innan man ser effekt. Behandling av OCD kräver specialistkunskap. Viktiga förutsättningar för psykiskt välbefinnande fritt efter Aaron Antonovsky (Hälsans Mysterium 1991) att man lever i ett begripligt och meningsfullt sammanhang med lagom avpassade krav med möjlighet att påverka situationen 2013-12-19 Kerstin Malmberg 75 2013-12-19 Kerstin Malmberg 76 13